CC BY
41
СОЧЕТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ В ГИНЕКОЛОГИИ
С.М. СЕМЯТОВ, А.Я. ГОЛДИНА
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН
Ул. Миклухо-Маклая, д. 8. Медицинский факультет. Москва 117198, Россия
Н.Ф. ПЛАВУНОВ, В.И. ДИМИТРОВА
Городская клиническая больница № 64 г. Москвы Ул. Вавилова, 61. Москва 117262, Россия
Показана клиническая и экономическая эффективность сочетанных гинекологических операций: надвла-галищной ампутации матки, экстирпации матки и др. в сочетании с пластикой стенок влагалища. Благодаря однократной госпитализации и выполнению при этом сочетанных операций одной больной достигнуто значительное улучшение качества жизни пациенток и экономия денежных средств.
Для полного восстановления здоровья женщин, нуждающихся в оперативном лечении в репродуктивном, пре- и постменопаузальном периодах, в настоящее время все чаще стали применяться сочетанные операции: надвлагалищная ампутация или экстирпация матки, выполненная лапоротомическим или лапароскопическим доступом и пластические операции по поводу различных диспозиций женских половых органов. Данная проблема приобретает чрезвычайную актуальность в связи с увеличением продолжительности жизни женщин, а также высокой частотой опущения и выпадения внутренних половых органов, которые занимают 3-е место в структуре гинекологической заболеваемости и составляет от 15 до 44%.
Это особенно важно для женщин репродуктивного возраста, так как первые микросимптомы пролапса гениталий самой женщиной не отмечаются, а врачи женских консультаций порой не обращают внимание на эту патологию в самом начале заболевания. В дальнейшем, в пре- и постменопаузе, на фоне эстрогенного дефицита, нередко и увеличения массы тела больной, повышения внутрибрюшного давления, симптомы несостоятельности связочного аппарата прогрессируют, что приводит к выпадению культи матки и влагалища после перенесенных операций (надвлагалищная ампутации/экстирпация матки).
Так, проведенный нами клинический анализ историй болезни пациенток с пролапсами гениталий показал, что среди 120 выпадений матки имело место 17 случаев выпадения культи матки и культи влагалища после перенесенных ранее операций по поводу миомы матки и/или аденомиоза. Также установлено, что 10% больных, госпитализированных в клинику для пластических операций по поводу опущения и выпадения гениталий, были оперированы по поводу миомы матки, аденомиоза, доброкачественных опухолей яичников в других стационарах немногим более чем 1-3 года назад.
Принимая во внимание это обстоятельство, в нашей клинике при обследовании и подготовке пациентки к плановой операции по поводу миомы матки и/или аденомиоза, а также при выборе объема оперативного вмешательства, мы всегда оцениваем состояние мышц тазового дна, промежности, шейки матки.
Поэтому в последние годы мы стали выполнять сочетанные операции - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки по поводу миомы и/или аденомиоза в сочетании с пластикой задней или обеих стенок влагалища, с пластикой леваторов и промежности, а также пластикой шейки матки'при ее разрывах или рубцовой деформации с обязательной фиксацией/укорочением культей круглых связок матки к крестцовоматочным связкам.
Это позволяет устранить имеющуюся диспозицию женских половых органов на первом этапе пролапса (наличие микросимптомов), выявленные врачом, а не самой больной. Кроме того, эти операции профилактируют выпадение культей шейки и влагалища
после надвлагалищной ампутации или экстирпации матки, а также выпадение передней стенки прямой кишки.
Целью проведенного исследования была оценка экономической обоснованности и клинической эффективности сочетанных гинекологических операций в современных социально-экономических условиях.
Для выполнения поставленной цели были поставлены следующие задачи:
- изучить частоту сочетанных операций;
- выявить показания к проведению сочетанных операций;
- установить виды оперативного вмешательства при сочетанных операциях. Материал исследования: за три года (2002-2004) в гинекологической клинике
РУДН (ГКБ № 64 г. Москвы, гл. врач к.м.н. Н.Ф. Плавунов) сделано 167 сочетанных операций (рис. 1).
| <Всего операций
■ I Сочетанные
сочетанных
Год
Рис. 1. Количество выполненных операций в динамике за три года.
Как видно из представленного рисунка, абсолютное число выполненных сочетанных операций выросло с 42 в 2002 г. до 61 и 64 в 2003 г. и 2004 г. соответственно, что составило 16,2%, 25,15 и 23,2% от общего числа экстирпаций и надвлагалищных ампутаций матки.
Для оценки экономической обоснованности и эффективности сочетанных операций нами был произведен тщательный клинико-экономический анализ выполненных операций за 2004 г.
Всего в 2004 г. было сделано 64 сочетанные операции. Все пациентки были обследованы амбулаторно и госпитализированы в плановом порядке; через консультативно-диагностическое отделение больницы накануне операции, что ^позволила сократить предоперационное пребывание их в стационаре до 1,1±0,01дня. ::
Средний возраст больных колебался от 30 до 68 лет (в среднем 48.9-. 1*1 лег).
Основными показаниями для операций были миомадаатки. в :80.4 %.сараев, адено-миоз в 43,1% случаев либо их сочетание. У 52,9% больных диагностировано опущение только задней стенки влагалища, а у 45% -- опущение обеих стенок влагалища. Необходимо особо отметить, что у всех пациенток выявлена несостоятельность мышц тазового дна.
Сопутствующей гинекологической патологией у данной группы больных были доброкачественные заболевания шейки матки, в том числе цервикоз и рубцовая деформация, у 23,5% пациенток, кистозноизмененные яичники - у 17,6% и гиперпластические процессы эндометрия - у 5,9%.
Все операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом, а при противопоказании к нему - под перидуральной анестезией.
Согласно основному и сопутствующим заболеваниям в 43% случаев была выполнена надвлагалищная ампутация матки и в 22% случаев - экстирпация матки без придатков. При этом 57% пациенток одномоментно была сделана пластика задней стенки влагалища с леваторопластикой, а 43% больных - пластика стенок влагалища с леваторопласти-кой. Укорочение круглых связок матки с их фиксацией в куполу влагалища или культе матки произведено каждой третьей пациентке - в 33% случаев.
Консервативная миомэктомия произведена 8% больных, пластика шейки матки - 8%, удаление придатков матки - 5,9%, резекция яичников и слинг в 3,9% случаев соответственно. Все эти операции были сделаны также в сочетании с пластикой стенок влагалища.
Ранний послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Заживление швов на передней брюшной стенке и промежности - первичным натяжением.
Средний послеоперационный койко-день при сочетанных операциях составил от 10,3±0,7 до 16,3±0,9 (табл. 1).
Таблица 1
Сравнительный анализ койко-дня при «чистых» и сочетанных операциях
Нозология Койко-день
ОМЭС «чистые» операции сочетанные операции
ДО после до после
Миома матки Аденомиоз 14 20 1,3±0,1 1,3±0,3 14,7±0,6 15,8±0,9 1,1±0,01 12,5±0,6 16,3±0,9 10,3±0,7
Опущение стенок влагалища 12 1,0±0,02 11,8±0,4
Цервикоз, рубцовая деформация шейки матки, кистозноиз-мененные яичники 12 1,0±0,02 11,6±0,4
Оценка экономической эффективности выполненных операций показала, что только за один календарный год достигнута экономия денежных средств в объеме более 500 ООО рублей. Это обусловлено однократной госпитализацией больных и выполнением при этом сочетанных операций, что закономерно привело к сокращению койко-дня по сравнению с отраслевыми медико-экономическими стандартами (ОМЭС), а также по сравнению с «чистыми» операциями (гистерэктомии, пластики стенок влагалища и т.п.) (табл. 1). Положительными факторами для пациенток являются не только однократная госпитализация, но и однократное анестезиологическое пособие.
Анализ отдаленных результатов (1-3 года) свидетельствуют о том, что все больные отметили значительное улучшение здоровья, сексуальной жизни, а также ни в одном случае не было выявлено клинических симптомов опущения или выпадения гениталий в послеоперационном периоде.
Таким образом, опыт нашей клиники свидетельствует, что применение сочетанных операций в гинекологии приводит не только к полному выздоровление больных и улучшению качества жизни, но и также способствует эффективной профилактике пролапса культи матки, купола влагалища и прямой кишки в послеоперационном периоде и является экономически обоснованной операцией. Следовательно, наш опыт позволяет рекомендовать эти операции к широкому применению при соблюдении показаний и наличии соответствующих условий.
Литература
1. Федоров A.A., Краснопольская И.В. Влияние гистерэктомии на функцию мочевого пузыря // Мат. VI Российского форума «Мать и Дитя». М., 2004 С. 516-517.
COMBINED OPERATIONS IN GYNAECOLOGY
S.M. SEMYATOV, A. Ya. GOLDINA
Department of obstetrics and gynaecology with course of perinatology of PFUR 8, Miklukho-Maklaya st., Medical faculty, Moscow, 11719, Russia
N.F. PLAVUNOV, V.I. DIMITROVA
Municipal clinical hospital № 64 61, Vavilova st., 117292 Moscow, Russia
Показана клиническая и экономическая эффективность сочетанных гинекологических операций: надвла-галищной ампутации матки, экстирпации матки и др. в сочетании с пластикой стенок влагалища. Благодаря однократной госпитализации и выполнения при этом сочетанных операций одной больной достигнуто значительное улучшение качестважизни пациенток и экономия денежных средств.
