CC BY
132
УДК [6l2.438:6l2.017.1]-07-053.4
СОНОМЕТРИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЗДОРОВЫХ И БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ДВУХ ЛЕТ ЖИЗНИ
И.В. Силантьева1, Ю.И. Ровда1, О.С. Бадьина2, И.Г. Хасанова3
1ГБОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития России 2МУЗ Детская клиническая больница, Прокопьевск 3МУЗ Городская клиническая больница № 2, Кемерово E-mail: [email protected]
SONOMETRIC PARAMETERS OF THE THYMUS GLAND IN HEALTHY CHILDREN AND IN ILL CHILDREN OF THE FIRST AND SECOND YEARS OF LIFE
I.V. Silanteva1, Yu.I. Rovda1, O.S. Badyina2, I.G. Khasanova3
1Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia 2Municipal Clinical Hospital, Prokopyevsk, Kemerovo, Russia 3Municipal Clinical Hospital No. 2, Kemerovo, Russia
В статье представлен сравнительный анализ сонометрических параметров вилочковой железы (ВЖ) у здоровых и больных детей первых двух лет жизни. Разработаны сонометрические возрастные нормативы размеров тимуса у детей Сибирского региона.
Ключевые слова: тимус, лимфатизм, акцидентальная инволюция, сонометрия.
The article presents a comparative analysis of the sonometric thymus parameters in healthy and sick children of the first and second years of life. Age norms of sonometric size of the thymus are developed in children of the Siberian region.
Key words: thymus, limphatism, accidental involution, sonometry.
Введение
По данным литературы, наличие транзиторного иммунодефицита иногда связано с дисфункцией и незрелостью тимуса - центрального органа иммуно- и лим-фоцитопоэза. Однако на сегодня отсутствуют четкие диагностические критерии его морфологической зрелости, функциональной активности и морфометрических особенностей в возрастном аспекте. Состояние, в основе которого лежит незрелость тимуса, часто обозначается как лимфатизм.
В последнее время в рамках лимфопролиферативного синдрома рассматривается и синдром увеличенного тимуса (СУТ), выявляемый рентгенологическим и (или) ультразвуковым методами. При этом СУТ может быть различной степени выраженности: от субклинического до синдрома сдавления жизненно важных органов [6].
Согласно работам ряда авторов, к основным клинико-диагностическим критериям лимфатизма относят лимфопролиферативный синдром; повышенную респираторную заболеваемость; гематологический и иммунологический синдромы (относительный и абсолютный выраженный лимфоцитоз - более 65%, снижение уровня антителообразования ^ А, М, О) [8, 10, 11, 13]. К дополнительным - эндокринопатический синдром (симптом перемежающейся соледефицитной надпочечниковой недостаточности, дисплазия половых органов и хромафин-ной ткани надпочечников и др.); дизонтогенетический синдром (множество стигм дизэмбриогенеза) [10, 11, 13].
До 80-х годов прошлого века ведущим диагностическим методом исследования вилочковой железы (ВЖ) был клинико-рентгенологический метод. Признаки увеличения тимуса определялись из расчета кардио-тимико-то-ракального индекса (КТТИ) и вазокардиального индекса (ВКИ) [20]. В норме на стандартных рентгенограммах грудной клетки в прямой проекции тень тимуса не должна выходить за пределы тени сосудистого пучка и сердца.
Следует отметить, что рентгенологический метод исследования ВЖ информативен только у детей до 3 лет, поскольку в более старшем возрасте тимус располагается за тенью сосудистого пучка и сердца. Кроме того, имеются отрицательные моменты рентгенологического метода исследования в детском возрасте, такие как лучевая нагрузка, зависимость результатов КТТИ от дыхательной экскурсии, нецелесообразность его применения в качестве скрининг-теста. Все это дает основание для внедрения в педиатрическую практику ультразвукового метода исследования (УЗИ) ВЖ [1, 2]. Последний является более безопасным для растущего организма, дает возможность оценить структуру, размер тимуса, а также проводить динамическое наблюдение (мониторинг) параметров данного органа [3, 4, 15].
Цель данной работы: определение сонометрических параметров ВЖ у здоровых и больных детей первых двух лет жизни для внедрения в практику УЗИ тимуса.
Материал и методы
На базе детских поликлиник Прокопьевска и Кемерово проведено одномоментное (поперечное) контролируемое исследование ВЖ методом сонографии 239 детей первых двух лет жизни. Методом случайной выборки из общей популяции Прокопьевска в 1-ю группу исследования (здоровых) отобрано 175 детей, из них 90 мальчиков (51,5%) и 85 девочек (48,5%).
Во 2-ю группу - с СУТ, верифицированным рентгенологически при КТТИ>0,33-0,42 (0,з4±0,007) вошли 64 ребенка Кемерово: 71,8% (n=46) мальчиков и 28,1% (n=18) девочек (р=0,002). Необходимо отметить, что у 57,8% (n=37) этих детей СУТ был без каких-либо клинических проявлений лимфатизма, у остальных 42,2% (n=27) документирован лимфатизм. УЗИ ВЖ выполнялось у всех детей 2-й группы спустя 1,5 месяца от момента рентгенологической верификации СУТ. Критерием исключения явилось наличие на момент исследования острого инфекционного процесса или обострения хронического заболевания, органической патологии с нарушением функции органа.
Измерение параметров (длина, толщина, ширина) тимуса проводилось на аппарате Philips HD-11XE (Канада) с использованием линейного датчика с частотой 711 МГц в положениях лежа на спине или сидя с запрокинутой головой по обеим парастернальным линиям путем продольного сканирования. Объем (см3) и массу (г) ВЖ рассчитывали в соответствии с методикой, предложенной С.М. Воеводиным (1980), в модификации Л.Г. Кузь-
менко (1994) с поправкой на коэффициент 0,5 и 0,7 соответственно [5, 7]. Полученные результаты сравнивались с таковыми у детей первых двух лет жизни московской популяции [8].
Статистическая обработка данных проводилась компьютерной программой Statistica 6.1 методами описательного анализа. Характер распределения полученных количественных переменных оценивался критериями Шапиро-Уилка. Вычислялись среднее (М) и его стандартное отклонение ^), медиана (Ме) и верхний-нижний квартили ^1^4). Оценка относительного риска (ОР) или отношение шансов (ОШ) проводилась согласно формулам, представленным О.Ю. Ребровой, 2002 [12]. За статистически значимый принимали уровень р<0,05.
Результаты и обсуждение
Анализ морфометрических особенностей ВЖ показал, что в 1-й группе тимус у всех детей был представлен двумя долями и имел четкие контуры со средней эхоген-ностью и однородной структурой, что является вариантом нормы (табл. 1).
В исследовании установлено увеличение среднего объема и массы ВЖ к 2-летнему возрасту, что является закономерным и адекватным возрастному увеличению массы тела ребенка. Показатели перцентильного распределения объема и массы ВЖ, согласно доступным источникам литературы, изучались только у детей московской популяции проф. Л.Г. Кузьменко (2002) [8]. Это позволило провести сравнительный анализ полученных данных
Таблица 1
Морфометрические параметры вилочковой железы у детей 1-й группы исследования (n=175)
Возраст, мес. Объем вилочковой железы, см3 Масса вилочковой железы, г
M+SD Me Q1-Q3 M+SD Me Q1-Q3
1-12 (n=123) 11,9+0,6 14,1 5,2-17,6 16,6+0,8 19,7 7,4-24,7
13-24 (n=52) 14,1+0,4* 14,13 12,5-15,2 19,7+0,6* 19,8 17,5-21,3
Примечание: *статистически значимо (при р<0,05) между двумя возрастными группами.
Перцентили
■и-MjLHta 1-12 йэс -*-ПрикиПь£вик (]-ii I руппа] 1-12 rtei)
Рис. 1. Перцентильное распределение показателей объема вы и Прокопьевска
срца пили
-Н-Москса 13--¿4 мсс
Прочопьеин (!п группа) _^-24
й железы (см3) среди детей 1-24 месяцев популяций Моск-
Таблица 2
Морфометрические параметры вилочковой железы у детей 2-й группы исследования (п=64)
Возраст Объем вилочковой железы, см3 Mасса вилочковой железы, г
M±SD Me Q1-Q3 M±SD Me Q1-Q3
1-12 мес. (n=28) 23,8±3,4* 21,0 11,0-30,4 31,6±3,7* 30,3 15,4-41,0
13-24 мес. (n=36) 20,4±3,9 17,7 8,4-24,3 26,5±3,3 23,3 11,0-31,1
Примечание: * - статистически значимо (при р<0,05) между двумя возрастными группами.
Рис. 2. Перцентильное распределение объема вилочковой железы среди детей 1 и 2-й групп исследования
Таблица 3
Частота встречаемости синдрома ТМ и ОШ среди детей, имеющих и не имеющих высокий инфекционный индекс
ВИИ СУТ Всего ОШ
Наличие Отсутствие
Есть 32 (76,2%) 11 (50%) 43 (67,2%) 3,2
Нет 10 (23,8%) 11 (50%) 21 (32,8%)
Всего 42 22 64
Примечание: СУТ - синдром увеличенного тимуса; ВИИ - высокий инфекционный индекс; ОШ - отношение шансов.
Таблица 4
Частота встречаемости структурных нарушений ВЖ и ОШ среди детей, имеющих и не имеющих синдром ТМ
Синдром увеличенного тимуса Структурные нарушения вилочковой железы Всего ОШ
Наличие Отсутствие
Есть 20 (80%) 12 (30,8%) 32 (50%) 8,8
Нет 5 (20%) 27 (69,2%) 32 (50%)
Всего 25 39 64
Примечание: ОШ - отношение шансов.
перцентильного распределения показателей объема ВЖ у детей 1-й группы с таковыми у детей Москвы (рис. 1).
При перцентильном (пц) распределении УЗ-параметров ВЖ у детей 1-й группы установлено, что размеры тимуса выше 97-го пц (так называемый СУТ) документированы у двух детей (1,2%), а ниже 3-го пц (акцидентальная инволюция? гипоплазия?) - у 6 человек (3,4%), р=0,87.
В целом средние размеры ВЖ детей московской популяции оказались в 1,6 раза больше аналогичных параметров детей 1-й группы. Можно предположить, что установленные различия связаны с климатическими особенностями, степенью антигенного воздействия на иммунную систему, особенностями экологической обстановки в регионах, этническим составом населения, однако это требует дополнительного исследования. Принимая перцентильные значения размеров ВЖ детей московской популяции в пределах 25-75 пц за нормативные, и экстраполируя их на полученные результаты детей 1-й группы исследования, была получена следующая карти-
на: детей с СУТ не оказалось вообще, а случаи с акциден-тальной инволюцией (гипоплазией?) регистрировались у каждого шестого ребенка (17,7%; п=31). Данный факт противоречит здравому смыслу, так как столь частых случаев в популяции в принципе быть не может, и диктует практическую необходимость разработки и использования региональных повозрастных нормативных значений размеров данного органа и оценки крайних вариантов его трансформации.
В ходе исследования средний объем тимуса детей 2-й группы составил 19,1±1,3 см3, что соответствовало 5075 пц (Кузьменко Л.Г., 2002) [7]. Морфометрические параметры ВЖ детей этой группы представлены в таблице 2.
При сравнительном анализе перцентильных значений сонометрических показателей объема ВЖ (см3) детей 2-й группы с таковыми у детей 1-й группы, установлено, что СуТ (объем ВЖ> 97-го пц) имел место у 31,2% (п=20) обследуемых, крайне низкие границы объема ВЖ (акци-
дентальная инволюция? гипоплазия?) - менее 3-го перцентиля - у 4,7% (п=3), р=0,35 (рис. 2). У 64,1% (п=41) детей ультразвуковые параметры тимуса соответствовали норме, а значит СУТ, диагностированный рентгенографически в прошлом, имел транзиторный характер.
Катамнез показал, что из всех детей 2-й группы высокая респираторная заболеваемость регистрировалась в 78,1% (п=50) случаев. Из них типичные проявления лим-фатизма выявлены более чем у половины обследованных
- 54% (п=27; р=0,03). Высокий инфекционный индекс (ВИИ) регистрировался у 17,1% (п=11) детей со стойким СУТ и у 64,1% (п=41) - с транзиторным. В 4,7% случаев (п=3) наблюдалась резкая акцидентальная инволюция тимуса (гипоплазия?), пришедшая на смену исходному СУТ. Только 14,1% (п=9) детей со стабильным СУТ имели нормальный индекс инфекционной заболеваемости.
Оценка ОР или ОШ показала, что у детей с увеличенным тимусом (стабильным и транзиторным) риск формирования высокой инфекционной заболеваемости в 3,2 раза выше в сравнении с детьми, не имеющими клиники данного синдрома (табл. 3).
По результатам сонографического исследования детей 2-й группы, у 73,4% (п=47) обследованных ВЖ имела ровные контуры со средней эхогенностью и однородной структурой (18,2±1,3 см3), а у 26,6% (п=17) детей тимус имел ровные контуры с пониженной эхогенностью и неоднородной структурой - с гиперэхогенными включениями, кистозной трансформацией (21,3±3,2 см3), р=0,001. Следует отметить, что выявленные структурные нарушения в 94,1% (п=16) случаев диагностированы у пациентов с СУТ (п=13) и акцидентальной инволюцией (гипоплазией?) ВЖ (п=3). И только у 1 ребенка (5,9%) визуализированы кисты в паренхиме железы при нормальных размерах органа.
На сегодня не существует однозначного мнения по поводу кистозной трансформации тимуса. У взрослых пациентов кисты часто сочетаются с миастеническим синдромом и могут являться проявлением опухолевидного процесса в паренхиме железы [14]. В детском возрасте кисты носят преимущественно неспецифический, тран-зиторный характер и могут встречаться при неврологической патологии, высокой респираторной заболеваемости, бронхиальной астме и других состояниях [9].
Оценка ОР или ОШ показала, что у детей с СУТ в 8,8 раз чаще регистрировались структурные нарушения в сравнении с группой обследуемых, имевших нормальную структуру ВЖ (табл. 4).
Заключение
Таким образом, разработка региональных сонометри-ческих возрастных нормативов размеров и структуры ВЖ может способствовать внедрению метода УЗИ тимуса в Сибирском регионе. Избыточная лабильность тимуса и его структурных изменений свидетельствует о напряже-
нии иммунной реактивности, определенной незрелости органа, и требует разработки способов коррекции иммунной недостаточности, динамического мониторинга параметров ВЖ и диспансерного контроля состояния здоровья таких детей. Результаты нашего исследования показали, что высокий инфекционный индекс тесно сопряжен с измененными параметрами и структурными нарушениями ВЖ, которые выявляются при тщательном обследовании пациента (подсчет КТТИ, сонометрия).
Литература
1. Аляви Ф.Л., Абдуллаходжаев М.С., Исаков Л.А. Сонография вилочковой железы при комплексном обследовании часто болеющих детей // Медицинская радиология и радиоци-онная безопасность. - 1995. - № 3. - С. 20-23.
2. Бабаева Ж.Н. Размеры вилочковой железы у детей грудного возраста // Вопр. охраны материнства и детства. - 1987. -№ 8. - С. 39-41.
3. Босин В.Ю. Сравнительная оценка данных ультразвукового и секционного исследования вилочковой железы у детей // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 1994. - № 3. - С. 40-47.
4. Васильева А.Ю. Лучевая диагностика в педиатрии : национальное руководство. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 368 с.
5. Воеводин С.М. Возможности эхографического исследования тимуса у новорожденного // Вопр. охраны материнства и детства. - 1980. - № 4. - С. 38-43.
6. Кузьменко Л.Г. Тимомегалия и синдром Платтера // Лечащий врач. - 2006. - № 2. - С. 33-37.
7. Кузьменко Л.Г., Маи Б.А., Неижко Л.Ю. и др. Метод ультразвукового сканирования в оценке состояния вилочковой железы у детей разного возраста // Педиатрия. - 1994. -№ 6. - С. 56-58.
8. Кузьменко Л.Г., Семинихина К.Н., Неижко Л.Ю. и др. Оценка величины вилочковой железы у детей первых двух лет жизни по данным ультразвукового сканирования // Педиатрия.
- 2002. - № 6. - С. 22-26.
9. Кулагина Н.Н. Вилочковая железа у детей раннего возраста в норме и при патологических состояниях по данным ультразвукового исследования [Электронный ресурс]. - ШЬ http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v7/papers/kulag_v7.htm (дата обращения: 12.10.2011).
10. Ласица О.И., Сидельников В.М. Диатезы у детей. - Киев : Здоровье, 1991. - 87 с.
11. Матковская Т.В. Увеличение тимуса у детей. - Томск : Изд-во Том. ун-та, 1991. - 152 с.
12. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. - М. : МедиаСфера, 2002. - 312 с.
13. Ровда Ю.И., Силантьева И.В. Проблема лимфатизма в педиатрии // Мать и дитя в Кузбассе. - 2011. - № 1. - С. 3-8.
14. Романова Т.В., Белякова М.Ю., Пушкин С.Ю. и др. Оценка эффективности тимэктомии у пациентов с миастенией // Саратов. науч.-мед. журн. - 2009. - №2. - С. 234-237.
15. Сиротина О. Б. Клинико-ультразвуковая характеристика тимуса в норме и при тимомегалии у детей раннего возраста : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Хабаровск, 2000. -22 с.
Поступила 08.11.2011
