CC BY
14
https://doi.org/10.23934/2223-9022-2020-9-3-434-441
Сохранение опороспособности стопы при посттравматических дефектах методами микрохирургической аутотрансплантации
А.П. Власов*, Е.Ю. Шибаев, А.М. Файн, ПА. Иванов, ДА. Кисель, М.П. Лазарев, К.В. Светлов, А.В. Неведров
Отделение множественной и сочетанной травмы
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» Российская Федерация, 129090, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3
* Контактная информация: Власов Алексей Петрович, научный сотрудник отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». Email: vlasowolga@yandex.ru
[М
тканей
АКТУАЛЬНОСТЬ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
РЕЗУЛЬТАТЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ключевые слова:
Ссылка для цитирования
Конфликт интересов Благодарность, финансирование
Тяжелые открытые повреждения нижних конечностей в большинстве случаев являются следствием высокоэнергетической травмы; так, стопа и голеностопный сустав повреждаются в результате автомобильных аварий почти у каждого четвертого пострадавшего. По данным литературы, доля инфекционных осложнений после хирургической обработки открытых повреждений стопы составляет 43-67,9% и не проявляет тенденции к снижению.
В отделении неотложной пластической и реконструктивной хирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за период с 2010 по 2018 год было выполнено 32 операции с применением свободных реваскуляризированных лоскутов у пациентов в возрасте от 16 до 70 лет с обширными посттравматическими дефектами стопы.
В результате проведенных операций 30 из 32 пересаженных лоскутов (93,7%) обеспечили опоро-способность стопы в послеоперационном периоде. При замещении обширных дефектов мягких тканей опорной поверхности стопы (более 80 см2) использовали свободный кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины, при дефектах на тыльной поверхности стопы (менее 80 см2) применяли кожно-фасциальные лоскуты. Отдаленные результаты оценивали по опроснику функциональных возможностей стопы и голеностопного сустава Foot and Ankle Ability Measure (FAAM).
Первичное раннее замещение дефектов тканей на стопе свободными реваскуляризированными аутотрансплантатами является методом выбора для решения проблемы подобных травм, так как позволяет сохранить опорную функцию стопы и часто является альтернативой ампутации.
дефекты мягких тканей, свободные реваскуляризированные лоскуты, реконструктивная микрохирургия, открытые переломы костей стопы
Власов А.П., Шибаев Е.Ю., Файн А.М., Иванов П.А., Кисель Д.А., Лазарев М.П. и др. Сохранение опороспособности стопы при посттравматических дефектах методами микрохирургической аутотрансплантации тканей. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2020;9(3):434-441. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2020-9-3-434-441
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Исследование не имеет спонсорской поддержки
КТ — компьютерная томография УЗИ — ультразвуковое исследование ШМС — широчайшая мышца спины
FAAM — Foot and Ankle Ability Measure, опросник функциональных возможностей стопы и голеностопного сустава
АКТУАЛЬНОСТЬ
Проблема лечения обширных посттравматических дефектов мягких тканей стопы до настоящего времени не утратила своей значимости. Тяжелые открытые повреждения нижних конечностей в большинстве случаев являются следствием высокоэнергетической травмы; так, стопа и голеностопный сустав повреждаются в результате автомобильных аварий почти у каждого четвертого пострадавшего [1-4].
Высокий риск развития инфекционных осложнений при подобных травмах обусловлен особенностями анатомо-физиологических характеристик стопы, к которым следует отнести малый массив мягких тканей,
множество костно-суставных образований, находящихся друг с другом в тесном контакте, преимущественно сниженный региональный кровоток, наличие в этой области наиболее патогенных возбудителей инфекции [5]. По данным литературы, доля инфекционных осложнений после хирургической обработки открытых повреждений стопы составляет 43—67,9% и не проявляет тенденции к снижению [6-9].
Ряд авторов связывают развитие осложнений при открытых переломах костей стопы с нарастанием посттравматического отека, возникновением напряженных гематом и отсутствием возможности активно
дренировать инфицированную послеоперационную рану, что влечет за собой ишемию мягких тканей с последующим появлением некротических изменений [7, 10-12].
Посттравматические осложнения приводят к образованию обширных раневых поверхностей в различных отделах стопы и голеностопного сустава. Обнажение функциональных структур на стопе (сухожилия, костная ткань, сосудисто-нервные пучки) требует их закрытия в максимально ранние сроки. Необходимость ежедневных перевязок, невозможность ношения обуви, нарушение функции поврежденной нижней конечности вынуждают пострадавших менять профессию, а иногда приводят к инвалидности — по данным некоторых авторов, это происходит в 67% случаев после тяжелых повреждений [13]. Применение традиционных методов лечения (местная пластика, кросс-пластика, аутодермопластика и т.д.) обширных посттравматических дефектов голени и стопы не всегда позволяет достичь желаемых анато-мо-функциональных и экспертно-трудовых исходов. К тому же подобные реконструкции зачастую являются многоэтапными и трудоемкими [4, 14-18].
Все это обуславливает актуальность проблемы и требует разработки новых методов лечения данной патологии.
Цель работы: оценить возможности лечения пациентов с обширными посттравматическими дефектами мягких тканей стопы с помощью реконструктивных микрохирургических операций по пересадке крово-снабжаемых комплексов тканей (лоскутов).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В отделении неотложной пластической и реконструктивной хирургии НИИ им. Н.В. Склифосовского за период с 2010 по 2018 год находились на лечении 24 пациента с обширными посттравматическими дефектами стопы. Возраст пострадавших варьировал от 16 до 70 лет, из общего числа пострадавших было 3 женщины (12,5%), остальные мужчины (87,5%). В трудоспособном возрасте находились 23 пострадавших (95%) (средний возраст 42,4±5,3 года). Все пациенты поступили в стационар в первые сутки после травмы, 7 пострадавших (30%) имели сочетанную травму. Площадь дефектов покровных тканей в среднем составила 107 см2 (диапазон от 70 до 118 см2). У 9 пациентов (37,5%) наблюдались открытые переломы костей различных отделов стопы. По локализации дефектов на стопе: тыльная поверхность — 12,5%, подошвенная поверхность — 65,6%, сочетанное повреждение — 21,8%.
По воздействию внешних факторов при возникновении травмы дефекты мягких тканей стопы у пострадавших распределились следующим образом: автомобильная авария — 65,6%, падение с высоты — 9,3%, ожог либо отморожение — 6,2%, другие причины — 18,7%.
Пластический материал для закрытия дефектов на стопе выбирали по следующим параметрам: площадь и глубина дефекта, локализация дефекта, степень микробной контаминации, возраст пострадавшего, наличие сопутствующей патологии. Методы обследования пациентов включали выполнение рентгенограмм в двух проекциях, компьютерно-томографического (КТ) и ультразвукового (УЗИ) исследования сосудов донорского и реципиентного ложа, тепловизорную диагностику (рис. 1). В задачу КТ входила окончательная вери-
фикация диагноза и оценка объема дефекта костной ткани в различных отделах стопы. Возможность проведения микрохирургической пересадки комплексов тканей оценивали с помощью ультразвукового трип-лексного ангиосканирования артериальных и венозных сосудов голени и стопы.
В зависимости от локализации дефектов на стопе были использованы следующие виды лоскутов: передней зубчатой мышцы — 5, кожно-фасциальный лучевой лоскут — 4, кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины (ШМС) — 17, кожно-фасциальный лоскут лопаточной области — 4, кожно-костный комплекс с фрагментом гребня подвздошной кости — 2.
Кожно-мышечный лоскут ШМС использовали в основном при обширных и глубоких дефектах (более 80 см2), преимущественно на опорной поверхности стопы, с предлежанием в рану функциональных структур (сосуды, сухожилия, нервы, кости) и, как правило, с присутствием в ране инфекционных маркеров. При восполнении дефектов ткани меньших по размерам и глубине (от 50 до 80 см2), которые располагались по тыльной и не опорной поверхностям стопы, использовали кожно-фасциальный лучевой и лопаточные лоскуты, а также лоскут передней зубчатой мышцы. Для сложной реконструкции, когда в процесс были вовлечены (помимо мышечной и сухожильной) еще и костная ткань, применяли кожно-костный комплекс с фрагментом гребня подвздошной кости.
При выборе лоскутов учитывали соматическое состояние пациента и местный статус раневого дефекта. По соматическим критериям оценивали общее состояние больного, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, профессиональную деятельность. При первичном закрытии дефекта мягких тканей, которое выполняли в сроки до 5 суток, первым этапом производили хирургическую обработку и одномоментную аутотрансплантацию лоскутов. При отсроченном — в течение 5-12 суток проводили перевязки, учитывали состояние краев раны, отсутствие или наличие гнойного отделяемого. Если в рану предлежали сухожилия, для поддержания ее во влажной среде использовали коллоидные повязки (гидрогель, протосан и др.). С
А
Рис. 1. Применение тепловизора при оценке кровоснабжения кожи подошвенного отдела стопы. А — зона некроза мягких тканей в области пяточной кости
Fig. 1. Thermal imaging for evaluation of plantar blood supply. A. Zone of soft tissue necrosis in the area of the calcaneus
целью очищения раны и подготовки к оперативному лечению проводили этапные некрэктомии с интра-операционным или послеоперационным наложением ОДС-системы (вакуумная терапия). После появления четкой зоны демаркации и образования грануляционной ткани (при условии отсутствия гнойного отделяемого) выполняли аутотрансплантацию лоскута.
Все операции выполняли в срок от 3 до 14 суток с момента поступления пострадавших в стационар (в первично-отсроченном порядке). Всего на стационарном лечении было 24 пациента, которым выполнено 32 операции по замещению дефектов мягких тканей свободными реваскуляризированными лоскутами. Отдаленные результаты оценивали по опроснику Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) — опросник для оценки широкого спектра ортопедических заболеваний стоп и функции нижних конечностей. Опросник состоит из двух отдельных модулей: повседневная двигательная активность (21 вопрос) и спортивный модуль (8 вопросов). Временной интервал — 1 неделя. Каждый вопрос имеет 5 вариантов оценки параметра и графу «нет ответа» (пациент не может ответить на вопрос). Суммарную оценку вычисляют путем сложения баллов с расчетом пропорции к максимально возможной суммарной оценке при учете количества ответов в графе «нет ответа». Итоговое значение каждого модуля лежит в пределах от 0 до 100 баллов, где максимальная оценка соответствует наилучшей функции.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Полное приживление наблюдалось в 28 случаях (87,5%). Некоторым из пациентов выполняли по 23 пересадки свободных лоскутов из-за обширной зоны дефекта (табл.).
Та блица
Результаты свободной пересадки составных лоскутов на стопу
Table
Results of free composite foot flaps transplantation
Вид лоскута Число лоскутов, n (%) Приживление Некроз
Торакодорсальный 17 (53,1%) 15 2
Лопаточный 4 (12,5%) 3 1
Передняя зубчатая мышца 5 (15,6%) 4 1
Кожно-фасциальный лучевой лоскут 4 (12,5%) 4 0
Кожно-костный комплекс с фрагментом гребня подвздошной кости 2 (6,3%) 2 0
Итого: 32 (100%) 28 (87,5%) 4 (12,5%)
При закрытии дефекта мягких тканей стопы лоскутом ШМС приживление наблюдали в 15 случаях из 17, что составило 76,4%. Из 4 лопаточных лоскутов полное приживление отметили у 3 пациентов (75%). Передней зубчатой мышцей произведено закрытие дефекта в 5 случаях, из них успешное приживление — у 4 пациентов (80%). При использовании кожно-фасциального лучевого лоскута в 4 наблюдениях и кожно-костного комплекса с фрагментом гребня подвздошной кости в 2 случаях получено полное приживление лоскутов. У 16 пациентов (66,6%) из 24 отмечены отличные показатели (полное заживление ран через первичное натяжение), у 5 (20,8%) — хорошие (краевые некрозы дермы до 0,5 см) с последующим заживлением ран через вторичное натяжение, у 3 (12,5%) — удовлетворительные:
отмечался частичный некроз лоскута (до 25% поверхности) без нарушения осевого кровотока, который в последующем, с появлением грануляционной ткани, был закрыт с использованием аутодермопластики. Из 24 пациентов, которым выполняли свободную пересадку лоскутов, повторно оперировали 5 (20,8%): в 1-е сутки — 2 больных (8,3%), на 2-е — 2 (8,3%) больных и на 3-и — один больной (4,2%). Причинами повторных экстренных оперативных вмешательств являлись: в 3 случаях (12,5%) декомпенсация кровообращения в лоскуте вследствие артериального тромбоза, в остальных двух наблюдениях (8,3%) — венозный тромбоз. В 1-м случае было выполнено удаление гематомы, во 2-м — реанастомоз вен в связи с их тромбозом. В 2 наблюдениях из 32 (6,3%) отмечался тотальный некроз лоскута из-за артериального (3,15%) и венозного (3,15%) тромбоза. В послеоперационном периоде всем пациентам назначали строгий постельный режим в течение 5 суток, обязательное возвышенное положение нижних конечностей на шине Беллера или монтаж аппарата наружной фиксации. С целью профилактики тромбоза микроанастомозов всем больным, начиная с интраоперационного периода, назначали реополи-глюкин в дозе 400 мл внутривенно капельно, а также трентал 10 мл на 200 мл физиологического раствора 1 раз в сутки. В послеоперационном периоде одновременно с внутривенным введением реополиглюкина и дезагрегантов, которое продолжали 5-6 суток, назначали и пероральный прием трентала 400 (по 1 таблетке 3 раза в сутки), курантила (по 1 таблетке 3 раза в сутки) и аспирина в дозе 250-300 мг 1 раз в сутки.
Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре составила 23±2 койко-дня.
В результате 30 из 32 пересаженных лоскутов (93,7%) обеспечили опороспособность стопы в послеоперационном периоде.
Клиническое наблюдение № 1
Пациент Д., 17 лет, госпитализирован в отделение травматологии института им. Н.В. Склифосовского после мотоциклетной травмы с диагнозом: «Обширная ушиблен-но-скальпированная рана правой пяточной области». При поступлении больному выполнена первичная хирургическая обработка раны правой стопы (рис. 2).
На 7-е сутки у больного развился некроз подошвенной и пяточной области правой стопы с обнажением подлежащих функциональных структур (рис. 2А). После некрэктомии площадь дефекта мягких тканей по подошвенной поверхности составила 10,0х7,0 см (рис. 2В). В экстренно-отсроченном порядке была выполнена операция по замещению дефекта свободным реваскуляризированным кожно-мышечным трансплантатом ШМС (рис. 3).
Гладкий послеоперационный период. Раны зажили первичным натяжением. Реваскуляризированный аутот-рансплантат ШМС на правой стопе полностью состоятелен. Больной выписан из стационара на 30-е сутки с момента поступления. В дальнейшем пациент наблюдался в течение последних 5 лет. Получены удовлетворительные отдаленные результаты. Пациент приспособлен социально и физически по шкале опросника FAAM, средний балл составил 76,7. Опороспособность правой стопы полностью восстановлена (рис. 4).
Таким образом, данное наблюдение показывает, что раннее замещение дефекта мягких тканей на стопе свободными реваскуляризированными лоскутами позволяет сохранить главную функцию стопы - опороспособность
и передвижение в пространстве без дополнительных средств опоры.
Клиническое наблюдение № 2
Пациент С., 45 лет, поступил в НИИ СП им. Н.В. Скли-фосовского самотеком на 12-е сутки после падения с высоты 2 метров на область правой стопы. В больнице по месту жительства больному выполнена первичная хирургическая обработка раны правой стопы и поставлен диагноз: «Обширная рвано-ушибленная рана правой стопы с отслойкой мягких тканей. Некроз мягких тканей подошвенной поверхности». Однако послеоперационный период осложнился образованием некрозов по подошвенной поверхности правой стопы размером 15,0x7,0 см (рис. 5).
В
Рис. 2. Пациент Д., 17 лет, диагноз: «Обширная ушибленно-скальпированная рана правой пяточной области» (А). 7-е сутки после первичной хирургической обработки раны правой пяточной области (В)
Fig. 2. A 17-year-old male patient D. with a diagnosis: Extensive contused degloving wound of the right calcaneal region (А). Day 7 after the primary surgical treatment of the wound of the right calcaneal region (В)
В
С
Рис. 3. Пациент Д., 17 лет, диагноз: «Обширная ушибленно-скальпированная рана правой пяточной области». Интраоперационный снимок до (А) и после операции (В, С), 1-е сутки после замещения дефекта мягких тканей правой пяточной области свободным реваскуляризированным лоскутом широчайшей мышцы спины
Fig. 3. A 17-year-old male patient D. with a diagnosis: Extensive contused degloving wound of the right calcaneal region. Intraoperative images (A) and after surgery (B, C). Day 1 after replacement of the soft tissue defect in the right calcaneal region with free revascularized flap of the latissimus dorsi
w
у
Рис. 4. Пациент Д., 17 лет, после замещения дефекта мягких тканей правой пяточной области свободным реваскуляризированным лоскутом широчайшей мышцы спины. Отдаленный результат через 5 лет с момента операции Fig. 4. A 17-year-old male patient D. after replacement of the soft tissue defect in the right calcaneal region with a free revascularized flap of the latissimus dorsi. Long-term results 5 years after surgery
Рис. 5. Пациент С., 45 лет, диагноз: «Обширная рвано-ушибленная рана правой стопы с отслойкой мягких тканей. Некроз мягких тканей подошвенной поверхности после первичной хирургической обработки раны». Фото правой стопы при поступлении в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (А, В). Вид правой стопы при оценке кровоснабжения подошвенного отдела при помощи тепловизора. Зона некроза мягких тканей подошвенной поверхности (С)
Fig. 5. A 45-year-old male patient C. Diagnosis: Extensive tear-contused wound of the right foot with soft tissues detachment. Plantar soft tissue necrosis. Pictures of the right foot upon admission (A), (B). Thermal imaging of the right foot in the evaluation of plantar blood supply. Zone of soft tissue necrosis of the plantar surface (C)
В отсроченном порядке пациенту выполнили некрэк-томию, закрытие дефекта мягких тканей на правой стопе свободным реваскуляризированным лопаточным ауто-трансплантатом, дерматомную аутодермапластику неопорной поверхности правой стопы с правого бедра (рис. 7).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Все раны зажили первичным натяжением. Заживление раны на правом бедре без воспаления. Кожно-фасциаль-ный трансплантат на правой стопе полностью состоятелен. Больной выписан из стационара на 14-е сутки с момента поступления. В дальнейшем пациент наблюдался в течение последних 2 лет. Получены хорошие отдаленные результаты. Пациент приспособлен социально и физически по шкале опросника FAAM, средний балл составил 71,3. Опороспособность правой стопы в достаточной степени восстановлена.
Рис. 6. Пациент С., 45 лет. Диагноз: «Обширная рвано-ушибленная рана правой стопы с отслойкой мягких тканей. Некроз мягких тканей подошвенной поверхности». Вид раны после иссечения некротизированных участков мягких тканей подошвенной поверхности правой стопы Fig. 6. A 45-year-old male patient C. Diagnosis: Extensive tear-contused wound of the right foot with soft tissues detachment. Plantar soft tissue necrosis. View of the wound after excision of the necrotic areas of the plantar soft tissues of the right foot
Рис. 7. Пациент С., 45 лет, диагноз: «Обширная рвано-ушибленная рана правой стопы с отслойкой мягких тканей. Некроз мягких тканей подошвенной поверхности». Вид раны после иссечения некротизированных участков мягких тканей подошвенной поверхности правой стопы (А). Вид раны на 6-е сутки после закрытия дефекта мягких тканей подошвенной поверхности правой стопы свободным реваскуляризированным кожно-фасциальным лопаточным трансплантатом. Вид правой стопы при оценке кровоснабжения подошвенного отдела при помощи тепловизора на 6-е сутки после операции (В) Fig. 7. A 45-year-old male patient C. Diagnosis: Extensive tear-contused wound of the right foot with plantar soft tissues detachment (A). View of the wound on day 6 after the closure of the soft tissue defect of the plantar surface of the right foot with a free revascularized fascial and scapular graft. View of the right foot in the evaluation of plantar blood supply on day 6 after the operation (B)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Первичное раннее замещение дефектов мягких тканей на стопе свободными реваскуляризированны-ми аутотрансплантатами является методом выбора для решения данной проблемы, так как позволяет сохранить опорную функцию стопы и часто является альтернативой ампутации. Замещение дефектов на стопе в ранние сроки предупреждает развитие гнойных осложнений, обеспечивая тем самым минимальные сроки лечения и успешную функциональную реабилитацию пациента. При обширных и глубоких дефектах, преимущественно на опорной поверхности стопы (более 80 см2), с предлежанием в рану функциональных структур показано закрытие последних кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы
ЛИТЕРАТУРА
1. Корышков Н.А. Травма стопы. Ярославль; Рыбинск: Рыбинский дом печати; 2006.
2. Родоманова, Л.А. Возможности реконструктивной микрохирургии в раннем лечении больных с обширными посттравматическими дефектами конечностей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Санкт-Петербург; 2010.
3. Шибаев Е.Ю., Иванов П.А., Власов А.П., Кисель Д.А., Лазарев М.П., Неведров А.В., и др. Восстановление покровных тканей у пострадавших с тяжелыми открытыми переломами костей голени. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2014;(1):30-36.
4. Bosse MJ, MacKenzie EJ, Kellam JF, Burgess AR, Webb LX, Swiontkowski MF, et al. A prospective evaluation of the clinical utility of the lower-extremity injury-severity scores. J Bone Joint Surg Am. 2001;83(1):3-14. PMID: 11205855 https://doi.org/10.2106/00004623-200101000-00002
5. Мороз В.Ю., Юденич А.А., Михайлов И.А., Кафароф Т.Г., Гунцевич Г.И. Микрохирургическое устранение дефектов мягких тканей стопы свободными васкуляризированными лоскутами. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 1997;(7):40-43.
6. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы. Москва: Медицина; 2002.
7. Lee KJ, Lee SH, Kim MB, Lee YH. Adipofascial fold-down flaps based on the posterior tibial artery perforator to cover the medial foot and ankle defects. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016;69(12):e229-e237. PMID: 27693021 https://doi.org/10.1016/j.bjps.2016.08.019
8. Hertel R, Strebel N, Ganz R. Amputation versus reconstruction in traumatic defects of the leg: outcome and costs. J Orthop Trauma. 1996;10(4):223-229. PMID: 8723399
9. Khouri R, Shaw WW. Reconstruction of the lower extremity with microvascular free flaps: a 10-year experience with 304 consecutive cases. J Trauma. 1989;29(8):1086-1094. PMID: 2668545 https://doi. org/10.1097/00005373-198908000-00005
REFERENCES
1. Koryshkov NA. Travma stopy. Yaroslavl'; Rybinsk: Rybinskiy dom pechati Publ.; 2006. (In Russ.)
2. Rodomanova, LA. Vozmozhnosti rekonstruktivnoy mikrokhirurgii v rannem lechenii bol'nykh s obshirnymi posttravmaticheskimi defektami konechnostey: cand. med. sci. diss. synopsis. Saint Peterburg; 2010. (In Russ.)
3. Shibaev EY, Ivanov PA, Vlasov AP, Kisel DA, Lasarev MP, Nevedrov AV, Tsoglin LL. Soft Tissue Reconstruction in Patients With Severe Open Tibia Fractures. Russian Sklifosovsky Journal Emergency Medical Care. 2014;(1):30-36. (In Russ.)
4. Bosse MJ, MacKenzie EJ, Kellam JF, Burgess AR, Webb LX, Swiontkowski MF, et al. A prospective evaluation of the clinical utility of the lower-extremity injury-severity scores. J Bone Joint Surg Am. 2001;83(1):3-14. PMID: 11205855 https://doi.org/10.2106/00004623-200101000-00002
5. Moroz VYu, Yudenich AA, Mikhaylov IA, Kafarof TG, Guntsevich GI. Mikrokhirurgicheskoe ustranenie defektov myagkikh tkaney stopy svobodnymi vaskulyarizirovannymi loskutami. Pirogov Russian Journal of Surgery. 1997;(7):40-43. (In Russ.)
6. Cherkes-Zade DI, Kamenev YuF. Khirurgiya stopy. Moscow: Meditsina Publ.; 2002. (In Russ.)
7. Lee KJ, Lee SH, Kim MB, Lee YH. Adipofascial fold-down flaps based on the posterior tibial artery perforator to cover the medial foot and ankle defects. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016;69(12):e229-e237. PMID: 27693021 https://doi.org/10.1016/j.bjps.2016.08.019
8. Hertel R, Strebel N, Ganz R. Amputation versus reconstruction in traumatic defects of the leg: outcome and costs. J Orthop Trauma. 1996;10(4):223-229. PMID: 8723399
спины. При восполнении дефектов по тыльной и неопорной поверхностям стопы меньших по размерам и глубине (от 50 до 80 см2) показано использование кожно-фасциального лучевого и лопаточного лоскута, а также лоскута передней зубчатой мышцы. Для сложной реконструкции (при вовлечении в процесс помимо мышечной и сухожильной областей еще и кости), возможно применение кожно-костного комплекса с фрагментом гребня подвздошной кости. Первичная пластика методами микрохирургической аутотранс-плантации тканей в ранние сроки позволяет максимально надежно, быстро и полноценно восстанавливать стопу после тяжелых травм.
10. Корышков Н.А. Лечение повреждений переднего отдела стопы с учетом состояния регионарной гемодинамики: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва;1985.
11. Симон Р.Р., Кенигскнехт С.Дж. Неотложная ортопедия конечности: пер. с англ. Москва: Медицина;1998.
12. Bondurant FJ, Cotler HB, Buckle R, Miller-Crotchett P, Browner BD. The medical and economic impact of severely injured lower extremities. J Trauma. 1988;28(8):1270-1273. PMID: 3137367 https:// doi.org/10.1097/00005373-198808000-00023
13. Антохий Н.И. Микрохирургическая аутотрансплантация составных лоскутов в пластике дефектов мягких тканей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва; 1987.
14. Амиросланов Ю.А., Митиш В.А., Борисов И.В., Липатов К.В. Ранние реконструктивно-восстановительные операции при обширных травматических повреждениях голени, осложненных гнойной инфекцией. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 1998;(5):36-39.
15. Борзых А.В., Труфанов И.М., Погориляк А.И., Рушай А.К. Реабилитация пострадавших с травматическим остеомиелитом. Паллиативная медицина и реабилитация. 1998;(2-3):134.
16. Мельников А.Г. Лечение переломов костей переднего отдела стопы у военнослужащих: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва; 1974.
17. Tajsic N, Winkel R, Husum H. Distally based perforator flaps for reconstruction of post-traumatic defects of the lower leg and foot. A review of the anatomy and clinical outcomes. Injury. 2014; 45(3):469-477. PMID: 24075220 https://doi.org/10.1016/j.injury.2013.09.003
18. Padberg FT Jr, Rubelowsky JJ, Hernandez-Maldonado JJ, Milazzo V, Swan KG, Lee BC, et al. Infrapopliteal arterial injury: prompt revascularization affords optimal limb salvage. J Vasc Surg. 1992;16(6):877-886. PMID: 1460714
9. Khouri R, Shaw WW. Reconstruction of the lower extremity with microvascular free flaps: a 10-year experience with 304 consecutive cases. J Trauma. 1989;29(8):1086-1094. PMID: 2668545 https://doi. org/10.1097/00005373-198908000-00005
10. Koryshkov NA. Lechenie povrezhdeniy perednego otdela stopy s uchetom sostoyaniya regionarnoy gemodinamiki: cand. med. sci. diss. synopsis. Moscow;1985. (In Russ.)
11. Simon RR., Koenigsknecht SJ. Emergency Orthopedics. Norwalk Conn.: Appleton & Lange, 1995. (Russ. ed.: Simon RR, Kenigsknekht SDzh.. Neotlozhnaya ortopediya konechnosti: per. s angl. Moscow: Meditsina publ.; 1998)
12. Bondurant FJ, Cotler HB, Buckle R, Miller-Crotchett P, Browner BD. The medical and economic impact of severely injured lower extremities. J Trauma. 1988;28(8):1270-1273. PMID: 3137367 https:// doi.org/10.1097/00005373-198808000-00023
13. Antokhiy NI. Mikrokhirurgicheskaya autotransplantatsiya sostavnykh loskutov v plastike defektov myagkikh tkaney: cand. med. sci. diss. synopsis. Moscow; 1987. (In Russ.)
14. Amiroslanov YuA, Mitish VA, Borisov IV, Lipatov KV. Rannie rekonstruktivno-vosstanovitel'nye operatsii pri obshirnykh travmaticheskikh povrezhdeniyakh goleni, oslozhnennykh gnoynoy infektsiey. Pirogov Russian Journal of Surgery. 1998;(5):36-39. (In Russ.)
15. Borzykh AV, Trufanov IM, Pogorilyak AI, Rushay AK. Reabilitatsiya postradavshikh s travmaticheskim osteomielitom. Palliative Medicine and Rehabilitation. 1998;(2-3):134. (In Russ.)
16. Mel'nikov AG. Lechenie perelomov kostey perednego otdela stopy u voennosluzhashchikh: cand. med. sci. diss. synopsis. Moscow; 1974. (In Russ.)
17. Tajsic N, Winkel R, Husum H. Distally based perforator flaps for reconstruction of post-traumatic defects of the lower leg and foot. A review of the anatomy and clinical outcomes. Injury. 2014; 45(3):469-477. PMID: 24075220 https://doi.org/10.1016/j.injury.2013.09.003
18. Padberg FT Jr, Rubelowsky JJ, Hernandez-Maldonado JJ, Milazzo V, Swan KG, Lee BC, et al. Infrapopliteal arterial injury: prompt revascularization affords optimal limb salvage. J Vasc Surg. 1992;16(6):877-886. PMID: 1460714
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ Власов Алексей Петрович
Шибаев Евгений Юрьевич
Файн Алексей Максимович
Иванов Павел Анатольевич
Кисель Дмитрий Александрович
Лазарев Михаил Петрович
Светлов Кирилл Всеволодович
Неведров Александр Валерьевич
научный сотрудник отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; https://orcid.org/0000-0003-3175-7578, VlasoWolga@yandex.ru;
25%: оперативное лечение и послеоперационное ведение пациентов с дефектами мягких тканей стопы, сбор и анализ научного материала
кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; https://orcid.org/0000-0002-9392-5947, evshibaev@yandex.ru; 15%: сбор и анализ научного материала
доктор медицинских наук, заведующий отделением неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; https://orcid.org/0000-0001-8616-920X, finn.loko@mail.ru; 10%: сбор и анализ научного материала
доктор медицинских наук, заведующий отделением множественной и сочетанной травмы ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; https://orcid.org/0000-0002-2954-6985, ipamailbox@gmail.com; 10%: сбор и анализ научного материала
научный сотрудник отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; https://orcid.org/0000-0002-5187-0669, dkis@yandex.ru;
10%: оперативное лечение и послеоперационное ведение пациентов с дефектами мягких тканей стопы
научный сотрудник отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; https://orchid.org/0000-0002-5428-6329, lazarevmp@gmail.com;
10%: оперативное лечение и послеоперационное ведение пациентов с дефектами мягких тканей стопы
кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; https://orchid.org/0000-0002-9392-5947, svetloffkirill@yandex.ru;
10%: оперативное лечение и послеоперационное ведение пациентов с дефектами мягких тканей стопы
кандидат медицинских наук, научный сотрудник, травматолог-ортопед ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;
https://orchid.org/0000-0002-1560-6000, nevedr2005@rambler.ru;
10%: оперативное лечение и послеоперационное ведение пациентов с дефектами мягких тканей стопы
Received on 11.09.2019 Accepted on 22.06.2020
Поступила в редакцию 11.09.2019 Принята к печати 22.06.2020
Saving of Foot Support Ability in Post-traumatic Defects Using Microsurgical Tissue Autotransplantation
A.P. Vlasov*, E.Y. Shibayev, A.M. Fayn, P.A. Ivanov, D.A. Kisel, M.P. Lazarev, K.V. Svetlov, A.V. Nevedrov
Department of Emergency Trauma of Musculoskeletal System
N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department 3 B. Sukharevskaya Sq., Moscow 129090, Russian Federation
* Contacts: ALeksey P. Vlasov, Researcher of the Department of Emergency Trauma of Musculoskeletal System, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine. Email: vlasowolga@yandex.ru
BACKGROUNI Severe open injuries of the lower extremities in most cases are the result of high-energy trauma, because the foot and ankle are damaged as a result of automobile accidents almost in every fourth victim. According to the literature, the percentage of infectious complications after surgical debridement of open injuries of the foot is 43-67.9% and shows no tendency to decrease.
MATERIAL AND METHODS We performed 32 operations with the use of free revascularized grafts in patients aged from 16 to 70 years with extensive posttraumatic defects of the foot between 2010 and 2018.
RESULTS As a result, 30 (93.7%) out of 32 grafts provided foot support ability provided during the post-operative period. When replacing large defects (more than 80 cm2) of soft tissues supporting surface of the foot we used free musculocutaneous flap of the latissimus dorsi, fasciocutaneous flaps were used for defects of the dorsum of the foot (less than 80 cm2). Long-term results were assessed using the Foot and ankle ability Measure (FAAM) questionnaire.
CONCLUSION Primary early replacement of tissue defects on the foot with free revascularized autografts is the method of choice for solving this problem, as it allows you to maintain the supporting function of the foot and is often alternative method to amputation. Keywords soft tissue defects, free revascularized flaps, reconstructive microsurgery, open fractures of the foot bones
For citatic Vlasov AP, Shibayev EY, Fayn AM, Ivanov PA, Kisel DA, Lazarev MP, et al. Saving of Foot Support Ability in Post-traumatic Defects Using Microsurgical Tissue Autotransplantation. Russian Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care. 2020;9(3):434-441. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2020-9-3-434-441 (in
Conflict of interes Authors declare lack of the conflicts of interests Acknowledgments, sponsorshi| The study had no sponsorship Affiliations
Aleksey P. Vlasov Researcher of the Department of Emergency Trauma of Musculoskeletal System, N.V. Sklifosovsky Research Institute for
Emergency Medicine; https://orcid.org/0000-0003-3175-7578, vlasowolga@yandex.ru;
25%: surgical treatment and postoperative management of patients with soft tissue defects of the foot, collection and analysis of scientific material
Evgeny Yu. Shibayev Candidate of Medical Sciences, Researcher of the Department of Emergency Trauma of Musculoskeletal System,
N.V Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine; https://orcid.org/0000-0002-9392-5947, evshibaev@yandex. ru;
15%: collection and analysis of scientific material
Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Emergency Trauma of Musculoskeletal System, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine; https://orcid.org/0000-0001-8616-920X, finn.loko@mail.ru; 10%: collection and analysis of scientific material
Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Multiple and Concomitant Trauma, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine; https://orcid.org/0000-0002-2954-6985, ipamailbox@gmail.com; 10%: collection and analysis of scientific material
Researcher of the Department of Emergency Trauma of Musculoskeletal System, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine; https://orcid.org/0000-0002-5187-0669, dkis@yandex.ru; 10%: surgical treatment and postoperative management of patients with soft tissue defects of the foot
Researcher of the Department of Emergency Trauma of Musculoskeletal System, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine; https://orcid.org/0000-0002-5428-6329, lazarevmp@gmail.com; 10%: surgical treatment and postoperative management of patients with soft tissue defects of the foot
Candidate of Medical Sciences, Researcher of the Department of Emergency Trauma of Musculoskeletal System, N.V Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine; https://orcid.org/0000-0002-9392-5947, svetloffkirill@ yandex.ru;
10%: surgical treatment and postoperative management of patients with soft tissue defects of the foot
Aleksandr V. Nevedrov Candidate of Medical Sciences, Researcher, Traumatologist and Orthopedist of the N.V. Sklifosovsky Research Institute for
Emergency Medicine; https://orcid.org/0000-0002-1560-6000, nevedr2005@rambler.ru; 10%: surgical treatment and postoperative management of patients with soft tissue defects of the foot
Aleksey M. Fayn
Pavel A. Ivanov
Dmitry A. Kisel
Mikhail P. Lazarev
Kirill V. Svetlov
