CC BY
31
Карпов О.Э., Ветшев П.С., Бруслик С.В., Маады А.С, Слабожанкина Е.А., Свиридова Т.И. СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ИННОВАЦИОННЫХ МИНИИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПАНКРЕАНЕКРОЗА
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ • CLINICAL OBSERVATIONS
СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ИННОВАЦИОННЫХ МИНИИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПАНКРЕАНЕКРОЗА
Карпов О.Э., Ветшев П.С., Бруслик С.В., Маады А.С, Слабожанкина Е.А., Свиридова Т.И.
Национальный медико-хирургический центр им. Н.Н. Пирогова
УДК:
СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ИННОВАЦИОННЫХ МИНИИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПАНКРЕАНЕКРОЗА
Karpov O.Je., Vetshev P.S., Bruslik S.V., Maady A.S, Slabozhankina E.A., Sviridova T.I.
Острый панкреатит — это остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и возможным присоединением вторичной гнойной инфекции.
Доля больных с хирургическими заболеваниями поджелудочной железы возрастает, острый панкреатит занимает в последние годы 3-е место в структуре ургентных хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Вопросы лечения тяжелых деструктивных форм заболевания с развитием гнойно-некротических осложнений остаются не до конца решенными и обусловливают летальность от 35 до 70%.
Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита, применяемая в нашем Центре, основана на принятой в Атланте (1992) и IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоргад, 2000): Формы острого панкреатита:
1. Отечный (интерстициальный) панкреатит;
2. Стерильный панкреанекроз;
3. Инфицированный панкреанекроз.
Осложнения острого панкреатита:
1. Парапанкреатический инфильтрат, абсцесс;
2. Ферментативный перитонит;
3. Флегмона забрюшинной клетчатки;
4. Аррозивное кровотечение;
5. Механическая желтуха;
6. Псевдокиста;
7. Внутренние и наружные дигестивные свищи.
Виды лечения острого панкреатита и его осложнений также основаны на вышеописанной классификации:
I. Консервативное: М-холиноблокато-ры, алкилирующие средства, антиметаболиты, аналоги соматостатина, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, регуляторы полипептидов, диета;
II. Традиционное открытое оперативное: некрсеквестрэктомия, дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки;
III. Миниинвазивное: чрескожная лечебно-диагностическая пункция, наружное и внутреннее дренирование, холецистостомия, лапароскопические вмешательства.
Поскольку ни консервативное, ни открытое хирургическое лечение не приводят к желаемым результатам, в последние годы, большие надежды специалистов связаны с внедрением в клиническую практику миниинвазивных вмешательств.
В качестве примера эффективного применения этих технологий, приводим описание клинического наблюдения.
Пациентка К., 64 лет.
В феврале 2012 г. обратилась НМХЦ им. Н.И. Пирогова для дообследования и лечения с диагнозом: Острый панкреатит, геморрагический и жировой пан-креонекроз.
Жалобы при поступлении: снижение аппетита, тошнота после еды, сухость во рту, периодические боли в животе, позывы на акт дефекации до 15 раз в сутки, выраженную слабость.
Из анамнеза известно, что считает себя больной с января 2012 года, когда появились вышеописанные жалобы. Была госпитализирована в ЦРБ по месту жительства, где в экстренном порядке выполнена лапаротомия, санация, дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости. В начале февраля 2012 г. выписана под наблюдение хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства. С учетом сохраняющихся болей и диспепсических явлений, пациентка самостоятельно обратилась в Пироговский центр.
При поступлении состояние тяжелое, фибрильная лихорадка, лейкоцитоз до 13,5 х 109, повышение СОЭ до 30 мм/час, высокий уровень амилазы крови 183 Ед/л.
По данным УЗИ органов брюшной полости - в проекции головки и тела поджелудочной железы определяется жидкостное образование, без выраженной капсулы, примерным объемом 120 мл. Паренхима железы - с признаками деструкции. Имеется расширение протока поджелудочной железы.
Карпов О.Э., Ветшев П.С., Бруслик С.В., Маады А.С, Слабожанкина Е.А., Свиридова Т.И.
СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ИННОВАЦИОННЫХ МИНИИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПАНКРЕАНЕКРОЗА
Рис. 2. Компьютерные томограммы. В проекции головки, тела поджелудочной железы жидкостное образование(указано стрелками)
^ X л
Рис. 3. Интраоперационная цистография: А - чрескожная чрезгастральная пункция псевдокисты (стрелками указана игла); Б - установлен дренаж (указан стрелками) в полость псевдокисты поджелудочной железы
Эти же данные подтверждены компьютерной томографией.
Таким образом, по результатам обследования, у пациентки имеются признаки острого деструктивного панкреатита, отграниченного скопления жидкости в проекции головки и тела поджелудочной железы, панкреатической гипертензии.
Учитывая полученные данные, принято решение выполнить диагностическую пункцию, показания к которой были следующие: определение характера поражения поджелудочной железы; оценка распространенности процесса, а также решение вопроса о необходимости и возможности дренирования образования.
Оперирована в день поступления-22.02.2012 г. Первым этапом выполнена чрескожная чрезгастральная диагностическая пункция. Получено 120 мл мутной бурой жидкости. При биохимическом исследовании определяется высокий уровень амилазы - более 28 тыс. Ед/л.
При контрастном исследовании: связи с окружающими органами и про-токовой системой железы не выявлено, но косвенно, учитывая высокий уровень амилазы в полученной жидкости, эта связь вероятнее всего есть.
Интраоперационный диагноз: острый деструктивный панкреатит, псевдокиста головки и тела поджелудочной железы.
Исходя из полученных данных, консилиум, для того, чтобы избежать рискованного повторного открытого оперативного вмешательства, принял решение вторым этапом выполнить чрескожное чрезгастральное дренирование образования под ультразвуковым, рентгенологическим и эндоскопическим контролем.
В полость псевдокисты установлен дренаж, при этом эндоскопически подтверждено, что он проходит через обе стенки желудка.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. По дренажу за сутки выделялось около 500 мл содержимого с высоким уровнем амилазы. Состояние больной стабилизировалось, амилаза крови снизилась до нормы, амилаза отделяемого уменьшилась в 3 раза.
Для улучшения оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, выполнена попытка эндоскопического стентирования протока поджелудочной железы, которая, к сожалению не увенчалась успехом.
Учитывая выраженную деформацию и отек большого дуоденального сосочка, высокую секреторную активность псевдокисты, отсутствие капсулы, а также высокий риск формирования наружного панкреатического свища - совместно с хирургами и эндоскопистами принято решение о выполнении цистогастросто-мии (3-й этап операции).
Наружная часть дренажа отсечена, а его оставшаяся часть - с помощью эндоскопических инструментов - низведена сначала в просвет желудка, а затем - про-
Рис. 4. А - интраоперационная рентгенограмма: этап установки внутреннего цистогастростомного дренажа (указан стрелкой); Б - гастроскопия, дренаж антрального отдела желудка (указан стрелкой); В - интраоперационная рентгенограмма, отмечается свободное поступление контрастного препарата из кисты по установленному дренажу (указан стрелкой) в двенадцатиперстную кишку
