CC BY
61
УДК: 616.155.294:616.8-06
СОМАТОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРЫ
Ш.Х.АРИФДЖАНОВ, В.У.УБАЙДУЛЛАЕВА, Ш.Р.МУБАРАКОВ, М.Т.ХАШИМОВА
Somatoneurological complications of thrombotic thrombocytopenic purpura
SH.KH.ARIFDJANOV, V.U.UBAYDULLAEVA, SH.R.MUBARAKOV, M.T.KHASHIMOVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Описан клинический случай тромботической тромбоцитопенической пурпуры — тромботической микроан-гиопатии с тромбоцитопенией, вызванной возникновением внутрисосудистых агрегатов из тромбоцитов. Вследствие нарушения проходимости малых сосудов развивается гемолитическая анемия и ишемия различных органов, в первую очередь центральной нервной системы, сердца, почек, поджелудочной железы и надпочечников.
Ключевые слова: тромбоцитопеническая пурпура, диагностика, осложнения, тромботическая микроангиопатия, ишемия органов.
In the article rare case of thrombotic thrombocytopenic purpura considered as thrombotic microangiopathy with thrombocytopenia due to intravascular thrombocyte aggregates is described. Hemolytic anemia and ischemia of different organs such as central nerve system, heart, kidney, pancreas and suprarenal glands develop because of small vessels thrombosis.
Keywords: thrombocytopenic purpura, diagnostics, complications, thrombotic microangiopathy, tissue ischemia.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
(ТТП) (болезнь Мошковича) — распространенное повреждение мелких сосудов (микроангиопатия), протекающее c гемолитической анемией, внутрисосудистой коагуляцией, тромбоцитопенией, пурпурой, поражением почек (часто с развитием острой почечной недостаточности) и нервной системы. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура наблюдается у лиц любого пола и возраста, но чаще у молодых женщин. Описаны семейные случаи, а также случаи ТТП при системной красной волчанке, подостром бактериальном эндокардите, опухолях (в том числе после цитостатической противоопухолевой терапии). В основе ТТП лежит повреждение эндотелия мелких сосудов с субэндотелиаль-ным отложением фибрина, последующей агрегацией тромбоцитов, частичной или полной окклюзией сосудов (тромботическая микроангиопатия).
Этиология — повреждение эндотелия мелких сосудов с субэндотелиальным отложением фибрина, последующей агрегацией тромбоцитов, тромботиче-ской ангиопатией. Первопричины заболевания не ясны, но важное значение имеет снижение активности простациклина, ингибирующего агрегацию тромбоцитов, иногда в сосудах обнаруживаются отложения иммуноглобулинов [1].
В патогенезе заболевания играет роль снижение активности простациклина (ингибитор агрегации тромбоцитов и вазодилататор), вызванное уменьшением плазменного фактора, активирующего высвобождение простациклина из сосудов. Поражение эндотелия сосудов и агрегация тромбоцитов приводят к локальной внутрисосудистой коагуляции с микротромбозами и к развитию синдрома диссеминирован-ного внутрисосудистого свертывания. В ряде случаев в сосудах обнаруживают иммуноглобулины и комплемент, что свидетельствует о возможной роли иммунных механизмов.
Клиника. Начало обычно острое. Иногда ему предшествуют респираторные или другие инфекционные заболевания, лекарственная непереносимость. Пер-
вые признаки — слабость, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боли в животе. Вскоре возникает тромбоцитопения с геморрагическим синдромом (петехии, экхимозы, кровоизлияния в сетчатку, желудочно-кишечные, носовые, маточные кровотечения) и гемолитическая анемия (бледность, небольшая желтуха). Затем присоединяются неврологические расстройства (судороги, параличи черепных нервов, ге-миплегия, нарушения речи, иногда кома, психотическое поведение, бред, ступор, спутанное сознание) и поражение почек (микро- и макрогематурия, протеи-нурия, азотемия, гипертония, нередко ОПН). Часто отмечаются тахикардия, ритм галопа, гепато- и спле-номегалия, лимфаденопатия.
В периферической крови выявляют тромбоцитопе-нию и гемолитическую анемию с повышенным рети-кулоцитозом; особенно характерно резкое изменение формы эритроцитов - анизоцитоз, пойкилоцитоз, обломки эритроцитов и так называемые шлемовидные эритроциты. Содержание билирубина нерезко повышено, уровень гаптоглобина сыворотки снижен. Отчетливые лабораторные признаки внутрисосудистой коагуляции встречаются редко.
Течение болезни волнообразное, обычно через несколько недель или месяцев наступает смерть от почечной недостаточности или неврологических расстройств. Описаны молниеносные, а также хронические формы [2].
Диагноз ставят на основании клинико-лабораторных данных (сочетание гемолитической анемии с фрагментированными эритроцитами, тром-боцитопения, лихорадка, неврологические расстройства, почечная недостаточность). Диагноз подтверждают показатели коагулограммы, данные биопсии кожи, мышц, десны, выявляющей микроангиопатию. Дифференцируют от идиопатической тромбоцитопе-нической пурпуры, а также криза внутрисосудистой коагуляции.
Лечение. Из-за крайне неблагоприятного прогноза комплексное лечение необходимо назначать как
можно раньше. Применяют высокие дозы глюкокор-тикоидов (100-1000 мг преднизолона в сут.), антикоагулянты (гепарин), антиагреганты (дипиридамол до 600 мг/сут., декстран, ацетилсалициловая кислота по 0,3 г в день); ацетилсалициловая кислота может увеличить риск кровотечения, и поэтому применяется с осторожностью. Описаны случаи успешного применения спленэктомии, а также лечения винкристином. При необходимости показан гемодиализ.
Прогноз. До последнего времени болезнь всегда заканчивалась смертью больного. В настоящее время прогноз несколько улучшился. При рано начатом комплексном лечении возможна ремиссия, иногда с последующим рецидивом.
Описание случая
Больная Р., 1977 г.р., и/б №16746/975. Дата поступления 21.04.2012. Exitus letalis: 22.04.2012.
Жалоб при поступлении не предъявляет из-за тяжести состояния.
Анамнез: со слов родственников больная страдает гипертонической болезнью (максимальное повышение АД до 170 мм рт.ст.). Гипотензивные препараты не принимает. Ухудшение состояния за 3 недели до поступления, когда больная стала отмечать сильные головные боли, выраженную общую слабость, возникло маточное кровотечение. В условиях поликлиники выявлена анемия, в связи с чем больная была госпитализирована на стационарное лечение в НИИ гематологи и переливания крови, где находилась с 7.04. по 13.04.2012 г. с диагнозом: «Осн. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, острое течение. Соп. Железодефицитная анемия тяжелой степени». Гемограмма при выписке: Нв 82 г/л, тром. 5/1000-15 тысяч. Миелограмма: костномозговой пунктат достаточно клеточен. Красный росток в пределах нормы. Мегака-риоцитов достаточно, тромбоцитнесодержащих — 6. Дома состояние больной с ухудшением в виде развития психомоторного возбуждения, неадекватного дезориентированного поведения. 18.04.2012 г. проведена КТ головного мозга, признаков ОНМК не выявлено. Осмотрена психиатром, выставлен диагноз - симптоматический психоз. 19.04.2012 г. в динамике состояние больной прогрессивно ухудшалось в виде сужения уровня сознания до сопора, в связи с чем больная была госпитализирована в ГКБ № 7 с диагнозом «Осн. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, острое течение. Конк. ОНМК по геморрагическому типу? Соп: ГБ II. АГ II. Риск 4. Железодефицитная анемия тяжелой степени». 21.04.2012 г. больная переводится в РНЦЭМП.
Объективно: Общее состояние больной при поступлении тяжелое, обусловлено основной патологией и ее осложнением - отеком головного мозга. Больная правильного, нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечно-суставная система без деформаций. Грудная клетка цилиндрической формы. Дыхание самостоятельное, ЧДД 20 в мин. В легких аускультативно везикулярное дыхание. Перкуторно над легкими легочный звук. SpO2=97%. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, АД 170/110 мм рт.ст., пульс 100 уд. в ми-
нуту, ритмичный. Пульсация периферических артерий удовлетворительная, хорошего наполнения. Язык чистый, влажный. Имеется установленный назогастраль-ный зонд. Живот при пальпации мягкий, печень + 2 см. Селезенка не пальпируется. Перистальтика вялая. Область почек без особенностей. Симптом поколачи-вания отрицательный с 2-х сторон. Мочеиспускание по уретральному катетеру.
Неврологический статус: Сознание — кома I ст. Черепные нервы: Взгляд фиксирован в срединном положении, нистагма нет. Зрачки равновеликие, реакция зрачков на свет прямая и содружественная сохранены; конъюнктивальный и роговичный рефлексы угнетены. Лицо симметричное. Глоточный рефлекс угнетен с 2-х сторон. Язык в полости рта по средней линии. Движения — парезов в конечностях нет. Сухожильные рефлексы BR, TR, PR и AR заторможены D=S. Патологический симптом Бабинского положительный с 2-х сторон. Чувствительность — на болевые раздражители реагирует с 2-х сторон некоординироваными движениями конечностей. Менингеальные симптомы — сомнительная ригидность затылочных мышц.
МСКТ головного мозга от 21.04.2012 г. (рис. 1): В проекции ствола мозга справа определяется гиподен-сная зона размерами 13х8 мм, плотностью +22 ед.Н. без четких контуров. Вывод: КТ-признаки зоны ишемии в проекции ствола мозга справа.
Рентгенография органов грудной клетки от 21.04.2012 г.: легочные поля без очаговых и инфильтра-тивных тенеобразований, усиление прикорневого легочного рисунка, корни легких малоструктурны, синусы свободные, купол диафрагмы четкий с 2-х сторон. Сердечно-сосудистая тень расположена срединно.
Общий анализ крови от 21.04.2012 г.: Нв-69 г/л; э.-2,4х1012/л; цв.пок. 0,86; л. 10,6х109/л; миелоциты 3%, метамиелоциты 3%, п. 4%, с. 66%, лимф. 22%, мон. 2%, СОЭ 23 мм/ч.
Рис. 1. В проекции ствола мозга справа определяется гиподенсная зона размерами 13х8 мм, плотностью +22 ед.Н. без четких контуров.
Соматоневрологические осложнения тромбоцитопенической пурпуры
Коагулограмма: ПТИ 53%; фибриноген 2,64 г/л; тромботест 5 ст.; фибринолитическая активность 85,2; ретракция сгустка 28%.
УЗИ органов брюшной полости от 21.04.2012 г.: Печень увеличена, выступает из под реберной дуги справа на 1 см, контуры ровные, диффузно-уплотнена, структура эхооднородная, сосуды не изменены: портальная вена - 1,1 см, (норма 0,2 - 1,2 см). Общий желчный проток не расширен - 0,5 см (норма 0,2 - 0,8 см.). Желчный пузырь размеры 7,6 х 3,0 см, толщина стенки 0,3 см, содержимое с застоем, имеется осадок. Внутрипеченочные протоки не расширены. Поджелудочная железа: контур ровный, головка 2,7 см, тело 1,6 см, хвост 2,0 см, структура эхооднородная. Вирсун-гов проток 0,1 см. Селезенк а: контуры ровные, размеры 10,4 х 4,5 см, структур? однородная. Селезеночная вена 0,7 см. В брюшной полости свободной жидкости нет. Вывод: УЗ-картина диффузных изменений паренхимы печени. Хронический холецистит. Хронический панкреатит.
УЗИ почек от 21.04.2012 г.: Правая почка. Расположение типичное. Размеры 10,2х5,2 см, контуры неровные. Дыхательная подвижность сохранена. ТПП 1,4-1,5 см. Паренхима повышенной эхогенности. ЧЛС не расширена. Конкрементов нет. Образований нет. Левая почка. Расположение типичное. Размеры 10,6х 5,5 см. контуры неровные. Дыхательная подвижность сохранена. ТПП 1,4-1,5 см. Паренхима повышенной эхогенности. ЧЛС не расширена. Конкрементов нет. Образований нет. Мочевой пузырь пустой. Заключение: картина хронического воспалительного процесса почек.
В динамике состояние больной на фоне проводимой интенсивной терапии, искусственной вентиляции легких и максимальных доз вазопрессоров оставалось крайне тяжелым. На фоне крайне нестабильной гемодинамики у больной развивается асистолия. Реанимационные мероприятия в течение 30 мин без эффекта. Констатируется биологическая смерть.
Заключительный клинический диагноз:
Осн.: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в вертебробазилярном бассейне справа от 19.04.2012 г.
Конк.: Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, острое течение. Железодефицитная анемия тяжелой степени. Двусторонняя нижнедолевая пневмония.
Фон.: ГБ III ст., СР 4.
Соп.: Хронический пиелонефрит. Хронический холецистит. Хронический панкреатит.
Осл.: Отек головного мозга, дислокационный синдром, острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Патологоанатомический диагноз:
Осн.: Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошковича): поражение костного мозга, сердца, головного мозга, печени, поджелудочной железы, почек.
Осл.: Множественные кровоизлияния в кожу, слизистые и серозные оболочки, в паренхиму легких, правосторонняя очаговая пневмония, отек головного мозга, отек легких.
Данные морфологии:
На секции труп женщины среднего возраста, правильного телосложения. Кожные покровы, видимые слизистые и склеры глаз иктеричные. На коже множественные кровоизлияния различной формы и разме-
ров, различного срока давности. Легкие увеличены в размерах с множественными кровоизлияниями под висцеральную плевру и в паренхиму. Масса правого легкого 850 г, левого - 250 г. Размеры сердца соответствуют полу и возрасту, выявлена умеренная гипертрофия стенки левого желудочка. Коронарные сосуды проходимы, на послойных срезах определяются множественные мелкие диффузные очаги бледного цвета, расположенные циркулярно по стенкам правого и левого желудочков. При исследовании органов брюшной полости отмечено незначительное увеличение размеров печени и несколько повышенная плотность паренхимы на разрезе. Размеры селезенки соответствуют нормальным показателям — 10х7 см, паренхима темно-красного цвета. Со стороны поджелудочной железы, желудка, кишечника, матки, придатков, почек, мочевого пузыря видимых патологических изменений нет. Головной мозг массой 1550 г, ткань мозга отечная, ствол вклинен в большое затылочное отверстие. На послойных срезах, сделанных через структуры ствола, мозжечка и больших полушарий - серое и белое вещество четко различимы. В области базаль-ных ядер обоих полушарий единичные мелкие кисты диаметром до 0,5 см.
Патоморфологическим субстратом болезни явился тромбоз капилляров гиалиновыми тромбами, состоящими из лизированных и склеившихся эритроцитов. Тромбы при микроскопическом исследовании обнаруживались в сосудах костного мозга, миокарде (рис. 2а, 2б, 2в и 2г), головном мозге (рис. 2д и 2е), почках (рис. 2ж), корковом веществе надпочечников, поджелудочной железе (рис. 2и), печени (рис. 2к). Патологические изменения в сосудах почек связаны с острым фибриноидным некрозом приводящих артериол (рис. 2ж). Наряду с тромбозами, развивались диффузные геморрагии во внутренних органах, на коже и слизистых оболочках (рис. 2з).
Распространенность процесса в разных зонах пораженных органов и тканей различная, начиная от тром-боваскулита лишь единичных микрососудов и заканчивая почти тотальным вовлечением в иммунное воспаление микроциркуляторного русла. Прогрессирова-ние процесса приводит к организации и канализации тромбов с частичным или полным запустеванием микрососудов. Иммунное воспаление артерий и вен приводит к фиброзному утолщение стенок сосудов и их стенозированию. Данные изменения начинаются с мукоидного или фибриноидного набухания соединительной ткани стенок сосудов, сменяющихся инфиль-тративно-пролиферативной клеточной реакцией и склерозом пораженных сосудов.
Наиболее характерными морфологическими признаками являются преимущественное поражение терминальных сосудов в различных органах и тканях, распространенный их тромбоз, сочетание тромбовас-кулита и микроангиотромбоза с диапедезными капиллярными и венулярными геморрагиями.
Выводы:
1. Инсульт в молодом возрасте требует нестандартного подхода при определении причины острого нарушения мозгового кровообращения, так как в качестве этиологического фактора могут выступать редко встречающиеся заболевания с системным пораже-
пцит 'УЖ жтЁШЖйР!
•" - ^ ' ' / j ' ' ' . * >' -
- ••••. ж/"
WM
■
ТШ
Г-б
: - ,
Ч * Л'-. ■ . ; »
I ,4 4
шя
-Г/. • it
г
. ; -t г
ШШЙЁ--
JHB , - ft
LMf
ж
1 „ 's...
Рис. 2. Микроскопическая картина паренхиматозных органов при ТТП (Окр. гем.-эоз.): а — тромбы в сосудах миокарда. Ув. х400; б, в — дистрофические изменения в кардиомиоцитах, тромбы в просвете сосудов с выраженным пролиферативным процессом и склерозом стенок сосудов. Ув. х 100; г — гиалиновый тромб в просвете сосуда головного мозга. Ув. х400; д — ангиотромбоз сосудов мозга с периваскулярными дистрофическими изменениями мозговой ткани. Ув. Х100; е — фибриноидный некроз артериолы с тромбом в почечном клубочке. Ув. х400; ж — очаги кровоизлияний в паренхиме легких. Ув. х100; з — тромбоз сосудов поджелудочной железы. Ув. х400; и — микроангиотромбозы печени. Ув. х400.
нием сосудистого русла, а также гемореологическими расстройствами.
2. Постановка диагноза в этих случаях требует использования большого комплекса лабораторных, инструментальных, в том числе и дополнительных методов исследования, а также привлечения специалистов смежных профилей.
3. Несмотря на некоторые оптимистические сообщения, даже при своевременно (до наступления смертельных осложнений) установленном диагнозе прогноз при тромботической тромбоцитопенической пурпуре в большинстве случаев в целом остаётся неблагоприятным.
1.
2.
Литература
Руководство по гематологии. Под ред. А.И.Воробьева. М 1985; 2.
Файнштейн Ф.Э. и др. Болезни системы крови. Ташкент 1987; 384.
ТРОМБОЦИТОПЕНИК ПУРПУРАНИНГ СОМАТОНЕВРОЛОГИК АСОРАТЛАРИ
Ш.Х.Арифджанов, В.У.Убайдуллаева, Ш.Р.Мубараков, М.Т.Хашимова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Маколада кам учрайдиган тромботик тромбоцито-пеник пурпуранинг асорати — тромбоцитларнинг то-мир ичидаги агрегацияси хисобига келиб чиккан тромботик микроангиопатия ва тромбоцитопения холати ёритилган. Майда томирлардаги микроциркуляция-нинг бузилиши гемолитик анемияга ва турли хил аъзо-ларнинг, биринчи навбатда марказий нерв тизими, юрак, буйрак, ошкозон ости бези, буйрак усти бези ка-би аъзоларнинг ишемиясига олиб келиши курсатилган.
Контакт: Мубараков Ш.Р., отделение неврологии РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99890-9720344 E-mail: shukhrat200211@yandex.ru
