CC BY
8doi: 10.17116/terarkh201688278-80 © Коллектив авторов, 2016
Сочетание висцерального лейшманиоза и селезеночной В-клеточной лимфомы из клеток маргинальной зоны
У.Л. ДЖУЛАКЯН, А.У. МАГОМЕДОВА, В.Н. ДВИРНЫК, С.К. КРАВЧЕНКО
ФГБУ «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
Visceral leishmaniasis concurrent with splenic marginal zone B-cell lymphoma
U.L. JULHAKYAN, A.U. MAGOMEDOVA, V.N. DVIRNYK, S.K. KRAVCHENKO National Research Center for Hematology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia Аннотация
Селезеночная В-клеточная лимфома из клеток маргинальной зоны (СЛКМЗ) — редкая В-клеточная неходжкинская лим-фома (НХЛ), которая представлена морфологически зрелыми лимфоидными клетками, по своим иммунологическим характеристикам соответствующим лимфоцитам маргинальной зоны вторичного фолликула. Клинически характеризуется спленомегалией, умеренным лимфатическим лимфоцитозом, обычно очаговым поражением костного мозга, иногда умеренной секрецией моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови (обычно IgM или IgG) и/или моче и относительно доброкачественным течением. Лейшманиоз — трансмиссивное природно-очаговое инфекционное эндемическое заболевание, имеющее разнообразные клинические проявления. Мы приводим первый случай в России сочетания СЛКМЗ с висцеральным лейшманиозом у больной 52 лет, госпитализированной в гематологический стационар по поводу слабости, спленомегалии и лимфаденопатии. Одновременное обнаружение лимфомы и лейшманий в одном и том же биоптате крайне редко. Висцеральный лейшманиоз следует иметь в виду как оппортунистическую инфекцию у больных со злокачественными новообразованиями, особенно с ослабленным иммунитетом, проживающих или побывавших в эндемических областях.
Ключевые слова: селезеночная В-клеточная лимфома из клеток маргинальной зоны, висцеральный лейшманиоз.
Splenic marginal zone B-cell lymphoma (SMZBCL) is a rare non-Hodgkin B-cell lymphoma that presents with morphologically mature lymphoid cells corresponding in their immunological characteristics to secondary follicular marginal zone lymphocytes. It is clinically characterized by splenomegaly, moderate lymphocytosis, usually focal bone marrow lesion, sometimes moderate of monoclonal immunoglobulin in the serum (generally IgM or IgG) and/or urea, and a relatively benign course. Leishmaniasis is a transmissible natural focal infectious endemic disease that has a great diversity of clinical manifestations. The authors describe Russia's first case of SMZBCL concurrent with visceral leishmaniasis in a 52-year-old female patient admitted to a hematology hospital with weakness, splenomegaly, and lymphadenopathy. The simultaneous detection of lymphoma and leishmaniasis in the same biopsy specimen is extremely rare. Visceral leishmaniasis should be borne in mind as an opportunistic infection in patients with malignancies, particularly in immunocompromised persons who live or have stayed in the endemic areas.
Keywords: splenic marginal zone B-cell lymphoma, visceral leishmaniasis.
ВЛ — висцеральный лейшманиоз СЛКМЗ — селезеночная В-клеточная лимфома из клеток
КМ — костный мозг маргинальной зоны
НХЛ — неходжкинские лимфомы СЭ — спленэктомия
Селезеночная В-клеточная лимфома из клеток маргинальной зоны (СЛКМЗ) — В-клеточная опухоль, представленная морфологически зрелыми лимфоидными клетками, по своим иммунологическим характеристикам, соответствующим лимфоцитам маргинальной зоны вторичного фолликула. Клинически характеризуется спленомегалией, умеренным лимфатическим лимфоцитозом, обычно очаговым поражением костного мозга (КМ), иногда умеренной секрецией моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови (обычно ^М или ^О) и/или моче и относительно доброкачественным течением [1—5].
Лейшманиоз — трансмиссивное природно-очаговое инфекционное эндемическое заболевание, имеющее разнообразные
Сведения об авторах:
Магомедова Аминат Умарасхабовна — в.н.с. Двирнык Валентина Николаевна — зав. лаб. Кравченко Сергей Кириллович — зав. отд-нием
клинические проявления. Возбудителем висцерального лейшманиоза (ВЛ) является Leishmania donovani. ВЛ распространен в странах Средиземноморья, Средней и Южной Азии, Африки и Южной Америки, а также на территории СНГ (Грузия, Азербайджан, Северный Кавказ). Смертность от нелеченого ВЛ у иммуно-скомпрометированных больных составляет 75—95% [6, 7].
В доступной литературе описано всего несколько случаев сочетания лейшманиоза (кожного и висцерального) при ход-жкинских и неходжкинских лимфомах (НХЛ), остром лимфо-бластном лейкозе как у больных без ВИЧ-инфекции, но более часто у больных с ВИЧ-инфекцией [8—13]. В отечественной литературе мы не нашли сведений о сочетании ВЛ при НХЛ. В данной статье мы приводим собственное наблюдение сочетания ВЛ
Контактная информация:
Джулакян Унан Левонович — с.н.с; 125167 Москва, Новый Зыковский пр-д, 4; тел.: +7(495)612-6463; е-mail: julhakyan@ blood.ru
Сочетание леишманиоза и маргинальном лимфомы селезенки
и СЛКМЗ, которое оказалось случайной находкой при исследовании операционного материала после спленэктомии (СЭ).
Описание клинического наблюдения. В январе 2008 г. в Гематологический научный центр МЗ РФ (ГНЦ) обратилась пациентка 52 лет, живущая на территории Грузии, с жалобами на слабость, потливость в вечернее время, субфебрильную температуру, похудание и непостоянные боли в верхней половине живота и левом подреберье. При обследовании обнаружена массивная спленомегалия, размером по данным ультразвукового исследования более 30^12 см, и висцеральная лимфаденопатия в виде увеличения абдоминальных лимфатических узлов. Периферической лимфаденопатии и гепатомегалии на момент обращения не выявлено. В гемограмме обнаружена трехростковая цитопения (гемоглобин 61 г/л, тромбоциты 84-10'/л, лейкоциты 3,7-10'/л) с лимфоцитозом до 95%. При морфологическом исследовании клеток периферической крови выявлены лимфоциты широкоплазменные с перинуклеарным просветлением с глыбчатой структурой хроматина ядра (см. рис. 1 на цв. вклейке). В биохимическом анализе крови — гиперпротеинемия (общий белок 145 г/л) за счет высокого содержания глобулинов, гипоальбумине-мия (альбумин 18 г/л), повышение активности лактатдегидроге-назы до 749 ед/л без повышения активности печеночных ферментов. Иммунохимическое исследование белков сыворотки крови позволило выявить поликлональную гипергаммаглобули-немию с повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов и криоглобулинемию.
Учитывая трехростковую цитопению, массивную спленоме-галию и висцеральную лимфаденопатию, у больной предположили лимфопролиферативное заболевание, в связи с чем выполнили трепанобиопсию и иммунофенотипирование лимфоидных клеток периферической крови и КМ.
При иммунофенотипировании лимфоидных клеток периферической крови выявлена моноклональная популяция лимфоцитов с фенотипом СБ19+, к+, СБ20+ (высокая плотность), СБ5-, СБ23-, СБ103", СБ25-, СВ11е+/-, ЬЛ1К-1-, соответствующая лейкемизации В-клеточной лимфомы, наиболее вероятно маргинальной зоны селезенки.
При гистологическом исследовании трепанобиоптата обнаружены мелкие скопления лимфоидных позитивных по СБ20 В-клеток, клональных по легкой цепи к. Миелограмма без особенностей — КМ клеточный, мегакариоциты в достаточном количестве, расширение эритроидного ростка кроветворения, количество лимфоцитов более 25% с омоложенной структурой хроматина и широкой цитоплазмой.
С учетом цитопенического синдрома, массивной спленоме-галии, данных иммунофенотипирования лимфоидных клеток больной в феврале 2008 г. выполнили СЭ с биопсией печени в качестве начальной терапии, применяемой при СЛКМЗ [2, 3].
При гистологическом исследовании биоптата селезенки обнаружено стирание рисунка ее строения за счет множественных фолликулоподобных структур разного размера. Количественный состав этих структур представлен небольшими лимфоидными клетками округло-овальной и неправильной формы ядрами с умеренно выраженной светлой цитоплазмой, наличием отдельных крупных клеток с округлыми ядрами, в части которых обнаружены клетки с включениями (фагоцитированные клетки), которые также обнаружены при цитологическом исследовании отпечатка селезенки (рис. 2 на цв. вклейке). Цитологическая находка позволила нам предположить ВЛ, который при пересмотре цитологических и гистологических препаратов паразитологами подтвердился. В биоптате печени выявлена очаговая лимфоид-ная инфильтрация из клеток преимущественно с неправильными
ядрами, что указывало на признаки вовлечения печени при лим-фоме.
Учитывая также, что для диагностики ВЛ необходимо исследование пунктата КМ, пересмотрены ранее выполненные цитологические препараты КМ. Макрофагов с фагоцитированными паразитами и отдельно паразиты не обнаружены. Повторное исследование КМ оказалось безрезультатным.
При иммуногистохимическом исследовании биоптата селезенки обнаружено, что в фолликулоподобных структурах клетки, экспрессирующих легкие цепи к иммуноглобулина, не содержатся включения в цитоплазме (рис. 3 на цв. вклейке). Установлен клинический диагноз селезеночной В-клеточной лимфомы из клеток маргинальной зоны с поражением печени, абдоминальных лимфатических узлов, КМ, протекающий с ВЛ.
Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей, отмечалось повышение показателей периферической крови в виде нормализации количества тромбоцитов до 310-109/л, лейкоцитов до 7,9^109/л со снижением числа лимфоцитоза до 42%.
Пациентка консультирована паразитологами, назначена терапия препаратом пятивалентной сурьмы. Проводилось несколько курсов лечения, последняя терапия завершена в ноябре 2008 г.
При обследовании в ноябре 2008 г. у больной отсутствовали потливость, слабость, отмечено увеличение массы тела на 5 кг. Гемограмма и биохимический анализ крови без особенностей.
После СЭ и лечения по поводу ВЛ у больной отмечено кли-нико-гематологическое улучшение. Последнее обследование выполнено в декабре 2014 г., данных, подтверждающих прогрессию СЛКМЗ, не получено. Длительность наблюдения составляет 83 мес.
Обсуждение
ВЛ — системное заболевание, которое характеризуется лихорадкой, анемией, лейкопенией, гепатоспленомегалией, потерей массы тела, что, как правило, развивается через несколько месяцев после первичного инфицирования [7], часто диагностируется у ВИЧ-инфицированных больных, но редко при онкологических заболеваниях. Трудность диагностики ВЛ у онкогемато-логических больных связана с неспецифическими проявлениями в виде лихорадки, слабости, гепатоспленомегалии, потери массы тела. Диагноз может быть возможным при серологическом исследовании или непосредственном обнаружении паразита в аспирате КМ [14, 15]. Кроме ВИЧ-инфекции наиболее распространенной причиной иммунодефицита являются онкогемато-логические заболевания, при которых ВЛ протекает бессимптомно [16—19].
В патогенезе СЛКМЗ большая роль уделяется антигенной стимуляции, микробным агентам [20, 21]; возможно, инфицирование лейшманиями послужило пусковым механизмом для развития лимфомы, которое достоверно подтвердить невозможно. В то же время иммунодефицит, развивающийся при НХЛ, благоприятно влияет на персистенцию инфекции. Одновременное обнаружение лимфомы и патогенов в одном и том же биоптате крайне редко [7, 8, 18].
Заключение
ВЛ следует иметь в виду как оппортунистическую инфекцию у больных со злокачественными новообразованиями, особенно с ослабленным иммунитетом, проживающих в пределах или побывавших в эндемических областях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гериатрическая гематология. Заболевания системы крови в старших возрастных группах. Под ред. Гриншпун Л.Д., Пив-ника А.В. М.: Медиум; 2012.
2. Джулакян У.Л., Обухова Т.Н., Капланская И.Б. Лимфоцито-ма селезенки с перестройкой локуса гена BCL-6/3q27. Гематология итрансфузиология. 2009;54(3):48-52.
У.Л. Джулакян и соавт.
3. Силаев М.А., Карагюлян С.Р., Буланов А.Ю., Джулакян У.Л., Егорова Е.К., Магомедова А.У., Капланская И.Б., Пантелеев И.В. Спленэктомия при массивной и гигантской спленомегалии. Гематология и трансфузиология. 2011;56(1): 6-10.
4. Isaacson PG, Piris MA. Splenic marginal zone lymphoma. Advances in Anatomic Pathology. 1997;4:191-201.
5. Julhakyan U, Magomedova A, Kravchenko S, Moiseeva T, Kara-gulyan S, Savenko T, Samoylova R, Kaplanskaya I, Obukhova T, Gemjyan E, Vorobjev A. Splenic marginal zone lymphoma: characteristics and treatment. Haematologica. 2011;96(Suppl 2): 393-394.
6. Piscopo TV, Mallia Azzopardi C. Leishmaniasis. Postgraduate Med J. 2006;82:649-657.
doi: 10.1136/pgmj.2006.047340corr1.
7. Понировский Е.Н., Стрелкова М.В., Гончаров Д.Б., Жирен-кина Е.Н., Черникова Ю.А. Висцеральный лейшманиоз в странах содружества независимых государств (СНГ): итоги и основные направления дальнейшего изучения. Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2006;4:25-31.
8. Nadeem M. Mantle Cell Lymphoma with Leishmaniasis: A Rare Association. J Rawalpindi Medical College. 2013;17(1):150-152.
9. Domingues M, Menezes Y, Ostronoff F, Calixto R, Florencio R, Sucupira A, Souto-Maior AP, Ostronoff M. Coexistence of Leishmaniasis and Hodgkin's Lymphoma in a Lymph Node. J Clin Oncol. 2009;27(32):e184-e185.
10. Toogeh G, Shirkoohi R, Keyhani M, Nickbin N, Najafi S, Salimi M, Farsi L, Ferdowsi S. Visceral Leishmaniasis Presented as My-elofibrosis and Low grade lymphoma in a Sporadic Region of Iran, Report a Rare Case. Int J Hematol-Oncol Stem Cell Res. 2010;4(3):36-39.
11. Madariaga M, Kohl S, Starlin R, Smith Ph, West W. Visceral Leishmaniasis in an HIV-infected Patient. Infect Dis Clin Pract. 2006;14(2):199-122.
12. Fakhar M, Asgari Q, Motazedian MH, Monabati A. Mediterranean visceral leishmaniasis associated with acute lymphoblastic leukemia (ALL). ParasitolRes. 2008;103:473-475.
13. Kumar R, Daga M, Kamble N, Sothwal A, Singh T, Nayak H, Raizada R. Rare association of Visceral leishmaniasis with Hodg-
kin's disease: A case report. Infectious Agents and Cancer.
2011;6(17):1-3.
doi: 10.1186/17 50-9378-6-17.
14. Kopterides P, Mourtzoukou EG, Skopelitis E, Tsavaris N, Falagas ME. Aspects of the association between leishmaniasis and malignant disorders. Transactions of Royal Society of Tropical Medicine andHygiene. 2007;101:1181-1189. doi:10.1016/j.trstmh.2007.08.003.
15. Albrecht H, Sobottka I, Emminger C, Jablonowski H, Just G, Stoehr A, Kubin T, Salzberger B, Lutz T, van Lunzen J. Visceral leishmaniasis emerging as an important opportunistic infection in HIV-infected persons living in areas nonendemic for Leishmania donovani. Arch Pathol Lab Medicine. 1996;120:189-198.
16. Fernandez-Guerrero ML, Aguado JM, Buzon L, Barros C, Mon-talban C, Martin T, Bouza E. Visceral leishmaniasis in immuno-compromised hosts. Am J Med. 1987;83:1098-1102. doi:10.1016/0002-9343(87)90948-X.
17. Dereure J, Duong Thanh H, Lavabre-Bertrand T, Cartron G, Bastides F, Richard-Lenoble D, Dedet JP. Visceral leishmaniasis: Persistence of parasites in lymph nodes after clinical cure. J Infect. 2003;47:77-81.
doi: 10.1016/S0163-4453(03)00002-1.
18. Kaae J, Norgaard P, Himmelstrup B. Visceral leishmaniasis diagnosed in a patient with MALT lymphoma. Eur J Intern Med. 2007;18:235-237.
doi: 10.1016/j.ejim.2006.09.033.
19. Boutros N, Hawkins D, Nelson M, Lampert IA, Naresh KN. Burkitt lymphoma and leishmaniasis in the same tissue sample in an AIDS patient. Histopathology. 2006;48:880-881. doi:10.1111/j.1365-2559.2006.02434.x.
20. Felipe Suarez F, Lortholary O, Hermine O, Lecuit M. Infection-associated lymphomas derived from marginal zone B cells: a model of antigen-driven lymphoproliferation. Blood. 2006;107(8): 3034-3044.
doi:10.1182/blood-2005-09-3679.
21. Джулакян У.Л. Вирусные гепатиты и лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки: подходы к терапии. Клиническая онкогематология. 2012;6(1):120-123.
Поступила 23.06.2015
