CC BY
26
Т. 22, № 4, 2017
Вестник Ивановской медицинской академии
53
УДК 616-001.5: 617.541+616.001.5: 617.55
СОЧЕТАННЫЕ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЕ
С. В. Познанский1*, кандидат медицинских наук, А. К. Гагуа1, доктор медицинских наук, Е. А. Новиков2, Д. В. Карпов2, А. В. Рюмин2
1 ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, 153012, Россия, г. Иваново, Шереметевский просп., д. 8
2 ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница», 153040, Россия, г. Иваново, ул. Любимова, д. 1
Ключевые слова: сочетанная травма, видеоторакоскопия, видеолапароскопия, эндовидеохиругические вмешательства, торакоабдоминальная травма, damage control surgery.
* Ответственный за переписку (corresponding author): sergey.poznanski@gmail.com
Изменение современной среды обитания влечет за собой деформацию структуры травматизма в сторону преобладания сочетанных повреждений, частота которых достигает 80%. По данным ВОЗ, политравма занимает третье место в структуре летальности. Смертность лиц моложе 40 лет от крупных травм уже превосходит таковую от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний вместе взятых. При этом главной причиной летального исхода остаётся шок, который в 68,5% случаев становится следствием продолжающегося кровотечения в свободное пространство плевральной и брюшной полостей. Также при торакоабдоминальной травме остро проявляется феномен взаимного отягощения. Выявление сочетанных повреждений крайне затруднено вследствие тяжести общего состояния, шока, нарушения сознания, состояния опьянения, а также феноменов «взаимного стирания» или «взаимной маскировки» симптомов травм разных областей. В то же время в 45-62% случаев при политравме необоснованно проводятся открытые операции, которые зачастую играют фатальную роль в развитии травматического шока. Особенно негативно отражается на состоянии пациента одновременное выполнение торако- и лапаротомии или торакофренолапаротомии, что дополнительно повреждает основные группы дыхательных мышц. При шокогенной травме эндовидеохирур-гические методы оптимальны по соотношению «риск - польза». Тем не менее сочетанные эндо-видеохирургические вмешательства до сих пор не получили широкого распространения в висцеральной травматологии, по-прежнему входя в арсенал в основном плановой хирургии.
Данная работа проведена с целью ориентировочной оценки перспектив последовательного применения видеоторакоскопии (ВТС) и видеолапароскопии (ВЛС) в диагностике и лечении сочетанных торакоабдоминальных травм.
Обобщен опыт лечения 56 пострадавших с соче-танной закрытой торакоабдоминальной травмой, доставленных в региональный травматологический центр I уровня на базе Ивановской областной клинической больницы. Основное число пациентов получило травму при ДТП (73,2%), остальные -при падении с высоты (14,3%), в результате насильственных действий (8,9%), сдавлений (3,6%). Для обследования применялись стандартные методы, которые включали УЗИ плевральной и брюшной полостей по показаниям (в том числе по протоколу FAST) и мультиспиральную компьютерную томографию.
В основную группу были включены 22 человека, у которых применялось сочетание ВТС и ВЛС, в группу контроля - 34 человека, лечение которых было основано на традиционном подходе с последовательным выполнением торакотомии и лапаротомии.
Очередность и сроки проведения сочетанных открытых вмешательств у 34 пациентов контрольной группы определялись господствующими проявлениями повреждений. Торакотомия предшествовала лапаротомии у 11 оперированных, обратная последовательность применена у 23. После обеспечения открытого доступа устраняли выявленную патологию плевральной и брюшной полостей в различных комбинациях: ушивание легкого (6), коагуляция разрыва легкого (4), аппаратная резекция легкого (2), лобэктомия (2),
54
Краткие сообщения
коагуляция сосудов грудной клетки (2), перико-стальный шов (1), трансторакальное ушивание диафрагмы (3), устранение свернувшегося гемоторакса (7), плеврэктомия (4), ликвидация фибри-ноторакса (1), спленэктомия (11), ушивание разрывов печени (6), коагуляция разрывов печени (3), резекция тонкой кишки (4), ушивание разрыва кишки (1), сигмостомия (1), трансабдоминальное ушивание диафрагмы (2). Отметим, что после 2 торакотомий выявлен малый гемоторакс с остановившимся кровотечением, а после 5 лапарото-мий - минимальный гемоперитонеум (до 250 мл) без выявленного источника; вмешательство заключалось в санации и дренировании полостей. У 1 пострадавшего лапаротомия носила исключительно эксплоративный характер. Таким образом, тактические ошибки допущены в 8 случаях. При ретроспективном сопоставлении протоколов открытых операций и эндовидеохирургических вмешательств морфология и степень повреждения по Moore совпадала у 28 (82,4%) пациентов контрольной группы. Используя видеоэндоскопические технологии, у 22 (64,7%) пациентов контрольной группы можно было избежать торако-томии, у 6 (17,6%) - лапаротомии и у 6 (17,6%) - обеих открытых операций.
В основной группе последовательность и сроки выполнения ВТС и ВЛС зависели от результатов предшествующей неинвазивной диагностики и соответствовали классификации тяжести повреждений Коллегии травматологов Американского общества хирургов. ВТС проведена первым этапом в 7 наблюдениях, а ВЛС - в 15. В результате видеоревизии обоснованная конверсия к последовательному выполнению торакотомии и лапаротомии в различном порядке осуществлена у 4 (18,2%) пациентов. У 11 (50,0%) пострадавших эндовидеохирургические манипуляции позволили избежать сочетания открытых операций: только торакотомия проведена у 3 (13,6%) пострадавших, только лапаротомия - у 8 (36,4%). Оставшимся 7 (31,8%) больным открытые оперативные вмешательства не выполнялись.
Конверсии потребовались для ушивания раны правого предсердия (1), аппаратной резекции легкого (2), ушивания разрывов легкого (2), нало-
жения временных гемостатических швов легкого en masse в качестве первой ступени damage control (1), трансторакального ушивания разрыва прола-бированного желудка и аллопластики диафрагмы (1), а также спленэктомии (5), ушивания разрывов печени III-IV степени по Moore (3), резекции кишки (1), ушивания разрыва кишки (1), спленэктомии и наложения сигмостомы с выведением поврежденного участка (1), спленэктомии и ушивания повреждений печени с холецистостомой (1).
Минимально инвазивные операции под эндоскопическим контролем включали коагуляцию межреберных сосудов (3), резекцию легкого эндосте-плером (1), интракорпоральный шов диафрагмы (1), ревизию плевральной полости (2), ликвидацию свернувшегося гемоторакса (4), плеврита (1), посттравматической эмпиемы плевры (3), коагуляцию разрывов селезенки (1) и печени III степени по Moore (3), коагуляцию разрыва париетальной брюшины (1), санацию брюшной полости (3), ревизию брюшной полости (2). ВТС и ВЛС оказались оптимальными методами, способными окончательно дифференцировать разрыв и травматическую релаксацию диафрагмы. Также при установлении дефекта диафрагмы в одной полости они позволяют уточнить патологию в другой полости. При традиционном подходе подобное обстоятельство зачастую служило поводом для сочетанного открытого вмешательства.
Итак, высокий уровень визуализации видеоэндоскопии дает возможность верно выбрать оперативную тактику, определяя морфологию и степень тяжести повреждения, а следовательно, и вид дальнейшего вмешательства. Коррекция патологии в полном объеме осуществлена при ВТС у 15 (68,2%) пострадавших с сочетанной то-ракоабдоминальной травмой, а при ВЛС - у 10 (45,5%). При этом у каждого третьего пострадавшего удалось полностью избежать открытых операций. При возникновении одновременных показаний ВТС следует выполнять первым этапом при наличии большого или среднего гемоторакса, ВЛС - в остальных случаях. Низкая травматич-ность и быстрота эндовидеохирургических операций незаменимы для пациентов с сочетанной шокогенной травмой.
combined endovideosurgical techniques in combined thoracoabdominal trauma
S. V. Poznansky, A. K. Gagua, E. A. Novikov, D. V. Karpov, A. V. Ryumin
Key words: combined trauma, videothoracoscopy, videolaparoscopy, endovideosurgical interventions, thoracoabdominal trauma, damage control surgery.
