CC BY
22
/
/
/ /
Сборник научных трудов «Избранные страницы истори и актуальные вопросы соврег меннс эй хирургии»
УДК: 616.37 - 002.1 - 089: 615.832.78
МАЛОИНВАЗИВНОЕ НАЛОЖЕНИЕ ПАНКРЕАТОЦИСТОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ В ЛЕЧЕНИИ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИХ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Малов А.А., Акуленко С.В., Овчинников В.А., Захаров А.Г., Парахоняк Н.В., Аомнин М.А.,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», Клиника обшей хирургии им. А.И. Кожевникова
Актуальность
В настоящее время при лечении постнекротических псевдокист поджелудочной железы (ПППЖ) широкое применение получают малоинвазивные методы под лучевым и эндоскопическим контролем [1-4, 6, 9]. Выбор оптимального способа лечения ПППЖ является важным и дискута-бельным вопросом [5, 7, 8].
Цель исследования: оценить возможности лечения ПППЖ с помощью пункционного чрескожного наложения панкреатоцистодигестивных анастомозов под контролем ультразвуковой навигации, фиброгастроскопии и рентген-телевидения.
Материал и методы
В последние годы при выявлении у пациентов острых и формирующихся псевдокист поджелудочной железы осуществляли тонкоигольную пункцию кист под ультразвуковым контролем со взятием содержимого на биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследования, а также выполняли чрезигольную рентгеноцистогра-фию для исключения связи с протоковой системой железы. Через сутки проводили ультразвуковой контроль кист. При выявлении быстрого полного рецидива кист или связи с протоковой системой поджелудочной железы - предпочтительным являлось выполнение их наружно-внутреннего или внутреннего дренирования с созданием панкреатоци-стодигестивного анастомоза.
За последние 10 лет выполнено 42 чрезгастральных и 2 чрестонкокишечных катетерных наружно-внутренних дренирований ПППЖ с последующим созданием соустий между кистой и желудком или тонкой кишкой по щадящей методике. Толщина стенок кист не превышала 4 мм, эластичность их была сохранена, при опорожнении полости кист спадались. Вмешательства выполнялись под местной анестезией доступом в эпигастральной области с использованием ультразвукового и эндоскопического контроля. После проведения катетера через обе стенки желудка или тонкой кишки в полость кисты - дистальная часть катетера сворачивалась в «кольцо», которое фиксировалось леской. Затем осуществлялась чрескатетерная панкреатоцистография. Оценивалось наличие цистодук-тальных связей, затеков, секвестров в полости кисты. В течение 7-10 дней после дренирования киста находилась в состоянии декомпрессии, происходило формирование дренажного канала, осуществлялась санация полости кисты. Оценивалось суточное выделение по катетеру кистозного содержимого, измерялась концентрация в нем амилазы. Выполнялся ультразвуковой контроль. После стойкого уменьшения размеров кисты до диаметра «кольца» дистальной части катетера - последний постепенно
извлекался благодаря миграции его изогнутого конца через переднюю стенку кисты и заднюю стенку полого органа. Для этого в течение 10-14 дней проводилась постоянная наружная тракция катетера с целью образования пролежня от его изогнутой части в стенках кисты и желудка либо тонкой кишки. Примерно на 7-10-й день после начала тракции происходило частичное прорезывание катетера в просвет полого органа, и рентгеноконтраст-ное вещество при фистулографии начинало обнаруживаться не только в полости кисты, но и вдоль катетера, распространялось в просвет пищеварительного тракта. На 14-16-й день дистальный конец катетера полностью мигрировал в просвет желудка либо тонкой кишки, а в месте его прорезывания оставалось панкреатоцистодиге-стивное соустье линейной формы длиной около 1,5 см, наличие которого подтверждалось при эндоскопическом исследовании. Оно сохранялось длительное время, достаточное для окончательной облитерации остаточной полости кисты. Киста к этому времени при ультразвуковом исследовании уже не обнаруживалась. Катетер удалялся.
В ряде случаев выполняли внутреннее дренирование (эндопротезирование) постнекротических псевдокист поджелудочной железы под контролем ультразвуковой навигации, рентгентелевидения и фиброгастроскопии. За последние 10 лет оно осуществлено 12 пациентам. Показанием к его применению служило наличие хронической, упорно рецидивирующей постнекротической псевдокисты поджелудочной железы больших размеров при отсутствии эффективности других малоинвазивных методов лечения. Относительным противопоказанием могло являться наличие ригидной плотной стенки псевдокисты, не позволяющей полости спадаться, что увеличивало риск инфицирования псевдокисты при создании панкреатоци-стодигестивного соустья и формирования гнойной полости в условиях неадекватного ее дренирования через тонкий эндопротез. Для осуществления данной операции нами были использованы одноразовые инструментальные наборы GUPC фирмы СООК. Техника вмешательства состояла в следующем. Под местной анестезией с НЛА под эндоскопическим контролем производилась чрескожная пункция передней стенки желудка комплексом GUPC. Далее под ультразвуковым и эндоскопическим контролем выполнялась пункция псевдокисты комплексом GUPC через заднюю стенку желудка. После удаления из иглы стилета и получения содержимого кисты осуществлялась рентгенопанкреатоцистография. После фиксации эндоскопической петлей эндопротеза у средней метки его кау-дальный конец низводился толкателем в полость кисты, а аборальный конец размещался в полости желудка под
90
МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
контролем рентгенотелевидения и эндоскопии. Игла и толкатель затем удалялись. Сворачивание концов эндопроте-за в кольца и поступление содержимого кисты в просвет желудка наблюдались при эндоскопии и на экране электронно-оптического преобразователя. В последующем осуществлялся ультразвуковой контроль в течение 5-7 дней, при котором отмечалось уменьшение кисты в размерах, вплоть до полного исчезновения ее просвета. Эндопротез в последующем либо удалялся эндоскопически через 6 месяцев после установки, либо происходила его эвакуация перистальтической волной по мере уменьшения объема кисты.
Результаты исследования
Результатом чрезгастрального (чрестонкокишечного) наружно-внутреннего катетерного дренирования псевдокист поджелудочной железы с последующим формированием панкреатоцистодигестивного анастомоза на мигрирующем катетере явилось полное клиническое выздоровление 43 из 44 пациентов. В 40 случаях по данным УЗИ и РКТ зарегистрировано исчезновение полости кисты с отсутствием рецидива в течение 2 месяцев. В 3 случаях отмечалось значительное уменьшение и стабилизация размеров кисты с отсутствием каких-либо клинических проявлений в течение трех месяцев. В одном случае при наличии крупных секвестров в просвете кисты произошло их инфицирование, наблюдались длительно сохраняющиеся проявления воспаления с гнойным отделяемым по дренажу, что заставило выполнить реверсию на лапаротомию с наружным дренированием кисты. Осложнений, связанных с проведением катетера через просвет полого органа, не наблюдалось.
В результате выполнения внутреннего дренирования (эндопротезирования) псевдокист в одном случае возникло осложнение, связанное с техникой его выполнения. При этом в момент установки аборального конца эндопротеза в просвет желудка произошла его дислокация с расположением в свободной брюшной полости. Это потребовало срочного открытого оперативного вмешательства с устранением дислокации катетера и наложением цистога-стрального анастомоза обычным способом. Пациент был выписан с выздоровлением.
В остальных 11 случаях внутреннего дренирования (эндопротезирования) было отмечено полное клиническое выздоровление пациентов с облитерацией или уменьшением полостей кист, определяемых при УЗИ и РКТ, отсутствием жалоб и симптомов, характерных для псевдокист.
Выводы
1. Наружно-внутреннее чрескожное чрезгастральное катетерное дренирование псевдокист поджелудочной железы несложно в техническом исполнении, практически не вызывает осложнений, обеспечивает адекватную декомпрессию и санацию дренируемой полости, сохраняет доступ для рентгеноконтрастного исследования, позволяет осуществлять постоянный контроль за эвакуацией и составом содержимого кисты, а также формировать пан-креатоцистогастроанастомоз.
2. При строгом соблюдении показаний к выполнению вмешательства и соответствующем отборе пациентов, а также при условии безупречной техники оперирования с применением всех необходимых инструментов и методов визуализации, внутреннее дренирование псевдокист поджелудочной железы с использованием эндопротезов типа «двойной pig tail» является эффективным методом их лечения, значительно сокращающим сроки выздоровления.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гаврилин А.В. Чрескожные лечебно-диагностические вмешательства под контролем ультразвукового исследования при хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатобилиарной зоны: дис. докт. мед. наук. М. 1999.
2. Журавлев В.А., Бахтин И.А. Чрескожное дренирование ложных кист поджелудочной железы. Актуальные вопросы хирургии печени, внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы: сборник научных трудов. Харьков. 1991. С. 66-68.
3. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Романов Н.Н. и др. Чрескожное лечение псевдокист поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т. 4. № 2. С. 158.
4. Лотов А.Н., Андрианов В.Н., Кулезнева Ю.В., Кузин Н.М. Чрескожное дренирование псевдокист поджелудочной железы под контролем УЗИ и рент-гентелевидения. Хирургия. 1994. № 5. С.
5. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов С.В. Современные принципы лечения кист поджелудочной железы. Малоинвазивные вмешательства в хирургии: сборник научных трудов. М. 1996. Т. 99. С. 228-233.
6. Паршиков В.В., Фирсова В.Г., Градусов В.П. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем в диагностике и лечении жидкостных образований поджелудочной железы. Нижегородский медицинский журнал. 2007. № 7. С. 77-81.
7. Шалимов А.А., Копчак В.М., Дронов А.И. Хирургическое лечение хрон ческого панкреатита, осложненного образованием псевдокист. Анналы хирургической гепатологии: материалы 5-й конференции хирургов-гепатоло-гов. Томск. 1997. Т. 2. С. 130.
8. Adams D.B., Anderson М.С. Changing concepts in the surgical management of pancreatic pseudocysts. Am. J. Surg. 1992. V. 58. № 3. P. 173-180.
9. Aurell Y., Fersberg L., Hederstrom Е. et al. Percutaneous puncture and drainage of pancreatic pseudocysts. Acta radiol. 1990. V. 31 (2). P. 177-180.
