CC BY
68
КАТАМНЕЗ ДЕТЕЙ С ИЗВЕСТНОЙ ПРИ РОЖДЕНИИ МАССОЙ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Л.Г. Кузьменко
Кафедра детских болезней Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, 117198, Москва, Россия
З.И. Эсмурзиева, М.А. Рыжкова
Городская клиническая больница №29 Госпитальная площадь,д. 2, 111020, Москва, Россия
В статье представлены результаты изчения катамнеза детей, подвергшихся ультразвуковому исследованию вилочковой железы в антенатальном периоде. По показателям вилочковой железы детей с нормальной массой тимуса при рождении вычислены нормативы параметров вилочковой железы для детей в возрасте до 1 года. Линейные параметры вилочковой железы, а также её масса и объём увеличивались прямо пропорционально возрасту ребёнка. В ходе исследования было доказано, что дети с нормальной величиной вилочковой железы относительно резистентны к инфекциям, аллергическим заболеваниям; дети с тимомегалией склонны к возникновению острых инфекционных заболеваний (более 50%), аллергических заболеваний (33,3%).
Ключевые слова: вилочковая железа.
Glandula thymus (thymus), или вилочковая железа, издавна привлекала к себе внимание ученых. Первые более или менее достоверные сведения о вилочковой железе имеются в трудах Галена (ок. 131 - 201 гг. н. э.). Однако пристальное внимание к себе она привлекла лишь в 1614 г., когда F. Plater описал случай внезапной смерти пятимесячного ребенка, при вскрытии которого нашли непомерно увеличенную вилочковую железу. Убедительных причин, способных объяснить смерть этого ребенка, обнаружено на было, и тогда впервые попытались связать внезапную смерть со значительным увеличением вилочковой железы, назвав данное состояние тимическим удушьем - аsthma thimica [10].
Первой научной публикацией о вилочковой железе, дошедшей до наших дней, была работа, изданная T.Warton в 1654 г., в которой содержались достаточно подробные сведения об анатомии вилочковой железы. Однако публикации о вилочковой железе до XIX в. имеют лишь исторический характер [1].
А. Hassal в 1849 г. обнаружил в вилочковой железе особые образования с концентрической слоистой «капсулой» по периферии и с различным содержимым в центре, значение которых остается неясным до сих пор. В 1860 г. А. Friedleben опубликовал классический труд, который явился прочным фундаментом для выяснения роли вилочковой железы в организме человека.
К концу прошлого столетия было твердо установлено, что вилочковая железа есть у всех позвоночных, начиная с рыб. Однако изучение функций вилочковой железы долгое время отставало от исследования ее структуры. В 1961-1967 гг. D. Metcalf, J. Miller и R. Golf доказали, что вилочковая железа
является центральным органом лимфоидной системы и важнейшим регулятором иммуногенеза [8,9], основной функцией которого является обеспечение созревания Т-лимфоцитов.
В структуре патологии вилочковой железы выделяют агенезию, аплазию, гипоплазию, дисплазию, дисхронизм, гиперплазию вилочковой железы, абератную или эктопическую вилочковую железу и функциональные нарушения иммунной системы, проявляющиеся чаще всего Т-клеточной недостаточностью [5].
Агенезия и аплазия вилочковой железы возникают вследствие нарушения морфогенеза в эмбриональном периоде. Агенезия и аплазия вилочковой железы встречаются при синдроме ёе122, который обусловлен делецией района q 11.2 хромосомы 22. Этот синдром объединяет несколько фенотипически схожих синдромов: велокардиофациальный синдром, синдром конотрункальных и лицевых аномалий, кардиофациальный синдром Кейлера, синдром Ди-Джорджи. ёе122 является одной из наиболее частых хромосомных анеусомий у человека. Частота её, по разным источникам, составляет 1-2 на 4 тысячи живорождённых. К порокам сердца, наиболее часто встречающимся при данном синдроме, относятся аномалии конотрункуса - транспозиция магистральных артерий, общий артериальный ствол, атрезия легочной артерии, тетрада Фалло, двойное отхождение сосудов от правого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки, локализованный в выводном тракте желудочков. Выявление у плода при ЭХО-КГ агенезии или гипоплазии вилочковой железы является маркером данной сердечной патологии [3,4,5].
Гипоплазия вилочковой железы соответствует задержке морфогенеза органа в фетальном периоде. Гипоплазия железы в чистом виде не встречается, всегда комбинируется с определённой степенью дисплазии. Орган в этом случае уменьшен, но есть деление на корковую и медуллярную зоны, присутствует эпителий и тимические тельца [3,4,5].
В последние годы многие авторы отмечают отчетливую тенденцию к росту частоты тимомегалии. Тимомегалия представляет собой увеличение объема и массы паренхимы вилочковой железы выше предельных возрастных значений в 1,5 раза с сохранением ее нормальной гистоархитектоники органа. В детском возрасте чаще встречается врожденная тимомегалия и транзиторное увеличение железы после перенесенных заболеваний и вакцинации. Анализ более 10 тысяч секционных наблюдений, по данным Т.Е. Ивановской и соавторов (1986), показал, что тимомегалия обнаруживается у 36% мертворожденных, у 16% детей, умерших на первом году жизни, и только у 0,2% умерших в возрасте от одного года до 5 лет. После восстановления нормальных размеров вилочковой железы у детей с первичной длительно сохраняющейся тимомегалией выявляется ряд специфических изменений организма. У детей, имевших в анамнезе тимомегалию, неоднакратно фиксировалась повышенная чувствительность (вплоть до наступления внезапной смерти) к различным неблагоприятным внешним воздействиям, в том числе стрессовым факторам [4].
Среди клинических признаков у детей с увеличенной вилочковой железы в возрасте до 1,5 лет чаще всего выявляются приступы бледности и общего
цианоза, стридор гортани, срыгивание и рвота после еды, инспираторная одышка, реже - коклюшеподобный кашель, судорожные состояния, лихорадка, диффузная экзема.
Наиболее характерными проявлениями детей с тимомегалией раннего и старшего возраста являются бледность кожных покровов, синева под глазами, бледность носогубного треугольника, пастозность лица, гиперплазия лимфатических узлов и миндалин, длительный субфебрилитет после перенесенных заболеваний, различные аллергические проявления (пищевая и медикаментозная аллергия, атопический дерматит) и значительная частота интеркурентных заболеваний, особенно в детских коллективах. В связи с этим некоторые авторы выступают за необходимость более тщательного наблюдения за этими детьми в домашних условиях, максимального разобщения их в детском коллективе для предупреждения вирусной и вирусно-бактериальной инфекции, течение которой у данных детей имеет свои особенности [7].
Цель исследования: изучить катамнез детей, подвергшихся ультразвуковому исследованию вилочковой железы в антенатальном периоде.
Материалы и методы исследования. 68 детей с известной при рождении массой вилочковой железы (31 девочка, 37 мальчиков) в течение первого года жизни наблюдались в отделении катамнеза перинатального центра ГКБ № 29. Они были разделены на группы в зависимости от состояния тимуса в раннем периоде новорожденности. В первую группу были включены 33 ребёнка (18 девочек, 15 мальчиков) с нормальными показателями вилочковой железы при рождении, во вторую группу - дети с врожденной тимомегалией, в том числе: I степени - 12 детей (5 девочек, 7 мальчиков), II степени - 9 детей (3 девочки, 6 мальчиков), III степени - 6 детей (2 девочки, 4 мальчика). Третью группу составили 8 детей (3 девочки, 5 мальчиков) с гипоплазией вилочковой железы.
Исследование вилочковой железы детей проводилось на ультразвуковом аппарате «Voluson 730 pro» с использованием датчиков частотой 2 - 7 мГц. Ширина вилочковой железы плода определялась при поперечном сканировании грудной клетки плода на уровне трех сосудов (верхняя полая вена, аорта, легочный ствол). При продольном сканировании туловища плода в сечении на уровне восходящего отдела аорты определялись длина и передне-задний размер органа.
При УЗИ вилочковой железы детей использовали трансстернальный и парастернальный доступы, обязательно в двух плоскостях сканирования (продольной и поперечной) и дополнительно в косопродольных и косопоперечных плоскостях сканирования. Исследование выполняли по стандартной методике, предложенной С.М. Воеводиным (1989).
В процессе УЗИ отмечали расположение, анатомические особенности, размеры вилочковой железы. Оценивали контуры органа (ровные, неровные, четкие, нечеткие). Проводили измерение линейных размеров: длины, передне-заднего размера, ширины. Отмечали эхогенность (средняя, повышенная, пониженная) и структуру вилочковой железы, наличие дополнительных включений (в виде участков, очагов, кальцификатов, жидкостных образований). При продольном сканировании измеряли максимальную длину и передне-
задний размер, при поперечном сканировании - максимальную ширину вилочковой железы.
Показатели массы и объёма вилочковой железы вычисляли по методике, предложенной С.М. Воеводиным (1989) и Л.Г. Кузьменко (1994) [2,6]. При определении объема и массы тимуса использовали формулы V = и
М = где V - объём (см^, М - масса (г), Д - длина (см), Ш - ширина
(см), Т - передне-задний размер (см), 0,5 и 0,7 - коэффициенты, установленные для определения указанных параметров вилочковой железы. У всех детей рассчитывали тимический индекс: отношение массы вилочковой железы (г) к массе тела (г), выраженное в процентах (ТИ).
Всем детям, наблюдавшимся в кабинете катамнеза, УЗИ вилочковой железы проводилось в 1, 2, 3, 6, 9 и 12 месяцев, у отдельных детей в связи с контролем за состоянием здоровья - чаще.
Результаты осмотра и УЗИ каждого ребенка регистрировали в карте наблюдения, отражавшей динамику развития ребенка и результаты проводимых исследований (анализов крови, мочи, иммунологических исследований, УЗИ, данные органов брюшной полости и почек, нейросонография), консультации специалистов, сроки вакцинации и реакции на введение вакцин.
Результаты исследования и их обсуждение. По показателям вилочковой железы детей с нормальной массой тимуса при рождении были вычислены нормативы параметров вилочковой железы для детей в возрасте до 1 года. Линейные параметры вилочковой железы увеличивались прямо пропорционально возрасту ребёнка (табл.1).
Таблица 1
Линейные размеры вилочковой железы у детей в возрасте 1 года жизни. M±у
Возраст ребёнка Параметры вилочковой железы
длина вж, см передне-задний размер вж, см ширина вж, см масса, г объем, смi ти, %
1 мес. (n=33) 3,70±0,31 (3,2-4,4) 2,01 ±0,15 (1,7-2,3) 3,35±0,36 (2,6-4,0) 17,3±1,75 (13,8-20,2) 12,4±1,1 (9,8-14,1) 0,39±0,03 (0,26-0,48)
2 мес. (n=30) 3,88±0,31 (3,6-4,2) 2,11 ±0,14 (1,8-2,4) 3,48±0,39 (2,9-4,1) 18,49±1,6 (16,5-24,2) 13,07± 1,2 (11,6-16,8) 0,34±0,03 (0,27-0,45)
3 мес. (n=30) 4,11 ±0,31 (3,4-4,7) 2,16±0,14 (1,8-2,5) 3,66±0,31 (3,0-4,1) 22,29±2,09 (18,4-27,0) 16,07±2,4 (13,4-19,1) 0,33±0,04 (0,21-0,40)
6 мес. (n=31) 4,37±0,26 (3,9-4,8) 2,24±0,12 (2,0-2,5) 3,94±0,21 (3,3-4,3) 26,92±2,41 (21,7-32,5) 19,79±2,3 (17,06-23,2) 0,32±0,0 (0,21-0,43)
9 мес. (n=25) 4,6±0,19 (4,3-4,9) 2,30±0,12 (2,0-2,6) 4,15±0,16 (3,7-4,3) 30,45±2,4 (26,4-36,5) 22,53±2,8 (18,3-26,4) 0,32±0,03 (0,24-0,35)
12 мес. (n=28) 4,75±0,19 (4,3-5,0) 2,37±0,15 (2,1-2,7) 4,31±0,31 (3,9-4,8) 33,8±2,55 (28,4-39,0) 25,18±2,2 (20,9-29) 0,31±0,02 (0,24-0,36)
Примечание: 1) в скобках указан диапазон колебаний значений параметров ВЖ (min - max); 2) длина ВЖ: р<0,05 при сравнении ВЖ детей в 2 месяца и в 3 месяца, в 9 и 12 месяцев; р < 0,01 при сравнении ВЖ в 3 и 6 месяцев, в 6 и 9 месяцев, 3) передне-задний размер ВЖ: р < 0,01 при сравнении ВЖ в 2 и 3 месяца, 4) ширина ВЖ: p < 0,05 при сравнении ВЖ в 3 и 6 месяцев; р < 0,01 при сравнении в 6 и 9 месяцев.
Поскольку имелись определённые возрастные закономерности показателей линейных параметров, то показатели массы и объёма вилочковой железы изменялись аналогичным способом.
Установлено, что средние показатели массы и объема вилочковой железы увеличивались с возрастом ребенка, в каждой последующей возрастной группе по сравнению с предыдущей, имеются достоверные различия (р<0,001, р<0,05), исключение составили дети в возрасте 2 месяцев по сравнению с детьми в возрасте 1 месяца.
У детей в возрасте 1 месяца отмечались высокие значения тимического индекса по сравнению с другими возрастными группами (р<0,05), вероятно, это обусловлено высокой скоростью роста вилочковой железы и сравнительно невысокими темпами прибавки массы тела у детей в первый месяц после рождения.
Дети, имевшие при рождении нормальную массу вилочковой железы, сохраняли эти показатели в пределах возрастной нормы до года. У детей с гипоплазией вилочковой железы I и II степени при рождении к концу 1-го месяца жизни наблюдалась нормализация её показателей. У 6 из 8 детей, имевших массу вилочковой железы меньше нормы, матери непосредственно перед родами перенесли респираторные инфекции. Это позволяет предположить, что у детей данной группы, вероятней всего, имело место не истинная гипоплазия органа, а его акцидентальная инволюция, как реакция на инфекционный стресс. У 11 из 12 детей с тимомегалией I степени к концу первого месяца также наблюдалась нормализация показателей вилочковой железы. У одного ребёнка с тимомегалией I степени и у всех детей II и Ш степени вилочковая железа оставалась увеличенной на протяжении всего первого года жизни. Возможно небольшое увеличение вилочковой железы отмеченное у 11 детей с тимомегалией I степени, с нормализацией её размеров в последующем, явилось следствием ответной реакции вилочковой железы на родовой стресс в виде I фазы акцидентальной инволюции, сопровождающейся увеличением органа.
В ходе катамнестического наблюдения было выявлено, что на протяжении первого года жизни инфекционные и неинфекционные заболевания встречались в равной пропорции у 1/3 наблюдавшихся детей, в том числе 14 детей страдали и инфекционными и неинфекционными заболеваниями. Из инфекционных заболеваний доминировали ОРВИ, которые наблюдались у 18 из 21 ребёнка (85%), острой кишечной инфекцией переболели 3 детей. Число детей, страдавших респираторными инфекциями, ассоциировалось с величиной вилочковой железы: в группе детей с нормальной массой органа они отмечены у 6 из 33 (18%); в группе детей с тимомегалией - у 14 из 27 (51%), причём у 3 детей ОРВИ протекала с осложнениями.
Кроме того, было установлено, что число детей, болевших ОРВИ, увеличивалось пропорционально величине вилочковой железы: в группе детей с тимомегалией I степени ОРВИ на первом году зарегистрированы у 4 (30%); в группе с тимомегалией III степени - у 100% детей. Число страдавших атопическим дерматитом детей также ассоциировалось с величиной вилочковой железы: в группе с нормальной массой тимуса атопического дерматита не наблюдалось; в группе с тимомегалией он отмечался у 9 из 27 (33,3%) детей, причём в группе детей с тимомегалией Ш степени он встречался во всех случаях наблюдения (100%).
Таким образом, данные нашего исследования показали, что дети с нормальной величиной вилочковой железы относительно резистентны к инфекциям, аллергическим заболеваниям. Дети с тимомегалией склонны к возникновению
острых инфекционных заболеваний (более 50%), аллергических заболеваний (33,3%). В связи с вышеизложенным мы считаем, что дети, имевшие изменённые параметры вилочковой железы в антенатальном периоде, нуждаются в динамическом наблюдении за состоянием вилочковой железы в раннем неонатальном периоде и в течение первых двух месяцев жизни. Выявление врожденной тимомегалии и гипоплазии вилочковой железы требует индивидуального подхода к проведению лечебных и профилактических мероприятий на протяжении всего первого года жизни.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Аверьянов П.Ф. Иммунный статус новорожденных от матерей с патологией беременности. // Успехи современного естествознания. - 2003. - № 3. - С. 33.
[2] Воеводин С.М. Возможности эхографического исследования тимуса у новорожденного.// Вопросы охраны материнства и детства. - 1989. - №4. - С.38 - 42.
[3] Ивановская Т.Е. Значение иммунодефицитных синдромов в педиатрии // Педиатрия. -1985. - № 1. - С. 11 - 15.
[4] Ивановская Т.Е., Зайратьянц О.В., Леонова Л. В., Волощук И.Н. Патология тимуса у детей. - Спб: СОТИС, 1996. - 270 с.
[5] Колосовская Е.Н. Эпидемиология иммунодеицитных состояний у детей раннего возраста: Автореф. дисс... докт. мед. наук. - СПб, 2001. - 45 с.
[6] Кузьменко Л.Г., Бахаэддин А. Маи, Неижко Л.Ю. и др. Метод ультразукового сканирования в оценке состояния вилочковой железы у детей раннего возраста // Педиатрия. - 1994. - № 6. - С. 56 - 58.
[7] Кузьменко Л.Г. Тимомегалия и синдром Платера // Лечащий врач. - 2006. - № 2. - С. 32 -39.
[8] Миллер Дж., Дукор П. Биология тимуса: Пер. с нем. - М.: Мир, 1967
[9] Gray S., Skandalakis J. Thymus. Embriology and congenital abnormalities/ In Surgery of the Thymus/Ed. J.C.Givel. - Berlin, etc. Springer Verlag., 1990. - 345p. - P.13 - 19.
KATAMNESIS OF THE CHILDREN WITH KNOWN MASS OF THYMUS
L.G. Kuzmenko
Departament of pediatrics Peoples' Friendship University of Russia
Mikluho-Maklaya st., 8, Medical Faculty, 117198, Moscow, Russia
Z.I. Esmurzieva, M.A. Rijkova
City clinical hospital №29
Gospital'naya square, 2, 111020, Moscow, Russia
The results of the catamnesis of children who had an ultrasound examination of thymus in the antenatal period are presented in the article. The normative parameters of thymus were calculated for children up to one year of age based on the thymus' features of children with a normal mass of thymus at the time of the birth. The linear parameters of thymus and also its mass and volume, enlarged proportionally to the age of the child. During the examination it was approved that children with a normal size of thymus were relatively resistant to infections, allergic diseases; children with hyperplasia of thymus are addicted to acute infectious diseases (more than 50%), allergic diseases (more than 33.3%).
Key words: thymus.
