CC BY
42
Bibliography
1. Grigorjyanc, L.A. Taktika lecheniya boljnihkh s vihvedennihm plombirovochnihm materialom za predelih kornya zuba / L.A. Grigorjyanc, V.A. Badalyan, M. Tomazov // Klinicheskaya stomatologiya. - 2001. - № 1.
2. Borovskiyj, E.V. Problemih ehndodontii po dannihm anketirovaniya // Klinicheskaya stomatologiya. - 1998. - № 1.
3. Nikolaev, A.I. Puti povihsheniya kachestva ehndodonticheskogo lecheniya / A.I. Nikolaev, L.M. Cepov, A.G. Shargorodskiyj // Klinicheskaya stomatologiya. - 1999. - № 4.
4. Shuljman, S.V. Ostrihe i khronicheskie verkhnechelyustnihe sinusitih, razvivshiesya posle ehndodonticheskogo lecheniya / S.V. Shuljman, F.I. Shuljman // Dantist. - 2001. - №1.
5. Sverzhevskiyj, L.I. Anomalii gayjmorovihkh polosteyj // Ezhemesyachnik ushnihkh, gorlovihkh i nosovihkh bolezneyj. - 1910. - T. 5(12).
6. Zuckerkandl, E. Normale und pathologische Anatomie der Nasenho?hle und ihrer pneumatischen Anha?nge. Wien: Braumu?ller, 1882-92. -1- 2 vol.
7. Vorobjev, V.P. Anatomiya, gistologiya i ehmbriologiya polosti rta i zubov / V.P. Vorobjev, G.V. Yasvoin. - M.; JL, 1936.
8. Januszewicz J., Pruszczynski M. Badania histopatologicze blony sluzowej zatok szctekowych w przypadkach polaczenjamu ustnej z zatokapowstalych po usunieciu zebow // Czas. Stomatol. - 1971. - T. 25(2).
9. Sineva, V.l. Zavisimostj kliniki odontogennihkh gayjmoritov ot morfologicheskikh osobennosteyj verkhneyj chelyusti: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. - L., 1980.
10. Gayjvoronskaya, M.G. Morfometricheskie kharakteristiki verkhneyj chelyusti vzroslogo cheloveka pri polnoyj adentii // Sovremennihe problemih morfologii: materialih nauch. konf. uchenihkh-morfologov g. Sankt-Peterburga. - SPb., 2008.
Статья поступила в редакцию 05.07.12
УДК 616
Firsov S.A. CONCOMITANT TRAUMATIC CRANIOCEREBRAL AND SKELETAL TRAUMA: MODERN POSSIBILITY OF FORECAST. Forecast and clinical course of combined skeletal and cranial injury is dependent on the severity of skeletal and brain injury, is determined by the mechanisms of repair and regeneration and adaptive reduction processes at different stages of damage. Necessary to consider the relationship of processes of bone regeneration, reconstruction and remodeling of bone with microcirculatory disorders and the role of the central nervous system in the process of bone regeneration.
Key words: concomitant traumatic craniocerebral and skeletal trauma, the mechanisms of repair and regeneration, adaptive recovery processes.
С.А. Фирсов, канд. мед.наук, ННИИТО, г. Новосибирск, Е-mail: [email protected]
СОЧЕТАННАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ И СКЕЛЕТНАЯ ТРАВМА: СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗА СОСТОЯНИЯ
Прогноз состояния и клинического течения сочетанных скелетных и черепно-мозговых повреждений находится в зависимости от тяжести скелетной и черепно-мозговой травмы, определяется механизмами репарации и регенерации и адаптивными восстановительными процессами на разных этапах повреждения. Необходимо учитывать взаимосвязи процессов костной регенерации, восстановления и ремоделирования кости с микро-циркуляторными нарушениями, и роль центральной нервной системы в процессах костной регенерации.
Ключевые слова: сочетанная черепно-мозговая и скелетная травма, механизмы репарации и регенерации, адаптивные восстановительные процессы.
Сочетанная черепно-мозговая и скелетная травма (СЧМСТ)
- это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей, полостей или сегментов человеческого тела с выраженными проявлениями синдрома взаимного отягощения, содержащий в себе одновременно начало и развитие нескольких патологических состояний и проявляющийся глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями в ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной и гипофизарно-адреналовой системах [1].
В России, как и в развитых странах Европы и США, по-прежнему главной причиной СЧМСТ является дорожно-транспортный травматизм, составляющий от 50 до 70%, и бытовая травма (26—30%). Реже отмечались падения с высоты (6%), производственные (3%) и спортивные (1%) травмы (Данные Госкомстата, 2007-2012 гг.) [2]. При множественных и сочетанных травмах тяжелые и критические состояния, травматический шок встречаются более чем у 50% пострадавших, летальность в ближайшие дни после поступления в стационар у пострадавших с множественными и сочетанными травмами составляет, по данным различных авторов, от 14 да 20% [3; 4; 5]. В этой ситуации возникает настоятельная необходимость не только разработки алгоритмов лечебной и восстановительной тактики, но и прогноза состояния и прогноза сроков репарации и реабилитации.
Пристальное изучение множественных и сочетанных механических повреждений показало, что врачи скорой помощи еще недостаточно знают особенности этого вида патологии, организации помощи, диагностики и лечения [2; 3; 4; 6]. Повреждение ЦНС в результате сочетанной черепно-мозговой и скелетной травмы (СЧМСТ) может приводить к формированию критичес-
кого состояния, являющегося проявлением классической по-стагрессивной реакции (SlRS-CARS-CHAOS) [7 - 10]. Эта реакция включает в себя системную воспалительную реакцию, органные дисфункции и явления эндотелиальной дисфункции. В результате повреждения ЦНС происходит выпадение функций по механизму нейронного торможения (очаговая ишемия) и (или) перерыва структурных связей (сотрясение головного мозга), масштаб которых соответствует объему повреждения. Высокая пластичность нервной системы позволяет компенсировать органную дисфункцию ЦНС за счет активизации резервных нейронных сетей и перераспределения функций по генетически определенному алгоритму. Но адаптивные нейрогуморальные механизмы в зависимости от тяжести ЧМТ и тяжести сочетанных скелетных повреждений не достаточно ясны, что затрудняет прогноз и разработку лечебно-восстановительной тактики.
Одним из таких адаптивных механизмов при СЧМСТ являются изменения микроциркуляции. Микроциркуляторные дисфункции при множественных и сочетанных травмах рассматриваются как причина полиорганной недостаточности [9; 13]. Однако этот вопрос нуждается в патофизиологическом обосновании. Эндотелиальные клетки первыми реагируют на изменение уровня напряжения и сдвиги в сосудистом русле в результате травмы, и способны в ответ на механические и гуморальные воздействия вырабатывать вазоконстрикторные и вазодилататорные факторы. Эндотелий принимает непосредственное участие в деятельности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, имеющей непосредственное участие в реализации стресс-синдрома и травматического шока. Именно эндотелий участвует в репаративных процессах, регулирует рост клеток и метаболизм внеклеточных компонентов. Ангиотензинпревращающий фер-
мент, который стимулирует гипертрофию и пролиферацию гладкомышечных клеток, усиливает апоптоз эндотелиальных клеток сосудов, увеличивает образование межклеточного матрикса и способствует развитию перекисного окисления липидов, - синтезируется именно в эндотелии. Динамика восстановления капиллярного кровообращения в пораженном очаге и роль эндотелиальной функции в этом процессе, а также в регуляции пролиферации и регенерации костной ткани, остается не до конца изученной. Диагностика и регулирование эндотелиальных реакций при тяжелых сочетанных травмах может направить и ускорить восстановительный процесс.
Клинические и рентгенологические наблюдения над заживлением переломов подняли большое количество вопросов [5]. Конечно, среди всех проблем заживления переломов, наиболее интересной является проблема так называемого первичного заживления перелома. Этот процесс, который, в сущности, состоит в заживлении без рентгенологического подтверждения образования мозоли, пропагандируется рядом авторов, как идеальный способ заживления переломов. Сведений, относящихся к гистоморфологическим процессам, связанным со вторичным заживлением переломов, накоплено большое количество, в то время как гистологически и клинически регенерат при первичном заживлении кости все еще остается менее изученным. Имеются сведения, что маркеры формирования костной ткани РШР и Р1СР, концентрацию которых можно исследовать в сыворотке крови, могут регулировать костную репарацию и свидетельствовать о стадиях репаративного процесса [10]. В этом процессе неясна роль ЦНС при СЧМСТ, роль эндотелиальной реакции и иммуновоспалительных реакций.
Другой интересной проблемой является гетеротопическая оссификация. Эту проблему активно изучают в Белорусском НИИ травматологии и ортопедии (Воронович И.Р, Дулуб О.И., Пашкевич Л.А., Воронович А.И., И.Н. Матрос-Таранец, С.Б. Алексеев, Д.К. Калиновский, М.В. Пристром, Д.А. Дадонкин, 2005-2011). Этиология и патогенез гетеротопической оссификации требуют дальнейшего изучения, как необходима и разработка соответствующих методов диагностики, профилактики и лечения. Отмечена роль повреждения ЦНС в этиологии гетеротопической оссификации. Имеются сведения, что регуляторные нейропептиды (субстанция Р) проявляет активность, направленную на образование костей вне скелета. Возможно, в этом процессе определенная роль принадлежит эндотелиальным и иммуновос-палительным реакциям.
Таким образом, в настоящее время назрела настоятельная необходимость разработки программы диагностического мониторинга на всех этапах ведения травмированного пациента, включающую анализ нейрогуморальных сдвигов, эндотелиальных и микроциркуляторных функций, костно-репаративных маркеров. Данная программа должна быть основана на сравнительном анализе клинических наблюдений за разными группами пациентов: с изолированной ЧМТ, изолированной скелетная травма и СЧМСТ. На основе сравнения показателей в этих группах необходимо выявить влияние повреждения черепа и ЦНС на процессы репарации кости, на основе сравнения показателей уточнить и конкретизировать понятие «взаимное отягощение» при
Библиографический список
СЧМСТ. Эти наблюдения позволят сформулировать концепцию прогноза костной регенерации в зависимости от характера черепно-мозговой и скелетной травмы и тактики лечения, используя данные диагностического мониторинга, а также выявить клинико-лабораторные и гистохимические проявления костной регенерации у пациентов с СЧМСТ в зависимости от состояния микроциркуляции и эндотелиальной функции, разработать эффективные схемы фармакологической защиты, основанные на понимании патогенетических механизмов адаптивных процессов при СЧМСТ, в зависимости от тяжести повреждения ЦНС и скелетных повреждений, с учетом механизмов костной регенерации.
На основание клинических результатов необходимо создание протокола ведения пациентов с СЧМСТ, дифференцированно для разных групп больных, с разной степенью повреждения ЦНС и разной степенью скелетных повреждений.
В структуре стандарта интенсивной терапии СЧМСТ необходимо выделить несколько разделов:
- алгоритм тактики, описывающий систему взаимодействия между субъектами оказания неотложной помощи (скорая помощь, диагностические службы, нейрохирургические отделения, реанимационно-анестезиологические подразделения) при оказания поэтапной помощи больным с СЧМСТ;
- алгоритм тактики хирургической помощи при СЧМСТ с определением сроков проведения органо-сберегающих вмешательств на костях скелета, их объем, технология, в зависимости от характера и степени тяжести ЧМТ;
- лечебные рекомендации по предотвращению взаимного отягощения при СЧМСТ, построенные на основе международных протоколов и консенсусов;
- лекарственный формуляр, включающие минимально достаточный перечень медикаментов и расходных материалов для реализации лечебных рекомендаций, в том числе и для мониторинга;
- шкалы оценки состояния и исходов - свод классификации и шкал, необходимых для унифицированного подхода к клинической оценке состояния больных с СЧМСТ.
Введение предлагаемого стандарта поможет оптимизировать хирургическую тактику и существенно улучшить показатели лечения больных с СЧМСТ, обеспечит значительный социальный и экономический эффект. Социальная эффективность обусловлена, прежде всего, улучшением исходов лечения, предупреждением развития стойкой инвалидности у пролеченных больных. Экономическая эффективность обусловлена сокращением периода лечения, длительности временной нетрудоспособности и связанных с этим народно-хозяйственных потерь. Сокращение сроков пребывания больного в стационаре позволит экономить 46,0 тыс.руб. в год.
При этом экономия средств на выплату пенсий и пособий по инвалидности составит 152,1 тыс.руб. За счет возвращения пролеченных больных к трудовой деятельности в более ранние сроки будет обеспечен дополнительный рост объема производства на 259,6 тыс.руб. в год. Суммарный ежегодный экономический эффект от применения результатов исследования составит 457,7 тыс. руб. из расчета лечения 100 пациентов с СЧМСТ в год.
1. Лебедев, В.В. Неотложная нейрохирургия / В.В. Лебедев, В.В. Крылов. - М., 2000.
2. Агаджанян, В.В. Основные принципы организации и тактики медицинской транспортировки пострадавших с политравмой / В.В. Агад-
жанян, А.В. Шаталин, С.А. Кравцов // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. - 2009. - № 1.
3. Братищев, И.В. Принципы транспортировки пациентов в критическом состоянии // Рос. мед. журн. - 2008. - № 3.
4. Чмелев, В.С. Организация экстренной нейрохирургической помощи больных с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой в
региональных лечебных учреждениях. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Москва, 2008.
5. Ярошецкий, А.И. Интегральные системы в оценке прогноза тяжелой политравмы / А.И. Ярошецкий, Д.Н. Проценко, О.В. Игнатенко, Б.Р. Гельфанд // Медицина неотложных состояний. - 2009. - № 5(24).
6. Гельфанд, Б.Р Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме / Б.Р Гельфанд, А.И. Ярошецкий, Д.Н. Проценко [и др.] // Вестн. интенсивной терапии. — 2004. - № 1.
7. Шумахер, Г.И. Роль дисфункции эндотелия в запуске иммунопатологических реакций при хронической ишемии головного мозга / Г.И. Шумахер, Е.Н. Воробьева, Е.В. Нечунаева [и др.] // Бюл. сибирской медицины. - 2008. - № 5.
8. Верещагин, Е.И. Современные возможности нейропротекции при острых нарушениях мозгового кровообращения и черепно-мозговой травме (Обзор литературы) // Медицина неотложных состояний». - 2009. - № 2(21).
9. Чурляев, Ю.А. Нарушения микроциркуляции, внутричерепного давления и церебрального перфузионного давления при тяжелой черепно-мозговой травме / Ю.А. Чурляев, М.Ю. Вереин, Д.Г. Данцигер, С.Л. Кан, В.Я. Мартыненков, Е.В. Григорьев // Общая реаниматология. — 2008. - № 5.
10. Klijn, E. The heterogeneity of the microcirculation in critical illness / Klijn E., Den Uil C.A., Bakker J., Ince C. // Clin. Chest Med. - 2008. - № 29.
11. Wolin, M.S. Reactive oxygen species and the control of vascular function // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 2009. - № 296.
12. Мороз, В.В. Вторичные повреждения головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме / В.В. Мороз, Ю.А. Чурляев. - М., 2006.
13. Каменева, Е.А. Диагностика и коррекция нарушений гемостаза при тяжелой черепно-мозговой травме / Е.А. Каменева, Е.В. Григорьев, А.С. Разумов, Г.А. Ли [и др.] // Общая реаниматология. - 2006. - 1(12).
Bibliography
1. Lebedev, V.V. Neotlozhnaya neyjrokhirurgiya / V.V. Lebedev, V.V. Krihlov. - M., 2000.
2. Agadzhanyan, V.V. Osnovnihe principih organizacii i taktiki medicinskoyj transportirovki postradavshikh s politravmoyj / V.V. Agadzhanyan,
A.V. Shatalin, S.A. Kravcov // Vestn. travmatol. i ortoped. im. N.N. Priorova. - 2009. - № 1.
3. Bratithev, I.V. Principih transportirovki pacientov v kriticheskom sostoyanii // Ros. med. zhurn. - 2008. - № 3.
4. Chmelev, V.S. Organizaciya ehkstrennoyj neyjrokhirurgicheskoyj pomothi boljnihkh s tyazheloyj sochetannoyj cherepno-mozgovoyj travmoyj
v regionaljnihkh lechebnihkh uchrezhdeniyakh. Avtoref. diss. ... kand. med. nauk. - Moskva, 2008.
5. Yarosheckiyj, A.I. Integraljnihe sistemih v ocenke prognoza tyazheloyj politravmih / A.I. Yarosheckiyj, D.N. Procenko, O.V. Ignatenko,
B.R. Geljfand // Medicina neotlozhnihkh sostoyaniyj. - 2009. - № 5(24).
6. Geljfand, B.R. Integraljnihe sistemih ocenki tyazhesti sostoyaniya boljnihkh pri politravme / B.R. Geljfand, A.I. Yarosheckiyj, D.N. Procenko
[i dr.] // Vestn. intensivnoyj terapii. — 2004. - № 1.
7. Shumakher, G.I. Rolj disfunkcii ehndoteliya v zapuske immunopatologicheskikh reakciyj pri khronicheskoyj ishemii golovnogo mozga / G.I. Shumakher, E.N. Vorobjeva, E.V. Nechunaeva [i dr.] // Byul. sibirskoyj medicinih. - 2008. - № 5.
8. Verethagin, E.I. Sovremennihe vozmozhnosti neyjroprotekcii pri ostrihkh narusheniyakh mozgovogo krovoobratheniya i cherepno-mozgovoyj travme (Obzor literaturih) // Medicina neotlozhnihkh sostoyaniyj». - 2009. - № 2(21).
9. Churlyaev, Yu.A. Narusheniya mikrocirkulyacii, vnutricherepnogo davleniya i cerebraljnogo perfuzionnogo davleniya pri tyazheloyj cherepno-
mozgovoyj travme / Yu.A. Churlyaev, M.Yu. Verein, D.G. Danciger, S.L. Kan, V.Ya. Martihnenkov, E.V. Grigorjev // Obthaya reanimatologiya. — 2008. - № 5.
10. Klijn, E. The heterogeneity of the microcirculation in critical illness / Klijn E., Den Uil C.A., Bakker J., Ince C. // Clin. Chest Med. - 2008. -№ 29.
11. Wolin, M.S. Reactive oxygen species and the control of vascular function // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 2009. - № 296.
12. Moroz, V.V. Vtorichnihe povrezhdeniya golovnogo mozga pri tyazheloyj cherepno-mozgovoyj travme / V.V. Moroz, Yu.A. Churlyaev. -M., 2006.
13. Kameneva, E.A. Diagnostika i korrekciya narusheniyj gemostaza pri tyazheloyj cherepno-mozgovoyj travme / E.A. Kameneva, E.V. Grigorjev, A.S. Razumov, G.A. Li [i dr.] // Obthaya reanimatologiya. - 2006. - 1(12).
Статья поступила в редакцию 15.07.12
УДК 612.017.2:616.12-008.331(1-17)
Hasnulin V.I., Hasnulina A.V. INDIVIDUAL PECULIARITIES OF METABOLIC CHARACTERISTICS AND RESISTANCE TO PSYCHO-EMOTIONAL STRESS IN TTE NORTH. It is show that one of the important mechanisms of adaptive resistance to psycho-emotional stress in discomfortable climatic and geographical conditions is an individual, pheno- and genotypically caused ability of human body to use lipids and proteins coming from foods in metabolic processes, while maintaining the ire concentration in blood within the range of physiological norm. the significance of carbohydrates in metabolism in the process of adaptation to extreme environmental conditions is reduced. The features of adaptive type of metabolism resistant to psycho-emotional stress will serve to form a economic human diet in the extreme conditions of the North.
Key words: adaptive type, psycho-emotional stress, proteins, lipids, and carbohydrates in adaptation, metabolic mechanisms of resistance to stress, metabolic correction of stress.
В.И. Хаснулин, д-р мед. наук, проф., руководитель лаборатории ФГБУ Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН, г. Новосибирск; А.В. Хаснулина, канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН, г. Новосибирск, E-mail: [email protected]
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК И УСТОЙЧИВОСТЬ К ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОМУ СТРЕССУ НА СЕВЕРЕ
Показано, что одним из важных механизмов формирования адаптивной устойчивости к психоэмоциональному стрессу в дискомфортных климатогеографических условиях является индивидуальная, феногенотипически обусловленная способность организма использовать в метаболических процессах жиры и белки, поступающие с пищей, при сохранении концентрации белка и липидов в крови в пределах физиологической нормы. Значение использования углеводов в обменных процессах в процессе адаптации к экстремальным природным условиям уменьшается. Выявленные особенности устойчивого к психоэмоциональному стрессу адаптивного типа метаболизма способствуют формированию более экономичного рациона питания человека в экстремальных условиях Севера.
Ключевые слова: адаптивный тип, психоэмоциональный стресс, белки, жиры, углеводы при адаптации, метаболические механизмы устойчивости к стрессу, метаболическая коррекция стресса.
Одним из важных выводов исследований антропологов и физиологов, раскрывающих эволюционно закрепленные механизмы формирования способности человека адаптироваться к различным неблагоприятным климатогеографическим условиям регионов планеты, является выделение у человека адаптивных типов, определяющих стратегии адаптации к тем или иным дискомфортным климатогеографическим условиям. Речь идет о выделении генотипически обусловленных региональных адаптивных типах, проявляющихся в тенденции к изменению структурных и функциональных признаков в направлении, наиболее благоприятном для существования в определенной среде [1]. Адаптивные типы (высокогорный, арктический, аридный, тропический и др.) в зависимости от соответствия конкретным климатогеографическим факторам имеют определенное сочетание черт строения тела и тип обмена веществ. Особенно привлекают внимание данные исследований [2 - 5] о возможностях арктического адаптивного типа приспособления к экстремальным
природным факторам высоких широт с помощью переключения обменных процессов на белково-жировой тип метаболизма.
Последующие наши исследования и работы других ученых [5 - 9], показали, что не только в северных, но и в других регионах с неблагоприятными климатогеографическими условиями процесс адаптации нуждается в увеличенном использовании в обмене веществ белков, жиров, жирорастворимых витаминов и снижение потребности в углеводах. Этими же работами было показано, что наиболее эффективное переключение на белково-жировой тип метаболизма происходит у коренных жителей Севера, обладающих арктическим адаптивным типом. Похожими способностями переключаться на северный тип метаболизма обладают и потомки нескольких поколений переселенцев, адаптировавшихся на Севере в течение нескольких столетий.
Вместе с тем, исследования [10; 11; 12] подтвердили наличие серьезных нарушений липидного обмена у пришлого населения Севера в виде торможения процесса катаболизма липоп-
