CC BY
41
CONTENTS
HEMATOLOGIC MALIGNANCIES: DIAGNOSIS, TREATMENT, SUPPORTIVE CARE ~
e
0. V. Shadrivova, S.N. Khostelidi, Yu. V. Borzova, E.А. Desyatik, A.G. Volkova, M.O. Popova, O.S. Uspenskaya, O.S. Ruzhinskaya, T. V. Shneyder,
T.S. Bogomolova, S.M. Ignatyeva, L.S. Zubarovskaya, B. V. Afanasyev, N.N. Klimko ® Combination of invasive aspergillosis and mucormycosis in oncohematological patients............8
V. V. Strugov, E.A. Stadnik, A. Yu. Zaritskey ea
Effectiveness of venetodax in the treatment of chronic lymphocytic leukemia (literature review) .... 18
N.G. Chernova, M.N. Sinitsyna, A.M. Kovrigina, Y. V. Sidorova, et
1. V. Galtseva, S. A. Mar'ina, V.N. Dvirnyk, E.E. Zvonkov S
ш
Reactive plasmacytosis at the onset of angioimmunoblastic T-cell lymphoma. Case report.........28 и
CURRENT BASIC RESEARCH IN PRACTICAL MEDICINE |
I.A Demina, Т. Yu. Verzhbitskaya, S.A. Kashpor, L. V. Baidun, T. V. Koniuhova, ~
S.A. Plyasunova, G.A. Tsaur, E.B. Rusanova, M. V. Gorchakova, E.E. Zueva, s
A.N. Kazakova, E.A. Zerkalenkova, Yu. V. Olshanskaya, Yu.G. Abugova, £ L.G. Fechina, N. V. Miakova, E. V. Samochatova, AA. Maschan, AM. Popov
Heterogeneity of childhood B-cell acute lymphoblastic leukemia (EGIL subtype BIV)............34
cv
Yu. V. Sidorova, N.G. Chernova, I.A. Yakutik, S. Yu. Smirnova, N. V. Ryzhikova, E.E. Nikulina,
M. Yu. Aleksenko, M.N. Sinitsyna, A.M. Kovrigina, T.N. Moiseeva, E.E. Zvonkov, A.B. Sudarikov _
Quantitative RHOA Gly17Val allele-specific polymerase chain reaction as
and T-cell clonality analysis in angioimmunoblastic T-cell lymphoma.........................41 о
M.L. Kanaeva, I. V. Galtseva, I.M. Nakastoev, Y.B. Balzhanova, i—
E.O. Gribanova, E.N. Parovichnikova, V.G. Savchenko
Renin-angiotensin system in regulation of hematopoiesis..................................50 ш
G.А. Tsaur, Т.О. Riger, А.М. Popov, T. Yu. Verzhbitskaya, L. V. Vakhonina, ac
A.A. Vlasova, Yu. V. Olshanskaya, A.N. Kazakova, O. V. Streneva, O. V. Makarova, 5E
S. V. Tsvirenko, L.I. Saveliev, ОЖ. Arakaev,L.G. Fechina
Significance of ETV6-RUNX1 fusion gene transcript detection in pediatric B-cell precursor
acute lymphoblastic leukemia with translocation t(12;21)(p13;q22)..........................57
сч
4
Сочетание инвазивного аспергиллеза и мукормикоза у онкогематологических больных
О.В. Шадривова1, С.Н. Хостелиди1, Ю.В. Борзова1, Е.А. Десятик1, А.Г. Волкова2, М.О. Попова2, ^ О.С. Успенская3, О.С. Ружинская3, Т.В. Шнейдер3, Т.С. Богомолова1, С.М. Игнатьева1,
Л.С. Зубаровская2, Б.В. Афанасьев2, Н.Н. Климко1
ФГБОУВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России; Hj Россия, 194291 Санкт-Петербург, ул. Сантьяго-де Куба, 1/28;
^ ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»
ш Минздрава России; Россия, 197022 Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6—8;
е 3ГБУЗ«Ленинградская областная клиническая больница»; Россия, 194291 Санкт-Петербург, пр. Луначарского, 45—49
о
Z Контакты: Ольга Витальевна Шадривова olshadr@mail.ru
см Цель исследования — анализ данных регистра больных инвазивным аспергиллезом (ИА), созданного в Санкт-Петербурге (1998— Е 2017 гг.). Приводится описание случая успешного лечения сочетанного ИА и мукормикоза легких у больного лимфомой Ходжкина. £ Материалы и методы. В исследование были включены 29 онкогематологических больных ИА и мукормикозом. Контрольную группу составили 483 онкогематологических больных ИА. Для диагностики ИА и мукормикоза использовали критерии Европейской организации по изучению и лечению рака (The European Organisation for Research and Treatment of Cancer) и группы oj изучения микозов (Mycoses Study Group) Национального института аллергологии и инфекционных заболеваний (The National In-â» stitute of Allergy and Infectious Diseases) США (2008 г.).
_ Результаты. Установлено, что сочетание ИА и мукормикоза достоверно чаще развивается у больных острым лимфобластным s лейкозом (32 %, p = 0,001) и реципиентов аллогенных трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток (52 %, p = 0,001). о При сочетанной инфекции достоверно чаще возбудителем является Aspergillus nidulans (11 %, p = 0,001). Основные возбудители ^ мукормикоза — Rhizopus spp. (45 %), Lichtheimia co^mbifera (20 %). Основным очагом его локализации являются легкие (76 %), i_ достоверно чаще развивается диссеминация процесса (45 %, p = 0,0001) и поражаются придаточные пазухи носа (17 %, р = 0,002).
Характерным клиническим признаком сочетания ИА и мукормикоза выступает кровохарканье (24 %, p = 0,008), радиологичес-ш кими — наличие полостей деструкции (38 %), гидроторакс (29 %) и симптом «обратного ореола» (17 %). Антимикотическую
терапию получали 76 % больных, хирургическое лечение — 34 %. ас Заключение. Мукормикоз выявлен у 5,7 % больных ИА. Основными факторами риска сочетанной инфекции являлись трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток, длительный агранулоцитоз, лимфоцитопения и терапия глюкокортикостероидами. Общая 12-недельная выживаемость больных с тчетанной инфекцией составляла 38 %, что достоверно ниже, чем у больных ИА (р = 0,005). Прогностически неблагоприятным фактором является диссеминация микотического процесса (р = 0,009).
Ключевые слова: инвазивный аспергиллез, мукормикоз, Aspergillus, Rhizopus, Lichtheimia co^mbifera, Rhizomucor
DOI: 10.17650/1818-8346-2017-12-4-8-17
Combination of invasive aspergillosis and mucormycosis in oncohematological patients
O. V. Shadrivova', S.N. Khostelidi1, Yu. V. Borzova1, E.A. Desyatik', A.G. Volkova2, M.O. Popova2, O.S. Uspenskaya3, O.S. Ruzhinskaya2, T. V. Shneyder3, T.S. Bogomolova1, S.M. Ignatyeva1, L.S. Zubarovskaya2, B. V. Afanasyev2, N.N. Klimko1
1I.I.. Mechnikov North-Western State Medical University; 1/28 Santiago de Cuba St., Saint Petersburg 194291, Russia;
2I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University; 6—8, L'va Tolstogo St., Saint Petersburg 197022, Russia;
3Leningrad Regional Clinical Hospital; 45—49 Lunacharskogo Prosp., Saint Petersburg 194291, Russia
Objective. Data analysis of the register of patients with invasive aspergillosis (IA), which was founded in Saint Petersburg (1998—2017), and clinical case description of successful treatment of IA and mucormycosis with lungs involvement in a patient with Hodgkin's lymphoma. Materials and methods. In the study were included 29 oncohematological patients with IA and mucormycosis. In control group were included 483 oncohematological patients with IA. We used criteria EORTS/MSG, 2008for IA and mucormycosis diagnosis. Results. We identified that the combination of IA and mucormycosis significantly often develops in patients with acute lymphoblastic leukemia (32 %, p = 0.001), and allogeneic hematopoietic stem cells transplants (allo-HSCT) recipients (52 %, p = 0.001). In mixed-infection Aspergillus nidulans was frequent IA etiological agent (11 %, p = 0.001). The main mucormycosis etiological agents were Rhizopus spp. (45 %), Lichtheimia corymbifera (20 %). The main sites of the localization were lungs (76 %), disseminated process and paranasal sinuses involvement were identified more frequently (45 % and 17 % (p = 0.0001; p = 0.002), respectively). Typical clinical feature of IA and mucormycosis combinations was hemoptysis (24%, p = 0.008), radiological signs — lesions with cavities destruction (38 %), hydrothorax (29 %) and a "reverse halo " symptom (17 %). Antifungal therapy received 76 % of patients, surgery — 34 %.
Conclusion. Mucormycosis was revealed in 5.7 % of patients with IA. The main risk factors for co-infection are allo-HSCT, long-term agranulocytosis, lymphocytopenia and glucocorticosteroid therapy. Overall 12 weeks survival in patients with mixed-infection was 38 %, significantly lower than in patients with IA (p = 0.005). An unfavorable prognosis factor was dissemination of mycotic infection (p = 0.009).
Key words: invasive aspergillosis, mucormycosis, Aspergillus, Rhizopus, Lichtheimia corymbifera, Rhizomucor
cv
4
Введение
Инвазивные микозы (ИМ) представляют собой тяжелые инфекционные осложнения у онкогематоло-гических больных. Основными возбудителями ИМ у иммунокомпрометированных пациентов выступают Aspergillus и Candida spp., однако актуальными становятся инфекции, вызванные мукормицетами [1, 2].
Важнейшим условием успешного лечения ИМ является ранняя диагностика, что часто представляет трудную задачу. Для инвазивного аспергиллеза (ИА) и мукормикоза характерны сходные факторы риска, клинические и рентгенологические признаки. Кроме того, для мукормикоза не разработаны серологические методы диагностики, культуральные имеют низкую чувствительность, а выполнение биопсии не всегда возможно в связи с тяжестью состояния пациентов. Вместе с тем идентификация возбудителя имеет решающее значение, так как мукормицеты отличаются низкой чувствительностью к большинству системных антимикотиков, в том числе к вориконазолу — препарату выбора для лечения ИА [3].
До настоящего времени число публикаций, посвященных описанию сочетанных микозов, остается ограниченным. Мы представляем описание случая успешного лечения сочетанного ИА и мукормикоза легких у больного лимфомой Ходжкина, а также анализ данных регистра больных ИА и сочетанных с ним грибковых инфекций, включая мукормикоз. Регистр был создан на кафедре клинической микологии, аллергологии и иммунологии ФГБОУ ВО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» (СЗГМУ им. И.И. Мечникова) Минздрава России.
Материалы и методы
Настоящее исследование явилось проспективным, динамическим и обсервационным. Нами создан (1998 г.) и по настоящее время ведется регистр больных, в который включены 512 пациентов с «доказанным» и «вероятным» ИА, госпитализированных в период с 1998 по 2017 г. в различные отделения 19 многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга. Из них у 29 пациентов (5,7 %) выявлено сочетание ИА и мукормикоза. Учитывали более 120 показателей, включая данные анамнеза заболевания, наличие факторов риска развития ИМ, а также результаты обследования и лечения.
Диагностировали ИМ и оценивали эффективность антифунгальной терапии на основании критериев, предложенных Европейской организацией по изучению и лечению рака (The European Organisation for
cv
CS
Research and Treatment of Cancer, EORTC) и группы о изучения микозов (Mycoses Study Group, MSG) Наци- q онального института аллергологии и инфекционных заболеваний (The National Institute of Allergy and S Infectious Diseases, NIAID), США [4]. Для диагностики микоза всем пациентам проводили компьютерную ® томографию (КТ) легких в режиме высокого разре- z шения, по показаниям — КТ придаточных пазух носа (ППН), магнитно-резонансную томографию, фибро- ем бронхоскопию, плевральные и люмбальные пункции, Е пункции ППН, а также биопсию тканей и патоморфо- 2 логические исследования.
Лабораторная диагностика включала серологическое, микроскопическое и культуральное исследования. Наличие галактоманнана (ГМ) в бронхоальвео-лярном лаваже (БАЛ) и сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с использованием специфической диагностической тест-системы PLATELIA® Aspergillus (BIO—RAD Laboratories, США). Диагностически значимым считали индекс >0,5 в сыворотке крови и >1,0 — в БАЛ. Из образцов биосубстратов (мокрота, БАЛ, отделяемое из ППН и др.) готовили препараты в просветляющей жидкости (10 % раствор гидроксида калия в 10 % водном растворе глицерина) с добавлением флуоресцирующего маркера (каль-кофлуор белый). Окрашенный препарат просматривали в люминесцентном микроскопе, отмечали наличие нитей мицелия, ветвящихся под углом 90° (несепти-рованный мицелий) или острым углом (септирован-ный). Биопсийный, операционный или секционный материал после фиксации формалином подвергали обезвоживанию и заливали в парафиновые блоки, из которых изготавливали срезы толщиной 4 мкм. В дальнейшем срезы окрашивали гематоксилином и эозином, проводили PAS (periodic acid-Schiff) — реакцию и окраску по методу Гомори—Грокотта для выявления элементов гриба в тканях.
Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывали с помощью программной системы Statistica for Windows (версия 10.0).
Клинический случай
Больной М., 30 лет, поступил в микологическую клинику СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России в августе 2013 г. с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, нарастающую слабость, сухой кашель. При объективном обследовании частота сердечных сокращений составляла 74 уд/мин; артериальное давление — 125/75 мм рт. ст. При аускультации тоны сердца звучные, шумов нет, сердечный ритм правильный.
сч
4
CS
«V 4
Дыхание жесткое, хрипов нет. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Частота дыхательных движений — 17 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена; нижний край селезенки у края реберной дуги при пальпации безболезненный. Периферических отеков нет.
Из анамнеза заболевания выяснено, что в январе 2006 г. пациент впервые стал отмечать повышение температуры тела до 38 оС и ночную потливость, а также увеличение шейно-надключичных и подмышечных лимфатических узлов. На основании гистологического исследования надключичного лимфатического узла диагностирована лимфома Ходжкина, нодулярный склероз, IVB стадия по Анн-Арборской классификации новообразований.
Пациенту провели 6 курсов высокодозной цитоста-тической терапии по протоколу ABVD, в результате опухоль частично регрессировала, затем 4 курса по протоколу Increased-dose BEACOPP, после чего отмечен полный регресс образования в соответствии с данными позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Однако через 6 мес с учетом отрицательной динамики результатов ПЭТ диагностировали рецидив лимфомы. Лечение рецидива проводили по протоколу DexaBEAM. В апреле 2008 г. выполнили аутотрансплантацию гемопоэтиче-ских стволовых клеток, в октябре 2008 г. диагностировали полную ПЭТ-негативную ремиссию. С 2008 г. пациент находился под наблюдением гематолога амбулаторно.
С октября 2011 г. отметили появление В-симптомов (лихорадка, слабость, потливость), увеличение шейных лимфатических узлов. При ПЭТ-исследовании выявили очаги накопления радиофармпрепарата в проекции переднего средостения, внутригрудных лимфатических узлов, чревной области, парааортальных лимфатических узлов, а также двустороннее очаговое поражение легких. Диагностировали прогрессию лимфомы Ходжкина IVB стадии и провели 2 курса цитостатической терапии по протоколу DHAP, а затем 4 курса по протоколу GEMOX. Учитывая резистентность к проводимой цитостати-ческой терапии, в мае 2012 г. провели трансплантацию аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТТСК). В раннем посттрансплантационном периоде развилась острая реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) с поражением кожи 0—I степени, которую купировали топическими глюкокортикостероидами (ТКС). Терапию системными ТКС не проводили.
В июле 2012 г. на КТорганов грудной клетки выявили множественные очаги верхних и средних долей обоих легких и инфильтративные изменения S3—4 левого легкого. Туберкулез был исключен. C учетом отрицательных результатов тестов на ТМ сыворотки крови и БАЛ, а также принимая во внимание отрицательные данные микроскопии и посева БАЛ, изменения в легкихрасцени-ли как специфические. Кроме того, при гистологическом исследовании костного мозга выявили картину субтотального его поражения. Установили прогрессию лимфомы Ходжкина с поражением периферических, внутри-
грудных, внутрибрюшных лимфоузлов, костного мозга, печени и легких. Клинический эффект от проводимой цитостатической полихимиотерапии (ПХТ) по протоколу ChVPPне был достигнут, после 2-го курса отмечали длительный период постцитостатической панцито-пении.
В октябре — ноябре 2012 г. зарегистрировали дальнейшее прогрессирование заболевания с поражением печени, селезенки и паренхимы обоих легких. Введение донорских лимфоцитов осложнилось развитием острой РТПХ печени II степени, кожи I степени, что потребовало применения системных ГКС. В динамике отмечали развитие гипофункции трансплантата, в связи с чем провели терапию брентуксимабом ведотином.
В январе 2013 г. у пациента на фоне продолжающейся цитопении отмечали длительную фебрильную лихорадку, резистентную к антибиотикотерапии, вновь появилась и нарастала одышка. При проведении КТор-ганов грудной клетки выявили инфильтративные изменения и многочисленные округлые очаги размерами до 10 мм по всем полям легких (рис. 1).
Пациенту М. выполнили фибробронхоскопию. Результат теста на ГМ в БАЛ был положительным (индекс оптической плотности 1,2), при микроскопии БАЛ выявлены нити септированного мицелия (рис. 2), при посеве получен рост Aspergillus fumigatus.
На основании результатов исследований у пациента диагностировали инвазивный аспергиллез легких.
Пациент получал 800 мг вориконазола в 1-е сутки, затем — 400 мг/сут с положительной клинической и КТ-динамикой.
В сентябре 2013 г. при контрольном обследовании в микологической клинике (на фоне приема вориконазола) на КТ органов грудной клетки выявили отрицательную динамику в виде новых многочисленных очагов, преимущественно в левых отделах легких, с тенденцией к слиянию в инфильтраты (рис. 3).
Результат теста на ГМ в БАЛ был отрицательным. При посеве получили рост Rhizopus stoloniter. Диагностировали сочетанный инвазивный микоз легких, обусловленный
Рис. 1. Компьютерная томография органов грудной клетки (21.01.2013) Fig. 1. Chest computed tomography (21.01.2013).
Рис. 2. Микроскопия бронхоальвеолярного лаважа: а — септированный мицелий, ветвящийся под острым углом (окраска калькофлуором белым (слева); х 400), б — нативный мазок
Fig. 2. Broncho-alveolar lavage microscopy: а — septated mycelium, branching at an acute angle (calcoflour white stain; х 400), б — without stain
Aspergillus fumigatus и Rhizopus stoloniter. В течение 16 дней пациент получал комбинированную антимикотическую терапию: каспофунгин в дозе 70мг в 1-й день, затем по 50 мг/сут и липидный комплекс амфотерицина В по 3 мг/кг/сут. Далее проводили монотерапию амфоте-рицином В (1 мг/кг/сут) в течение 10 дней, затем поза-коназолом (800 мг/сут). Получили отчетливый клинический эффект, положительную КТ-динамику в виде уменьшения количества и размеров очагов.
В декабре 2013 г. вновь диагностировали прогресси-рование основного заболевания по данным контрольной ПЭТ. Провели лечение бендамустином и брентуксима-бом ведотином с положительным эффектом. Продолжали применение позаконазола (800 мг/сут).
Пациенту провели контрольное обследование в микологической клинике в октябре 2014 г. Общая продолжительность применения позаконазола составила 10мес, побочных эффектов не было. Сохранялась ремиссия фонового заболевания, по данным контрольной ПЭТ признаков метаболической активности выявлено не было.
Рис. 4. Компьютерная томография органов грудной клетки (23.01.2015) Fig. 4. Chest computed tomography (23.01.2015)
По результатам КТ органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не обнаружили, в динамике отмечали формирование зон фиброза. При микроскопии и посеве БАЛ микромицеты не выявлены, тест на ГМ дал отрицательный результат. Диагностировали ремиссию инвазивного микоза легких. Однако с учетом низкого уровня CD4+ (0,113 х 109/л) и высокого риска рецидива микотической инфекции продолжили лечение позаконазолом в дозе 800 мг/сут для профилактики рецидива.
На повторном микологическом обследовании в январе 2015 г. клинических признаков рецидива ИМ не обнаружили. По данным КТ органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявили (рис. 4). Результаты теста на ГМ, микроскопии и посева на микромицеты были отрицательными.
Общая продолжительность применения позакона-зола составила 13 мес. Нежелательных явлений на фоне
сч
4
CS
CV 4
сч
4
CS
«V 4
приема препарата не отмечали. Учитывая отсутствие клинических, лабораторных (серологических, микологических) и КТ-признаков инфекции, а также тенденцию к нормализации уровня CD4+ (0,343 х 109/л), антифун-гальную профилактику отменили. Ремиссия ИМ сохраняется на момент написания статьи (ноябрь 2017 г.).
Результаты
С 1998 по 2017 г. мы наблюдали 29 пациентов с со-четанным микозом из 7 стационаров Санкт-Петербурга (1-я группа), которые составили 5,7 % от общего числа больных ИА. Возраст пациентов варьировал от 5 до 65 лет (медиана — 31 ± 12 лет), преобладали пациенты мужского пола (66 %), детей и подростков было 5 (17 %, медиана возраста 15 ± 3 года), взрослых — 24 (83 %, медиана возраста 36 ± 14 лет). Во 2-ю группу (контрольную) включили 483 больных ИА без микст-инфекций со сходными демографическими показателями и фоновыми состояниями. Возраст пациентов исчислялся от 1 года до 78 лет (медиана — 38 ± 15 лет). Пациенты мужского пола составили 55 %. Детей и подростков насчитывалось 89 (18 %, медиана возраста 13 ± 2 года), взрослых — 394 (82 %, медиана возраста 38 ± 13 лет).
У большинства пациентов 1-й и 2-й групп сочетан-ный ИМ развился на фоне онкогематологических заболеваний, среди которых преобладали острые
лейкозы — 57 и 49 % соответственно (табл. 1). Сочетан-ная микотическая инфекция достоверно чаще возникала у больных острым лимфобластным лейкозом (р = 0,001) и реже у пациентов с множественной миеломой и ми-елодиспластическим синдромом (р = 0,001).
Изучение факторов риска показало, что сочетан-ный ИМ достоверно чаще развивался после алло-ТГСК (52 % против 25 %, р = 0,001), преимущественно на фоне острой или хронической РТПХ (табл. 2). Следует отметить, что у 17 % больных 1-й группы еще до проведения алло-ТГСК был ИА, а вторичная грибковая инфекция развилась на фоне рецидива ИА в посттрансплантационном периоде. В группе контроля реципиенты алло-ТГСК составляли около 25 %, рецидив ИА после трансплантации у них зафиксировали в 3 % случаев (п = 4).
В 1-й и 2-й группах в период, предшествовавший развитию сочетанного микоза, 62 и 60 % больных соответственно получали цитостатическую ПХТ по различным протоколам (среднее число курсов достоверно не отличалось в обеих группах); ГКС в составе ПХТ или для профилактики РТПХ применяли у 59 и 50 % пациентов; длительный агранулоцитоз наблюдали у 86 % против 73 % больных (медиана — 25 и 29 дней соответственно), лимфоцитопению — 55 % против 54 % (медиана 15 дней).
Таблица 1. Фоновые заболевания больных инвазивным аспергиллезом (ИА) Table 1. Nosology in patients with invasive aspergillosis (IA)
Нозология (МКБ-10)
Nosology (ICD-10)
Группа 1 (ИА + мукормикоз), n = 29 Группа 2 (ИА), n = 483 Group 2 (IA), n = 483
1 Group 1 (IA + mucormycosis), n = 29
total % v* %
Острый лимфобластный лейкоз* Acute lymphoblastic leukemia* 9 32 92 19
Острый миелобластный лейкоз Acute myeloid leukemia 7 25 146 30
Неходжкинская лимфома Non-Hodgkin's Lymphoma 4 14 70 15
Лимфома Ходжкина Hodgkin's lymphoma 2 7 60 12
Другие виды острого лейкоза Other acute leukemia 2 7 15 3
Хронический лимфолейкоз Chronic lymphocytic leukemia 1 3 24 5
Хронический миелоидный лейкоз Chronic myeloid leukemia 1 3 21 4
Апластическая анемия Aplastic anemia 1 3 10 2
Первичный миелофиброз Primary myelofibrosis 1 3 1 1
Нейробластома* Neuroblastoma* 1 3 - -
Множественная миелома* Multiple myeloma* - - 26 5
Миелодиспластический синдром* Myelodysplastic syndrome* - - 18 4
Таблица 2. Факторы риска развития инвазивных микозов Table 2. Risk factors for invasive fungal infections
Таблица 3. Клинические варианты инвазивных микозов Table 3. Clinical variants of invasive mycoses
Факторы риска и фоновые состояния Risk factors Группа l (ИА + мукор-микоз), n = 29 Group l (IA + mucor-mycosis), n = 29 Группа 2 (ИА), n = 483 Group 2 (IA),
total % total 1 %
Алло-ТГСК* Allo-HSCT* 15 52 121 25
РТПХ GVHD 11 38 1G7 22
Полихимиотерапия Chemotherapy 18 б2 292 6G
среднее количество курсов average number of courses 5 4
Агранулоцитоз Agranulocytosis 25 8б 355 73
длительность (медиана, дни) duration (median, days) 25 29
Лимфоцитопения Lymphocytopenia 1б 55 2б2 54
длительность (медиана, дни) duration (median, days) 15 15
Глюкокортикостероиды Glucocorticosteroids 17 59 242 5G
*p = 0,001.
Примечание. ИА — инвазивный аспергиллез, ТГСК — трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, РТПХ— реакция «трансплантат против хозяина». Note. IA — invasive aspergillosis; HSCT — hematopoietic stem cells transplantation; GVHD — "graft versus host" disease.
Первичный очаг аспергиллезной инфекции у всех пациентов в большинстве случаев формировался в легких (табл. 3).
В группе контроля поражение легких развивалось в 97 % случаев. Наше исследование показало, что у пациентов с сочетанной микотической инфекцией достоверно чаще выявляли диссеминацию процесса с вовлечением 2 органов и более (45 % против 7 %, р = 0,001), а также поражение ППН (17 % против 5 %, р = 0,002).
Клинические признаки ИМ у пациентов обеих групп, как правило, были неспецифичными. Основными проявлениями были: были кашель (86 % против 73 %) и температура тела более 38,5 °С (73 % против 75 %). Тем не менее характерным клиническим признаком у пациентов с ИА и мукормикозом было кровохарканье (24 % против 6 %, р = 0,008), также
Локализация Группа 1 (ИА + мукормикоз), n = 29 Group l (IA + mucor- mycosis), n = 29 Группа 2 (ИА), n = 483 Group 2 (IA),
абс. total % абс. total %
Легкие Lungs 22 7б 47G 97
Придаточные пазухи носа* Paranasal sinuses* 5 17 23 5
ЦНС CNS 3 1G 17 4
Остеомиелит Osteomyelitis 2 7 1 1
Поражение 2 органов и более* 2 or more organs involvement* 13 45 33 7
*p = 0,002. **p = 0,001.
Примечание. ИА — инвазивный аспергиллез, ЦНС — центральная нервная система.
Note. IA — invasive aspergillosis; CNS — central nervous system.
пациенты с микст-инфекцией достоверно чаще предъявляли жалобы на боли в грудной клетке — 37 % против 4 % (р = 0,0001).
В большинстве случаев рентгенологические признаки сочетанного ИМ были неспецифичными. На КТ органов грудной клетки у всех пациентов с легочной локализацией инфекционного процесса на раннем этапе заболевания выявляли очаговые и инфильтративные изменения, из них у 62 % отмечали двусторонние изменения в легких. Характерно, что в 38 % случаев определяли очаги с полостями деструкции, примерно у 1/3 больных ИА и мукормикозом течение грибковой пневмонии осложнилось развитием гидроторакса (29 %). Другим частым КТ-призна-ком микст-инфекции был симптом «обратного ореола» (reverse halo) — 17 % (рис. 5).
Серологическое исследование биосубстратов проводили всем пациентам. Положительный результат теста на ГМ в БАЛ и/или сыворотке крови, спинномозговой жидкости был получен у 62 % против 71 % больных соответственно в 1-й и 2-й группах. С целью идентификации возбудителя проводили забор патологического материала из очагов поражения. Исследовали следующие биосубстраты — мокроту, промывную жидкость из бронхов, плевральную и спинномозговую жидкости, промывные воды из ППН, кровь, а также проводили гистологическое исследование биоптатов.
При прямой микроскопии биосубстратов наличие нитей септированного мицелия, ветвящегося под
CV 4
CS
CV 4
сч
4
CS
«V 4
Рис. 5. Компьютерная томография легких пациента c инвазивным ас-пергиллезом и мукормикозом. Очаговая инфильтрация легких с образованием очагов деструкции: а — правого, б — левого Fig. 5. Lungs computed tomography in patient with invasive aspergillosis and mucormycosis. Focal infiltration of the lungs with the formation of destruction zones: a — right, б — left
острым углом, достоверно чаще отмечали у пациентов с сочетанным микозом (21 % против 16 %, р = 0,04), несептированный мицелий, ветвящийся под прямым углом, выявляли у 100 % больных с сочетанной инфекцией (рис. 6).
При посеве БАЛ и/или промывных вод ППН у пациентов с сочетанным микозом в 1-й и 2-й группах достоверно чаще выделяли Aspergillus spp.: 51 % против 26 % (p = 0,002). Основными возбудителями были A. fumigatus — 55 % против 41 %, A. niger 17 % против 36 %. A. flavus составил 17 % в обеих группах. Нами установлено, что для сочетанной грибковой инфекции характерно наличие такого редкого возбудителя, как Aspergillus nidulans — 11 % (n = 3, p = 0,001), а у пациентов без мукормикоза в единичных случаях были выделены также A. versicolor (n = 3), A. ustus (n = 3) и A. ochraceus (n = 2), составившие 2 % всех изолятов.
У 69 % больных c микст-инфекцией получен рост мукормицетов в культуре. Возбудителями мукормико-за были: Rhizopus spp. (45 %), Lichtheimia co^mbifera (20 %), Rhizomucorspp. (10 %), Rhizomucor pusillus (10 %) и Mucor sp. (10 %), Rhizopus stoloniter (5 %).
У 59 % пациентов диагноз сочетанного ИМ доказан при гистологическом исследовании биоптатов или аутопсийного материала, «вероятный» ИМ диагностирован в 41 % случаев. В соответствии с критериями EORTC/MSG (2008), «доказанный» ИА был
Рис. 6. Микроскопия бронхоальвеолярного лаважа у больного сочетанным микозом легких; окраска калькофлуором белым; х 600 Fig. 6. Broncho-alveolar lavage microscopy in patient with mixed-infection of the lungs; calcoflour white stain, х 600
диагностирован у 5 % пациентов группы контроля (р = 0,0001), «вероятный» — у 95 %.
До развития мукормикоза 100 % больных получали антимикотические препараты для лечения ИА, преимущественно вориконазол и каспофунгин. Анти-фунгальную терапию мукормикоза проводили 76 % больным (у 24 % пациентов диагноз был установлен посмертно). Применяли:
— позаконазол (800 мг/сут) у 62 % больных;
— амфотерицин В (1—1,5 мг/кг/сут) у 50 %;
— липидный комплекс амфотерицина В (3—5 мг/кг/сут) у 41 %;
— каспофунгин (70—50 мг/сут) у 41 %.
■ завершенное / complete + цензурированное / censored • завершенное для ИА / complete for IA
х ?
^ -S 3 .s m
II
S à.
n ai m
^ с
H
1,0
0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3
1 ï—,
V,
Гр> - И ппы: / Groups: 1А + мукормикоз / A + mucormycosis 1А / IA
- - И
1 2 3 4 5 6
Время наблюдения, нед / Time of follow-up, weeks
Рис. 7. Общая выживаемость онкогематологических больных с инвазивным аспергиллезом (ИА) (по Каплану—Майеру) Fig. 7. Overall survival in oncohematological patients with invasive aspergillosis (IA) (Kaplan—Mayer)
Продолжительность лечения составила от 3 до 236 дней (медиана — 45 дней). Почти 1/3 (32 %) больных получила комбинированную антимикотическую терапию. У 34 % пациентов с ИА и мукормикозом применение антимикотиков сочетали с хирургическим лечением. Проводили синусотомию, лобэктомию, резекцию ребер и кишечника, некрэктомию кожи и мягких тканей. Хирургическое лечение у больных ИА применили в 2 % случаев (р = 0,0008).
Общая выживаемость больных c сочетанной инфекцией в течение 12 нед составила 38 %, что значительно ниже выживаемости пациентов с ИА без микст-инфекции (81 %), p = 0,005 (рис. 7). Исследование показало, что у больных ИА и мукормикозом прогностически неблагоприятным фактором являлась диссе-минация микотической инфекции (р = 0,009).
Обсуждение
ИА и мукормикоз являются актуальной клинической проблемой у онкогематологических больных. Увеличение частоты развития ИМ связано не только с совершенствованием методов диагностики, но и с широким использованием алло-ТГСК, применением в лечении онкогематологических заболеваний более «агрессивных» схем цитостатической терапии, а также новых поколений иммуносупрессивных препаратов (моноклональных антител, ингибиторов фактора некроза опухоли альфа и др.) [5]. Успешное лечении бактериальных осложнений, а также применение вориконазола для терапии и профилактики ИА у он-когематологических пациентов привели к увеличению когорты больных с высоким риском развития инвазив-ного мукормикоза, возбудителями которого являются низшие грибы класса Zygomycetes. Наше исследование также показало, что часть пациентов с сочетанной грибковой инфекцией (17 %) имели в анамнезе ИА до проведения алло-ТГСК, а мукормикоз развился на фоне применения вориконазола в посттрансплантационном периоде. По данным аутопсий в многопрофильных стационарах различных стран мукормикоз составляет от 8,3 до 13 % всех грибковых инфекций [6]. Во Франции за период с 2005 по 2007 г. зафиксирован 101 случай этого заболевания [7], тогда как в международный регистр больных мукормикозом за этот же период включили 230 пациентов [8].
В соответствии с критериями EORTC/MSG (2008) [4], к основным факторам риска ИМ относят:
— длительную (более 10 дней) нейтропению;
— длительный (более 21 дня) прием ГКС;
— применение иммуносупрессивной терапии;
— РТПХ у пациентов после алло-ТГСК;
— СПИД и первичные иммунодефициты.
Следует отметить, что в последнее время для му-
кормикоза характерно изменение спектра фоновых заболеваний. Если в конце прошлого столетия мукор-микоз развивался преимущественно у больных деком-пенсированным сахарным диабетом, то в настоящее
время наиболее частыми фоновыми состояниями являются онкогематологические заболевания, среди которых преобладают острые лейкозы. В наших предыдущих исследованиях показано, что мукормикоз развивается у онкогематологических больных сразу после или во время проведения цитостатической терапии, преимущественно после 4-5-го курса ее проведения [9]. Мы установили, что у включенных в наше исследование больных ИМ также развивался после 4-5-го курса ПХТ, что, вероятно, связано с использованием «агрессивных» схем цитостатической терапии у данной категории пациентов. Мы выявили, что со-четанная микотическая инфекция чаще развивалась у больных на фоне длительного агранулоцитоза (медиана — 25 дней) и лимфоцитопении (медиана — 15 дней) в постцитостатическом периоде или на фоне РТПХ.
Анализ данных нашего регистра больных ИА, результатов проведенного нами исследования, а также данные литературы позволяют говорить о том, что у онкогематологических больных поражение легких является наиболее частой клинической формой как аспергиллеза (90—97 %), так и мукормикоза (61—76 %) [7, 9—11]. В то же время для микст-инфекции характерна более частая диссеминация процесса (45 %), достоверно ухудшающая прогноз заболевания.
Клиническая картина наряду с инфекционным синдромом характеризовалась наличием кровохарканья примерно у 1/4 всех больных. Отличительными радиологическими признаками были наличие полостей деструкции в легочной ткани (38 %), развитие гидроторакса (29 %) и выявление симптома «обратного ореола» (17 %).
Тем не менее основными диагностическими методами остаются определение ГМ в БАЛ и микологические исследования (микроскопия и посев) [12]. Доказано, что наибольшая диагностическая эффективность достигается при использовании всех вышеперечисленных методов [13]. Диагностика мукормикоза основана на выявлении возбудителя при микроскопии, посеве или гистологическом исследовании биосубстратов, требует многократного исследования лабораторного материала из очагов поражения, что является трудновыполнимой задачей из-за тяжести состояния пациентов. Согласно критериям диагностики микозов всем пациентам проводили микологическое исследование. Микроскопические признаки наличия мукормикоза в биосубстратах выявили у всех больных, культураль-ные — у 69 %. У 24 % пациентов диагноз мукормикоза установлен при исследовании аутопсийного материала. В то же время в Европе, по данным А. Skiada и со-авт., мукормицеты высевали у 74 % больных мукормикозом [8].
В результате микологического обследования нами выявлен широкий спектр возбудителей ИМ у онкоге-матологических больных. Возбудителями мукормикоза были Rhizopus Брр.Lichthemia corуmbifera, Rhizomucor spp., Rhizomucor ршШш, Мисог sp., а инвазивного
CV 4
ев
сч
сч
4
CS
«V 4
аспергиллеза — A. fumigatus, A. niger, A. flavus и A. nidu-lans. Эти данные сопоставимы с результатами наших предыдущих исследований больных мукормикозом без ИА [14]. Особенностью этиологии ИА при соче-танной инфекции является выделение культуры A. ni-dulans из биосубстратов.
Для эффективной терапии сочетанной микотиче-ской инфекции необходима адекватная антифунгальная терапия и хирургическое удаление очага поражения. Результаты наблюдения А. Skiada и соавт. продемонстрировали, что у 40 % больных использовали хирургическое лечение [8]. Хирургическое удаление очага поражения наряду с антимикотической терапией выполнено у 34 % пациентов, включенных в наше исследование.
В международных рекомендациях Европейской конференции по инфекциям при лейкемии (European Conference on Infections in Leukemia, ECIL) 2017 г. для стартовой терапии мукормикоза показано применение липидного комплекса амфотерицина В. Позаконазол рекомендован для применения после стабилизации состояния пациента, а также при невозможности стартовой терапии липидным амфотерицином В [15].
В нашем исследовании основным используемым препаратом для терапии мукормикоза у больных с со-четанной микотической инфекцией был позаконазол (62 %), примерно в половине случаев применяли ам-фотерицин В, у 1/3 пациентов — липидный комплекс амфотерицина В, реже — каспофунгин. Ранее было показано, что применение комбинированной антими-котической терапии при развитии мукормикоза достоверно улучшает прогноз заболевания [9]. В нашей когорте пациентов комбинированную терапию получили 32 % больных.
Согласно Российским национальным рекомендациям (2015 г.) и международным рекомендациям (ECIL-6, 2017 г.), вориконазол является препаратом 1-й линии для лечения ИА, к альтернативным препаратам отнесены липидный комплекс амфотерицина В, позаконазол и каспофунгин [15, 16].
При выявлении сочетанного ИМ, обусловленного мукормицетами и аспергиллами, необходима ранняя комплексная терапия. Однако, несмотря на применение новых антимикотических препаратов в нашем
исследовании, в течение 12 нед после начала лечения летальный исход наступил у 62 % пациентов. Это свидетельствует о необходимости разработки методов ранней диагностики мукормикоза.
Выводы
По результатам проведенного нами исследования, в которое были включены 29 онкогематологических больных ИА и мукормикозом и 483 онкогематологических больных ИА, получены следующие данные:
1. Мукормикоз выявлен у 5,7 % онкогематологиче-ских пациентов с инвазивным аспергиллезом.
2. Сочетанная микотическая инфекция достоверно чаще развивается у больных острым лимфобластным лейкозом, реже — у больных множественной миело-мой и миелодиспластическим синдромом (р = 0,001).
3. Факторы риска: сочетанная микотическая инфекция достоверно чаще развивается у реципиентов алло-ТГСК (52 %, р = 0,001). Другими факторами риска являются длительный агранулоцитоз, лимфо-цитопения и терапия ГКС.
4. При развитии сочетанной инфекции достоверно чаще развивается диссеминация процесса (45 %, р = 0,0001) и поражение придаточных пазух носа (17 %, р = 0,002).
Характерным клиническим признаком сочетания инвазивного аспергиллеза и мукормикоза является кровохарканье (24 %, р = 0,008), КТ-признаками — наличие полостей деструкции (38 %), гидроторакс (29 %) и симптом «обратного ореола» (17 %).
5. Для смешанной инфекции характерно наличие возбудителя А. nidulans (17 %); основные возбудители мукормикоза — Rhizopus spp. (45 %), Lichthemia согутЬ1[ет (20 %), Rhizomucor spp. (10 %), Rhizomucor ршШш (10 %) и Мисог Брр. (10 %), Rhizopus stoloniter (5 %).
6. Антимикотическую терапию (позаконазол, амфо-терицин В, липидный комплекс амфотерицина В и каспофунгин) получали 76 % больных, хирургическое лечение — 34 %.
7. Сочетание инвазивного аспергиллеза и мукормико-за снижает общую 12-недельную выживаемость (38 % против 81 %, р = 0,005). Прогностически неблагоприятным фактором является диссеминация микотического процесса (р = 0,009).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. Authors declare no conflict of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Leventakos K., Lewis R., Kontoyiannis D. Fungal infections in leukemia patients: how do we prevent and treat them. Clin Infect Dis 2010;50(3):405-15. DOI: 10.1086/649879. PMID: 20047485.
2. Imai Y., Adachi Y., Kimura T. et al. An autopsy case of pulmonary fissure induced by zygomycosis. Int J Gen Med 2013;6:575-9. DOI: 10.2147/ijgm.s44701. PMID: 23874118.
3. Skiada A., Lanternier F., Groll A.H. et al. Diagnosis and treatment of mucormycosis in patients with hematological malignancies: guidelines from the 3rd European Conference on Infections
