CC BY
118
cell/ N.Nasreen, D.L. Hartman, K.A.Mohammed // Am J Respir Crit Care Med.-1998.- Vol.-.-p.-971-978.
15. Porcel J.M. Tumor necrosis factor-± in pleural fluid / J.M. Porcel, M. Vives // Chest-2004.- Vol.-125.-p.-160-164,
16. Prabha C. Role of TNF- ± in host immune response in tuberculous pleuritis / C. Prabha, V. Kripa // Curren science.-2003.- Vol.-85.-p.-639-642.
17. Segura R.M. Interleukin-8 and markers of neutrophil degranulation in pleural effusions / R.M. Segura J. Alegre, E. Varela // Am J Respir Crit Care Med.-1998.- Vol. 157-,-p.-1565-1572.
18. Strieter R.M. The role of chemokines in models of human disease / R.M. Strieter, T.J. Standiford, G.B. Huffnagle // J Immunol.-1996.-p.-3583-3586.
СОВАЛКИН Валерий Иванович, заведующий кафедрой госпитальной терапии Омской государственной медицинской академии, профессор, доктор медицинских наук.
ПОДГУРСКАЯ Елена Петровна, заведующая пульмонологическим отделением Омской областной клинической больницы, главный пульмочолог Омской области,
Дата поступления статьи в редакцию: 02.02.06 г. © Совалкин В.И., Подгурскэя Е.П.
УДК 616.7-001 -08+615.851
А. Л. ФИЛИППОВ Ю. В. ДРОЗДОВСКИЙ О. В. КРАЛЯ
Омская государственная медицинская академия
СОЧЕТАННЫЕ ТРАВМЫ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА: ЛЕЧЕНИЕ С ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКОЙ_
В статье авторы проводят анализ травм опорно-двигательного аппарата при сочетан-ных травмах, их хирургическое и психотерапевтическое лечение, в том числе и на этапе скорой помощи. Применение мультимодальнон психотерапии сокращает сроки лечения больных с сочетанными травмами до 40%.
Современная жизнь характеризуется высоким уровнем развития научно-технического прогресса. В связи с этим возрастает число пострадавших с тяжелыми сочетанными и множественными повреждениями органов и систем.
По сводным данным, пациенты с политравмой составляют от 20 до 50% от общего числа пострадавших. Такие больные представляют серьезную проблему на всех этапах оказания помощи. Первый удар приходится на службу скорой помощи, и последующее состояние пациентов зависит не только от умения бригады оказать первую помощь, но и от психологического состояния пациентов. На этапе скорой помощи могут применяться техники гипнотической направленности — современная гипнотерапия и эриксонианский гипноз. Суть эриксонианского гипноза, или "гипноза без гипноза" — это воздействие на подсознание человека в ходе беседы, незаметно для последнего. Для того, чтобы снизить тревожность, болевые ощущения, уменьшить концентрацию внимания человека на травме во время простой беседы. Важно то, что эту методику можно использовать для работы с несколькими людьми одновременно. Гипнотерапия применяется для тех же целей, и к тому же на этапе стационарного лечения для ускорения восста-
новления тканей. Производится при контролируемом погружении человека в трансовое состояние, в отличие от эриксонианского гипноза, может применяться в более тяжелых случаях, при аффективном состоянии больных. Обе методики часто применяются при психологической помощи во время боевых действий, катастрофах.
70% поступивших к нам пациентов с политравмой находились в состоянии шока различной степени с гипотонией до 60 мм рт. ст. и ниже. Таких больных при поступлении помещали в реанимационный зал, где параллельно с противошоковыми мероприятиями проводилось комплексное обследование, к которому привлекались все заинтересованные узкие специалисты. [1,6].
Мы провели исследование 589 пострадавших с сочетанными травмами пролеченных в торакальном отделении 1-ой ОГКБза 10лет (1993-2002гг.). Из них 48 человек (8,14%) — с повреждением опорно-двигательного аппарата. Летальности от травм опорно-двигательного аппарата не было. Из 48 случаев в 29 были повреждены верхние конечности, позвоночник — 10, нижняя конечность — б, повреждение костей таза — у 3-х пострадавших (табл. 1).
Основой лечебных мероприятий на данном этапе составляли быстрое возмещение кровопотери,
обезболивание, купирование острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Диагностический поиск направлялся на выявление доминирующих повреждений, причем приоритет отдавался травме органов брюшной полости, грудной клетки, центральной нервной системы.
Тяжесть состояния больного при политравме, особенно в сочетании с алкогольным опьянением, часто проявляется через временной промежуток мнимого благополучия.
При повреждениях паренхиматозных органов комплекс противошоковых мероприятий осуществлялся синхронно с оперативными вмешательствами. Если позволяло общее состояние больного, имелась возможность пролонгирования анестезиологического пособия или имелись абсолютные показания (открытые переломы конечностей с обширными ранами), выполнялся вынужденный остеосинтез. Методом выбора является внеочаговый остеосинтез переломов длинных трубчатых костей аппаратом Или-зарова с первичной хирургической обработкой ран.
В большинстве (до 80%) политравм до полного купирования доминирующего поражения и нормализации общего состояния пациента методом выбора остается скелетное вытяжение или гипсовая иммобилизация, а затем — остеосинтез. В основном это ранний отсроченный остеосинтез в сроки 1-2 недели после травмы. Варианты применяемых методик зависят от характера и типа повреждения кости. Переломы костей голени любой локализации и открытые многооскольчатые переломы длинных трубчатых костей лечатся с помощью внеочагового чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова. При закрытых переломах плечевой кости, костей предплечья, бедренной кости используется остеосинтез либо накостными пластинами, либо интра-медуллярными фиксаторами, в зависимости от локализации и характера перелома.
Тяжелая общая реакция организма на сочетан-ную травму, глубокие расстройства гемодинамики и внешнего дыхания требуют изменения сроков и объема хирургической помощи по поводу открытых повреждений опорно-двигательного аппарата.
Первой, угрожающей жизни больного опасностью открытых повреждений является продолжающееся кровотечение из раны, которое усугубляет тяжесть состояния пострадавшего с сочетан-ной травмой, не позволяет устранить дефицит объема циркулирующей крови и тем самым вывести больного из состояния шока.
Вторая, не менее серьезная опасность — развитие анаэробной инфекции и столбняка. Для предупреждения этих осложнений производятся рассечение раны, удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей, тщательное дренирование и аэрация, а также иммунопрофилактика и оксибаро-терапия.
Третья опасность — возникновение гнойных осложнений и остеомиелита, вероятность которых при множественности повреждений значительно возрастает, что доказано экспериментальными исследованиями А.П. Козлицкого (1975).
Решающее значение при определении тактики лечения открытых переломов имели тяжесть и характер повреждений внутренних органов груди и живота. Поэтому сроки и методы "классической" хирургической обработки и фиксации во многих случаях были неприемлемы у данной категории пострадавших. Только у 36,4% больных хирургическая обработка была выполнена в сроки до 6 ч. с момента травмы.
У крайне тяжелых больных, которым было показано экстренное оперативное вмешательство по поводу повреждения внутренних органов груди и живота, мы ограничивались туалетом области открытого перелома, новокаиновой блокадой,
Сочетанные травмы с опорно-двигательным аппаратом
Таблица 1
Локализация повреждений Закрытые Открытые
Абсолют Умерло Абсолют Умерло
ТГ + ЧМТ + н/конечность 4 1 1 -
ТГ + ЧМТ + в/консчность 15 2 2 -
ТГ + ЧМТ + позвоночник 4 - - -
ТГ + ЧМТ + таз 2 - 1 -
ТГ + ЧМТ + ТЖ + н/конечность 2 1 -
ТГ + ЧМТ + ТЖ + в/конечность 3 - -
ТГ + ЧМТ + ТЖ 4- позвоночник 1 - -
ТГ + ЧМТ + ТЖ + таз 1 - -
ТГ + в/конечность 5 - -
ТГ + позвоночник 4 1 - -
ТГ + ТЖ + в/конечность 4 1 - -
2-х сторон. ТГ + в/конечность 2 1 - -
Множественные 2-х сторонние ТГ + позвоночник 1 1 - -
Итого 46 7 5 -
обкалыванием раны антибиотиками с фиксацией конечности гипсовыми подкладочными лонгетами, а при переломах бедра - скелетным вытяжением. [6].
Нами выделены особо опасные зоны повреждений конечностей при сочетанной травме: это переломы нижней трети плеча, нижней трети бедра, нижней трети голени Они нередко бывают внутрисуставными и сопровождаются нарушениями со стороны магистральных сосудов. В этом плане особенно неблагоприятны сегментарные и осколь-чатые переломы.
Учитывая сложность патологии у данного контингента больных, мы попытались в какой-то степени унифицировать методы их лечения с учетом состояния тканей в области перелома, доминирующего повреждения и срока после травмы. [ 1,3,5,6].
В остром периоде нами проводилась кор-регирующая терапия доминирующего повреждения и вызванных им осложнений: изменение реологических свойств крови, нарушений метаболизма, гиповолемии, коагулопатии. Для поврежденной конечности создавались благоприятные регионарные условия за счет оптимальной иммобилизации, путем новокаиновых блокад.
Самым сложным является лечение костной раны, когда имеются все условия для развития тяжелейшего гнойного процесса. Поэтому можно утверждать, что ПХО должна быть не только радикальной, но и предусматривать сохранение кровообращения в поврежденных тканях, а следовательно, и в поврежденной кости. ПХО, тщательное дренирование раны, проведение лекарственного лаважа, удаление гематомы — необходимые условия сохранения конечности и ее функции.
Методы фиксации должны полностью исключать дополнительное сдавление конечности, даже незначительное (бинтование, гипсовые повязки). Мы считаем рациональной фиксацию аппаратами Или-зарова, Гудуашаури, Сиваша, при которой обеспечивается доступ к пострадавших тканям и создается почти абсолютный покой для поврежденной кости.
Из всех повреждений, которые изначально имелись у больных с политравмой, реабилитации требуют: повреждения органов двигательного ап-парата(84,6%), ЧМТ(14,5%), повреждения спинного мозга(0,6%).
Травмы груди и живота в связи с высокими функциональными резервами внутренних органов в подавляющем большинстве случаев специальной реабилитации не требуют. У пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями опорно-двигательного аппарата отмечается длительное субдепрессивное состояние. Учитывая то, что в нашей стране профессиональная подготовка психотерапевтов становится всё более качественной, а методы, ими используемые, всё более современными и результативными, мы решили рассмотреть вопрос о возможности применения в комплексе терапии больных с политравмой интегративных трансперсональных технологий, предложеных американским доктором, руководителем онкологического центра К.Саймонтоном. Этот знаменитый профессионал применял творческую визуализацию для работы с онкобольными. Мы же подумали о возможности применения его метода в лечении больных с сочетанной травмой, учитывая то, что одной методикой можно работать с различными проблемами, а также рекомендации К. Саймонтона по работе с другими заболеваниями. Поводом для этого послужило также и сообщение д.м.н. проф.
Тукаева Р.Д. на IV Омском декаднике по психотерапии и наркологии о его работе с хирургическими пациентами. Разница состоит в том, что профессор Тукаев использует современную гипнотерапию, а мы решили попробовать для работы технику Саймонтона. Используя то, что в настоящее время в России существует направление, которое официально именуется как «Мультимодальная психотерапия», мы решили разработать собственную методик} работы с хирургическими больными. Мы взяли на вооружение творческую визуализацию Саймонтона, трансперсональные методики и гештальт-подход, в резуль-татае чего сложилась собственная техника терапии. Суть нашей методики '.остеит в актуализации проблемы перед пациентом путём краткого гештальт-тренинга, осознания сё и принятия ответственности за случившейся на себя (хотя бы частично), не вызывая при этом чувства вины за случившееся; визуализации мест травмы и процесса восстановления, и переживания телесных ощущений как в месте самой травмы, так и теле в целом, переоценки своего отношения к ситуации, вызвавшей травму. Учитывая то, что пациент переживает во время выздоровления интенсивную боль, мы старались использовать психотерапию и для работы с болью, так как в достаточном большинстве интенсивность её обуславливалась не только наличием травмы, но и страхом неудачного процесса лечения, страхом того, что «у меня не получится».
Сам процесс терапии проходит в состоянии транса, обычно неглубоком, при этом пациент с помощью психотерапевта начинает воспринимать свою болезнь в другом ракурсе — как материальный объект, каким-то образом располагающийся в теле, определяющий ощущения в данном участке тела и отношение человека к своей болезни. В дальнейшем пациент, по-прежнему находящийся в легком трансе, создаёт визуальный образ своей болезни, и образ выхода из проблемы. Например, он может представить, как срастаются клетки повреждённого органа, и то, как этот процесс идёт всё быстрее и качественнее. В результате повышается мотивированность пациента в выздоровлении, так как он «видит, как идёт процесс», а также повышается позитивный настрой на выздоровление; и сроки выздоровления укорачиваются за счёт мобилизации внутренних ресурсов организма. Либо, как вариант, при обычных сроках выздоровления, отмечается более низкий процент осложнений и более качественный исход болезни. В нашем случае, отмечается повышение настроения у больных, они становятся более общительными, меньше переживают по поводу случившейся травмы. В дальнейшем каждому из них было предложена визуализация процесса восстановления костной ткани. Они представляли себе, как расположены их кости, как выглядит перелом и как остеоциты всё быстрее и качественнее восстанавливают ткань, как идет этот процесс. Данная визуализация проводилась каждый день пациентами самостоятельно, вечером, перед отходом ко сну, и утром по пробуждении. Два раза в неделю мы контролировали течение процесса, работая по часу с каждым пациентом. Достаточное внимание мы уделяли тому, чтобы не сформировать зависимости от терапевта. Поэтому сеансы терапии проводились два раза в неделю, а остальное время пациенты работали над собой самостоятельно. По сравнению с контрольной группой пациентов, не получавших психотерапевтической поддержки, у пролеченных пациентов отмечается более позитивный настрой;
они субъективно лучше себя чувствуют; количество осложнений (как соматических, так и психологических) у контрольной группы, составило 64,3%. У пациентов, получавших психотерапию, на момент нахождения в стационаре в начале терапевтического процесса, процент осложнений составил 50%, в основном из-за наличия боли и недостаточного понимания психотерапии. В течение процесса психотерапии процент осложнений, характеризовавшихся наличием жалоб на боль, составил 30%, остальные пациенты чувствовали себя удовлетворительно, и не считали боль существенной жалобой. Состояние пациентов из группы, прошедших курс психотерапии, было качественно улучшено за счёт ускорения процесса выздоровления, повышения настроения и изменения отношения к заболеванию. Мы разработали опросник для контроля отдалённых результатов и таблицу оценки состояния пациентов, где постарались отразить как соматическое состояние, так и психологический статус больных Выбор методов оперативного лечения переломов в остром периоде сочетанной травмы определяется состоянием пострадавшего, локализацией и характером перелома. Многолетний клинический опыт позволил нам определить особенности основных хирургических приемов при лечении больных с тяжелыми механическими повреждениями в зависимости от тяжести травматического шока. Так, при прогнозе, благоприятном для оперативного лечения, операции в остром периоде травматической болезни, как правило, осуществляются в полном объеме, окончательном варианте, с применением методик реабилитационного характера (например, пластических). При сомнительном прогнозе принимается во внимание опасность развития осложнений. Оперативный метод лечения в большинстве случаев не является окончательным и выбирается с учетом дальнейших вмешательств. При отрицательном же прогнозе единственная задача врача — спасение жизни больного, поэтому основными критериями выбора метода лечения являются его противошоковый эффект, атравматичность и скорость осуществления. [2,3,9,10].
Исходя из этого, выбор метода лечения в отсроченном и плановом порядке диктуется только особенностями перелома, при срочных же операциях предпочтение отдается чрескостному остеосинтезу. Другие операции в срочном порядке могут быть проведены лишь у больных с благоприятным для оперативно1 о вмешательства прогнозом.
В заключение необходимо отметить, что при тяжелых травмах внутренних органов в сочетании со скелетной травмой, сопровождающихся грубыми, часто смертельными расстройствами гемодинамики, нет и не может быть однозначного подхода к оперативному лечению скелетных повреждений. Естественно, что ранняя прочная стабилизация переломов значительно снижает риск жировой эмболии, купирует проявление шоковых реакций, уменьшает число осложнений и облегчает уход за больными. Но вместе с тем, основываясь на многолетнем опыте работы травматического отделения
многопрофильной больницы, остеосинтез переломов длинных трубчатых костей у пострадавших с сочетанной травмой целесообразно осуществлять после купирования доминирующего повреждения и улучшения общего состояния пациентов, в отсроченном порядке - в сроках до 2-х недель.
Библиографический список
1. Брюсов П.Г., Жажин В.И., Коноваленко H.H., Назаренко Г.И. Медицинская сортировка — важнейший организационный элемент оптимизации медицинской помощи пострадвшим при чрезвычайных ситуациях. «Военно-медицинский журнал».-1992.-№ 1.- с.31-33.
2. Ермолов A.C., Абакумов М.М., Соколов В.А//Вестник травматологии.-2003.-№ 12.-е..
3. Горячев А.Н., Дементьев В.Н. Объем и сроки оперативных вмешательств при политравме и шоке. // В кн.:Сочетан-ная травма и травматический шок (патогенез, клиника, диагностика и лечение). Республиканский сборник научных трудов. -//Ленинград,- 1988,-№6.-с. 18-21.
4. ГрофС., ХэлифаксД., «Человек перед лицом смерти». М. 2003, ООО «ACT» с. 296 (1), серия « Тексты трансперсональной писхологии»
5. Лебедев В.В., Охотский В.П., Каншин H.H. Нотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях. // — Москва,- 1980,- 185 с.
6. Петров П.Н., Соколов В.А., Быченко Б.Д., Кораблев H.H. Особенности лечения открытых переломов конечностей, сочетающихся с травмой грудной клтки и брюшной полости. // В кн.: Труды IV Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. ЦИТО.- Москва.- 1982,-с.54-56.
7. Петров П.Н., Соколов В.А., Коваленко И.Л. Вопросы оказания помощи в услоиях специализированного отделения множественной и сочетанной травмы. //Ортопедия и травматология,- 1980,- № 10,- с.65.
8. Саймонтон К., Саймонтон С., «Психотерапия рака» СПб., 2001, с,288, серия «Современная медицина»
9. Селезнев С.А,, Черкасов В.А. Сочетанная травма и травматическая болезнь (Общие и частиные вопросы пато-генза, клиники и лечения). —Пермь- 1999.-332с.
10. Соколов В.А., Бялик Б.И., Шариков И.А. и др. Схема прогнозирования исходов при сочетании повреждений опорно-двигательного аппарата и головного мозга на раннем госпитальном этапе. //Вестник травматологии и ортопедии.-1997,- № «.- с.7-12.
11. Хромов Б.М. Первая помощь при травмах и транспортировка пострадавших. //Ленинград - 1968 - 241 с.
ФИЛИППОВ Александр Александрович, к.м.н., ассистент кафедры общей хирургии. ДРОЗДОВСКИЙ Юрий Викентьевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом клинической психологии.
КРАЛЯ Олег Викторович, аспирант кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом клинической психологии.
Дата поступления статьи в редакцию: 07.02.06 г. © Филиппов A.A., Дроздовский Ю.В., Краля О.В.
