CC BY
95
ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ДЦ
Расстройства депрессивного спектра: взгляд на проблему с позиции врача общей практики
Патеюк И.В.1, Статкевич Т.В.2
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Patsiayuk IV.1, Statkevich TV.2
Beiarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2Belarusian State Medical University, Minsk
Disorders of a depressive spectrum: a view on the problem from a general practice position
Резюме. Расстройства депрессивного спектра широко представлены в общеврачебной практике, встречаются в любом возрасте и в значительной степени влияют на риск возникновения, течение и прогноз соматических заболеваний. Проведенные исследования свидетельствуют, что 10-20% обращений обусловлены депрессией, которая часто принимает форму маскированной или соматизи-рованной депрессии и проявляется в виде многочисленных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических жалоб. Депрессивные расстройства часто сопутствуют соматической патологии, проявляющейся хроническим болевым синдромом. В настоящее время диагностика и терапия депрессивных эпизодов легкой и умеренной степени тяжести рассматривается как приоритетное направление работы врача общей практики, что обусловливает необходимость формирования умений и навыков, направленных на диагностику депрессивных расстройств, знаний принципов терапии и преемственности со специализированной психиатрической сетью. Ключевые слова: депрессивный эпизод, маскированная депрессия, хронический болевой синдром, врач общей практики, лечение, антидепрессанты.
Медицинские новости. — 2019. — №5. — С. 46-52. Summary. Disorders of a depressive spectrum are widely represented in general medical practice, occur at any age and greatly affect the risk of occurrence, course and prognosis of somatic diseases. Studies show that 10-20% of complaints are due to depression, which often takes the form of masked or somatized depression and manifests itself in the form of numerous, re-emerging and often changing somatic complaints. Depressive disorders are often accompanied by somatic pathology, manifested by chronic pain syndrome. Currently, the diagnosis and therapy of depressive episodes of mild to moderate severity is considered as a priority for the general practitioner, which necessitates the development of skills and abilities aimed at diagnosing depressive disorders, knowledge of the principles of therapy and continuity with a specialized psychiatric network. Keywords: depressive episode, masked depression, chronic pain syndrome, general practitioner, treatment, antidepressants. Meditsinskie novosti. - 2019. - N5. - P. 46-52.
В клинической практике используют термин «психосоциальные факторы риска», в числе которых низкий социально-экономический статус, низкая социальная поддержка (социальная изоляция), враждебность (гнев), тип личности D, психосоциальный стресс на рабочем месте и в семье, депрессия, тревога, посттравматическое стрессовое расстройство и др. Оценка психосоциальных факторов риска рекомендуется для определения риска развития и прогноза неинфекционных заболеваний, возможных барьеров к изменению образа жизни или приверженности к медикаментозному лечению; осуществляется при помощи клинического опроса или с использованием стандартизированных опросников. Особое место в ряду принадлежит депрессивному расстройству.
Депрессия - одна из наиболее часто встречающихся в популяции и, соответственно, в общей врачебной практике форма психического расстройства. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения 2017 года, в среднем
5,6% населения Республики Беларусь страдают депрессивным расстройством. Исследования, оценивающие распространенность депрессии в общей медицинской практике, свидетельствуют, что 10-20% обращений обусловлены депрессивными проявлениями. Среди пациентов с тяжелой соматической патологией (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, хронические заболевания органов дыхания) частота выявления депрессии достигает 60% [6, 8, 10, 19, 26].
Распространенность депрессивных расстройств увеличивается с возрастом пациентов, так риск развития заболевания возрастает в 1,4 раза на каждые 10 лет жизни, и у пациентов старше 65 лет депрессивные расстройства выявляются уже в 59% случаев. Необходимо отметить, что у трети пожилых больных депрессия носит выраженный характер и требует медикаментозной терапии антидепрессантами [1, 26]. Женщины в большей мере подвержены развитию депрессивного расстройства, чем мужчины [6, 7, 40].
Клиническая картина депрессии (лат. depression - подавление, угнетение) складывается из триады признаков: 1) стойкое снижение настроения (гипо-тимия), сопровождающееся пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности, своего будущего, 2) замедление процессов мышления (гипофрения) и 3) волевой и двигательной активности (гипобулия). Указанная клиническая симптоматика в большинстве случаев дополняется широким спектром соматовегетативных нарушений (нарушение сна, снижение аппетита, потеря веса, сердцебиение и др.) [22].
Диагностика депрессивного расстройства в общемедицинской практике представляет собой непростую задачу. Пациенты часто отрицают наличие психоэмоциональных симптомов, а расспросы, направленные на выявление признаков депрессии, могут вызывать выраженную негативную реакцию. В указанных условиях важным представляется создание доверительной и доброжелательной
атмосферы, которая в значительной степени может облегчить процесс постановки диагноза. Дополнительную информацию может принести разговор с родственниками пациента. Для диагностики депрессивного эпизода ^ 32) используются критерии, которые содержатся в современных классификациях заболеваний (МКБ-10) [10, 12, 22].
Основные симптомы
1. Сниженное, подавленное настроение, очевидное по сравнению с прису-
щей пациенту нормой (вне зависимости от ситуации).
2. Утрата прежних интересов и способности получать удовольствие.
3. Снижение активности, способности к деятельности, повышенная утомляемость.
Дополнительные симптомы
1. Замедленность мышления, снижение концентрации внимания, неспособность сосредоточиться.
2. Мрачная и пессимистическая оценка внешнего мира и перспектив на будущее.
3. Сниженная самооценка и чувство неуверенности в себе.
4. Идеи виновности и самоуничижения.
5. Возвращающиеся мысли о смерти, самоубийстве или самоповреждении.
6. Расстройство сна в виде ранних утренних пробуждений (не менее чем на 2 часа раньше, чем обычно).
7. Снижение аппетита с потерей веса.
Для постановки диагноза депрессивного эпизода необходимо наличие как минимум двух основных симптомов в сочетании с двумя дополнительными. Важно отметить, что рассматриваемая симптоматика должна присутствовать у пациента ежедневно, на протяжении не менее двух недель. Определяется тяжесть депрессивного эпизода: легкая, умеренная, тяжелая.
При легком депрессивном эпизоде симптоматика стертая, малой степени выраженности, чаще превалирует один депрессивный симптом, психоэмоциональные проявления могут быть маскированы соматовегетативными жалобами. Пациент
с затруднением способен выполнять привычную работу и социальные функции.
Умеренный депрессивный эпизод характеризуется значительными затруднениями в выполнении социальных и профессиональных обязанностей, домашних дел. Симптоматика выражена умеренно, несколько симптомов могут быть резко выражены. Часто пациенты оформляют больничный лист, используют трудовой отпуск или госпитализируются в стационар при наличии соматической патологии.
При тяжелом депрессивном эпизоде
пациенты полностью или почти полностью утрачивают способность к социальной, трудовой и домашней деятельности. В клинической картине присутствует большинство проявлений депрессивного расстройства, часто в виде суицидальных мыслей и попыток, возможны психотические проявления (с бредовыми идеями вины). Тяжелый депрессивный эпизод является показанием для стационарного специализированного лечения [10, 22].
Высокая распространенность психоэмоциональных расстройств, их зависимость от возраста и связь с наличием хронических соматических заболеваний обеспечивают возрастающее количество пациентов с различными вариантами сочетания депрессивных и соматических расстройств. Депрессивные расстройства могут предшествовать соматической патологии, сосуществовать, развиваться у пациента с существующим соматическим заболеванием, как отражение его тяжести или внезапности. Проведено значительное количество клинических и эпидемиологических исследований, демонстрирующих негативное влияние депрессии на снижение шансов формирования стабилизации или ремиссии, повышение риска рецидива, ухудшение краткосрочного и долгосрочного прогноза соматического заболевания [17, 22, 26, 33, 42].
Анализ коморбидности соматических и психических заболеваний, личностных особенностей пациентов определяет значимость ранней диагностики факторов риска, их коррекции, управления
психологическими и поведенческими факторами, прежде всего у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и у лиц с высоким кардиоваскулярным риском. Механизмы, связывающие психосоциальные факторы с высоким кардиоваскулярным риском, находятся также и в тесной ассоциации с поведенческими факторами риска неинфекционных заболеваний (курение, нездоровое питание, недостаток физической активности, употребление алкоголя), низкой приверженностью к рекомендациям по изменению образа жизни и медикаментозной терапии. Предварительная оценка психосоциальных факторов может быть проведена врачом в процессе сбора жалоб, анамнеза жизни и заболевания.
Повышает эффективность диагностического процесса пациент-ориентированный подход, принципы которого:
P внимательно слушать, использовать технологию «активного» слушания;
P учитывать психосоциальные и куль-туральные аспекты, зависящие от пола, возраста, образования и социального статуса;
P поощрять выражение эмоций, не упрощать проблемы и трудности пациента;
P объяснять медицинскую информацию на языке, понятном пациенту, обобщая и резюмируя важные аспекты консультации для подтверждения их понимания;
P поддерживать пациента и предлагать регулярное катамнестическое наблюдение [8].
В современной практике существует огромное количество психометрических опросников, однако врач первичного звена при существующем дефиците времени не имеет возможности использовать их все в реальной клинической практике. Рекомендуемым распространенным скрининговым инструментом для выявления уровня тревоги и депрессии в общей медицинской практике является «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), которая отличается простотой применения и обработки, ее заполнение не требует продолжительного времени (около 10-15 мин) и не вызывает затруднений у пациентов (рис. 1) [43].
Опросник имеет две шкалы: для выявления тревоги (Т) и депрессии (Д), включает в себя 14 утверждений: по 7 -
Депрессия - одна из наиболее часто встречающихся в популяции и, соответственно, в общей врачебной практике форма психического расстройства. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения 2017 года, в среднем 5,6% населения Республики Беларусь страдают депрессивным расстройством
Рисунок 1
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)
Госпитальная шкала тревоги и депрессии — Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
Оценка уровня тревоги СП
Оценка уровня депрессии (Д)
Т - Я ИСПЫТЫВАЮ НАЛ РЯЖЕН НОСГЬ, МНЕ НЕ ПО СЕБЕ
3 □ Все крепя
2D Часто
1 □ Время от времени, иногда
О □ Совсем не испытываю
Д - ТО, ЧТО ПРИНОСИЛО МНЕ БОЛЬШОЕ УДОВОЛЬСТВИЕ, И СЕЙЧАСВЫЗЫВАЕТУ МЕНЯ ТАКОЕ ЖЕ ЧУВСТВО
ОП Определенно, это так
1 О Наверное, это так
2 П Лишь в очень малой степени это так
3 □ Это совсем не гак
Т — Я ИСПЫТЫВАЮ СТРАХ КАЖЕТСЯ, БУДТО ЧТО-ТО УЖАСНОЕ МОЖЕТ ВОТ-ВОТ СЛУЧИТЬСЯ
3 О Определенно, это так, н страх очень сильный 2 П Да, это так, но страх не очень сильный 1 □ Иногда, но это мен* не беспокоит ОП Совсем не испытываю
Д - Я СПОСОБЕН РАССМЕЯТЬСЯ И УВИДЕТЬ В ТОМ ИЛИ ИНОМ СОБЫТИИ СМЕШНОЕ
О □ Определенно, это так ]П Наверное, это так
2 □ Лишь в очень малой степени это так
3 О Совсем не способен
Т - БЕСПОКОЙНЫЕ МЫСЛИ КРУТЯТСЯ У МЕНЯ
В ГОЛОВЕ
3 О Постоянно
2 □ Большую часть времени
I □ Время от времени и не так часто
О □ Только иногда
Д - Я ИСПЫТЫВАЮ БОДРОСТЬ
3D Совсем не испытываю
2 □ Очень редко
1 D Иногда
О □ Практически все время
4 Т - Я ЛЕГКО МОГУ СЕСТЬ И РАССЛАБИТЬСЯ
О и Определенно, этотак
] О Наверное, это так
2 О Лишь изредка это так
зП Совсем не могу
Д - МНЕ КАЖЕТСЯ, ЧТО Я СТАЛ ВСЕ ДЕЛАТЬ ОЧЕНЬ МЕДЛЕННО
3 □ Практически все время 2 О Часто 1П Иногда О О Совсем нет
Т - Я ИСПЫТЫВАЮ ВНУТРЕННЕЕ НАПРЯЖЕНИЕ ИЛИ ДРОЖЬ
0 □ Совеем не испытываю
1 □ Иногда
2 □ Часто
3 U Оченьчасто
Д - Я НЕ СЛЕЖУ ЗА СВОЕЙ ВНЕШНОСТЬЮ
3 □ Определенно, это гак
2 П Я не уделяю этому столько времени, сколько нужно ! О Может быть, я стал/а меньше уделять этому внимания О □ Я слежу за собой так же, как и раньше
Т - Я ИСПЫТЫВАЮ НЕУСИДЧИВОСТЬ, СЛОВНО МНЕ ПОСТОЯННО НУЖНО ДВИГАТЬСЯ
3 □ Определенно, этотак 2 □ Наверное, это так 1 □ Лишь в некоторой степени это так О □ Совсем не испытываю
Д —Я СЧИТАЮ, ЧТО МОИ ДЕЛА (ЗАНЯТИЯ, УВЛЕЧЕНИЯ) МОГУТ ПРИНЕСТИ МНЕ ЧУВСТВО УДОВЛЕТВОРЕНИЯ
0 □ Точно так же, как и обычно
1 □ Да, но не в той степени, как раньше
2 П Значительно меньше, чем обычно
3 □ Совсем так не считаю
7 Т -У МЕНЯ БЫВАЕТ ВНЕЗАПНОЕ ЧУВСТВО ПАНИКИ
3D ID ID gD
Очень часто Довольно часто Не так уж часто Совсем не бывает
Д -Я МОГУПСЛУЧИТЬУДОВОЛЬСГВИЕОТХОРОШЕЙ КНИГИ, РАДИО- ИЛИ ТЕЛЕПРОГРАММЫ
0 О Часто
1 О Иногда
2 □ Редко
3 □ Очень редко
Примечание: учитывается суммарный показатель по каждой падшкале, состоящей из 7 утверждений, подшкалс тревоги (Т) и депрессии (Д): 0-7 баллов — отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги/депрессии; В-10 — субхлуннчески выраженная тревога/депрессия.
на каждую из указанных шкал. Каждому утверждению соответствует 4 варианта ответа, отражающие выраженность признака по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность) баллов. Рассчитывается суммарный балл по каждой из шкал. Наличие менее 7 баллов по шкале HADS рассматривается как отсутствие достоверно выраженных симптомов. Если сумма баллов по одной из шкал составила 8 баллов и более, необходима консультация психотерапевта или психиатра для уточнения состояния пациента и назначения необходимой терапии. При
наличии в анамнезе более одного психосоциального стресса или суицидального риска необходима дополнительная психологическая и клиническая оценка состояния пациента врачом-психиатром. Результаты тестирования не являются клиническим диагнозом, лишь указывают на уровень выявленных нарушений.
Хроническая боль - это боль, которая продолжается за пределами повреждения и длится более 3 месяцев. У пациентов при хроническом болевом синдроме (ХБС) существенно снижается качество жизни, формируется большое количество коморбидных состояний [38].
При ХБС наблюдается поглощенность пациента болью, ограничение его личной, социальной и профессиональной деятельности, развиваются аффективные расстройства. Согласно клиническим исследованиям последних лет, распространенность хронических болей в европейских странах и в США достигает 20%. Более 40% взрослого населения России отмечают наличие постоянных болей [13].
Наиболее распространенные формы ХБС: хроническая боль в спине, головная боль, боль в шее и суставах. При ХБС симптомы депрессии определяются более чем у половины пациентов [14, 20]. В эпидемио-
логическом исследовании, проведенном в Испании, авторы оценивали болевые расстройства и депрессивную симптоматику у 3 189 пациентов с хронической болью. Были рассмотрены жалобы на боль в шее и спине (71,6%), головную боль (64,7%), боль в суставах и конечностях (61,3% и 58,5% соответственно). Симптомы депрессии выявлялись у четырех из пяти пациентов, в том числе каждый второй пациент отвечал критериям большой депрессии, а каждый пятый - критериям дистимии [14, 21].
Похожие результаты получены в других исследованиях. В первичном звене медицинской помощи на умеренную боль жаловались 69,1% пациентов с депрессией и только 38,6% лиц без депрессии [25].
При сочетании хронической боли и депрессии снижается вероятность выздо-
ровления. При длительном наблюдении пожилых пациентов установлено, что при коморбидных депрессивных и хронических болевых расстройствах полное выздоровление наблюдалось в 9% случаев, а при депрессии без боли - в 47% [27].
ХБС и депрессивные расстройства имеют единый нейрохимический субстрат. Коморбидность депрессии и боли может быть объяснена общими нейробиологическими механизмами, связанными с активностью различных нейротрансмиттеров (серотонин, нор-адреналин, допамин, ГАМК и др.). В большей степени изучены серотонинергиче-ские и норадренергические механизмы. Серотонинергическая система модулирует сон и сексуальное поведение. Норадренергическая система принимает участие в реализации депрессивного настроения, апатии, ангедонии, нарушении сна, астении, когнитивных расстройств, а также психомоторной ажитации и заторможенности. Обе системы совместно участвуют в регуляции настроения, тревоги и стрессогенных реакций [28, 29].
Боль и депрессия представляют собой систему активации сенсорных систем, обеспечивающих широкий спектр функций, включая эмоциональные, когнитивные, поведенческие и вегетативные. Ранняя диагностика и лечение депрессии улучшают
исходы хронического болевого синдрома и снижают терапевтическую резистентность и риск развития осложнений [3, 4].
Отдельную категорию составляют пациенты с маскированными или сомати-зированными депрессиями, при которых психоэмоциональное расстройство проявляется в виде многочисленных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических жалоб [22].
Наиболее часто встречающиеся соматические проявления депрессии:
р хронический болевой синдром различной локализации (кардиалгии, головная боль, боль в спине и др.);
р вегетативные расстройства (со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта и др.);
р истерические расстройства (ком в горле, тремор, головокружение, нарушение походки, сенестопатические парестезии);
р нарушения сна (ранние пробуждения, повышенная сонливость, трудности при засыпании, отсутствие ощущения утренней бодрости);
р нарушения аппетита (снижение и повышение) с изменением массы тела более чем на 5% за месяц;
рслабость, пониженная активность и работоспособность, повышенная утомляемость, чувство выраженной усталости, которое уже предшествует умственной или физической нагрузке;
рраздражительность, ворчливость, чувство жалости к себе, ощущение безнадежности, преувеличение тяжести реального соматического заболевания;
р трудности при необходимости сконцентрировать внимание, что может расцениваться пациентом как нарушение памяти;
рнарушения в сексуальной сфере, чаще всего снижение либидо [1, 12, 15].
Помощь при распознавании маскированного или соматизированного депрессивного расстройства может оказать анализ наличия следующих признаков: отсутствие объективных признаков соматического заболевания при наличии
множества жалоб, настойчивое обращение за медицинской помощью, неприятие отрицательных результатов физикальных обследований, зависимость самочувствия от времени суток с улучшением в вечерние часы, периодичность манифестации симптоматики и улучшение на фоне приема антидепрессантов [15, 22].
Принципы терапии депрессивного расстройства
В сферу профессиональной компетенции врача общей практики входит терапия легкого или умеренной степени тяжести депрессивного эпизода без психотических включений, депрессивного расстройства, сопутствующего хроническим соматическим заболеваниям. Амбулаторная терапия депрессий стала возможной в связи с наличием антидепрессантов, не имеющих выраженных побочных эффектов, и преследует цели устранения симптомов депрессии, реабилитации в профессиональной и социальной сфере, а также профилактику рецидивов депрессии [20].
Терапия депрессивного расстройства включает использование антидепрессантов и немедикаментозных методов - психотерапии: когнитивной, когнитивно-бихевиоральной, семейного консультирования, психообразовательной работы с пациентом и его семьей [9, 23].
При лечении депрессивного эпизода в амбулаторных условиях используются антидепрессанты последних поколений, характеризующиеся относительной простотой использования (минимальная потребность в титрации, возможность назначения фиксированной дозы препарата) при низком риске нежелательных лекарственных взаимодействий. Для повышения эффективности терапии и сохранения комплаентности на протяжении всего периода лечения перед назначением антидепрессанта необходимо объяснить пациенту особенности действия препарата с акцентом на необходимой продолжительности терапии, обозначить, что признаки улучшения должны появиться к концу 2-й недели приема полной дозы антидепрессанта, а побочные эффекты чаще всего достигают максимального проявления на начальных этапах и подвергаются обратному развитию через 2-4 недели [20].
Терапия депрессивного расстройства осуществляется в несколько этапов [9, 19, 20, 22].
Этап купирующей терапии. Продолжительность составляет 6-12 недель.
Распространенность депрессивных расстройств увеличивается с возрастом пациентов, так риск развития заболевания возрастает в 1,4 раза на каждые 10 лет жизни, и у пациентов старше 65 лет депрессивные расстройства выявляются уже в 59% случаев. Необходимо отметить, что у трети пожилых больных депрессия носит выраженный характер и требует медикаментозной терапии антидепрессантами
Клиническая эффективность эсциталопрама: доля пациентов с редукцией исходных значений (>50% по шкале MADRS) и пациентов с ремиссией (<12 по шкале MADRS) на 8-й неделе терапии; p<0,01. Адаптировано из: Wade A., Lemming M.O., Hedegaard B.K. // Int. Clin. Psycho-pharmacol. 2002;17(3):95-102.
Направлен на устранение симптомов депрессии и продолжается до наступления ремиссии. Терапевтический ответ оценивается к концу 4-6-й недели, когда должна развиться редукция симптомов хотя бы наполовину, полное или почти полное исчезновение симптомов достигается к 10-12-й неделе лечения. При отсутствии положительного эффекта по достижению 4-6-й недели приема терапию следует считать неэффективной. Причиной неэффективности терапии чаще всего является отсутствие комплаентности пациента, несоблюдение режима и нарушение дозировки препарата, что требует дополнительного обсуждения с пациентом плана лечения и усиления контроля за приемом лекарства. В качестве других причин неэффективности могут выступать поражения печени, прием лекарственных препаратов, ускоряющих метаболизм антидепрессанта, тяжелое курение.
Этап поддерживающей терапии. Необходимость обусловлена рецидивирующим характером течения депрессии. Начинается с момента достижения ремиссии и продолжается 4-6 месяцев. Направлен на нормализацию мозговых нарушений, которые являются предполагаемой основой симптомов болезни, стабилизацию настроения, возвращение способности выполнять свои социальные, профессиональные, семейные функции. При хорошей переносимости доза антидепрессанта не меняется. К концу этапа дозу антидепрессанта постепенно снижают (каждые 1-2 недели). В случае возобновления симптомов депрессивного расстройства следует вернуться к приему полной дозы того же препарата.
Этап профилактической терапии.
Направлен на снижение риска повторных эпизодов, удлинение и повышение качества ремиссии. Продолжительность составляет не менее года. Данный этап целесообразен не во всех случаях. Необходимость обусловливается наличием частых приступов депрессии, невысоким качеством ремиссии, наличием в анамнезе тяжелого, или затяжного, или резистентного к терапии, или угрожающего жизни депрессивного эпизода.
При назначении антидепрессантов необходимо придерживаться следующих правил [1, 9, 20, 22].
1. Лечение антидепрессантом проводится в виде монотерапии, не следует комбинировать два и более антидепрессанта у одного пациента.
2. При выборе препарата учитывается опыт приема пациентом анти-
депрессантов. Если пациент принимал ранее какой-либо антидепрессант, и он оказался эффективен, и для его приема в настоящее время нет явных противопоказаний, следует назначить тот же антидепрессант, так как высока вероятность, что он окажется эффективным.
3. Старт лечения с минимальной дозы, которую через 3-5 дней повышают до средней терапевтической. Для ряда современных антидепрессантов (например, эсциталопрама (Позитива)) титрация дозы не требуется и среднете-рапевтическая доза может быть назначена с самого начала лечения.
4. Спектр психотропной активности препарата должен примерно соответствовать психопатологической структуре депрессивного эпизода. Если депрессия сопряжена с тревогой и ажитацией, целесообразно использовать препараты с седативным и противотревожным действием (флувоксамин, пароксетин), при депрессиях с заторможенностью и апатией - лекарственное средство со стимулирующим действием (флуоксетин, циталопрам), а при наличии в структуре депрессии тревоги и заторможенности рекомендовано использовать антидепрессанты со сбалансированным действием (мапротилин, сертралин, эс-циталопрам (Позитива), венлафаксин).
5. При коморбидных психических расстройствах необходима длительная терапия, благоприятный профиль безопасности становится ключевым фактором выбора конкретного антидепрессанта.
Очевидно, что в настоящее время лидерами по назначению в общемедицинской сети являются антидепрессанты, относящиеся по механизму действия к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) [5, 34]. Эсциталопрам (Позитива) имеет сбалансированный характер влияния на симптоматику тревоги и заторможенности, быстро редуцирует симптомы
депрессивного расстройства при хорошей переносимости, незначительной выраженности и преходящем характере побочных эффектов, в том числе в популяции пациентов пожилого возраста, что является важным преимуществом в формировании приверженности к при-
Для терапии нейропатической боли используется прегабалин (Ренейра) - сходная по структуре с ГАМК аминокислота, хорошо проникающая через гематоэнце-фалический барьер. Отличается быстрым достижением высокой концентрации препарата в плазме, постоянством концентрации при применении различных доз, дозозависимым усилением клинического ответа и минимальным периодом титрования. Отсутствие лекарственного взаимодействия с большинством препаратов позволяет применять прегабалин у пациентов с сопутствующими заболеваниями
ему препарата, достижении глубокого и устойчивого терапевтического эффекта [2, 16]. Средняя терапевтическая доза препарата составляет 10 мг в сутки
(лучше в вечернее время), при необходимости может быть увеличена до 20 мг в сутки. Эсциталопрам (Позитива) также эффективен в терапии тревожных расстройств (панического расстройства, генерализованного тревожного расстройства, социальной фобии) [24].
Также при терапии ХБС золотым стандартом является назначение антидепрессантов. При ХБС боль не локализуется в первичном месте повреждения, поэтому необходимо воздействовать на нейрохимический субстрат ее возникновения. Обезболивающий эффект обусловлен как прямым (усиление анти-ноцицептивных влияний), так и непрямым (улучшение настроения) анальгетиче-ским действием [3, 14]. Эсциталопрам (Позитива) эффективен при ХБС, его эффект связан в большой степени со способностью взаимодействовать как с основным местом связывания белка-транспортера, так и с дополнительным аллостерическим, что усиливает серо-тонинергическое действие.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном в нескольких центрах первичной помощи в Канаде, Европе и Великобритании, пациентам с депрессией назначали эсциталопрам (10 мг/сут) в течение 8 недель [41]. По сравнению с плацебо лечение эсцита-лопрамом сопровождалось значительно большим снижением значений по шкале MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale). Достоверные различия между группами отмечались уже со 2-й недели терапии, на 8-й неделе лечения 55% пациентов, получавших эсцитало-прам, достигали клинического ответа (рис. 2).
Полной ремиссии достигли 85% респондентов. Анализ побочных эффектов
показал, что эсциталопрам хорошо переносится, количество случаев прекращения терапии из-за побочных эффектов в группе эсциталопрама достоверно
не отличалось от такового в группе плацебо (4,7% и 1,1% соответственно).
Преимущества эсциталопрама показаны и в сравнительных исследованиях. Проведено 6 сравнительных рандомизированных контролируемых исследований, в которых показано очевидное преимущество эсциталопрама по сравнению с циталопрамом в отношении уменьшения основных параметров депрессии. В сравнительных исследованиях с другими препаратами (пароксетин, дулоксетин, венлафаксин) продемонстрирован эквивалентный эффект, а в некоторых исследованиях показано преимущество эсциталопрама. По данным мета-анализа 16 клинических исследований, при сравнении профиля побочных эффектов у эсциталопрама
в сравнении с другими СИОЗС, отмечена значительно меньшая частота таких побочных эффектов, как диарея, сухость во рту, тошнота, инсомния, головокружение, потливость, запор. Кроме того, даже при длительном применении эсцитало-прама относительно редко возникает необходимость его отмены [30, 31, 37].
В сравнительном рандомизированном исследовании эффективности эсциталопрама (20 мг) и дулоксетина (60 мг) у 85 пациентов с хронической болью в спине не получено достоверных различий по результатам 13-недельного приема препаратов. Оба лекарственных средства продемонстрировали высокую эффективность по шкалам Clinical Global Impressions of Severity (CGI-S) и The 36-item Short-Form Health Survey (SF -36) (таблица) [36].
Учитывая, что ХБС с нейропатическим компонентом является частым сочетанием, оправданным является назначение антиконвульсантов. Нейропатическая боль обусловлена поражением сома-тосенсорной нервной системы и имеет характерные признаки: специфические чувствительные расстройства, которые можно разделить на две группы: позитивные симптомы (спонтанная боль, аллодиния, гипералгезия, дизестезии, парестезии) и негативные симптомы (гипестезия, гипалгезия). Для нейропа-
ИМЯ Степень изменения боли и качества жизни у пациентов с неспецифической болью в спине после лечения эсциталопрамом и дулоксетином. Адаптировано из: Mazza M., et al. // Expert Opin. Pharmacother. 2010;11(7):1049-52.
Эффективность Эсциталопрам, 20 мг/сутки Дулоксетин, 60 мг/сутки
Степень снижения тяжелой боли -2,3 (0,33) -2,45 (0,30)
Степень снижения ночной боли -1,98 (0,15) -1,99 (0,20)
CGI-S -0,92 (0,14) - 0,69 (0,12)
SF-36 интенсивность боли 1,94 (0,19) 1,99 (0,17)
общее состояние здоровья 1,22 (0,20) 1,13 (0,35)
психическое здоровье 0,99 (0,35) 0,87 (0,20)
физическое функционирование 2,22 (0,37) 2,54 (0,42)
ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием 0,80 (0,15) 0,76 (0,16)
ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием 0,54 (0,32) 0,58 (0,31)
социальное функционирование 0,06 (0,05) 0,05 (0,03)
жизненная активность 0,14 (0,04) 0,12 (0,02)
Эсциталопрам (Позитива) имеет сбалансированный характер влияния на симптоматику тревоги и заторможенности, быстро редуцирует симптомы депрессивного расстройства при хорошей переносимости, незначительной выраженности и преходящем характере побочных эффектов, в том числе в популяции пациентов пожилого возраста, что является важным преимуществом в формировании приверженности к приему препарата, достижении глубокого и устойчивого терапевтического эффекта
тической боли характерна комбинация сенсорных позитивных и негативных симптомов, которая может меняться у одного и того же больного в течение болезни. Периферическая нейропати-ческая боль встречается при диабетической и алкогольной полиневропатии, постгерпетической и тригеминальной невралгии, радикулопатиях, демиелини-зирующей полиневропатии, комплексном регионарном болевом синдроме и в ряде других случаев. Трудность лечения нейропатического типа болевого синдрома сопровождается часто снижением качества жизни, развитием депрессии.
На современном этапе для терапии нейропатической боли используется прегабалин (Ренейра) - сходная по структуре с ГАМК аминокислота, хорошо проникающая через гематоэнцефа-лический барьер. Основной механизм действия прегабалина (Ренейра) связан с улучшением нейромедиаторного баланса в сторону усиления антиболевых ГАМК-ергических влияний и редукции эффектов глютамата - главного нейротрансмиттера боли. Прегабалин отличается быстрым достижением высокой концентрации препарата в плазме, постоянством концентрации при применении различных доз, дозозависимым усилением клинического ответа и минимальным периодом титрования. Отсутствие лекарственного взаимодействия с большинством препаратов позволяет применять прегабалин у пациентов с сопутствующими заболеваниями. При лечении нейропатической боли прегаба-лин (Ренейра) назначают с дозы 150 мг в сутки в два приема. В зависимости от достигнутого эффекта и переносимости через 3-7 дней дозу можно увеличить до 300 мг в сутки, а при необходимости еще через 7 дней - до максимальной дозы 600 мг/сутки [4].
Современные исследования показывают, что прегабалин эффективен в отношении как нейропатической боли, так и ее сочетания с другими типами боли, в монотерапии или в комбинации с другими лекарственными средствами. В недавнем обзоре 349 статей G. Магйпо1й и соавт. показали, что прегабалин может помочь уменьшить боль при диабетической нейропатии, постгерпетической невралгии, а также фибромиалгии [35]. Отдельные исследования демонстрируют
эффективность комбинированного применения прегабалина при боли у пациентов с онкологическими заболеваниями [39].
В заключение необходимо отметить, что депрессивные расстройства в целом относятся к заболеваниям с благоприятным прогнозом. Около 80% излечиваются при проведении антидепрессивной терапии [6, 18]. К ситуациям, требующим специализированного лечения и необходимости наблюдения у врача-психиатра, относятся случаи тяжелого депрессивного эпизода, затянувшейся депрессии умеренной степени тяжести, при наличии тяжелой коморбидной соматической или психиатрической патологии, психотических нарушений, суицидальных тенденций или попыток, неэффективности терапии и желании самого пациента [1, 12, 20].
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Воробьева О.В. // Consilium Medicum. - 2004. -№2. - С.154-158.
2. Горвуд Ф., Вейлер Э., Лемминг О., Катона К. // Социальная и клиническая психиатрия. - 2014. -№3. - С.73-76.
3. Данилов А.Б., Данилов А.Б. // Современная терапия в психиатрии и неврологии. - 2013. - №1. -С.30-36.
4. Данилов А.Б., Данилов А.Б. // Боль. - 2010. -№2.
5. Данилов Д.С. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2015. - №6. - С.67-74.
6. Депрессия. Информационный бюллетень ВОЗ №369.
7. Иванец Н.Н., Тихонова Ю.Г., Кинкулькина М.А., Авдеева Т.И. // Журнал неврологии и психиатрии. - 2014. - №10. - С.108-116.
8. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации. Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. - 2017. - №16 (6). - С.5-56.
9. Клинический протокол оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами. - Приложение к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.12.2010 г. № 1387.
10. Корнетов Н.А. // Неврология Психиатрия. -2014. - №6. - С.56-61.
11. Котов А.М., Стоцкий А.Д., Колесников Д.Б. // Клиническая медицина. - 2012. - №10. - С.11-17.
12. Котова О.В. // Русский медицинский журнал. -2012. - №8. - С.431-435.
13. Кукушкин М.Л. // Неврология и психиатрия. -
2012. - №4.
14. Кучаева А.В. // Биотехнологии и медицина. -
2013. - №8. - С.7-9.
15. Медведев В.Э. // Архивъ внутренней медицины - 2013. - №6. - С.37-40.
16. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Городни-чев А.В., Сердитов О.В., Ладыженский М.Я., Тимофеев И.В. // Терапия психических расстройств. -2007. - №2. - С.42-47.
17. Незнанов Н.Г., Кибитов А.О., Рукавишников Г.В., Мазо Г.Э. // Терапевтический архив. - 2018. -№12. - С.122-132.
18. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смуле-вич А.Б., Дробижев М.Ю., Шальнова С.А., Погосова Г.В. // Кардиология. - 2004. - №1. -С.48-54.
19. Павличенко А.В. // Современная терапия психических расстройств. - 2017. - №4. -С.25-29.
20. Погосова Г.В. // Русский медицинский журнал. - 2007. - №6. - С.533-541.
21. Пучков А.Е., Барулин А.Е., Курушина О.В. // Российский журнал боли. - 2015. - №1 (44). -С.137-138.
22. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. - М., 2001. - 170 с.
23. Шамрай А.В., Бурков О.М., Гречко Т.Ю. // Научно-практический журнал. - 2018. - №2. -С.185-188.
24. Baldwin D.S., Asakura S., Koyama T, et al. // Eur. Neuropsychopharmacol. - 2016. - Vol.6. - Р.1062-1069.
25. Bair M., Robinson R., Katon W., Kroenke K. // Arch. Intern. Med. - 2003. - Vol.163, N20. - P.2433-2445.
26. Eisele M., Rakebrandt A., Boczor S., et al. // BMC Fam Pract. - 2017. - Vol.18. - Р.71-82.
27. Geerlings S.W., Twisk J.W., Beekman AT, et al. // Soc. Psychiatry Epidemiol. - 2002. - Vol.37, N1. -P.23-30.
28. Goldenberg D.L. // Am. J. Med. - 2010. - Vol.123, N8. - P.675-682.
29. Stahl S.M. Stahl's Essential Psychopharmacology. 3rd ed. Cambridge, 2008.
30. Horackova K., Kopecek M., Machu V, et al. // Eur Psychiatry. - 2019. - Vol.4. - Р.19-25.
31. Kennedy S.H., Andersen H.F, Thase M.E. // Curr. Med. Res. Opin. - 2009. - Vol.25, N1. - P.161-75.
32. Kirino E. Patient Prefer Adherence. - 2012. -Vol.6. - P.853-861.
33. Linardakis M., Papadaki A., Smpokos E., Micheli K., Vozikaki M., Philalithis A. // Prev. Chronic Dis. -2015. - Vol.9. - Р.149-159.
34. Lockhart P., Guthrie B. // Br. J. Gen. Pract. -2011. - Vol.9. - P.565-572.
35. Martinotti G., Lupi M., et al. // Curr Pharm Des. -2013. - Vol.19, N35. - Р.6367-6374.
36. Mazza M., et al. // Expert Opin. Pharmacother. -2010. - Vol.11, N7. - P.1049-1052.
37. Montgomery S., Hansen T., Kasper S. // Int. J. Neuropsychopharmacol. - 2011. - Vol.14, N2. -P.261-268.
38. Prefontaine K., Rochette A. // Br. J. Occupat. Ther. - 2013. - Vol.76, N6. - P.280-286.
39. Raptis E., Vadalouca A., et al. // Pain Pract. -2013. - Vol.3. - P.6.
40. Salk R.H., Hyde J.S., Abramson LY // Psychol. Bull. - 2017. - Vol.8. - Р.783-822.
41. Wade A., Lemming M.O., Hedegaard B.K. // Int. Clin. Psychopharmacol. - 2002. - Vol.17, N3. -P.95-102.
42. Zhang Y, Chen Y, Ma L. // J. Clin. Neurosci. -2018. - Vol.1. - Р.1-5.
43. Zigmond A.S., Snaith R.P. // Acta Psychiatr. Scand. - 1983. - Vol.67. - P.361-370.
Поступила 13.02.2019 г. Статья подготовлена при поддержке компании Sandoz Pharmaceuticals d.d.
