CC BY
26
УДК: 616.832.9-008.8-085
СОЧЕТАННОЕ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ВАРФАРИНОМ
Ш.Х. АРИФДЖАНОВ, Ш.Р. МУБАРАКОВ, А.А. РАХИМОВ, М.М. БАХОДИРХАНОВ, М.К. МАХКАМОВ COMBINED CEREBROSPINAL HEMORRHAGIC COMPLICATION OF TREATMENT WITH WARFARINUM
SH.KH. ARIFDJANOV, SH.R. MUBARAKOV, A.A. RAKHIMOV, M.M. BAKHODIRKHANOV, M.K. MAKHKAMOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Статья посвящена редко встречающимся, но грозным геморрагическим осложнениям со стороны центральной нервной системы, возникающим на фоне бесконтрольного лечения непрямыми антикоагулянтами. Описан случай из практики собственных наблюдений.
Ключевые слова: варфарин, кровоизлияние в головной мозг, суб- и эпидуральная спинальная гематома.
The article is devoted to rarely occurred but dangerous hemorrhagic complication of central nervous system which appears on the background of uncontrolled treatment with undirect anticoagulants. The case from own observations was described.
Key-words: Warfarinum, cerebral hemorrhage, sub- and epidural spinal hematoma.
Золотым стандартом антикоагулянтной терапии с целью профилактики тромботических и эмболических осложнений при системных заболеваниях, таких как мерцательная аритмия, состояниях после протезирования сердечного клапана, острых венозных тромбозах, тромбоэмболии легочной артерии, является применение варфарина [2]. Под влиянием варфарина снижается уровень прокоагулянтов - факторов свертывания II, VII, IX и X, что приводит к антикоагулянтному эффекту [4]. Лечение варфарином должно проводиться под контролем коагулологических свойств крови (ПТИ или МНО) [3].
Вместе с тем при лечении варфарином возможно развитие такого серьёзного побочного эффекта как кровотечение. Частота значительных кровотечений на фоне терапии варфарином составляет около 2%, фатальных - 0,1% в год [7,8]. Суб- и эпидуральные гематомы спинного мозга встречаются в 0,1 на 100 тыс. населения в год [5].
Спинальные эпидуральные гематомы могут являться следствием (и тогда их определяют как спонтанные) врожденных и приобретенных нарушений свертывающей системы крови (в т.ч. на фоне приема антикоагулянтов), аномалий развития сосудистой сети эпидурального пространства (например, венозная мальформация в эпи-дуральном пространстве, варикоз эпидуральных вен, являющийся наиболее частой сосудистой патологией в эпидуральных пространствах позвоночного канала), неполноценности стенки радикулярных или эпидуральных вен. Описаны эпидуральные кровоизлияния вследствие разрыва аневризмы эпидуральных артерий. Возникают гематомы преимущественно у лиц старше 40 лет. Спи-нальные эпидуральные гематомы могут также иметь ятрогенное происхождение: спинномозговая пункция, эпидуральная анестезия, оперативное пособие [1].
Некоторые авторы отмечают, что у пациентов моложе 40 лет большинство спинальных эпидуральных гематом возникают в области шейно-грудного перехода, а у пациентов 41-80 лет - с одинаковой частотой на гру-допоясничном и шейно-грудном уровнях. Клиническая
картина при них не является специфичной. Основные симптомы - парезы конечностей, гипестезия, расстройства функций тазовых органов - возникают вследствие сдавления спинного мозга и корешков излившейся кровью. Выраженность и быстрота развития клинической картины зависит от размера и расположения гематомы. Анатомически диаметр позвоночного канала грудного отдела позвоночника меньше, чем шейного и поясничного, поэтому меньшая по объему гематома в этой области будет приводить к раннему развитию яркой клинической картины [1,5].
Диагноз спонтанной спинальной эпидуральной гематомы обычно верифицируется с помощью МРТ или компьютерной томографии в сочетании с миелографи-ей. Спинальная ангиография в настоящее время редко используется для таких ургентных случаев, как острая спинальная эпидуральная гематома. Магнитно-резонансная томография является основным методом в диагностике спинальной эпидуральной гематомы [9]. Типичная МРТ-картина заключается в визуализации экстрадурального объемного образования двояковыпуклой формы с четко определенными границами, сужающимися кверху и книзу. В первые 24 часа гематома равномерно изоинтенсивна на Т1 взвешенных изображениях, а на Т2, как правило, гиперинтенсивна, но в некоторых случаях может иметь неоднородный сигнал. По истечении 48 часов, в подострой стадии, гематома дает гетерогенный гиперинтенсивный сигнал как на Т1, так и на Т2. Усиление неоднородности сигнала происходит в результате образования дезоксигемоглобина [6].
Лечебные мероприятия при спонтанной спинальной эпидуральной гематоме заключаются в экстренном хирургическом вмешательстве - декомпрессивной лами-нэктомии и опорожнении (хирургической эвакуации) гематомы. Результат операции, обычно благоприятный, зависит от того, как быстро удалена гематома. Спонтанное разрешение острых гематом (самопроизвольное рассасывание) происходит редко. Показаниями к консервативному ведению таких больных являются поздняя госпитализация больных с признаками неврологи-
Сочетанное цереброспинальное геморрагическое осложнение лечения варфарином
ческого регресса симптоматики, наблюдаемый регресс неврологической симптоматики, МРТ- или КТ-данные, указывающие на регресс гематомы.
Мы наблюдали случай острого нарушения церебрального и спинального кровообращения по геморрагическому типу, причиной которого явилось бесконтрольное применение варфарина.
Больной М., 1957 г.р., и/б №52017/2909, дата пребывания в РНЦЭМП: 28.11.16-03.12.16.
Жалобы при поступлении на сильные головные боли, отсутствие движений и чувствительности в обеих ногах, нарушение (задержка) тазовых функций, появление кровоподтёков на коже пояснично-ягодичной области.
Анамнез: страдает постмиокардитическим кардиосклерозом, постоянной формой фибрилляции предсердий, в связи с чем длительное время принимает варфарин (без контроля коагулологии). Вышеописанные жалобы появились 25.11.16 г. после чего больной по линии скорой помощи доставлен в приёмное отделения РНЦЭМП.
Объективно: общее состояние больного средней тяжести. В речевой контакт вступает, ориентирован. Положение вынужденное, кожные покровы обычной окраски, на коже поясницы и ягодиц с двух сторон имеются кровоподтеки (рис. 1а). Отеков нет. Температура тела - 36,7°С. Дыхательная система: грудная клетка цилиндрической формы. Дыхание самостоятельное, ЧДД 20 в мин. В легких аускультативно везикулярное дыхание. Сердечно-сосудистая система: границы сердца расширены влево до среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД - 120/80 мм рт. ст. ЧСС - 80 в мин. Пищеварительная система: язык влажный, живот мягкий при пальпации, печень и селезенка не пальпируются, перистальтика кишечника определяется. Мочеполовая система: область почек без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный с 2-х сторон. Мочеиспускание по уретральному катетеру.
Неврологический статус: сознание ясное, по шкале Глазго 15 баллов. Зрачки D=S. Фотореакции сохранены, нистагма нет. Лицо симметричное, язык по средней линии. Глотание и фонация сохранены. Парезов в руках нет. В ногах нижняя параплегия, нарушение чувствительности по проводниковому типу с уровня D8-9 (рис. 1б). Вызывается патологический симптом Бабинского с 2-х сторон. Отмечается ригидность затылочных мышц, умеренно выраженный симптом Кернига с 2-х сторон. Речь сохранена. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки мочи.
Лабораторные исследования: общий анализ крови: Нв - 109 г/л, эр. - 3,6х1012/л, цв. пок. - 0,9, л. - 9,0х109/л, тр. - 230 тыс.
ВСК: начало 4 мин 00 с, конец 4 мин 30 с. Гематокрит 33% (N 38-50).
Коагулограмма: фибриноген 1,3 г/л (N 2-4), ПТИ 36% (N 88-120), тромботест II степени (N 4-5-6),. МНО 2,98 (N 0,9-1,3).
Инструментально-аппаратные исследования: ЭКГ: мерцательная аритмия с ЧСС 60-125/мин.
Рентген ОГК: легочные поля без патологических теней.
ЭхоКГ: КДО 122, КСО 50, ФВ 58% - глобальная сократимость левого желудочка в норме. Недостаточность МК I ст., ТК I ст.
ЦДС МАГ: С-тип кривой левой ВСА. Кровоток по обеим ОСА и ВСА антеградный, ламинарный.
МСКТ головного мозга от 28.11.2016 г.: признаки суб-арахноидального кровоизлияния в теменной области справа и задних рогов обеих боковых желудочков (рис. 2).
а б
Рис. 1. Клинические проявления.
а б
Рис 2. МСКТ головного мозга: в аксиальной проекции в суба-рахноидальных пространствах теменной области справа (А) и задних рогов обеих боковых желудочков (Б) отмечается содержимое плотностью +65 едн.
а б
Рис. 3. МРТ грудного отдела позвоночника. По задней стенке спинномозгового канала на уровне тел ТЬ9-12 позвонков отмечается вытянутой формы участок слабо гиперинтенсивный в режиме Т1Ш1 (А), гипоинтенсивный в режиме Т2 (Б) с четкими и ровными контурами. Спинной мозг компремиро-ван, в структуре отмечается отёк.
82
Вестник экстренной медицины, 2017, X (1)
Ш.Х. Арифджанов, Ш.Р. Мубараков, А.А. Рахимов, М.М. Баходирханов, М.К. Махкамов
МРТ грудного отдела позвоночника: МРТ-признаки эпидуральной гематомы по задней стенке спинномозгового канала на уровне тел TH9-12 позвонков с компрессионной миелопатией (рис. 3).
МСКТ грудного отдела позвоночника от 28.11.2016 г.: МСКТ-признаки гиперденсного участка по задней стенке спинномозгового канала на уровне тел TH9-12 позвонков - эпидуральная гематома (рис. 4).
Рис. 4. МСКТ грудного отдела позвоночника. По задней стенке спинномозгового канала отмечается вытянутой формы патологический участок плотностью +60 ед. Н с четкими контурами.
КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Кардиолог. Диагноз: постмиокардитический кардиосклероз. Фибрилляция предсердий, постоянная форма.
Нейрохирург. Диагноз: острое нарушение мозгового (нетравматическое локальное субарахноидаль-ное и внутрижелудочковое кровоизлияние) и спи-нального (нетравматическая эпидуральная гематома на уровне VTh9-12 позвонков) кровообращения по геморрагическому типу с нижней параплегией, пара-анестезией и нарушением функции тазовых органов. Рекомендована контрастная ангиография церебральных и спинальных сосудов для исключения аневризм и мальформаций.
Эндоваскулярный хирург. На момент осмотра проведение ангиографии сопряжено с высоким риском в связи с низкими показателями свертывающей системы крови.
Больному начата терапия, направленная на улучшение показателей свертывания крови (аминокапроно-вая кислота, этамзилат натрия, викасол), снятие отека (1,-лизина эсцинат, гипертонический раствор натрия хлорида), рекомендовано оперативное лечение после нормализации коагулологических свойств крови.
ВЫВОДЫ
1. Клинико-лабораторные и инструментально-аппаратные методы исследования позволили диагностировать в данном случае редко встречающееся в практике сочетанное геморрагическое осложнение антикоагу-лянтной терапии цереброспинальной локализации (локальное субарахноидальное и внутрижелудочковое кровоизлияние+эпидуральная спинальная гематома).
2. Гипокоагуляционный синдром, возникающий на фоне бесконтрольного приёма антикоагулянтов, ограничивает возможности эндоваскулярной диагностики -ангиографии - и экстренного оперативного лечения выявляемых суб- и эпидуральных гематом, вынуждая откладывать их до нормализации коагулологических свойств крови.
3. Лечение антикоагулянтами должно проводиться под строгим регулярным контролем коагулологических показателей крови (ПТИ или МНО).
ЛИТЕРАТУРА
1. Бывальцев В.А., Будаев А.Э., Сороковиков В.А. и др. Эпидуральная гематома с компрессией спинного мозга, связанная с приёмом варфарина. Клин мед 2015; 12: 44-52.
2. Затейщиков Д.А., Зотова И.В., Данковцева Е. и др. Тромбозы и антитромботическая терапия при аритмиях. М Практика 2011.
3. Клинические рекомендации по ведению, диагностике и лечению клапанных пороков сердца. М Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 2009.
4. Кропачева Е.С., Панченко Е.П. Основы терапии антагонистами вит К для практикующих врачей. Рус мед журн 2009; 8: 507-513.
5. Borm W., Mohr K., Hassepass U. et al. Spinal hematoma unrelated to previons surgery: analisis of 15 consecutive cases treated in a single institution within a 10-year period. Spine 2004; 29; 555-61.
6. Fujiwara H., Oki K., Momoshima S., Kuribayashi S. PROPELLER diffusion-weighted magnetic resonance imaging of acute spinal epidural hematoma. Acta Radiol 2005; 46 (5): 539-42.
7. Hylek M.P.H, Alan S. Go, Yuchiao Chang. Effect of Intensity of Oral Anticoagulation on Stroke Serverity and Mortality in Atrial Fibrillation. NEJM 2003, 349; 1019-26.
8. Levine M.N., Raskob G., Landefeld S., Kearon C. Hemorrhagic complication of anticoagulant treatment. Chest 2001; 19 (1): 108S-21S.
9. Lovblad K.O., Baumgartner R.W., Zambaz B.D. et al. Nontraumatic spinal epidural hematomas. Acta Radiol 1997; 38 (1): 8-13.
ВАРФАРИН БИЛАН ДАВОЛАНГАНДА К^ШМА ЦЕРЕБРОСПИНАЛ ГЕМОРРАГИК АСОРАТ Ш.Х. Арифджанов, Ш.Р. Мубараков, А.А. Рахимов, М.М. Баходирханов, М.К. Махкамов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Ма°ола билвосита антикоагулянтларни назоратсиз ишлатиш фонида келиб чи°увчи, кам учрайдиган, лекин марка-зий нерв системаси томонидан хавфли геморрагик асоратлар билан кечувчи ^олатларга баришланади. Шахсий ама-лиётда кузатилган клиник мисол келтирилган.
Контакт: Арифджанов Шухрат Хамиджанович, СНС отделения неврологии. Тел.: +998-91-191-05-39.
