Сочетанный атеросклероз церебральных, коронарных и периферических артерий у мужчин пожилого и старческого возраста Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.13002.2

СОЧЕТАННЫЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ, КОРОНАРНЫХ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ У МУЖЧИН ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

В.В. Шпрах, Ж.И. Капустенская

Иркутский государственный институт усовершенствования врачей

Проведено динамическое наблюдение за 157 мужчинами пожилого и старческого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией в сочетании с ишемической болезнью сердца и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. За 5-летний период у 64,3% пациентов было отмечено прогрессирование клинических симптомов хотя бы одного сосудистого заболевания, причем более чем у 50% из них отмечено ухудшение коронарной гемодинамики. Сравнительный анализ частоты отдельных факторов риска и их влияния на характер течения сочетанного атеросклеротичес-кого поражения церебрального, коронарного и периферического сосудистых бассейнов выявил, что неблагоприятному типу течения в пожилом возрасте способствуют гипер-р-липопротеидемия, наличие гомогенных пониженной эхоплотности и гетерогенных пониженной эхоплотности атеросклеротических бляшек магистральных артерий головы, курение и психоэмоциональное напряжение, в старческом — наличие множественных стенозов этих артерий, мерцательная аритмия и курение.

Ключевые слова: мулътифокалъный атеросклероз, факторы

риска, пожилой и старческий возраст

Key words: multifocal atherosclerosis, risk factors, aged

Согласно международным критериям, за последние десятилетия Россия подошла к рубежу демографически старого населения: количество людей в возрасте 65 лет и старше превышает здесь 7% [2]. В настоящее время этиологическим фактором той патологии, которой страдает и от которой погибает пожилой или старый человек (цереброваскулярная патология и ишеми-ческая болезнь сердца), является в большинстве случаев атеросклероз [3]. Он же занимает первое место как этиологический фактор среди заболеваний, приводящих к ишемии нижних конечностей [6], и основную массу пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий ниж-

них конечностей составляют лица пожилого и старческого возраста. Вместе с тем инволютив-ные процессы в результате определенных возрастных изменений эндотелия сосудов приводят к нарушению реологии крови, стазу, образованию эритроцитарных и тромбоцитарных агрегатов [1], что оказывает влияние на характер течения ишемического синдрома атеросклеротического генеза в различных артериальных бассейнах.

Целью нашего исследования было изучение распространенности сочетанного атеросклеро-тического поражения сосудов головного мозга, сердца и нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста, определение особенностей

клинического течения сочетанного атеросклероза и прогностически значимых факторов риска неблагоприятного течения мультифокального атеросклеротического процесса.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 3696 пациентов госпиталя ветеранов войн г. Иркутска пожилого и старческого возраста с хронической ишемией головного мозга, из них мужчин было 1921 (51,98%), женщин — 1775 (48,02%). Больных пожилого возраста (60—74 года) было 2208 человек, старческого (75—89 лет) — 1488 человек. У 633 (17,13%) больных имелась дисциркуляторная энцефалопатия I стадии, у 2772 (75%) - II стадии и у 291 (7,87%) - III стадии.

В группу динамического наблюдения было включено 157 мужчин с хронической ишемией головного мозга в сочетании с ИБС и облитерирую-щим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Из исследования были исключены женщины в связи с достаточно низкой распространенностью у них одновременного атеросклеротического поражения трех артериальных бассейнов (0,43%). Из исследования исключались также пациенты с дисциркуля-торной энцефалопатией III стадии, со стенокардией напряжения III функционального класса (ФК), с перенесенным инсультом и инфарктом в анамнезе, с ишемией нижних конечностей III стадии и оперированные по поводу их критической ишемии.

Пациентов пожилого возраста было 91 (58%), старческого — 66 (42%) человек.

В начале наблюдения дисциркуляторная энцефалопатия I стадии определялась у 22 (14,01%) больных, II стадии — у 135 (85,99%). Стенокардия напряжения I ФК имелась у 31 (19,7%) пациента, II ФК — у 126 (80,3%). Окклюзионно-стенотичес-кое поражение магистральных артерий головы было у 152 (96,8%) пациентов. Больных с магистральным типом окклюзии артерий нижних конечностей было 59 (37,58%), с дистальным (подколенно-бер-цовый сегмент) — 53 (33,76%), со смешанным — 45 (28,66%). Ишемия нижних конечностей I стадии была у 41 (26,1%) больного, IIA стадии — у 78 (49,7%), ПБ стадии — у 38 (24,2%).

Больным проводились клиническое неврологическое исследование, ультразвуковая допплерогра-фия магистральных артерий головы и артерий нижних конечностей, реоэнцефалография (РЭГ), ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру) и функциональные нагрузочные пробы (по показаниям), экспериментальное психологическое исследование, исследование липидного спектра крови. Пациенты были проконсультированы кардиологом и ангиохирургом.

Допилерометрические и эхокардиографические исследования проводились по общепринятым методикам на аппарате фирмы «Acusón», модель Acusón 128хр/10 с использованием линейного датчика 7,5 МГц и секторального датчика 3,5 МГц.

По общепринятым методикам проводились электрокардиографическое исследование на стационарном 12-канальном электрокардиографе фирмы «PACKARD» (производство США), суточное мониторирование ЭКГ с помощью аппаратно-программного комплекса «Кардиотехника 4000» (производство Россия) и реоэнцефалография на 4-канальном реоэнцефалографе в составе компьютерной мини-лаборатории функциональной диагностики «МВН-ПОЛИРОН» НПФ «БИОСС».

Расстояние безболевой ходьбы определяли на аппарате «КАРДИО-СТРЕСС» (тредмил), производство США. Скорость ходьбы по тредмилу составляла 4 км/ч и угол наклона 0°.

Уровнь общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови определяли энзиматическим колориметрическим методом реагентами фирмы «VITAL DIAGNOSTICS SPb». Уровень холестерина считали допустимым <6,5 ммоль/л, триглицеридов — < 200 мг/дл (2,28 ммоль/л). Уровень в-липопро-теидов в сыворотке крови определяли фотоколориметрическим методом Бурштейна. Допустимым считали содержание в-липопротеидов не более 55 ед.

Экспериментальное психологическое исследование включало изучение мнестической функции (проба на запоминание 10 слов) и внимания (корректурная проба Бурдона, исследование внимания с использованием цифровых таблиц Шульте).

При наблюдении за пациентами учитывались особенности клинического течения атеросклеротического процесса: углубление хронической регионарной ишемии, наличие эпизодов острой артериальной недостаточности (острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, острая непроходимость магистральных артерий нижних конечностей). К медленно прогредиентному течению атеросклероза нами отнесены клинические варианты с постепенным нарастанием ишемии в одном или нескольких сосудистых регионах не более чем на одну стадию (хроническая ишемия головного мозга, нижних конечностей) или один функциональный класс (ИБС) в течение 5 лет; к быстро прогредиентному течению — клинические варианты с появлением эпизодов острой артериальной недостаточности в различных артериальных бассейнах и варианты с нарастанием степени выраженности хронической ишемии более чем на одну стадию (хроническая ишемия головного мозга, нижних конечностей) или один функциональный класс (ИБС) в течение 5 лет.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением пакета статистических программ Ехе1 7.0, 81аИапё 1.0. Для оценки достоверности различий использовался критерий Стью-дента. Различия между величинами и корреляционные связи считались достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У 2835 (76,7%) пациентов с хронической ишемией головного мозга диагностирована ИБС, при этом у пожилых больных с ишемией мозга ИБС была в 75,1% случаев, у больных старческого возраста — в 79,1% случаев (р < 0,01).

Как видно из представленных в табл. 1 данных, с возрастом достоверно нарастает тяжесть состояния больных стенокардией напряжения.

С возрастом достоверно уменьшается частота перенесенной острой цереброваскулярной ишемии и инфаркта миокарда у больных с хронической ишемией головного мозга в сочетании с ИБС (13,4 и 22,8% соответственно, р < 0,001; 6,6 и 9,1% соответственно, р < 0,05). Это, на наш взгляд, связано с тем, что пациенты с более тяжелым течением атеросклероза не доживают до старческого возраста, умирая преимущественно в пожилом.

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей диагностирован у 191 (5,17%) больного, среди них мужчин было 175 (91,6%), женщин — 16 (8,4%). Анализ распространенности этой патологии среди пациентов старших возрастных групп в зависимости от пола показал достоверное преобладание атеросклероти-ческого поражения периферических артерий у мужчин (р < 0,01), что подтверждают данные литературы о преимущественном распространении окллюзирующих заболеваний нижних конечностей среди мужчин [4,5]. Согласно классификации Фонтейна-Покровского, у 51 (26,7%)

Таблица 2

Выраженность ишемии нижних конечностей в зависимости от возраста (М ± т)

Стадия ишемии Возраст, годы Р

60-74 n = 112 75 и старше n = 79

I, п = 51 (26) (25) >0,05

23,2% ± 3,99 31,6% ± 5,23

II А, п = 90 (52) (38) >0,05

46,4% ± 4,71 48,1% ± 5,62

II Б, п = 46 (31) (15) >0,05

27,7% ± 4,23 19,0% ± 4,41

III, п = 4 (3) (1) >0,05

2,7% ± 1,53 1,3% ± 1,27

пациента была ишемия нижних конечностей I стадии, у 90 (47,1%) — стадия II А, у 46 (24,1%) - стадия II Б, у 4 (2,1%) - III стадия. Отсутствие пациентов с ишемией нижних конечностей IV стадии в данном лечебном подразделении объясняется терапевтическим профилем госпиталя.

У пожилых больных по сравнению с пациентами старческого возраста отмечается тенденция к более выраженной ишемии нижних конечностей (табл. 2).

По данным литературы, примерно у 2/3 больных с хронической ишемией нижних конечностей определяется дистальный (бедренно-подколеный сегмент) тип окклюзии, у 1/3 - магистральный тип (брюшной отдел аорты) [5]. В отличие от общей популяции у таких пациентов в пожилом и старческом возрасте, по нашим данным, отсутствуют достоверные различия в локализации окклюзирующего процесса. Магистральный тип окклюзии диагностирован у 73 (38,2%) больных, дистальный — у 81 (42,4%), смешанный — у 37 (19,4%) пациентов.

У 96,3% пациентов с хронической ишемией нижних конечностей имелась ИБС. Таким образом, одновременное поражение трех сосудистых бассейнов было у 184 (4,98%) больных, из них мужчин — 168 (91,3%), женщин — 16 (8,7%).

Нами проведено динамическое наблюдение за 157 мужчинами пожилого и старческого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией в сочетании с ИБС и хронической ишемией нижних конечностей. Период наблюдения составил в среднем 4,8 ± 0,47 года. В результате было выделено 9 вариантов клинического течения сочетанного

Таблица 1

Распространенность ИБС, %, в пожилом и старческом возрасте (М ± т)

Стенокардия напряжения Возраст, годы Р

60-74 n = 2208 75 и старше n = 1488

I ФК (434) 306 128 <0,001

13,9 ± 0,74 8,6 ± 0,73

II ФК (2082) 1189 893 <0,001

53,8 ± 1,06 60,0 ± 1,27

III ФК (319) 163 156 <0,001

7,4 ± 0,56 10,5 ± 0,79

атеросклеротического поражения артерий головного мозга, сердца и нижних конечностей:

1. Стабильное течение дисциркуляторной энцефалопатии, ИБС и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей — 56 (35,7%) пациентов.

2. Медленное прогредиентное течение дисциркуляторной энцефалопатии со стабильным течением ИБС и ишемией конечностей — 5 (3,2%) пациентов.

3. Быстрое прогредиентное течение церебро-васкулярной патологии со стабильным течением ИБС и ишемией конечностей — 12 (7,6%) пациентов.

4. Медленное прогредиентное течение ИБС со стабильным течением энцефалопатии и ишемией конечностей — 25 (15,9%) пациентов.

5. Быстрое прогредиентное течение ИБС со стабильным течением энцефалопатии и ишемией конечностей — 26 (16,6%) пациентов.

6. Медленное прогредиентное течение атеросклероза со стабильным течением энцефалопатии и ИБС — 12 (7,6%) пациентов.

7. Быстрое прогредиентное течение ишемии конечностей со стабильным течением энцефалопатии и ИБС — 10 (6,4%) пациентов.

8. Быстрое прогредиентное течение церебро-васкулярной патологии с быстро прогредиент-ным течением атеросклероза и стабильным течением ИБС — 4 (2,5%) пациента.

9. Медленное прогредиентное течение ИБС с медленным прогредиентным течением атеросклероза и стабильным течением цереброваску-лярной патологии — 7 (4,5%) пациентов.

Детальное изучение клинических особенностей и характера течения вышеуказанных вариантов сочетанного атеросклеротического поражения позволило разделить их на два основных типа: благоприятный и неблагоприятный. К неблагоприятному мы отнесли варианты с быстро прогредиентным течением атеросклероза хотя бы в одном сосудистом регионе, все остальные — к благоприятному типу. Неблагоприятный тип течения сочетанного атеросклероза определялся у 52 (33,1%) больных, причем у 26 (50%) из них отмечено быстрое прогредиентное течение коронарной патологии.

Среди пациентов с неблагоприятным течением цереброваскулярного, коронарного и периферического атеросклероза преобладали пациенты пожилого возраста (73,1%). С другой стороны, среди больных с медленно прогреди-

ентными вариантами течения сочетанного атеросклероза чаще, чем среди больных с эпизодами острой артериальной недостаточности в различных бассейнах, были лица старческого возраста (34,7 и 26,9% соответственно).

На основании полученных данных можно сделать заключение, что у мужчин, переживших рубеж 75 лет, чаще имеется неосложненное или менее тяжелое течение атеросклероза различных сосудистых регионов.

При неблагоприятном течении сочетанного атеросклероза чаще, чем при благоприятном, изначально были более тяжелые формы сосудистых заболеваний. Так, у больных с благоприятным и неблагоприятным течением церебро-васкулярного, коронарного и периферического атеросклеротического поражения дисциркуля-торная энцефалопатия II стадии была в 82,9 и 88,5% соответственно; стенокардия напряжения 11ФК — в 75,2 и 90,4%; ишемия нижних

Таблица 3 Факторы риска при благоприятном и неблагоприятном течении сочетанного поражения церебральных, коронарных и периферических артерий у мужчин пожилого возраста, % (М ± т)

Благоприят- Неблагоприят-

Факторы риска ный тип, ный тип,

п = 53 п = 38

Избыточная масса тела 9,4 ± 4,01 13,2 ± 5,49

Психоэмоциональное на- 16,9 ± 5,15 36,8 ± 7,82*

пряжение

Гипокинезия 30,2 ± 6,31 26,3 ± 7,14

Курение 66,0 ± 6,51 94,7 ± 3,63***

Злоупотребление алкоголем 3,8 ± 2,69 5,3 ± 3,63

Артериальная гипертензия 84,9 ± 4,92 76,3 ± 6,89

Сахарный диабет 7,5 ± 3,62 2,6 ± 2,58

Окклюзионно-стенози- 81,1 ± 5,38 78,9 ± 6,62

рующее поражение МАГ

единичный стеноз 33,9 ± 6,51 18,4 ± 6,29

множественный стеноз 50,9 ± 6,86 60,5 ± 7,93

гемодинамически значи- 69,8 ± 6,31 63,2 ± 7,62

мый стеноз

Гомогенные пониженной 33,9 ± 6,50 65,8 ± 7,69**

эхоплотности и гетероген-

ные пониженной эхоплот-

ности атеросклеротиче-

ские бляшки

Мерцательная аритмия 5,7 ± 3,18 13,2 ± 5,49

Гиперхолестеринемия 15,1 ± 4,92 18,4 ± 6,29

Гипер- в - липопротеидемия 28,3 ± 6,19 84,2 ± 5,92***

Гипер-триглицеридемия 18,9 ± 5,38 18,4 ± 6,29

Примечание. Звездочками обозначены статистически достоверные различия частоты факторов риска у пациентов с благоприятным и неблагоприятным течением: * — р < 0,05; ** — р < 0,01; *** — р < 0,001. МАГ в табл. 3 и 4 — магистральные артерии головы.

Таблица 4 Факторы риска при благоприятном и неблагоприятном течении сочетанного поражения церебральных, коронарных и периферических артерий у мужчин старческого возраста, % (M ± m)

Примечание. Звездочками обозначены статистически достоверные различия частоты факторов риска у пациентов с благоприятным и неблагоприятным типами течения: * — р < 0,05.

конечностей I стадии — в 37,1 и 3,8%; II А стадии — в 41 и 67,3,8%, а II Б стадии — в 21,9 и 28,9%.

Со временем ухудшение гемодинамики в цереброваскулярном бассейне отмечено у 17 (10,8%) пациентов, в коронарном бассейне — у 51 (32,5%), в периферическом — у 22 (14%), в цереброваскулярном и коронарном одновременно — у 7 (4,5%), в цереброваскулярном и периферическом одновременно — у 4 (2,5%).

От сердечно-сосудистых причин умерли 24 (15,3%) больных: 5 — от ишемического инсульта, 3 — от геморрагического, 16 — от острого инфаркта миокарда. Как видно из приведенных данных, в 2/3 наблюдений причиной смерти явилось прогредиентное течение ИБС.

В целом у 64,3% мужчин пожилого и старческого возраста с одновременным атеросклеро-тическим поражением церебрального, коронарного и периферического сосудистых регионов при динамическом наблюдении гемодинамика ухудшалась в каком-либо одном или одновре-

менно в двух артериальных бассейнах, причем у 57,4% из них на фоне прогрессирования ИБС.

Сравнительный анализ основных факторов риска у больных пожилого и старческого возраста с благоприятным и неблагоприятным течением сочетанного атеросклеротического поражения артерий головного мозга, сердца и нижних конечностей представлен в табл. 3 и 4.

ВЫВОДЫ

1. У больных хронической ишемией головного мозга пожилого и старческого возраста в 76,7% случаев имеется ИБС, в 5,17% случаев — хроническая ишемия нижних конечностей и в 4,9% случаев — ИБС в сочетании с хронической ишемией нижних конечностей.

2. По нашим данным, у 64,3% мужчин пожилого и старческого возраста с одновременным атеросклеротическим поражением сосудов головы, сердца и нижних конечностей артериальная недостаточность прогрессирует в каком-либо одном или одновременно в двух сосудистых регионах. Неблагоприятное течение сочетанного атеросклероза выявлено у 33,1% больных, причем у 50% из них отмечено быстрое прогреди-ентное течение ИБС.

3. Прогностически значимыми факторами риска неблагоприятного течения сочетанного атеросклероза у мужчин пожилого возраста, по нашим данным, являются гипер^-липопротеидемия, наличие гомогенных пониженной эхоплотности и гетерогенных пониженной эхоплотности ате-росклеротических бляшек магистральных артерий головы, курение и психоэмоциональное напряжение; у мужчин старческого возраста — наличие множественного стеноза магистральных артерий головы, мерцательная аритмия и курение.

ЛИТЕРАТУРА

1. Воробьев П.А., Горохова С.Г. Клин. геронтол.: 2001: 7: 28-33.

2. Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004 году» (Зурабов М.Ю., Покровский В.И.); 2004 г.

3. Нейрососудистая гериатрия. Екатеринбург: УИФ «Наука»; 1996.

4. Окклюзионные заболевания артерий нижних конечностей: Учеб.пособие. М.: Изд-во УДН; 1985.

5. Покровский А.В. Болезни сердца и сосудов: Рук-во для врачей (под ред. Е.И. Чазова). М.: Медицина; 1992: Т. 3. 286-327.

6. Хронические окклюзионные заболевания брюшной аорты и её ветвей. Ташкент: Медицина; 1982.

Поступила 20.10.2006

Благопри- Неблагопри-

Факторы риска ятный тип, ятный тип,

n = 52 n = 14

Избыточная масса тела 7,7 ± 3,69 14,3 ± 9,36

Психоэмоциональное на- 11,5 ± 4,42 35,7 ± 12,80

пряжение

Гипокинезия 23,1 ± 5,84 14,3 ± 9,36

Курение 61,5 ± 6,75 85,7 ± 9,36*

Злоупотребление алкоголем - 7,1 ± 6,86

Артериальная гипертензия 78,8 ± 5,67 78,6 ± 10,96

Сахарный диабет - 7,1 ± 6,86

Окклюзионно-стенозирую- 90,4 ± 4,09 100,0

щее поражение МАГ

единичный стеноз 17,3 ± 5,25 7,1 ± 6,86

множественный стеноз 73,1 ± 6,15 92,9 ± 6,86*

Гемодинамически значи- 65,4 ± 6,59 71,4 ± 12,08

мый стеноз

Гомогенные пониженной 36,5 ± 6,68 42,9 ± 13,23

эхоплотности и гетерогенные

пониженной эхоплотности

атеросклеротические бляшки

Мерцательная аритмия 7,7 ± 3,69 35,7 ± 12,80*

Гиперхолестеринемия 11,5 ± 4,42 28,6 ± 12,08

Гипер- в -липопротеидемия 23,1 ± 5,84 28,6 ± 12,08

Гипертриглицеридемия 11,5 ± 4,42 14,3 ± 9,36