CC BY
115
Соматические маски депрессии
Скугаревская М.М.
Республиканский научно-практический центр психического здоровья, Минск, Беларусь
Skuhareuskaya M.M.
Republican Scientific and Practical Center for Mental Health, Minsk, Belarus
Depression somatic masks
Резюме. Депрессия представляет собой одно из самых часто встречающихся, но при этом плохо диагностируемых психических расстройств. На приеме врачей общей практики до 15% пациентов страдают расстройствами настроения. Обсуждается проблема депрессии и ее соматических проявлений, а также связи различных заболеваний с расстройствами настроения. Изложены подходы к диагностике с учетом клинической картины, применимые к использованию врачами различных специальностей. Проанализирован клинический случай, изложены подходы к фармакотерапии депрессий. Ключевые слова: депрессия, соматические симптомы, диагностика, лечение.
Медицинские новости. — 2022. — №1. — С. 61—66. Summary. Depression is one of the most common of all mental disorders, but one of the most difficult to recognize. In primary care setting up to 15% of patients suffer from mood disorders. The problem of depression and its somatic manifestations, taking no account the connection of various diseases with mood disorders, is discussed in the article. Approaches to diagnostics applicable to the use by doctors of various specialties are outlined. A clinical case is analyzed, approaches to the pharmacotherapy of depression are outlined. Keywords: depression, somatic symptoms, diagnosis, treatment. Meditsinskie novosti. - 2022. - N1. - P. 61-66.
Клинический случай. 49-летний мужчина пришел на прием к врачу общей практики. За предшествующие 2 месяца он трижды обращался в приемное отделение многопрофильной больницы с жалобами на боли в области сердца. Страдает артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца; 5 лет назад перенес инфаркт миокарда, было проведено стентиро-вание коронарных артерий. Постоянно принимает антигипертензивную терапию. При обследовании не обнаружено значимой соматической патологии, состояние удовлетворительное, лабораторные показатели в норме. Пациент раздражителен, обеспокоен своим здоровьем, обвиняет врачей в некомпетентности. Сообщил, что последние месяцы плохо спит (просыпается около 4 часов утра и не может заснуть), снизился аппетит, за последние месяцы похудел на 5 кг, испытывает трудности на работе, так как не может сосредоточиться. При расспросе говорит о «безрадостности» жизни, отмечает постоянную усталость, недостаток энергии. Какая помощь может быть оказана данному пациенту? (Разбор случая представлен далее -прим. автора).
Депрессия - одно из самых часто встречающихся психических расстройств. Риск развития депрессии на протяжении жизни составляет около 15% [22], а по данным некоторых стран, достигает 30% [19]. Женщины страдают депрессией примерно в два раза чаще, чем мужчины [18]. В каждый конкретный
момент времени депрессия присутствует у 2,3-3,2% мужчин и у 4,5-9,3% женщин. Расстройства настроения входят в тройку лидирующих причин нетрудоспособности и инвалидности во всем мире [18], связаны с высоким риском суицида. На приеме у врачей общей практики до 15% пациентов страдают расстройствами настроения [24]. При этом депрессия остается одним из наиболее тяжело диагностируемых расстройств, из-за чего адекватная медицинская помощь часто не оказывается или оказывается несвоевременно.
Термин «депрессия» широко используется в повседневной жизни. Этим словом может обозначаться как подавленное, угнетенное эмоциональное состояние, так и расстройство психического здоровья. Для того чтобы поставить диагноз депрессии, сниженное настроение, утрата прежних интересов и способности получать удовольствие, снижение активности, энергичности и способности к деятельности должны сохраняться изо дня в день не менее двух недель (табл. 1).
Депрессивные расстройства - группа диагностических категорий, объединенных наличием общего проявления -отчетливого периода патологически сниженного настроения. К ним относят в соответствии с критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10): депрессивный эпизод (легкий, умеренный, тяжелый), рекуррентное депрессивное расстройство (повторяющиеся эпизоды депрес-
сии), дистимию (хроническое (месяцы) депрессивное настроение, которое по степени выраженности не достигает уровня клинической депрессии), а также смешанное тревожно-депрессивное расстройство (выражены симптомы как депрессии, так и тревоги). Депрессия часто сочетается с тревогой, более половины пациентов с депрессией имеют клинически выраженную тревогу. В случае сочетания тревоги и депрессии эффективность лечения существенно ниже, чем у пациентов с депрессией без тревоги [12].
Депрессия относится к расстройствам настроения и характеризуется (в соответствии с критериями МКБ-10) пониженным настроением, уменьшением энергичности и падением активности (табл. 2). Для установления диагноза необходимо наличие минимум двух основных симптомов и двух дополнительных. В зависимости от числа и тяжести симптомов депрессивный эпизод классифицируется как легкий, умеренно выраженный и тяжелый [2]. Не должно быть в анамнезе проявлений гипомании и мании (тогда это состояние будет относиться к биполярным расстройствам), расстройство настроения - не связано с употреблением психоактивных веществ (таких как алкоголь, амфетамины, опио-иды и др.).
Депрессия чаще всего встречается в двух возрастных периодах: 20-29 и 50-59 лет [8, 11], но бывает в детском и пожилом возрасте. Депрессия имеет тенденцию к повторяющемуся (ре-
ШНП Различия между депрессией как психическим расстройством и непатологическим снижением настроения [3]
Клинически выраженная депрессия «Плохое настроение»
Пониженное настроение большую часть дня, каждый день, как минимум 2 недели Настроение лабильно, понижение настроения зависит от обстоятельств
Способность получать удовольствие утрачена полностью (ангедония) Способность испытывать удовольствие сохранена: человек может радоваться и смеяться при отвлечении от удручающих мыслей
Утрата мотивации и побуждений, неспособность действовать, даже если необходимое направление действий известно Человек чувствует себя несвободным в своих действиях, не зная, что делать, испытывая беспомощность и несостоятельность в данных конкретных обстоятельствах
Отстраненность от друзей и семьи Человек может получать удовольствие от взаимодействия с друзьями и семьей
Уровень энергии понижен, частые жалобы на слабость Уровень энергии в целом нормальный, но активность снижена за счет низкой инициативы
Утрата надежды, будущее представляется мрачным Человек способен смотреть вперед, видеть перспективу
Снижена способность к концентрации внимания Способность к концентрации может оставаться сохранной
1ШЯ Диагностические критерии депрессивного эпизода (МКБ-10) [2]
Снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации
Основные симптомы - сниженное настроение; - отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями; - снижение энергии и повышенная утомляемость;
Дополнительные симптомы - сниженная способность к сосредоточению и вниманию; - снижение самооценки и чувство неуверенности в себе; - идеи виновности и уничижения (даже при легких депрессиях); - мрачное и пессимистическое видение будущего; - идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства; - нарушенный сон; - нарушенный аппетит
куррентному) течению и хронизации. К факторам риска развития депрессии кроме женского пола также относятся одиночество или развод [33], предыдущие эпизоды депрессии,стрессогенные жизненные события и психологическая травма, наследственная отягощенность по аффективным расстройствам [10]. В целом депрессия достаточно хорошо поддается лечению, но прогноз лечения хуже, если есть сочетание с тревогой, злоупотреблением психоактивными веществами, пограничным расстройством личности, а также если присутствуют психотические симптомы [10]. В этих ситуациях эпизоды депрессии могут быть более продолжительными и большей тяжестью симптомов.
Патогенетические механизмы депрессии остаются не до конца изучен-
ными. Одним из важных механизмов, участвующих в патогенезе депрессии, является снижение уровня нейроме-диаторов-моноаминов (серотонина, нор-адреналина, дофамина) в головном мозге [4, 22]. Именно на эти нейромедиаторы воздействуют многие из существующих антидепрессантов с доказанным эффектом. Важным элементом нейробиологии депрессии также является нейропла-стичность, то есть функциональные и/ или структурные изменения в головном мозге в ответ на внешние факторы, переживаемый опыт [20]. Иммунологические процессы имеют важное значение в патогенезе депрессии. Так, повышенные уровни провоспалительных цитокинов (особенно интерлейкина-6 и фактора некроза опухолей альфа) склонны истощать запасы триптофана (предшественника
серотонина), а также перенаправлять метаболизм триптофана по кинурени-новому пути, что в свою очередь объясняет нейротоксический потенциал патофизиологических изменений при депрессии [23]. Цитокины также стимулируют гипоталамо-гипофизарную ось и могут влиять на норадренергическую активность головного мозга.
При депрессии происходит гиперактивация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с повышением уровня глюкокортикоидов [22]. При этом нарушается механизм отрицательной обратной связи, и при депрессии, как правило, не происходит значимого снижения уровня кортизола в крови пациента в ответ на введение дексаметазона. Избыточно повышенный уровень глюко-кортикоидов при депрессии изменяет чувствительность норадренергических рецепторов в головном мозге, обладает нейротоксическим эффектом, особенно в отношении нейрогенеза в гиппокампе.
Важные механизмы депрессивных расстройств связаны с нарушением хронобиологических ритмов организма [22], также существуют антидепрессанты, действующие на мелатониновые рецепторы.
Генетические факторы имеют большое значение в развитии депрессии. Риск ее возникновения в 2-3 раза выше, если есть родственники первой линии родства, страдающие депрессией, особенно при раннем начале и рекуррентном течении расстройства. Исследования усыновленных близнецов свидетельствуют о существенно большем риске развития депрессии у биологических родственников (вклад генетических факторов составляет 33-70% независимо от пола) [22]. С отдельными генетическими полиморфизмами связывают особенности стрессового ответа организма (например, ген, кодирующий белок, ответственный за транспорт се-ротонина; ген нейротропного фактора мозга; гены, ответственные за регуляцию циркадных ритмов организма, и пр.). Эти факторы объясняют развитие депрессии под воздействием стресса у одних людей и устойчивость к развитию расстройств настроения у других. Негативный детский опыт, связанный с плохими условиями воспитания, смертью родителей, проявлением насилия, увеличивает вероятность развития депрессивного расстройства во взрослом возрасте через влияние на биологические механизмы стрессовой реактивности организма [22].
Клинические проявления депрессии.
Основным проявлением депрессивного расстройства является депрессивный синдром. Классически к нему относятся три компонента:
- патологически сниженное настроение;
- замедленное течение мыслительного процесса (когнитивные нарушения);
- замедленность движений.
Патологически сниженное настроение может иметь различные оттенки (например, тоски вплоть до безучастности («тоскливая депрессия») или, напротив, тревоги («тревожная депрессия»)) и обычно описывается пациентом как «грусть», «тоска», «безнадежность», «пустота». Из-за тревоги пациент может «не находить себе места», метаться, «искать выход» из ситуации, воспринимаемой на фоне тревоги как безвыходной. В таком состоянии могут совершаться суицидальные попытки.
Депрессия может сопровождаться раздражительностью и гневливостью. Зачастую они сопутствуют тревоге и психомоторному возбуждению (ажитации). Такие проявления отражают низкую устойчивость даже к небольшим стрессовым событиям, могут объяснять вспышки агрессии, проявляемые депрессивным человеком. Раздражительность - частое проявления депрессивного расстройства в детском и подростковом возрасте [3].
Плохому настроению сопутствуют зачастую идеи вины, собственной никчемности. Тяжелые переживания часто сопровождаются неприятными телесными ощущениями (например, ощущение пустоты или «камня» в груди), ощущением «нереальности происходящего», когнитивными искажениями. Так, пациент с депрессией склонен к негативной самооценке, оценке мира в целом и будущей перспективы. Характерен для депрессии феномен ангедонии - неспособности получать удовольствие от видов деятельности, которые ранее приносили (хобби, работа на приусадебном участке, воспитание внуков и пр.).
В связи с замедлением мыслительных процессов при депрессии пациенты могут предъявлять жалобы на трудности концентрации внимания, затруднения в принятии решений. Жалобы на нарушение памяти при депрессии являются следствием проблем с концентрацией внимания, легкой отвлекаемостью. Необходимо иметь в виду, что у пожилых пациентов когнитивные симптомы депрессии
могут быть ошибочно интерпретированы как деменция (так называемая «псевдо-деменция»). Сниженная познавательная продуктивность возвращается к норме по мере разрешения депрессивного эпизода.
Психомоторная заторможенность (заторможенность в движении тела, недостаточная эмоциональная выразительность, замедленность речи) может иметь разную степень выраженности и в своих критических проявлениях доходить до состояний, когда человек отказывается разговаривать, практически обездвижен. В случае тревожной депрессии психомоторные проявления тревоги проявляются двигательным возбуждением (пациент быстро говорит, пытается постоянно перемещаться, затрудняется сидеть спокойно, проявляет нетерпеливость).
На протяжении суток проявления депрессивного синдрома меняются, часто состояние хуже по утрам. По мере продолжения дня психическое самочувствие улучшается, и к вечеру пациент может чувствовать себя практически здоровым. А на следующий день все повторяется вновь.
Практически постоянным спутником депрессивного расстройства являются расстройства сна (встречаются у 95% лиц с депрессией) [22]. Чаще всего при депрессии проблемы со сном проявляются в форме ранних утренних пробуждений с затруднением заснуть снова. Бессонница сопровождается ощущением отсутствия отдыха после сна, отмечаются частые ночные пробуждения. При депрессии могут быть и трудности засыпания, часто в ситуациях, когда выражена тревога. Реже в качестве симптомов депрессии встречаются повышенная сонливость (гиперсомния), это может быть проявлением атипичной депрессии.
Ощущение сниженного уровня энергии/физической слабости - частые жалобы депрессивных пациентов. Это проявляется затруднениями начала действия или инициативности в делах. Ощущение слабости может касаться как физических, так и психических проявлений и быть связано с плохим сном и аппетитом. При тяжелых проявлениях депрессии такие формы ежедневной активности, как обеспечение ухода за собой, еда, гигиенические мероприятия, могут быть затруднительными. Крайняя степень выраженности анергии - так называемый «свинцовый
паралич», когда пациент описывает ощущение, будто его конечности «налиты свинцом» либо «как будто он движется, находясь в воде».
Снижение аппетита, потеря удовольствия от еды могут приводить к значительному снижению массы тела. При выраженной депрессии пациенты зачастую нуждаются во внешнем побуждении к принятию пищи. В то же время депрессивные пациенты (атипичная депрессия) могут предъявлять жалобы на неуемный аппетит.
Депрессия также связана с повышением вероятности развития ряда хронических заболеваний (деменции -в 2 раза [13], эпилепсии - в 5 раз [17], онкологии - в 2 раза [14], сахарного диабета - в 2 раза [26], кардиоваскулярного риска - в 3 раза [32], инсульта - в 2 раза [29], болезни Паркинсона - в 3 раза [31]). До 15% лиц с тяжелым депрессивным эпизодом совершают суициды [22].
Пациенты с депрессией имеют повышенный в 1,8 раза риск развития соматических проблем на протяжении года после постановки диагноза депрессивного расстройства [22]. В частности, среди госпитализированных больных с депрессией и сопутствующими кардиоваскулярными заболеваниями в последующие 10 лет сохраняется повышенный риск развития инфаркта миокарда и смерти [32]. Например, депрессивные пациенты с нестабильной стенокардией имеют трехкратное превышение риска смерти по сравнению с недепрессивными [32]. Повышение риска кардиоваскулярной смертности обусловлено прямыми физиологическими (например, снижение вариабельности сердечного ритма, повышение агрегации тромбоцитов и т.д.) и непрямыми эффектами депрессии (например, низкий уровень комплаентности в терапии, проблемное потребление алкоголя и пр.) [15].
Ранее в обиходе врачей-психиатров находился термин «маскированная депрессия» (соматизированная, ларви-рованная) [3]. В рамках этих состояний рассматривали проявления симптомов депрессии без явного снижения настроения. Своеобразными «масками» депрессии выступали соматические симптомы, появление которых было обязано актуальным для пациента механизмам соматизации психотравмирующих обстоятельств. В настоящее время такие проявления рассматриваются в рамках соматоформного расстройства. Сома-
тоформные расстройства - группа психических (невротических) заболеваний, проявляющиеся в виде напоминающих соматическое заболевание симптомов. При этом проявления/обострения соматических симптомов в рамках таких состояний зачастую имеют сходство с проявлениями типичной депрессии (суточная и сезонная периодичность, сопутствующая бессонница, изменения либидо и др.). Частыми формами проявлений таких состояний являются бессонница, снижение энергии, плохая способность к концентрации; при таких состояниях часто отмечается алексити-мия (личностная характеристика, связанная с трудностями описания своих эмоций, проведения различий между эмоциональными и телесными ощущениями); пациенты могут использовать попытки самолечения алкоголем; такие состояния способны скрываться за расстройством личности. На этом фоне низкое качество социального функционирования может проявляться в межличностных/семейных конфликтах, маскируя болезненное расстройство. У детей такие состояния обращают на себя внимание плохой успеваемостью в школе, склонностью к социальной изоляции. Среди прочего маскированная депрессия может скрываться за снижением чувства юмора, мотивации. Несмотря на трудности дифференциальной диагностики соматизированных и депрессивных расстройств, следует подчеркнуть, что терапевтические подходы во многом схожи, в частности, эффективно назначение антидепрессантов и применение психотерапевтических подходов.
Следует заподозрить наличие депрессии/соматизированного расстройства, если при лечении пациентов с соматическими жалобами клиника заболевания не похожа на соматические заболевания; при тщательном обследовани не выявлена патология внутренних органов или она не соответствует выраженности предъявляемых жалоб; имело место длительное и неэффективное лечение у разных специалистов по поводу предполагаемого соматического заболевания [1].
Атипичная депрессия характеризуется тем, что пациент способен эмоционально откликаться на события, настроение его иногда может нормали-зовываться. Наблюдается повышение аппетита с предпочтением углеводсодер-
жащей пищи, что приводит к увеличению массы тела и развитию метаболического синдрома. Характерна повышенная сонливость; может быть ощущение физической тяжести в конечностях. Самочувствие хуже во второй половине дня, по вечерам (в отличие от «классической» депрессии). Часто бывает повышенная чувствительность к межличностному отвержению.
Депрессия и боль. Следует особо подчеркнуть большую частоту сосуществования депрессии и болевого синдрома [6]. Их взаимовлияния двусторонни. Депрессия может усиливать болевые симптомы, включая головную, мышечные, боли в спине. И наоборот, состояния с хронической болью могут способствовать появлению депрессии, а некоторые состояния с хронической болью (например, фибромиалгия) обычно ассоциирована с депрессивным расстройством [16]. Наряду с похожими биологическими механизмами развития депрессивного и болевого синдромов, эффективностью ряда антидепрессантов в лечении болевых синдромов есть основания говорить о так называемом «депрессивно-болевом синдроме». Известно, что у пациентов с хроническим болевым синдромом имеет место частота встречаемости депрессии на протяжении жизни (50%), что существенно превышает таковую в общей популяции [4]. С другой стороны, сосуществование депрессии и болевого синдрома ухудшает прогнозы для обоих состояний.
Послеродовая депрессия возникает на протяжении 4-6 недель после родов и встречается примерно у 13-19% родильниц [25]. Тяжелая послеродовая депрессия встречается нечасто, но особенно опасна риском «расширенного суицида», когда женщина убивает себя и своего ребенка. Она имеет риск повторения при последующих беременностях. Послеродовую депрессию целесообразно отличать от транзиторных состояний послеродовых «блюзов» (у 50% родильниц), возникающих непосредственно после родов и связанных с необходимостью адаптации к новым биологическим и психосоциальным обстоятельствам жизни семьи с новорожденным.
Депрессия и онкологические заболевания
Депрессия наблюдается примерно у 20% лиц с онкологией [9]. При этом в случаях отсутствия лечения депрессии существенно снижается выживаемость пациентов и их качество жизни. При
некоторых видах рака, например, легких, поджелудочной железы, могут выделяться химические агенты, которые провоцируют депрессию. В свою очередь химиотерапия и кортикостеро-идная терапия способны провоцировать депрессию. Антидепрессанты могут взаимодействовать с химиотерапией и усугублять симптомы и ухудшать переносимость лечения. Из антидепрессантов наименьший риск взаимодействия у сертралина и циталопрама [28]. Психосоциальный стресс при онкологических заболеваниях провоцирует воспалительные механизмы и оксидантный стресс, снижает иммуно-компетентность, вызывает дисфункциональную активацию автономной нервной системы и гипоталамо-гипо-физарно-надпочечниковой оси [7, 9]. Состояние психологического дистресса сказывается на всех этапах прогрессии опухолей: от образования опухолевых клеток до ангиогенеза и метастазиро-вания. Своевременное распознавание депрессии у онкологических пациентов способствует эффективной коррекции депрессии, когнитивных нарушений, усталости, нарушений сна.
Возможно развитие депрессии как осложнения основного соматического заболевания - вторичная депрессия. Депрессивные симптомы могут быть непосредственным патогенетически обусловленным следствием первичного соматического заболевания. Сами по себе соматические симптомы основного расстройства, с другой стороны, могут маскировать проявления депрессии (табл. 3). При различных соматических заболеваниях депрессия - их частый спутник, особенно при диабете, сердечно-сосудистых заболеваниях (например, состояния после перенесенного инфаркта миокарда), патологии щитовидной железы, неврологических расстройствах (например, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз).
Симптомы депрессии могут быть также вызваны приемом некоторых лекарственных средств, например, содержащих алкалоиды раувольфии, бета-блокаторов, и других антигипертензивных, антигистаминных и противоопухолевых препаратов, кортикостероидов, перораль-ных гормональных контрацептивов и др.
Выявление депрессии в работе врача общей практики
Диагностика депрессии (депрессивного эпизода) базируется исключительно
ПИЛ Соматические расстройства, ассоциированные с депрессивными симптомами [3]
Неврологические расстройства Болезнь Альцгеймера, сердечно-сосудистые расстройства, опухоли мозга, черепно-мозговая травма, инфекционные поражения головного мозга, деменция, эпилепсия, экстрапирамидные расстройства, болезнь Гентингтона, гидроцефалия, мигрень, рассеянный склероз, болезнь Пар-кинсона, прогрессивный супрануклеарный паралич, апноэ сна, болезнь Вилсона, нарколепсия
Системные заболевания Вирусные и бактериальные инфекции, в том числе COVID-19
Воспалительные заболевания Ревматоидный артрит, синдром Шегрена, системная красная волчанка, височный артериит
Эндокринные заболевания Болезнь Кушинга, болезнь Аддисона, гиперальдостеронизм, депрессия, ассоциированная с менструальным циклом, депрессия, связанная с дисфункцией щитовидной/паращитовидной железы, дефицит витаминов (В12/фолаты, витамин С, ниацин, тиамин)
Иные заболевания СПИД, онкологические заболевания, сердечно-легочная патология, синдром Клайнфельтера, инфаркт миокарда, порфирия, состояния после оперативных вмешательств, заболевания почек и уремия, системные неоплазмы
4 Опросник для пациента (PHQ-2) [21]
За последние 2 недели как часто вас беспокоили следующие проблемы?
Проблема Совсем нет Несколько дней Больше, чем половину дней Практически ежедневно
Снижение интереса или удовольствия от дел, которые выполняли 0 1 2 3
Ощущение подавленности, депрессии или безнадежности 0 1 2 3
Примечание: показатель 3 и выше по опроснику PHQ-2 с показателем чувствительности 83% и специфичности 90% свидетельствует о наличии депрессии.
на клинической оценке состояния. Клиническое интервью - «золотой стандарт» диагностики. Использование психометрических шкал (шкала Гамильтона для оценки депрессии (НАМ^), оценочная шкала депрессии Монтгомери - Ас-берга (MADRS) - оцениваются врачом; опросник Бека для оценки депрессии, госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии (HADS) - используются самим пациентом для самооценки и др.) в целях оценки и мониторинга состояния представляет собой лишь сопутствующий инструмент.
Скрининг, то есть выявление с помощью краткого опроса депрессии у пациентов, обращающихся за терапевтической, кардиологической, эндокринологической, онкологической и другой помощью, настоятельно рекомендуется проводить в системах здравоохранения различных стран [27]. В первую очередь это касается врачей общей практики, с особым вниманием к беременным и недавно родившим женщинам, а также к суицидальному риску.
В работе врача общей практики при скрининговой оценке на предмет наличия депрессии у пациента необходимо быть особенно внимательным в отношении состояний с повышенным риском развития депрессии:
- состояния, сопровождающиеся хроническим болевым синдромом;
- хронические соматические заболевания (диабет, сердечно-сосудистая патология и пр.);
- труднообъяснимые соматические симптомы (фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника, височно-нижнечелюстной синдром и др.);
- частые обращения за помощью в первичную медицинскую сеть;
- состояния после родов;
- недавние психосоциальные стрессоры.
В случае наличия этих потенциальных факторов риска или при возникновении любых сомнений о наличии депрессии у пациента целесообразно использовать скрининговый опросник (табл. 4), который дает балльную оценку вероятности депрессии, состоит всего из двух вопросов и успешно используется в различных странах [5, 21].
При клинической оценке состояния пациента на предмет наличия/ степени выраженности депрессии необходимо оценить степень актуальности суицидальных переживаний/ побуждений.
Лечение депрессивных расстройств включает биологические методы лечения (фармакотерапия (антидепрессанты), транскраниальная магнитная стимуляция, вмешательства по коррекции цир-кадных ритмов организма (хронотерапия, фототерапия), электросудорожная терапия), психотерапевтические методы, методы психосоциального воздействия. При лечении расстройств настроения наряду с антидепрессантами используются различные группы лекарственных средств (антипсихотики, нормотимики, транквилизаторы).
Антидепрессанты, которые в настоящее время используются для лечения депрессий в общесоматической практике, относятся к группам селективных ингибиторов обратного захвата серо-тонина (эсциталопрам, циталопрам, сертралин, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и норадреналина (венла-факсин, дулоксетин, милнаципран), гетероциклических антидепрессантов (мапротилин, миртазапин), трициклических андидепрессантов (амитриптилин, кломипрамин и др.), ингибиторов моноаминоксидазы. Последние группы используется реже из-за возможных нежелательных реакций и риска лекарственных взаимодействий.
При выборе антидепрессанта нужно руководствоваться следующими правилами: если пациент ранее переносил депрессию и какой-либо антидепрессант оказался эффективным - назначить его снова в той же дозе; лечение следует начинать с минимальной дозы, которую в течение 3-5 дней повышают до средней терапевтической; желательно не превышать средние терапевтические
ЩЯЩЩУН Выбор антидепрессанта с учетом ведущего симптома [30]
Симптом Антидепрессант
Тревога Эсциталопроам,сертралин
Утрата интереса Дулоксетин, венлафаксин
Депрессия у пожилых Эсциталопрам, сертралин, миртазапин
Когнитивная дисфункция СИОЗС, вортиоксетин, дулоксетин, бупропион
Бессонница при депрессии Агомелатин, миртазапин, тразодон
Усталость СИОЗС, бупропион
дозы лекарственного средства. Обязательно информирование пациента об ожидаемых сроках наступления эффекта, возможных нежелательных явлениях в начале курса лечения (которые в большинстве случаев проходят самостоятельно), необходимости длительного приема лекарства.
Антидепрессанты обладают различным влиянием на особенности депрессивной симптоматики, что используется для индивидуального подбора лечения (табл. 5). Чаще всего терапию начинают с лекарственных средств группы СИОЗС, так как они доказали свою эффективность и безопасность в лечении пациентов как с депрессивными, так и с тревожными расстройствами; имеют низкий потенциал лекарственного взаимодействия, безопасны к применению у лиц с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом и др.
Лечение антидепрессантом проводится в виде монотерапии, то есть не допускается одновременное использование двух лекарственных средств этой группы у одного пациента. Оценку состояния больного следует проводить один раз в 2 недели. Первые признаки улучшения наблюдаются обычно через 2 недели, но для полного разрешения симптоматики обычно необходимо 8-12 недель. По достижении полной ремиссии необходимо продолжить лечение в прежней дозировке на протяжении минимум 6 месяцев.
Анализ клинического случая
Данный пациент соответствует диагностическим критериям депрессивного эпизода. У него присутствуют два основных симптома депрессии (ангедония и недостаток энергии, утомляемость) и три дополнительных (снижение способности к сосредоточению и вниманию, нарушенные сон и аппетит). Симптомы
нарушают функционирование пациента, тяжесть депрессии можно оценить как умеренную. Необходимо подробнее собрать анамнез, уточнить наличие эпизодов мании или гипомании (в такой ситуации может быть установлен диагноз биполярного аффективного расстройства, лечение будет отличаться от лечения монополярной депрессии), употребление психоактивных веществ, в частности алкоголя, оценить суицидальный риск пациента. Лечение должно включать фармако- и/или психотерапию. Из антидепрессантов может быть назначен эсциталопрам Позитива (средняя терапевтическая доза - 10 мг в сутки) - антидепрессант группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (производитель - компания SANDOZ), так как наряду с высокой эффективностью у него благоприятный профиль нежелательных реакций и низкие риски лекарственного взаимодействия у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Белялов Ф.И. Психические расстройства в практике терапевта: Монография. - Иркутск, 2011. - 300 с.
2. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике / Под редакцией Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. -Киев. - 1999.
3. Скугаревский О.А. Аффективные расстройства: Учеб.-метод. пособие. - Минск, 2021. - 32 с.
4. Скугаревский О.А. // Психиатрия, психотерапия и клиническая психология. - 2020. - №2. -С.346-352.
5. Arroll B., Goodyear-Smith F, Crengle S., et al. // Ann. Fam. Med. - 2010. - N8. - P.348-353.
6. Bair M.J., Robinson R.L., Katon W., Kroenke K. // Arch. Intern. Med. - 2003. - Vol.163, N20. - P.2433-2445.
7. Bortolato B., Hyphantis TN., Valpione S., et al. // Cancer Treat. Rev. - 2017. - Vol.52. - P.58-70.
8. Burke K.C., Burke J.D. Jr., Regier D.A., Rae D.S. // Arch. Gen. Psychiatry. - 1990. - Vol.47. - P.511-518.
9. Depression and cancer / Ed. D.W. Kissant, M. Maj, N. Sartorius Wiley-Blackwell. - 2011. - 244 p.
10. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed. - Washington, 2013. - 992 p.
11. Eaton W.W., Anthony J.C., Gallo J., et al. // Arch. Gen. Psychiatry. - 1997. - Vol.54. -P.993-999.
12. Fava M., Rush A.J., Alpert J.E., et al. // Am. J. Psychiatry. - 2008. - Vol.165. - P.342-351.
13. Green R.C., Cupples L.A., Kurz A., et al. // Arch. Neurol. - 2003. - Vol.60, N5. - P.753-759.
14. Gross A.L., Gallo J.J., Eaton W.W. // Cancer Causes Control. - 2010. - Vol.21, N2. - P.191-199.
15. Hare D.L., Toukhsati S.R., Johansson P., Jaarsma T // Eur. Heart J. - 2014. - Vol.35, N21. -P.1365-1372.
16. Häuser W., Fitzcharles M.A. // Dialogues Clin. Neurosci. - 2018. - Vol.20, N1. - P.53-62.
17. Hesdorffer D.C., Hauser W.A., Annegers J.F, Cascino G. // Ann. Neurol. - 2000. - Vol.47, N2. -P.246-249.
18. Kessler R.C., Berglund P., Demler O., et al. // JAMA. - 2003. - Vol.289. - P.3095-3105.
19. Kessler R.C., Petukhova M., Sampson N.A., Zaslavsky A.M., Wittchen H.-U. // Int. J. Methods Psychiatr. Res. - 2012. - N21. - P.169-184.
20. Krishnan V., Nestler E.J. // Nature. - 2008. -Vol.455. - P.894-902.
21. Kroenke K., Spitzer R.L., Williams J.B. // Med. Care. - 2003. - Vol.41. - P.1284-1292.
22. Law R.W. Depression. Revised Second Edition. -Oxford University Press, 2012. - 140 p.
23. Lotrich [FE. // Brain Res. - 2015. - Vol.1617. -P.113-125.
24. Mitchell A., Yadegarfar M., Gill J., Stubbs B. // BJPsych Open. - 2016. - Vol.2, N2. - P.127-138.
25. O'Hara M.W., McCabe J.E. // Ann. Rev. Clin. Psychol. - 2013. - N9. - P.379-407.
26. Omar S.M., Musa I.R., Idrees M.B., Adam I. // BMC Psychiatry. - 2021. - Vol.21, N1. - P.336.
27. Park L.T., Zarate C.A. Jr. // N. Engl. J. Med. -2019. - Vol.380, N6. - P.559-568.
28. Pitman A., Suleman S., Hyde N., Hodgkiss A. // BMJ. - 2018. - Vol.361. - P.1415.
29. Ramasubbu R., Patten S.B. // Can. J. Psychiatry. -2003. - Vol.48, N4. - P.250-257.
30. Sakurai H., Uchida H., Kato M., et al. // J. Affect Disord. - 2020. - Vol.266. - P.626-632.
31. Shen C.C., Tsai S.J., Perng C.L., Kuo B.I., Yang A.C. // Neurol. - 2013. - Vol.81, N17. - P.1538-1544.
32. Van der Kooy K., van Hout H., Marwijk H., et al. // Int. J. Geriatr. Psychiatry. - 2007. - Vol.22, N7. -P.613-626.
33. Weissman M.M., Bland R.C., Canino G.J., et al. // JAMA. - 1996. - Vol.276. - P.293-299.
Поступила 10.12.2021 г.
Статья подготовлена при поддержке компании SANDOZ BY2112108557
