CC BY
17
HacTHH. 2011. [Studenikin V.M., editor. Epilepsiya v neiropediatrii (kollektivnaya monografiya). Moscow: Dynastiya; 2011. (InRuss.)]
5. Maganti R., Gerber R, Drees C. et al. Nonconvulsive status epilepticus. Epilepsy Behav. 2008; 12:572-586.
6. Ruegg S. Non-convulsive status epilepticus in adults - an overview. Journal Neurol. Neurosurg. Psych. 2008; 29:545-555.
7. Beltran S., Jacobs T. An excitatory path to unconsciousness: Nonconvulsive status epilepticus. Int. Anesth. Clin. 2008; 46:159-170.
8. Meirkord H., Boon P., et al. EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults. European Journal ofNeurology. 2009; 17:48-55.
9. Abend N.S., Dlugos D.J. Nonconvulsive status epilepticus in a pediatric intensive care unit. Pediatr. Neurol. 2007; 37: 16-170.
10. Королева H.B., Колесников С.И., Воробьев C.B. Электроэнцефалографический атлас эпилепсий и эпилептических синдромов у детей. М.: Литтер-ра. 2011. С. 256. [Coroleva N.B., Kolesnikov S.I.,Voro-biev S.V Elektroentsefalograficheskii atlas epilepsii i epilepticheskikh sindromov u detei. Moscow: Litterra; 2011.256 p. (InRuss.)]
УДК616.346.2-002.4:616.343-002.44 10.24411/2220-7880-2019-10023
СОЧЕТАНИЕ ПЕРФОРАТИВНОГО АППЕНДИЦИТА И ОСТРОЙ ЯЗВЫ ТОЩЕЙ КИШКИ КАК РЕДКАЯ ПРИЧИНА РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА
'Прокопъее Е.С., 2Гулидов Р.В.
'ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: pres-one@mail.ru
2КОГБУЗ «Северная клиническая больница скорой медицинской помощи», Киров, Россия (610011, г. Киров, ул. Свердлова, 4)
Острый перитонит до сих пор остается сложной проблемой абдоминальной хирургии. Достижения медицинской науки позволяют улучшить результаты его лечения. Исход данной патологии обусловлен многими факторами. Решающее значение отводится своевременной диагностике и комплексному лечению, основу которого составляет оперативное вмешательство. Выраженность полиорганной недостаточности, развившейся вследствие септических процессов, ограничивает объем операции. Подобные ситуации требуют этапного хирургического подхода, базирующегося на проведении повторных вмешательств с целью контроля источника перитонита (при невозможности его полного устранения при первичной операции) и санации брюшной полости. Данная тактика в сочетании с адекватной фармакотерапией повышает шансы на благоприятный исход. Авторами представлено описание редкого наблюдения лечения острого перитонита, причиной которого явилось сочетание перфорации аппендикса, как осложнения острого гангренозного аппендицита, с перфорацией острой язвы тощей кишки. Рассмотрены клиническая симптоматика, особенности лабораторно-инструментальной диагностики данной патологии. Описана хирургическая тактика при остром перитоните, развившемся вследствие указанных причин. Случай демонстрирует атипичное клиническое течение заболевания, низкую информативность дополнительных исследований. Комплексное лечение в данной ситуации базируется на активном хирургическом подходе, основу которого составляет проведение программируемых повторных санаций брюшной полости.
Ключевые слова: острый аппендицит, острые язвы желудочно-кишечного тракта, перфорация, острый перитонит.
COMBINATION OF PERFORATED APPENDICITIS AND ACUTE JEJUNUM ULCER AS A RARE CAUSE OF DIFFUSE PERITONITIS
1ProkopyevE.S.., 2GulidovR.V
'Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: pres-one@mail.ru 2Northern Clinical Hospital ofEmergency Medical Care, Kirov, Russia (610011, Kirov, Sverdlov St., 4)
Acute peritonitis remains a difficult problem of abdominal surgery. Modern achievements of medical science have made it possible to improve treatment outcome, which depends on many factors. Timely diagnosis and comprehensive treatment, which is based on surgical intervention, are of fundamental importance. Rapid development of polyorganic insufficiency due to septic processes, limits the extent of operation. Such situations require a step-by-step surgical approach, based on reinterventions in order to control the source of peritonitis (if its complete elimination during the first operation is impossible) and lavage of the abdominal cavity. This tactic in combination with adequate pharmacological treatment increases the chances of a favorable outcome. The authors describe a rare case of treatment of acute peritonitis caused by a combination of gangrenous and perforated appendicitis and perforation of acute jejunum ulcer. Clinical manifestation and instrumental investigation of the pathology are also discussed. The authors describe a surgical approach, too. The case
Случай из практики
demonstrates abnormalities in the course of the disease, little informative value of additional investigations. Comprehensive treatment in this case is based on an active surgical approach, based on occasional lavage of the abdominal cavity.
Key words: acute appendicitis, acute ulcers of the gastrointestinal tract, perforation, acute peritonitis.
В современной литературе достаточно большое внимание уделяется вопросам диагностики и лечебной тактике при гнойном перитоните. Наиболее частыми причинами его развития являются перфорация аппендикса, желчного пузыря вследствие острых деструктивных воспалительных процессов; перфорация стенки желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни; травматические разрывы внутренних органов. В более редких случаях перитонит развивается вследствие острых язв желудочно-кишечного тракта. Данные ситуации в основном характерны для послеоперационных перитонитов. Причины их появления, как правило, носят вторичный характер, что обусловлено многими факторами [1-5]. При развитии такого грозного осложнения, как перфорация острых гастроинтестинальных язв при «абдоминальной катастрофе», изменяется клиническая симптоматика основного заболевания, увеличивается тяжесть его течения. При этом результаты лечения данных пациентов до сих пор остаются неудовлетворительными [6-7], что требует коррекции хирургической тактики.
В медицинской литературе нам не удалось найти сведений о перитоните, развившемся изначально вследствие сочетания гангренозно-перфоративного аппендицита с перфорацией острой язвы тощей кишки. Поэтому мы решили поделиться описанием такого редкого случая.
Клинический случай
Пациент У, 48 лет, поступил в хирургическое отделение КОГБУЗ «Северная клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Кирова в экстренном порядке с болевым абдоминальным синдромом, повышением температуры до субфе-брильных значений. Из анамнеза выяснено, что заболевание началось 3 суток назад с болей в животе неопределенной локализации, неукротимой рвоты. За медицинской помощью в течение этого времени не обращался.
При поступлении состояние средней степени тяжести. Со стороны органов дыхательной системы патологии не выявлено. Пульс - 92 удара в минуту, АД - 120/70 мм рт. ст. Живот при осмотре равномерно вздут. При его пальпации выявлена болезненность во всех отделах, сомнительные перитонеальные знаки. Перкуторно - наличие тимпанита над всей поверхностью живота, границы печени в пределах допустимых норм. Перистальтика кишечника резко угнетена, выслушивался «шум плеска».
В экстренном порядке выполнены общий анализ крови (параметры в пределах допустимых норм), общий анализ мочи (протеинурия до 0,3 г/л, явления эритроцит- и лейкоцитурии), биохимический анализ крови (гипербилирубинемия до 30,84 мкмоль/л, за счет непрямой фракции - 17,81 мкмоль/, гликемия до 9,51 ммоль/л, повышение креатинина до 154,43 мкмоль/л, гипонатрийемия - 125 ммоль/л, гипохло-ремия - 83 ммоль/л). При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости выявлено наличие признаков кишечной непроходимости.
Больной был госпитализирован с диагнозом: острая кишечная непроходимость. Спустя 3 часа от момента поступления пациент после добровольного информированного согласия был прооперирован в связи с неэффективностью консервативной терапии: сохранение вышеуказанной симптоматики, появление асимметричного вздутия живота. Под общим обезболиванием выполнена срединная лапарото-мия. Во всех отделах брюшной полости выявлено большое количество гнойного выпота с фибрином и тонкокишечным содержимым. При ревизии петли тонкой кишки расширены до 6-7 см с фибринозными наложениями и участками венозного стаза. На расстоянии 1 мот дуоденоеюнального перехода выявлена острая язва тощей кишки с перфорацией до 0,2 см, через которую поступает тонкокишечное содержимое. Перфорация ушита двухрядными узловыми викриловыми швами. При дальнейшей ревизии обнаружен утолщенный, отечный, покрытый фибрином червеобразный отросток размерами 8x1,2 см с полным расплавлением верхушки. Патологии в других органах не выявлено. Произведена типичная аппендэктомия с погружением культи аппендикса в слепую кишку кисетным и 2-образным викриловыми швами. Фибрин с петель тонкой кишки по возможности удален. Брюшная полость промыта физраствором, осушена. Установлены назоинтести-нальный и назогастральный зонды. Дренирование поддиафрагмальных пространств, боковых каналов, малого таза. Ушивание операционной раны через все слои на марлевых шариках. Послеоперационный диагноз: острый гангренозно-перфоративный аппендицит, острая язва тощей кишки, острый распространенный фибринозно-гнойный перитонит.
В послеоперационном периоде проводилась интенсивная инфузионно-дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая терапия, осуществлялась нутритивная поддержка, профилактика тромбоэмболических осложнений и эрозивно-язвен-ных поражений. На 2-е сутки послеоперационного периода выполнена программируемая санационная релапаротомия. Выявлена положительная динамика течения перитонита: скудное количество мутного выпота, уменьшение и легкое отделение фибринозных наложений от стенок внутренних органов, активно перистальтирующая тонкая кишка диаметром 4-5 см. Зона ранее ушитой перфорации тощей кишки и швов на слепой кишке состоятельны. В 60 см от связки Трейтца выявлена острая язва диаметром 0,3 см с участком черного цвета и истонченной стенкой в центре. Произведено ушивание данного участка се-розно-мышечными швами, удаление фибринозных наложений, контроль проходимости дренажей, санация брюшной полости. Послойный шов операционной раны.
Повторных операций в дальнейшем не потребовалось. Течение послеоперационного периода осложнилось двухсторонней полисегментарной пневмонией, лечение которой осуществлялось согласно современным принципам.
Пациент был выписан через 14 суток на амбулаторное долечивание при первичном заживлении послеоперационной раны, отсутствии внутрибрюшных осложнений и стихании клинической и рентгенологической симптоматики пневмонии.
Заключение
Представленный случай имеет практическую значимость ввиду редкого сочетания причин острого перитонита. Возникающие при этом клинические симптомы затрудняют диагностику, а причины его развития распознаются лишь во время операции. Это в свою очередь меняет последовательность и этап-ность оперативного вмешательства, требует коррекции лечебно-диагностических мероприятий в послеоперационном периоде. Хирургическая тактика, предусматривающая проведение повторных вмешательств, позволяет улучшить результаты лечения пациентов в подобных ситуациях.
Литература/References
1. Гольбрайх В.А., Маскин С.С., Бобырин A.B., Карсаков А.М, Дербенцева Т.В., Лопастейский Д.С., Таджиева А.Р. Острые перфоративные язвы тонкой кишки у больных с распространенным гнойным перитонитом // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012. Т. 5. № 2. С. 51-53. [Golbraykh VA., Maskin S.S., Bobyrin A.V., Karsanov A.M., Derbenzeva T.V, Lopasteysky D.S., Tadgyeva A.R. Acute perforated ulcers of the small intestine in patients with total purulent peritonitis. Vestnik eksperimentalnoi i klinicheskoi khirurgii. 2012; 5 (l):51-53. (InRuss.)]
2. Евсеев M.A. Повреждение кишечной трубки нестероидными противовоспалительными препаратами: клиническое значение, патогенез, возможности профилактики // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013. № 1. С. 79-87. [Evseev M.A. Damage to the intestinal tube with nonsteroidal antiinflammatory drugs: clinical significance, pathogenesis, prevention possibilities. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika. 2013; 1:79-87. (InRuss.)]
3. Жариков A.H., Лубянский В.Г., Кан-теева ЮЛ., Лядгина Т.В. Влияние нарушений региональной гемодинамики и микроциркуляции кишечной стенки на возникновение острых перфораций тонкой кишки // Вестник экспериментальной и кли-
УДК616.34-006
нической хирургии. 2015. Т. 8. № 1. С. 34-44. [Zhari-kov A. N., Lubyanskii V.G., Kanteeva Yu.L., Lyadgi-na T.V Effect of Violations Regional Hemodynamics and Microcirculation of the Intestinal Wall on the Occurrence of Acute Perforation of the Small Intestine. Vestnik eksperimentalnoi i klinicheskoi khirurgii. 2015; 8 (1):34-44. (InRuss.)]
4. Кутуков B.B., Джанибекова Д.Э., Куту-ков В.Е., Антонян В.В., Зайцев И.В. Профилактика эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта при онкоурологических операциях // Астраханский медицинский журнал. 2015. Т. 10. № 4. С. 102-110. [Kutukov V.V., Dzhanibekova D.E., Kutu-kov V.E., Antonyan VV, Zaitsev I.V Prevention of erosive and ulcerative lesions in the gastrointestinal tract at oncourological operations. Astrakhanskii meditsinskii zhurnal. 2015; 10 (4): 102-110. (InRuss.)]
5. Эргашев O.H., Виноградов Ю.М., Зиновьев E.B. Патофизиологические основы развития острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у пострадавших от обширных ожогов // Фундаментальные исследования. 2012. № 10. С. 409-413 [Ergashev O.N., Vinogradov Y.M., Zinoviev E.V. Pathophysiological basis of acute erosive-ulcerative lesions of the gastrointestinal tract in victims of severe burns. Fundamentalnye issledovaniya. 2012; 10: 409413. (InRuss.)]
6. Дибиров М.Д., Исаев А.И., Джаджиев А.Б. Факторы риска и лечение перфорации стресс-язв при перитоните // Материалы IX Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием. Ярославль. 2016. С. 232-233 [Dibirov M.D., Isa-ev A.I., Djadjiev A.B. Factory riska i lechenie perforatsii stress-yazv pri peritonite. Materials of the IX all-Russian conference of General surgeons with international participation. Yaroslavl. 2016. P. 232-233. (InRuss.)]
7. Милюков B.E., Нгуен K.K. Изменение регенераторной активности эпителиоцитов слизистой оболочки желудка при острой тонкокишечной непроходимости // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017. Т. 27. № 4. С. 28-35. [Milyukov VYe., Nguyen K.K. Regenerative activity of stomach epithelial cells at small-intestinal obstruction. Rossiiskii zhurnal gastroenterolo-gii, gepatologii, coloproktologii. 2017; 27 (4):28-35. (In Russ.)]
DOI 10.24411/2220-7880-2019-10024
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ЭНТЕРОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ТОНКОЙ КИШКИ
Якушев К.Б., Частоедов П.А.
Лечебно-диагностический центр международного института биологических систем, Киров, Россия (610000, г. Киров, Октябрьский проспект, 151), e-mail: konjak7@rambler.ru
Своевременное выявление опухолей тонкой кишки остается сложной задачей как для клиницистов, так и для специалистов медицинской визуализации. Магнитно-резонансная энтерография - новый метод лучевой диагностики заболеваний тонкой кишки, применяемый чаще всего при болезни Крона. Роль метода в визуализации опухолей тонкой кишки в настоящее время окончательно не определена. Цель исследования: оценить возможности магнитно-резонансной энтерографии в диагностике опухолей тонкой кишки, определить клинические показания для проведения магнитно-резонансной энтерографии.
За период с декабря 2012 г. по май 2017 г. в ЛДЦ МИБС - Киров по различным клиническим показаниям было проведено 140 магнитно-резонансных энтерографий на аппаратах МРТ с напряженностью 1Т
