CC BY
56
УДК 615.9-036.11-07
Ф.я. халитов, а.ю. анисимов
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАнПо МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Состояние диагностики острых отравлений врачами скорой медицинской помощи
Халитов Фарит яхьич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки, e-mail: h_tox@mail.ru
В статье представлены результаты исследования качества диагностики врачами бригад скорой медицинской помощи (СМП) г. Казани острых отравлений химической этиологии у 446 пациентов путем изучения частоты расхождения диагнозов между врачами СМП и врачом-токсикологом приемно-диагностического отделения (ПДО) стационара. Частота ошибок врачей СМП в диагностике острых отравлений составила 64,1%. В изученном контингенте больных выявлена прямая зависимость показателя расхождения диагнозов от частоты нарушения сознания в группах токсических веществ. Из проведенного анкетного опроса врачей следует, что в диагностике острых отравлений для врачей СМП преимущественное значение имеют сведения из анамнеза. По результатам диагностики в ПДО в 90% случаев подозрительных на острое отравление правильный этиологический диагноз может быть установлен с помощью методов диагностики, доступных на догоспитальном этапе. Ключевые слова: отравления, скорая медицинская помощь, расхождение диагнозов.
F.Ya. KHALITOV, A.Yu. ANISIMOV
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Diagnostic status of acute poisoning by ambulance doctors
Khalitov F.Ya. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Emergency Medical Aid, Medicine of Catastrophes and Mobilization Training, e-mail: h_tox@mail.ru
The article represents the results of the researches of diagnostics quality in acute poisoning by chemicals in 446 patients by ambulance doctors in Kazan, by studying of the frequency of discrepancy in diagnosis between ambulance doctors and toxi-cologists of the hospital diagnostic departments. The frequency of mistakes made by the ambulance doctors in acute poisoning diagnosis was 64.1%. In the studied group of patients there was a direct correlation of the index of diagnosis discrepancy and the frequency of impaired consciousness in groups of toxic substances. Using the questionnaire survey of doctors, it was found that in the diagnostics of acute poisoning by ambulance doctors is primarily based on anamnesis data. According to diagnostic results in the diagnostic department, in 90% of cases suspicious for acute poisoning, the correct etiological diagnosis could be established using the available pre-hospital methods of diagnostics. Key words: poisoning, ambulance, discrepancy of diagnoses.
Необходимость установления этиологического диагноза острого отравления на догоспитальном этапе определяется возможностью оказания эффективной медицинской помощи на ранних сроках отравлений и опасностью лечебных мероприятий острых отравлений при необоснованном их применении. Дефекты догоспитального оказания медицинской помощи при острых отравлениях в совокупности повышают общую летальность от острых отравлений в 2,9 раза [1].
Цель исследования — изучить состояние диагностики острых отравлений врачами скорой медицинской помощи.
Материал и методы исследования
Проведен анализ медицинских документов (сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи, медицинская карта стационарного больного) 446 взрослых пациентов, отобранных случайным образом из числа доставленных врачами
|иатри
а
СМП г. Казани с диагнозом острого отравления в ПДО стационара. Качество диагностики отравлений на догоспитальном этапе оценивалось по показателю расхождения диагнозов между СМП и стационаром, качеству направительных диагнозов врачей СМП. К расхождению относили случаи отсутствия отравления по результатам диагностики в ПДО квалифицированным врачом-токсикологом. Качество направительного диагноза определялось по отражению в диагнозе этиологии отравления — указание наименования конкретного токсического вещества либо группового наименования веществ, обладающих сходными токсическими свойствами, либо другие формулировки позволяющие определить этиологический фактор. В ПДО методы обследования, недоступные на догоспитальном этапе, в т.ч. химико-токсикологические, не применялись. Для упрощения представления данных направительные диагнозы сгруппированы по нозологиям. Так, в группу отравлений спиртами отнесены пациенты с направительными диагнозами «отравление этанолом», «алкогольная кома», «отравление алкоголем», «отравление суррогатами алкоголя», прочими подобными диагнозами и диагнозами отравлений др. спиртами, а в группу отравлений медикаментами вошли все направительные диагнозы отравлений лекарственными средствами. Аналогично объединены направительные диагнозы других отравлений.
Определение значимости для врачей СМП имеющейся информации при диагностике острых отравлений проведено путем опроса 88 врачей. Врачам
предлагалось в анкете оценить доли анамнестической информации, результатов обследования места происшествия, объективного исследования пациента и данных дополнительных исследований в диагностике острого отравления.
Статистический анализ проведен с использованием средств MS Excel. Результаты исследования представлены с вероятностью ошибки p<0,05 и статистической достоверностью по t-критерию Стью-дента.
Результаты и обсуждение
Направительный диагноз острого отравления у больных, доставленных врачебными бригадами СМП, не подтвердился в ПДО стационара в 64,1% случаев — у 286 пациентов (табл. 1).
Направленно на госпитализацию в профильные отделения с диагнозами неотложной патологии: психиатрической и наркологической — 42, терапевтической — 13, неврологической — 8, инфекционной — 6, прочей — 6 больных. Пациентам, не нуждавшимся в госпитализации, в результате диагностики в ПДО установлены диагнозы опьянения различной этиологии в 150 случаях (в т.ч. алкогольного — 109, не уточненной этиологии — 41), отсутствия каких-либо заболеваний в 26 случаях и диагнозы 13 различных заболеваний и состояний, не связанных с отравлениями и подлежащих амбулаторному лечению — 35 пациентам. Из числа госпитализированных с отравлениями больных в ПДО этиологический диагноз отравления установить не удалось в 43 случаях. Они госпитализировались с
Таблица 1.
Госпитализация пациентов, доставленных в ПДО стационара врачебными бригадами СМП с диагнозом острого отравления
№ Контингенты Число пациентов Доля, %
1 Доставлено в стационар с диагнозом острого отравления 446 100,0
2 Из них:
2.1 Госпитализировано на токсикологические койки с диагнозом острого отравления 160 35,9
2.2 Направлено на госпитализацию на койки по профилю установленного в ПДО диагноза не связанного с отравлением 75 16,8
3 Отказано в госпитализации в связи с отсутствием отравлений и др. показаний 211 47,3
Таблица 2.
Частота расхождения диагнозов и нарушения сознания
по группам направительных диагнозов
№ Группа направительных диагнозов врачей СМП Доставлено пациентов В ПДО отравление не установлено, пациенты Расхождение диагнозов, % Число пациентов с нарушенным сознанием Частота нарушений сознания, %
1 Отравления спиртами 150 106 70,67±3,72 136 90,67±2,38
2 Отравления наркотиками 36 27 75,00±7,22 33 91,67±4,61
3 Отравления медикаментами 106 51 48,11±4,85 51 48,11±4,85
4 Отравление не уточненными веществами 117 78 66,67±4,36 103 88,03±3,00
Всего 409 262 64,06±2,37 323 78,97±2,01
ПЕДИЛТРИ
диагнозом отравления неуточненным веществом, а этиологический диагноз устанавливался после наблюдения и обследования в стационаре.
Среди обследованных преобладали пациенты с направительными диагнозами из групп отравлений спиртами — 33,6%, неуточненными веществами — 26,2%, медикаментами — 23,8% и наркотиками — 8,1%, для которых проведен расчет показателя расхождения диагнозов в группах (табл. 2). В симптоматике заболеваний наиболее частыми были проявления синдрома нарушения сознания. Анализ в группах отравлений с малым числом наблюдений (<10) не проводился.
Сравнение показателей расхождения диагнозов групп отравлений (табл. 2) позволило выделить 2 группы пациентов. К 1-й группе, с относительно высокими показателями расхождения диагнозов — более 66% и не достоверными различиями показателей внутри группы, отнесены пациенты с направительными диагнозами отравлений спиртами, наркотиками и неуточненными веществами. 2-ю группу, с меньшим показателем расхождения диагнозов — 48,11±4,85%, составили пациенты с отравлениями медикаментами.
При анализе качества диагнозов врачей СМП установлено, что в 1-й группе с недифференцированными диагнозами отравлений — «суррогатами алкоголя», «неизвестным веществом», «не уточненным веществом» и пр., в пДо были доставлены 67,99±2,68% (206) пациентов. Во 2-й группе отравлений частота недифференцированных диагнозов составила 50,00±4,86% (53 пациента).
По результатам проведенного опроса врачам СМП в диагностике острых отравлений, анамнез предоставляет 45,74±1,91% диагностической информации, обстоятельства на месте происшествия — 18,11±1,11%, объективное исследование пациента — 20,49±1,15%, а данные дополнительных исследований — 15,66±1,18%. В связи с отсутствием возможности индикации токсических веществ в биосредах пациента на догоспитальном этапе диагностика отравления производится на основании анамнеза, обследования места происшествия и объективного исследования пациента.
Показатель расхождения диагнозов между врачами СМП и стационара в диагностике заболеваний у пациентов, доставленных с диагнозами острых отравлений, составил 64,1%, что превышает данный показатель при внезапных заболеваниях другого профиля: при хирургических заболеваниях — 29,7%, сердечно-сосудистых заболеваниях — 17,7%, болезнях органов дыхания — 12,4%, болезнях мочевыделительной системы — 12,2% [2].
В соответствии с психотропным действием этилового спирта и наркотических веществ у пациентов 1-й группы значительно чаще наблюдались нарушения сознания — более 88%, чем во 2-й группе, отравлений медикаментами — 48,11±4,85%, включавшей пациентов с отравлениями лекарственными средствами, не вызывающими нарушений сознания. Исследование связи между показателем расхождения диагнозов и частотой нарушений сознания в группах отравлений методом корреляционного анализа показало их высокую прямую связь (коэффициент корреляции — 0,975). Более высоким показатель расхождения диагнозов был при отравлениях спиртами и наркотиками, характеризующихся нарушениями сознания, отсутствием или скудностью и недостоверностью анамнеза, неочевидностью обстоятельств заболевания. Существен-
но меньшим показатель расхождения диагнозов оказался при отравлениях медикаментами, для которых характерны наличие и специфичность анамнеза, определенные обстоятельства отравлений.
Влияние нарушений сознания на качество диагностики врачами СМП нашло свое отражение и в формулировках диагнозов — при отравлениях характеризующихся большей частотой нарушений сознания, чаще устанавливался недифференцированный диагноз, чем при отравлениях с меньшей частотой нарушений сознания.
Из данных проведенного опроса следует, что диагноз острого отравления врачами СМП преимущественно устанавливается на основании сведений, полученных при сборе анамнеза. При таком подходе к диагностике отравлений на догоспитальном этапе в случаях оказания помощи пациенту с нарушением сознания, когда анамнестическая информация отсутствует либо ограничена, создаются предпосылки для диагностических ошибок, что и выявлено в проведенном исследовании. Своеобразием инцидентов, связанных с преднамеренным употреблением медикаментов с целью отравления, составляющих большую часть отравлений медикаментами, нередко являются демонстративные действия, когда сообщается об отравлении с целью самоубийства одним количеством медикаментов, а фактически употребляется значительно меньшее количество, не способное вызвать отравление, т.е. врачу СМП «суицидентом» умышленно сообщается неверная информация. Установление диагноза на основании анамнеза, без подтверждения объективной симптоматикой в таких случаях может привести к диагностической ошибке. В исследовании доля «суицидов» без явлений отравления составила 4,7% от числа доставленных пациентов.
Более половины случаев расхождений диагнозов — 52,4%, составили опьянения различной этиологии. Однако в 26,2% расхождений врачами СМП необоснованно устанавливался диагноз отравления больным с неотложными состояниями нетоксической этиологии — терапевтической, неврологической и др. Проведение этим больным на догоспитальном этапе лечебных мероприятий по установленному диагнозу отравления в соответствии со стандартом лечения острых отравлений (промывание желудка, инфузионная терапия, введение антидотов и пр.) могло ухудшить их состояние.
Особенности развития и течения острых отравлений не всегда позволяли выяснить этиологию заболевания в короткие сроки, без периода наблюдения за пациентом и/или дополнительного обследования — в 9,6% случаев (43 пациента) этиологический диагноз отравления был установлен только после стационарного обследования и лечения пациентов. Вместе с тем, при диагностике в ПДО врачу-токсикологу, не располагавшему дополнительными диагностическим возможностями отравлений в сравнении с врачами СМП, используя данные анамнеза, физикального обследования, ЭКГ и глюкометрии в 286 случаях удалось распознать допущенные врачами СМП диагностические ошибки и в 73,8% из них установить правильный этиологический диагноз. В остальных случаях пациенты были направлены для уточнения диагноза к профильным специалистам.
Выводы
1. Частота ошибок врачей СМП в диагностике острых отравлений составила 64,1%.
_педиатрия i
2. Диагностические ошибки врачами СМП чаще допускались у пациентов с нарушенным сознанием.
3. В 90% случаев подозрительных на острое отравление верный этиологический диагноз может быть установлен с помощью методов диагностики, доступных на догоспитальном этапе.
4. При отсутствии возможности индикации токсических веществ, для выяснения этиологического диагноза заболевания в части случаев может
потребоваться наблюдение за течением болезни и/или дополнительное обследование.
ЛИТЕРАТУРА
1. Медицинская токсикология: национальное руководство / Под ред. Е.А. Лужникова. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2012. — С. 913.
2. Хусаинова Д.Ф. Расхождения диагнозов скорой медицинской помощи и стационаров в городе Екатеринбурге / Д.Ф. Хусаинова, Л.А. Соколова, Н.С. Давыдова, и др. // Врач скорой помощи. — 2015. — №3. — С. 21.
новое в медицине. интересные факты
ДИЕТОЛОГОВ ВСТРЕВОЖИЛО ПИТАНИЕ РОССИЙСКИХ ДЕТЕЙ
Эксперты констатируют: у современных детей имеются однозначные проблемы с питанием и весом. Россия не исключение. научный руководитель направления "оптимальное питание" ФГБУИ "ФИц питания и биотехнологии" Александр Батурин комментирует: "По уровню потребления мяса мы догнали многие развитые страны, однако по овощам и фруктам по-прежнему существенно отстаем. При этом практически половина российских детей ежедневно употребляют кондитерские изделия и вредные, богатые сахаром напитки. неправильное питание может привести к сердечно-сосудистым недугам, нарушениям развития, кариесу, задержке роста, снижению иммунитета, отмечает "Российская газета". на сегодняшний день примерно 50% в группе детей 3-7 лет имеют проблемы с весом, а у 12,4% явное ожирение. Притом, около половины родителей жалуются на плохой аппетит ребенка и проблемы при кормлении. У 40-80% детей в России дефицит витаминов Б1, Б2, Б6, фоли-евой кислоты, у 40-60% - дефицит каротина, у 10-30% - железа. И практически у всех есть недостаток йода и кальция. По мнению экспертов, проблема в безответственности и недостаточной образованности родителей, формирующих питание детей. Зачастую ребенок привыкает к новой пище только на 10-15 раз. основные рекомендации выглядят так: соотношение белков, жиров и углеводов в рационе должно быть примерно 1:1:4. Упор делается на разнообразные продукты без красителей, консервантов, ароматизаторов. на завтрак приходятся 25-30% от суточного потребления калорий, на обед -35-40%, на полдник - 10-15%, на ужин - 20-25%. "Есть теория, что здоровье взрослого формируется в течение первых 1000 дней его жизни. очень важно, чем ребенок в это время питается. К примеру, первый прикорм оптимально вводить с 4 до 6 месяцев, а к 7-8 месяцам все группы продуктов (злаки, мясо, овощи, фрукты, молочные продукты) уже должны быть в рационе малыша, если нет проблем со здоровьем.
Источник: Meddaily.ru
