CC BY
459
УДК 159.922.762
СОЛНЕЧНЫЕ ЛЮДИ
Кузьмичев Д.Е.,
заведующий отделом аппарата управления — врач — судебно-медицинский эксперт КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Никулина Л.Р., врач — акушер-гинеколог БУ «Мегионская городская больница № 1»
Раннев А.Ю.,
заведующий отделением — врач — патологоанатом БУ «Мегионская городская больница № 1»,
Скребов Р.В.,
заместитель начальника по экспертной работе, врач — судебно-медицинский эксперт КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Вильцев И.М.,
заведующий филиалом «Отделение в городе Мегионе», врач — судебно-медицинский эксперт КУ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
В статье приведена информация о распространенной, неизлечимой на сегодняшний день хромосомной патологии - синдроме Дауна. Классификация, современные методы диагностики и профилактики. Случаи из практики.
Ключевые слова: синдром Дауна, хромосомная патология, практика.
Синдром или болезнь Дауна (трисомия по 21-й хромосоме, болезнь Лангдона Дауна, эмбриодия, лат. descendit syndrome) — одна из самых распространенных хромосомных аномалий, при которой в кариотипе имеются дополнительные копии генетического материала по 21-ой хромосоме, вместо нормальных двух, имеют место три копии, т.е. наблюдается три-сомия по хромосоме 21.
Синдром Дауна получил свое название в честь доктора Лэнгдона Дауна, который в 1866 году впервые описал этот синдром как расстройство. Хотя доктор описал важные и основополагающие симптомы, он неверно определил, что именно вызывает данную патологию. В античные времена многих детей с нарушениями развития просто убивали. Некоторые предметы искусства изображают синдром Дауна, включая глиняные горшки в Южной Америке (500 лет н.э.) и картину 16 века «Поклонение
«.. .Ибо только Я знаю намерения, какие имею о вас, говорит Господь, намерения во благо, а не на зло, чтобы дать вам будущность и надежду.»
Ветхий Завет, Книга пророка Иеремии
младенцу Христу». В 20 веке многих людей с данной болезнью помещали в специальные лечебные учреждения, в которых лечили связанные с этой болезнью проблемы. Многие дети погибали в младенчестве. Только в 1959 году ученые открыли генетическое происхождение синдрома Дауна. Жером Лежён обнаружил, что синдром Дауна развивается «из-за лишней хромосомы». Однако, причастность Лежёна к открытию была спорной, и лишь в 2014 году Научный совет французской федерации генетики единодушно решил наградить коллегу за это открытие. В результате этого открытия заболевание стало известно как трисомия 21. Гены дополнительной копии 21-й хромосомы несут ответственность за все характеристики, связанные с синдромом Дауна. Около 95% людей с синдромом Дауна наследует всю дополнительную хромосому 21, причем 80-90% из них обусловлено нерасхождением материнских
хромосом и 10-20% — нерасхождением отцовских хромосом. Примерно от 3% до 4% людей с синдромом Дауна не наследуют всю дополнительную хромосому 21, а только некоторые дополнительные гены из 21-й хромосомы, которые прилагаются к другой хромосоме (как правило, хромосома 14). Это называется транслокация. Транслокации в большинстве случаев являются случайными событиями во время зачатия. В некоторых случаях, однако, один из родителей является носителем сбалансированной транслокации: родитель имеет ровно две копии хромосомы 21, но некоторые гены распределены в другой хромосоме. Если ребенок наследует хромосому с дополнительными генами 21-й хромосомы, то у ребенка будет синдром Дауна (две хромосомы 21, плюс дополнительные гены 21-й хромосомы, подключенные из другой хромосомы). Около 2%-4% людей с синдромом Дауна наследуют дополнительные гены хромосомы 21, но не в каждой клетке тела. Это мозаичный синдром Дауна. Эти люди могут, например, унаследовать часть хромосомных нарушений, т.е. дополнительная 21-я хромосома может находиться не во всех клетках человека. Так как у людей с мозаичным синдромом Дауна число таких клеток варьируется в разных пределах, они зачастую не будут иметь всех признаков синдрома Дауна, могут быть не столь сильными интеллектуальные нарушения, как у людей с полной трисомией по 21 хромосоме. Иногда мозаичный синдром Дауна является настолько незначительными, что он будет оставаться незамеченным. С другой стороны, мозаичный синдром Дауна также может быть неправильно диагностирован как трисомия по 21 хромосоме, если не было сделано генетическое тестирование.
Всемирная организация здравоохранения относит синдром Дауна к наиболее тяжелым порокам развития. По разным данным признаки синдрома Дауна у плода при беременности выявляются у 1 на 600-1000 женщин, заболевание одинаково распространено у лиц мужского и женского пола, среди различных расовых типов, этнической принадлежности, климатических зон, всех экономических классов, уровня образования. На данный момент не выявлено никаких стойких причинно-следственных связей между возникновением болезни и характером семьи, в которой появился нездоровый
ребёнок. По данным Е.Ф. Давиденковой, на 983 родившихся приходится один случай болезни Дауна. По данным А.С. Чистовича, из 1000 родившихся 2-3 страдают болезнью Дауна. В странах Европы указываются более частые случаи: 2-3 больных ребенка на 600-700 родившихся. В США, например, за 2006 год было зафиксировано 5429 случаев рождения детей с данной хромосомной аномалией. Согласно статистике, на сегодняшний день до 10% новорожденных обладают описанной формой патологии. Среди олигофренов около 10% страдают болезнью Дауна. Большое количество детей с таким заболеванием рождается в странах, где запрещены аборты и также в странах, где женщины рожают детей в позднем возрасте, где распространены близкородственные браки. Использование цитогенетических методов исследования показало, что примерно 80% всех случаев простой трисомии 21 имеет материнское происхождение и около 20% — отцовское. При этом лишь 20% всех случаев «материнского» синдрома Дауна обусловлено нерасхождением хромосом 21-ой пары во втором делении мей-оза, а остальные — ошибками первого деления мейоза. Возраст матери влияет на шансы зачатия ребенка с синдромом Дауна. Если матери от 20 до 24, вероятность этого 1 к 1562, если матери от 35 до 39, то 1 к 214, а в возрасте старше 45, вероятность 1 к 19. Хоть вероятность и увеличивается с возрастом матери, 80 % детей с данным синдромом рождаются у женщин в возрасте до 35 лет. Это объясняется более высокой рождаемостью в данной возрастной группе. По последним данным отцовский возраст, особенно если старше 42 лет, также увеличивает риск синдрома.
В настоящее время этиологическими факторами хромосомной патологии, в том числе и синдрома Дауна, являются все виды хромосомных мутаций и некоторые геномные мутации. Хотя геномные мутации в животном и растительном мире многообразны, у человека обнаружены только 3 типа геномных мутаций: тетраплоидия, триплоидия и анеуплоидия. Из всех вариантов анеуплоидий встречаются только трисомии по аутосомам, полисомии по половым хромосомам (три-, тетра- и пентасомии), а из моносомий встречается только моносомия Х. Достоверно установленными факторами риска появления в семье ребенка с синдром Дауна
являются лишь — возраст матери выше 35 лет, возраст отца косвенно связан и должен превышать выше 40 лет, косвенными факторами могут являться повышенная частота спонтанных выкидышей и мертворождений у матери, возраст бабушки ребенка — чем она старше, тем выше риск (связь выявили индийские ученые, вопрос, почему остается открытым), кровосмешение, глубокие психические травмы и длительное голодание у матери (установлено, что женщины, прошедшие концентрационные фашистские лагеря, чаще рожали детей с синдромом Дауна), хромосомные аберрации могут быть также обусловлены рядом известных мутагенных факторов - ионизирующей радиацией, химическими, термическими воздействиями, наличие в семье уже рожденного ребенка с синдромом Дауна увеличивает риск в будущем, некоторые заболевания у матери (эндокринные нарушения), но все-таки чаще заболевание обусловлено случайной генетической мутацией и не имеет точных причин.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра болезнь Дауна представлена классом Q90:
Q90.0 Трисомия 21, мейотическое нерасхождение;
Q90.1 Трисомия 21, мозаицизм (митотиче-ское нерасхождение);
Q90.2 Трисомия 21, транслокация;
Q90.9 Синдром Дауна неуточненный;
- Трисомия 21 БДУ.
Все хромосомные мутации могут быть подразделены на качественные и на количественные. К качественным относят делеции (потери участка хромосомы), дупликации (удвоение какого-либо локуса), инверсии (поворот участка на 180°) и транслокации (обмен локусами между разными хромосомами). Количественные в свою очередь характеризуются изменением числа хромосом. К коим и относится синдром Дауна. Кариотип выглядит следующим образом: 47,ХХ,+21 (если больна девочка) и 47,ХУ,+21 (если болен мальчик).
Несколько подробнее остановимся на классификации синдрома Дауна. Выделяют три генетических вариации (или формы) синдрома Дауна:
1. Трисомия 21. Более 90% случаев синдрома Дауна вызвано именно трисомией по 21-й паре. Дети с трисомией 21 имеют три хромосомы в 21-й паре вместо положенных двух. При
этом все клетки ребенка имеют такой дефект. Это нарушение вызвано аномалией клеточного деления во время развития яйцеклетки или сперматозоида. В большинстве случаев оно связано с нерасхождением хромосом при созревании яйцеклетки (около 2/3 случаев).
2. Мозаицизм. При этой редкой форме (около 2-3% случаев) синдрома Дауна лишь некоторые клетки имеют дополнительную хромосому в 21-й паре. Эта мозаика из нормальных и аномальных клеток вызвана дефектом клеточного деления уже после оплодотворения.
3. Робертсоновские транслокации. Синдром Дауна может также возникать, если часть хромосомы 21-й пары смещается в сторону другой хромосомы (транслокация), что происходит до или во время зачатия. Дети с таким заболеванием имеют две хромосомы в 21-й паре, но у них есть дополнительный материал из 21-й хромосомы, который прикреплен к другой хромосоме. Эта форма синдрома Дауна встречается редко (около 4% случаев).
Чаще всего диагноз синдром Дауна ставится ребенку сразу после рождения. Свое заключение специалисты, как правило, выносят при обычном клиническом осмотре по признакам синдрома Дауна у новорожденного.
Внешние признаки синдрома у новорожденного — очень характерные (см. рисунок 1), оговоримся, что все нижеперечисленные признаки могут быть выражены не одинаково:
1. Диспластические черты «плоского» лица и головы в целом — монголоидный разрез глаз, эпикант (вертикальная складка кожи полулунной формы, прикрывающая внутренний угол глазной щели), короткий нос, плоская переносица, небольшие ушные раковины, широко расставленные глаза или страбизм (расстройство, при котором движения глаз несогласованны, зрительные оси не сводятся на одном объекте, вследствие чего глаза смотрят в разных направлениях: один — прямо, а другой — в сторону), пигментные пятна на радужке, катаракта, брахицефалия (форма головы, отличающаяся сравнительно большим поперечным и малым продольным диаметром мозгового отдела черепа), плоский затылок, аркообразное нёбо, зубные аномалии, недоразвитие нижней челюсти, открытый рот, большой высунутый язык;
2. Диспропорция туловища и конечностей — фигура приземистая, плечи опущены, короткие
конечности и шея с кожной складкой, своеобразные пальцы (брахимезофалангия — укорочение всех пальцев кисти за счет недоразвития средних фаланг; клинодактилия — врожденное боковое отклонение пальцев кисти; четы-рехпальцевая борозда на кисти — «обезьянья складка»).
Рис. 1. Внешний вид при синдроме Дауна
Кроме того можно выделить и общие признаки синдрома Дауна:
- Общая мышечная гипотония;
- Множественные пороки развития внутренних органов: основными из которых являются: пороки сердечно-сосудистой системы
53.2 %, дефект межжелудочковой перегородки 31,4 %, дефект межпредсердной перегородки
24.3 %, открытый атриовентрикулярный канал 9 %, аномалии крупных сосудов 23,1 %; пороки органов пищеварения 15,3 %, атрезия или стеноз двенадцатиперстной кишки 6,6 %, атрезия пищевода 0,9 %, атрезия прямой кишки и ануса 1,1 %, мегаколон 1,1 %; пороки мочевой системы (гипоплазия почек, гидроуретер, гидронефроз, гипоплазия (недоразвитие) половых органов) 5,9 %; килевидная или воронкообразная деформация грудной клетки.
В той или иной степени имеет место и умственная отсталость, которая является постоянным признаком. По данным Г.Е. Сухаревой в 75% случаев она достигает степени имбе-цильности, в 20% — идиотии и только в 5% — де-бильности. По данным Е.Ф. Давиденковой 91% — имбецилы, 6,5% — дебилы, 2,5% — идиоты. Условной нормой, согласно распространенному тесту является 70 баллов (более низкий показатель рассматривают как умственную отсталость). У людей с синдромом Дауна, согласно некоторым исследованиям, результат может
опыт и инновации №2 2016
достигать 75 баллов и более, но, конечно, чаще меньше 70 баллов. С другой стороны истории и науке известны случаи получения людьми с синдромом Дауна университетского образования (Пабло Пинеда, Айа Ивамото). В 10-30 раз выше риск лейкемии, повышена частота аутоиммунных заболеваний, сахарного диабета, внезапной сердечной смерти.
Характерны явления иммунодефицита, недостаточность репарационных систем организма. Стоит отметить, что достаточно часто лица мужского пола с синдромом Дауна бывают бесплодными, напротив женского пола фертиль-ны и около 50 % способны иметь детей.
По рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, с целью профилактики синдрома Дауна, в практической медицине широко внедряют следующие диагностические методы:
Скрининг в период подготовки к беременности предназначен для выявления людей, подверженных риску появления определенных нарушений здоровья или риску передачи каких-либо нарушений здоровья своим детям. Скрининг включает изучение медицинской истории семьи и скрининг на выявление переносчика инфекции. Скрининг особенно важен в странах, где широко распространены кровосмесительные браки.
Скрининг в предзачаточный период: особенности материнского организма могут повышать риск, и результаты скрининга следует использовать для предоставления надлежащей медицинской помощи в зависимости от риска. В этот период можно проводить скрининг матерей молодого и зрелого возраста, а также скрининг на употребление алкоголя, табака и других психоактивных веществ. Для выявления синдрома Дауна в течение первого триместра беременности и тяжелых пороков развития плода в течение второго триместра можно использовать ультразвуковые методы исследования. Проведение дополнительных тестов и амниоцентеза помогает выявлять дефекты формирования нервной трубки и хромосомные нарушения в течение первого и второго триместров беременности.
Скрининг новорожденных предусматривает проведение клинического обследования, а также скрининга на гематологические, метаболи-
ческие и гормональные нарушения. Проверка на глухоту и пороки сердца, а также своевременное выявление врожденных пороков может способствовать лечению, направленному на спасение жизни, и предотвращения прогресси-рования порока, который может привести к какой-либо форме физической или умственной инвалидности или к инвалидности, связанной со зрением или слухом. В некоторых странах все новорожденные дети перед выпиской из родильного отделения проходят скрининг на выявление патологий щитовидной железы и надпочечников.
На сегодняшний день наиболее точными диагностическими методиками являются:
- Амниоцентез — пункция оболочки околоплодного пузыря с целью забора околоплодных вод и анализа клеток плода, содержащихся в водах. Метод удобен и относительно безопасен. Проводить его можно в любом триместре, но наиболее информативен в сроке 16-19 недель.
- Хорионбиопсия — метод забора ворсин хориона тонкой иглой под контролем УЗИ и дальнейший подсчет количества хромосом в его клетках, так как они идентичны клеткам плода. Выполняется до 14 недель, после 14 недель — плацентобиопсия (на 9-11 неделях беременности берется небольшой образец ткани хориона и исследуется на наличие в нем лишней хромосомы в 21 паре);
- Исследование пуповинной (кордовой) крови — кордоцентез — наиболее точный метод. Обычно производится параллельно с ам-ниоцентезом. Производится не ранее 18 недель.
- ДОТ-тест (диагностика основных трисо-мий) представляет собой высокоточную неин-вазивную пренатальную диагностику наиболее часто встречающихся анеуплоидий плода. Анализ позволяет уже в первом триместре выявить тяжелые генетические заболевания, в том числе и синдром Дауна. Метод неинвазивен. Из крови матери выделяют свободно циркулирующие ДНК плода. Достоверность результата составляет 99,7 %.
В требованиях к методикам антенатальной диагностики синдрома Дауна Национальный скри-нинговый комитет Великобритании указывает, что приемлемой может считаться та скрининго-вая программа, которая дает не менее 75 % положительных результатов и не более 3 % ложно-положительных.
Продолжительность жизни больных синдромом Дауна в значительной мере зависит от тяжести заболевания и возможностей медицины. В 1920-х годах дети с этой патологией не доживали до 10 лет. Сегодня в западных странах продолжительность жизни больных достигает 50 лет, и даже больше, конечно, при условии своевременной медицинской коррекции тех или иных проявлений синдрома. В России, если отсутствуют дополнительные тяжелые пороки развития, осуществляется адекватный уход и своевременная медицинская помощь, среднестатистические сроки жизни людей с такой патологией несколько меньше и достигают возраста 40 лет и менее, и, как правило, к сожалению, совпадают с продолжительностью жизни родителей таких больных, на плечах которых и лежит основной уход.
Имеются убедительные свидетельства того, что патологические эффекты хромосомных аномалий начинают проявляться уже со стадии зиготы. Летальность — один из главных факторов внутриутробной гибели, достаточно высокой у человека. Выявить количественный вклад хромосомных аномалий в гибель зигот и бластоцист (первые 2 недели после оплодотворения) в полной мере трудно, поскольку в этот период беременность ни клинически, ни лабораторно еще не диагностируется. Однако некоторые прямые исследования бластоцист и результаты экстраполяций позволяют предположить, что 30-40% оплодотворенных яйцеклеток погибает на стадии зиготы — бластоцисты, т.е. до имплантации и, следовательно, до лабораторного или клинического установления беременности. В этих случаях происходит резкое нарушение ранних морфогенетических процессов (до гаструляции и формирования зародышевых листков). Такие случаи ранней остановки развития можно объяснить тем, что нарушение геномного баланса вследствие развития какой-то определенной формы хромосомной аномалии приводит к дискоординации включения и выключения генов на соответствующей стадии развития (временной фактор) или в соответствующем месте бластоцисты (пространственный фактор).
В зависимости от выраженности тех или иных пороков развития, иммунодефицита, умственных способностей, своевременной коррекции, при синдроме Дауна среди причин
смерти могут выступать — инфекционные, респираторные заболевания, в том числе пневмонии, сердечная или дыхательная недостаточность, синдром внезапной смерти, лейкемия, почечная недостаточность, эндокринные осложнения, хронические нейродегенеративные заболевания, среди которых особенно выделяется болезнь Альцгеймера и ее осложнения. При изучении болезни Дауна было обращено внимание на малую жизнеспособность больных детей и их чрезвычайную чувствительность к инфекциям. Pfaundler (1938) указывал, что более 90% больных с болезнью Дауна умирают в возрасте до 25 лет.
Engler отмечал, что летальность среди детей с болезнью Дауна в 10 раз выше, чем среди нормальных детей, и в 6 раз выше, чем среди других умственно отсталых. Из наблюдавшихся им 64 больных, умерших в возрасте от 10 до 45 лет, 56,16% умерли в возрасте до 12 лет. Особенно велика летальность в раннем детском возрасте. В течение первого года жизни, как обнаружил на большом материале Oster, умерли 173 из 285 детей с болезнью Дауна (61%). Такая высокая летальность приводит к тому, что частота болезни Дауна среди всего населения значительно меньше, чем среди новорожденных. Наиболее точные данные о числе умерших детей с болезнью Дауна можно получить, проследив за судьбой новорожденных. Распределение умерших по возрасту очень отчетливо выявило высокую летальность в первые годы жизни: в возрасте до 1 года умерло 77%, от 1 года до 2 лет - 17%, а всего в возрасте до 2 лет - 94%.
И нашу практику не обошел стороной синдром Дауна. Наши наблюдения, будут изложены, в некоторой хронологической последовательности два первых случая — это начало, два других — это постмортальная констатация фактов.
Case study № 1. В одной молодой семье долгожданная беременность обернулась рождением такого «солнечного» ребенка. Из анамнеза известно, что беременность вторая, планированная. В момент наступления беременности обоим родителям было по 29 лет, первая беременность 5 лет назад окончилась срочными родами в сроке 40 недель, течение беременности и родов без особенностей. В данную беременность в сроке 12 недель проведено УЗИ плода в условиях экспертного кабинета пренатальной
диагностики (ЭКПД) — толщина воротникового пространства 2,45 мм. По биохимическому скринингу в сроке 12 недель выявлено снижение В-ХГЧ (хорионический гонадотропин человека). В сроке 16 недель женщина была направлена на биохимический скрининг II триместра (учитывая данные УЗИ плода I триместра), по которому было выявлено повышение АФП (альфафетопротеин). Учитывая высокий риск хромосомной патологии и врожденных пороков развития, и согласно действующему на тот момент приказу по пренатальной диагностике беременных, был отправлен запрос в медико-генетическую консультацию (МГК) для решения вопроса о дообследовании пациентки в их учреждении и решения вопроса дальнейшей тактики ведения. В дообследовании пациентки в условиях МГК было отказано в виду нецелесообразности (низкий риск хромосомной патологии — расчет производился на основании возраста родителей, отсутствия данных о врожденных пороков развития и хромосомной патологии в семье, по уровню АФП). Беременность протекала без осложнений и каких-либо особенностей. По УЗИ плода в скри-нинговые сроки II и III триместров — данных за врожденную патологию выявлено не было. Тем не менее, в сроке 39 недель родился малыш, которому сразу же после рождения был поставлен страшный и неожиданный для родителей диагноз «Синдром Дауна». В течение последующих 1,5 месяцев обследования в МГК и ужасного ожидания диагноза, синдром Дауна у родившейся девочки был подтвержден.
Case study № 2. Не менее долгожданная беременность обернулась неожиданным диагнозом еще для одной молодой семьи. Родители по 30 лет. По врожденным порокам развития и хромосомным заболеваниям наследственность со слов была не отягощена. Беременность наступила спустя пять лет после самопроизвольного выкидыша в малом сроке. В течение этих пяти лет семейная пара обследовалась и лечилась по поводу вторичного бесплодия. Беременность с малых сроков протекала на фоне перманентной угрозы прерывания беременности. В сроке 11,6 недель беременности беременная обследована в условиях ЭКПД. По результатам УЗИ плода патологии выявлено не было. Однако по биохимическому скринингу в I триместре выявлено снижение В-ХГЧ и ассоциированный с
беременностью протеин — А плазмы (РАРР-А). Учитывая это пациентка, была направлена на биохимический скрининг II триместра, на котором было выявлено повышение АФП. По телефонограмме пациентка была вызвана на дообследование в МГК. От дальнейшего дообследования у генетика молодая семья отказалась. Беременная была направлена на врачебный консилиум, на котором в очередной раз было разъяснено о высоком риске рождения ребенка с хромосомной патологией и в связи с этим необходимостью обследования в МГК. Тем не менее, от поездки к генетику пара отказалась, аргументируя тем, что беременность настолько желанная и долгожданная, и вне зависимости от результатов возможного генетического обследования, беременность прерывать они не будут. По ультразвуковому обследованию в сроке 19 недель патологии выявлено не было. Однако УЗИ плода в сроке 31 неделя выявило нарушение гемодинамики в артериях пуповины III степени. Пациентка в неотложном порядке была госпитализирована в ближайший перинатальный центр. В экстренном порядке беременная была родоразрешена путем операции кесарева сечения. Родился мальчик массой 1800 граммов, оценка по шкале Апгар — 5/7 баллов. В течение 2 месяцев ребенок находился на выхаживании в условиях детского отделения. Был выписан в удовлетворительном состоянии с массой 2400 граммов под наблюдение участкового педиатра по месту жительства. Со слов матери диагноз «Синдром Дауна» был заподозрен лишь спустя полгода. Хотя женщине неоднократно медицинским персоналом задавались вопросы по поводу обследования плода на синдром Дауна, со слов фенотипически ребенок напоминал «дауненка». В полгода ребенок планово обследовался в детской поликлинике и по результатам обследования был выставлен диагноз «Острый лейкоз» под вопросом и «Анемия тяжелой степени тяжести». Ребенок с матерью были госпитализированы в окружную больницу и в стационаре впервые матери было сказано о подозрении на синдром Дауна у малыша. После выписки из стационара диагноз острый лейкоз был снят, анемия компенсирована и было рекомендовано дообследование в МГК. К сожалению, новость была нерадостной. Был выставлен диагноз «Синдром Дауна», мозаичная форма. Спустя 2 года после рождения
в этой семье ребенка с мозаичным вариантом синдрома Дауна, родители стали планировать следующую беременность. И при кариотипи-ровании родителей в МГК, у отца ребенка был выявлен мозаичный вариант синдрома Дауна.
Case study №№ 3 и 4. Два следующих наблюдения в чем-то схожи, и на этом основании мы их объединили. На секционное исследование в разное время были доставлены двое молодых людей 25 и 28 лет. У обоих в анамнезе синдром Дауна, умерли оба достаточно внезапно. Матерям молодых людей на момент рождения было 22 года и 28 лет, отцы были немногим старше, синдром Дауна во время беременности также установлен не был, социально-бытовые условия в обеих семьях примерно одинаковые, как принято выражаться средней экономический класс. В обоих случаях, присутствовали ярко выраженные внешние признаки синдрома Дауна. Со стороны центральной нервной системы, патоморфологическими изменениями стали отложения амилоидных телец («сениль-ных» бляшек), преимущественно расположенных в коре и лимбических структурах, в стенках кровеносных сосудов головного мозга и его оболочках, дегенеративные и дистрофические изменения головного мозга. Данные бляшки характерны для болезни Альцгеймера, но и вполне укладываются в синдром Дауна. Также при морфологическом исследовании нервной системы обеих погибших отмечалось уменьшение размеров и массы головного мозга, недоразвитие лобных долей, слабая дифференцировка борозд и извилин головного мозга. Кроме того, у одного из молодых людей, в ходе исследования установлены — неполный дефект межжелудочковой перегородки в верхнем отделе, дис-плазия трехстворчатого клапана и выраженные признаки дилатационной кардиомиопатии. У второго на первый план выступили поражения дыхательной системы — катаральное воспаление дыхательных путей, отек легких и признаки двусторонней нижнедолевой пневмонии, клиническими проявлениями которой, со слов родственников, были умеренно выраженные катаральные явления и небольшая интоксикация в течение 4-х последних дней жизни. Гистологически были выявлены нарушения диффе-ренцировки нервных клеток и недостаточная миелинизация нервных волокон головного и спинного мозга. Внутренние органы умерших
были уменьшены в размерах. Наблюдалась гипоплазия желез внутренней секреции, особенно щитовидной железы, коры надпочечников и половых желез. В печени — жировая дистрофия и фиброз.
Таким образом, в первой случае причиной смерти стали «Синдром Дауна с врожденным пороком сердца, дисплазией трехстворчатого клапана и дилатационной кардиомиопатией», который осложнился «Сердечной недостаточностью», во втором — «Синдром Дауна», осложнившейся «Двусторонней нижнедолевой пневмонией, сердечно-легочной недостаточностью, отеком легких».
Выводы. Причины возникновения этой патологии до сих пор остаются невыясненными, однако установлено, что, во-первых, рождение ребенка с синдромом Дауна никак не связано с окружающей средой или поведением родителей, а во-вторых, риск возрастает прямо пропорционально возрасту матери. В возрасте 35 лет риск рождения ребёнка с синдромом Дауна составляет 1 к 365, к 40 годам он возрастает до 1 к 110. Этот вывод подтверждает ещё одно наблюдение учёных: 80% детей с синдромом Дауна были рождены женщинами в возрасте от 35 лет и выше. Однако, описанные нами четыре случая выходят за рамки установленных рисков развития данного синдрома. И молодой возраст, к сожалению, не может застраховать родителей от рождения в их семье «солнечного» ребенка.
Синдром Дауна — самая распространённая из хромосомных мутаций. Тем не менее, до сих пор не найдены способы профилактики и лечения данного заболевания и синдром Дауна остается актуальной неизлечимой болезнью, несмотря на современные и ранние методы выявления данной патологии.
Добавим, что синдром Дауна является сложной, в то же время, распространенной медико-социальной проблемой. Развитие ребенка с синдром Дауна зависит как от врожденных факторов, так и от того, как с ребенком будут заниматься. Дети с такой патологией обучаемы, но по понятным причинам требуют к себе большего внимания и терпения в процессе обучения. С другой стороны синдром Дауна является еще и трудно решаемой проблемой со стороны этики и религии. Одним словом, при своевременной диагностике во время беремен-
ности или при рождении у семьи крайне сложный выбор, и решение, естественно, остается за родителями.
И ремарка. На VI международном симпозиуме по синдрому Дауна, по инициативе правлений Европейской и Всемирной ассоциаций «Даун-синдром» было решено объявить 21 марта Международным днём синдрома Дауна. Двадцать первый день третьего месяца был выбран не случайно, а чтобы показать, что синдром Дауна связан с 3 копиями 21-й хромосомы (трисомия по 21-й хромосоме).
Литература
1. Володин, Н.Н. (ред.). Неонатология. Национальное руководство. Часть II. — М., 2008 — С. 5-100.
2. Ковтун, Р.А. Особенности развития процессов общения у детей 6-11 лет с синдромом Дауна. — Запорожье, 2012. — С. 3-20.
3. Григорьева, Л.П. Дети с проблемами в развитии: Комплексная диагностика и коррекция. — М., 2002. - 221с.
4. Барашнев, Ю.И., Петрова, Л.А., Бахарев, В.А. и др. Поиски объективных маркеров пренатальной диагностики синдрома Дауна. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2004. — №1. — С. 30-33.
5. Засухина, Г.Д., Курбатова, Л.А., Шагирова Ж.М. и др. Полиморфизмы генов и поражение внутренних органов у детей с синдромом Дауна. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2012. — № 3. — С. 71-73.
6. Калитиевский, П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. — М., 1993.
7. Автандилов, Г.Г. Основы патологоанатомиче-ской практики. — М., 1994.
8. Бочков, Н.П. Клиническая генетика: учебник. — 3-е изд., испр. и доп. — М., 2004. — 480 с.
9. Братанов. Клиническая педиатрия Том I. — 2-ое издание. — София, 1987. — С. 21-36.
10.Пузырев, В.П. Медицинская патогенетика. Ва-виловский журнал генетики и селекции. Том 18, № 1., ФГБУ НИИ медицинской генетики СО РАМН. — Томск, 2014. —С. 12- 15.
11.Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Скребов, Р.В., Раннев, А.Ю., Семячков, А.К. Артерио-венозные мальформации головного мозга // Актуальные вопросы судебно-медицинской науки и практики. — Тюмень, 2013.
12.Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Чирков, С.В., Кузьмичева, Т.Г. Злокачественная гидроцефалия. // Научно-практический журнал Проблемы экспертизы в медицине — Ижевск. — 2013. — № 3.
13.Кузьмичев, Д.Е., Чирков, С.В., Орлачева, Т.И., Никулина, Л.Р. Болезни возраста. // Научно-методический журнал Здравоохранение Югры: опыт и инновации. — Ханты-Мансийск. — 2015. — № 2.
14.Даливеля, О.В., Кукушкина, Л.М. Генетические нарушения и их проявление у лиц с особенностями психофизического развития. — Минск, 2009. - 64 с.
15.Кукушкина, Л.М. Генетические и клинические особенности детей с нарушениями психофизического развития. — Минск, 2003. — 38 с.
16.Шевченко, В.А., Топорнина, Н.А., Стволинская, Н.С. Генетика человека: учеб. для студ. высш. учеб. заведений. — 2-е изд., испр. и доп. — М., 2004. — 240 с.
17.Венар, Ч., Кериг, П. Психопатология развития детского и подросткового возраста. / под науч. ред. Алексеева А. — СПб., 2004 — 384 с.
18.Исаев, Д.Н. Умственная отсталость у детей и подростков. — СПб., 2003 — 391 с.;
19.Чарльз И., Скотт Синдром Дауна. // Детское здоровье, 2008.
20.Абрамова, О.А., Лазарева, Н.Н. Эпидемиология врожденных пороков развития. Актуальные проблемы педиатрии: сборник материалов XI конгресса педиатров России. — М., 2007. — стр. 7.
21.Андреева, Л.П., Кулешов, Н.П., Мутовин, Г.Р. и др. Наследственные и врожденные болезни: вклад в детскую заболеваемость и инвалидность, подходы к профилактике. // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского — 2007. — Т 86. — № 3. - С. 8-14.
22.Вахарловский, В.Г., Кащеева, Т.К., Баранов, В.С. Риск болезни Дауна у плода в зависимости от возраста матери. Современные проблемы формирования здоровья человека в перинатальном периоде и детском возрасте: сб. работ / под ред. Н.П. Шабалова. - СПб., 2004 - С. 52-54.
23.Вдовина, Т.Р., Иванова, Е.В., Марданова, А.К. и др. Анализ пренатальной диагностики врожденных пороков развития и хромосомной патологии в Республике Башкортостан за 1999-2000 гг. // Здравоохранение Башкортостана. — 2000. — № 5. - С. 32-33.
24.Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10);
25.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs370/ru/;
26. http://medbe.ru//;
27. http://reftrend.ru/1163084.html;
28. http://www.ria.ru/science/20121109/910242861. html.
© Кузьмичев Д.Е., Никулина Л.Р., Раннев А.Ю., Скребов Р.В., Вильцев И.М., 2016
