CC BY
15ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ
doi: 10.17116/terarkh201587698-101 © Коллектив авторов, 2015
Сочетание болезни депозитов легких цепей, AL-амилоидоза и каст-нефропатии у больного множественной миеломой
И.Г. РЕХТИНА1, Е.В. ЗАХАРОВА2, Е.С. СТОЛЯРЕВИЧ3, М.Н. СИНИЦИНА1, Е.Н. ДЕНИСОВА1
'ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия; 2ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» ДЗ Москвы, Россия; 3кафедра нефрологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Россия
The concurrence of light-chain deposition disease, AL-amyloidosis, and cast nephropathy in a patient with multiple myeloma
I.G. REKHTINA1, E.V. ZAKHAROVA2, E.S. STOLYAREVICH3, M.N. SINITSINA1, E.N. DENISOVA1
'Hematology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia; 2S.P. Botkin City Clinical Hospital, Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia; 3Department of Nephrology, Faculty of Postgraduate Education, A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
Аннотация
Несмотря на сходность клинических проявлений AL-амилоидоз (AL-A) и болезнь депозитов легких цепей (БДЛЦ) представляют собой отдельные нозологические формы ввиду существенных различий патогенеза и патоморфологии. Представлен редкий случай сочетания БДЛЦ и AL-A у пациента с множественной миеломой. Клинически отмечались зависимая от диализа почечная недостаточность, нижний вялый проксимальный парапарез, миокардиопатия, рабдомиолиз. В дебюте заболевания в нефробиоптате диагностирована БДЛЦ и миеломная, или каст-нефропатия. Заболевание характеризовалось агрессивным течением. Несмотря на применение инновационных препаратов, продолжительность ремиссии была короткой и пациент умер от прогрессирования заболевания. При аутопсии дополнительно выявлено отложение амилоида в сердце и почках. Развитие AL-A на фоне предшествующей БДЛЦ может отражать прогрессию опухоли и появление дополнительного субклона плазматических клеток, продуцирующих легкие цепи с амилоидогенными свойствами. Необычность данного случая заключается и в том, что амилоид в почке обнаружен в составе канальцевых цилиндров и отсутствовал в клубочках, что можно рассматривать как особую форму — тубулярный AL-амилоидоз.
Ключевые слова: множественная миелома, амилоидоз, болезнь депозитов легких цепей, каст-нефропатия.
Despite of the fact that their clinical manifestations are similar, AL-amyloidosis (AL-A) and light chain deposition disease (LCDD) are individual nosological entities in view of considerable differences in their pathogenesis and pathomorphology. The paper describes a rare case of the concurrence of LCDD and AL-A in a patient with multiple myeloma. Clinically, there was dialysis-dependent renal failure, flail leg syndrome, myocardiopathy, and rhabdomyolysis. At the disease onset, his nephrobiopsy specimen could diagnose LCDD and myeloma or cast nephropathy. The disease was characterized by an aggressive course. Despite the administration of innovative agents, the patient had a short-term remission and died from disease progression. Autopsy additionally revealed amyloid deposition in the heart and kidney. The development of AL-A in the presence of prior LCDD may reflect the progression of the tumor and the appearance of an additional subclone of plasma cells that produce amyloidogenic light chains. The uncommonness of this case is that renal amyloid was found in the tubular casts and absent in the glomeruli, which may be considered as a special form - tubular AL-amyloidosis.
Key words: multiple myeloma, amyloidosis, light chain deposition disease, cast nephropathy.
БДЛЦ — болезнь депозитов легких цепей ММ — множественная миелома
ИСТ — интерстициальная ткань ХТ — химиотерапия
КМ — костный мозг AL-A — AL-амилоидоз
К-Н — каст-нефропатия BJ — Бенс-Джонс ЛЦ — легкие цепи
AL-амилоидоз (AL-A) и болезнь депозитов легких цепей (БДЛЦ) — редкие системные заболевания, характеризующиеся отложением в различных органах и тканях моноклональных легких цепей (ЛЦ) или их фрагментов в виде фибрилл либо аморфных депозитов. Клинические проявления определяются степенью нарушения функции вовлеченных органов. Наиболее часто поражаются почки, сердце, печень, периферическая нервная система, реже — другие внутренние органы. Несмотря на сходность клинических проявлений, AL-A и БДЛЦ представляют собой отдельные нозологические формы ввиду существенных различий патогенеза и патоморфологии. По современным представлени-
ям, формирование АЬ-А или БДЛЦ связывают с особенностями строения моноклональных ЛЦ и их физико-химическими свойствами, в частности способностью к агрегации и преципитации в тканях. При АЬ-А моноклональные ЛЦ в 76% случаев представлены типом X, при этом в 41% случаев цепи X относятся к VI семейству. Доказаны структурная нестабильность ЛЦ, повышенная способность к агрегации, гликолизации, увеличению дисуль-фидных соединений, что влияет на их клиренс и метаболизм [1, 2]. Амилоидогенные ЛЦ являются основным компонентом амилоидных фибрилл, которые откладываются в тканях. При БДЛЦ патогенные ЛЦ в 68—80% случаев относятся к типу к. Отмечена
более высокая распространенность подгрупп VxI и VxIV ЛЦ, чем в популяции здоровых лиц [3—6]. ЛЦ VxIV характеризуются более длинным фрагментом CDR1 (complementarity-determining region), содержащим особые гидрофобные участки, что способствует агрегации ЛЦ и их отложения в тканях [7, 8]. Вместе с тем не удалось выявить специфичную последовательность аминокислот, которая бы объясняла патогенность ЛЦ при AL-A или БДЛЦ [9]. Таким образом, в настоящее время не обнаружены целевые мутации, приводящие к формированию AL-A либо БДЛЦ. Вполне вероятно, что способность ЛЦ к преципитации в тканях обусловлена сочетанием нескольких структурных изменений [10].
Нефропатия — наиболее частое проявление AL-A и БДЛЦ. Частота вовлечения в патологический процесс почек при AL-A приближается к 80%. Амилоид локализуется преимущественно в клубочках, однако у 10% больных отмечают только внеклубочко-вые депозиты [11]. При БДЛЦ поражение почек также наиболее постоянный клинический признак. Клинические проявления сходны при AL-A и БДЛЦ. Доминируют нефротический синдром и почечная недостаточность (ПН) [3, 4]. Гистологическое исследование биоптата почки позволяет четко дифференцировать эти два вида поражения. При AL-A наблюдается положительная окраска конго красным с двойным лучепреломлением в поляризованном свете. При нефропатии вследствие БДЛЦ окраска конго красным отрицательная, в 50—51% выявляют нодулярный гло-мерулосклероз [3, 12], при иммунофлюоресцентном исследовании — фиксацию моноклональных ЛЦ вдоль клубочковой и ка-нальцевой базальной мембраны.
AL-A и БДЛЦ могут развиваться при множественной миело-ме (ММ), но чаще выступают как самостоятельные заболевания. В последнем случае причиной, как и при ММ, является наличие клона плазматических клеток, секретирующих аномальные ЛЦ, однако размеры клона в таких случаях невелики и признаки ге-мобластоза отсутствуют. При ММ нефропатия, обусловленная AL-A или БДЛЦ, наблюдается в 5—22% случаев, а основное место в структуре поражений почек занимает миеломная, или каст-нефропатия (К-Н), являющаяся причиной ПН у 63—87% больных [10, 13—15]. В отличие от AL-A и БДЛЦ при К-Н не получено убедительных доказательств особых свойств ЛЦ, объясняющих их нефротоксичность [16—18].
Сочетанные варианты поражения почек при ММ, как правило, представлены комбинацией К-Н с БДЛЦ или с AL-A [6, 19]. Случаи выявления сочетания БДЛЦ и AL-A у одного больного крайне редки и труднообъяснимы, так как патогенез формирования нефропатии при этих вариантах поражения различен [12, 19]. Согласно современным представлениям, при AL-A наблюдается эндоцитоз ЛЦ мезангиальными клетками, в лизосомах которых происходит формирование амилоидных фибрилл. При этом фенотип мезангиальной клетки из гладкомышечного изменяется на макрофагальный. При БДЛЦ патогенные ЛЦ взаимодействуют с рецепторами мембраны мезангиальной клетки, которая трансформируется в миофибробласт и синтезирует белки внеклеточного матрикса [20, 21]. Одним из возможных объяснений сосуществования этих двух вариантов поражения является предположение о биклональности опухоли, которая продуцирует патогенные ЛЦ с различными свойствами [22].
Мы представляем редкий случай сочетанного поражения почек у больного ММ с тремя видами депозитов вследствие мо-ноклональной секреции: К-Н, БДЛЦ и AL-амилоидоза.
Сведения об авторах:
Захарова Елена Викторовна — к.м.н., зав. нефрологическим отд-нием ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина; e-mail: helena.zakharova@ gmail.ru
Столяревич Екатерина Сергеевна — д.м.н., доц. каф. нефрологии ФПДО МГМСУ им. A.^ Евдокимова; e-mail: stolyarevich@ya.ru Синицына Марина Николаевна — врач отд-ния патологической анатомии ФГБУ ГНЦ; e-mail: msini@mail.ru Денисова Елена Николаевна — к.м.н., врач научно-клинического отд-ния полиорганной патологии и гемодиализа; e-mail: deni392@mail.ru
Больной З., 53 года, с декабря 2011 г. отмечал прогрессирующую общую слабость, тошноту. В апреле 2012 г. в связи с неадекватным поведением госпитализирован в психиатрическую больницу. При обследовании выявлены тяжелая уремия (креатинин крови 2200 мкмоль/л), гипергидратация с отеком головного мозга. Пациент переведен в Московский городской нефрологиче-ский центр, экстренно начаты процедуры гемодиализа. Для уточнения причины ПН выполнена биопсия почки.
В биоптате клубочки мало изменены. В канальцах выявлены атипичные фрагментированные PAS-негативные цилиндры, окруженные эпителиальными и гигантскими многоядерными клетками. Диффузный склероз стромы и атрофия канальцев более 70% площади паренхимы. Тубулярные базальные мембраны утолщены. Артерии и артериолы без особенностей. При иммуно-фиксации обнаружено свечение к-ЛЦ линейно вдоль тубулярных базальных мембран (2+), окраска на А-ЛЦ негативна. В цилиндрах свечение к-ЛЦ— положительное, А-ЛЦ — отрицательное. Окраска конго красным негативная (см. рис. 1, а—в и далее на цв. вклейке). Диагностирована К-Н в сочетании с БДЛЦ.
При электрофорезе белков сыворотки крови выявлена секреция белка Бенс-Джонса (BJ) к 4,7 г/л, в моче — белок BJk 2,5 г/л. Общий белок в моче 12,1 г/л. Протеинурия по смешанному типу (клубочковая + канальцевая). При цитологическом исследовании в костном мозге (КМ) выявлены плазматические клетки (43,6%) с выраженной анаплазией. В трепанобиоптате КМ амилоида не выявлено. При рентгенологическом исследовании костей диагностирован остеопороз, очагов остеолиза, мягкоткан-ных опухолей не найдено.
Для дальнейшего лечения пациент переведен в Гематологический научный центр. Клинически отмечались анурия, отечный синдром (гидроторакс, гидроперикард), атрофия мышц ног, нижний вялый проксимальный парапарез (больной самостоятельно не передвигался), кахексия. При ультразвуковом исследовании сердца выявлены утолщение межжелудочковой перегородки (16 мм), задней стенки левого желудочка (13 мм), дилатация правых камер сердца и полости левого желудочка, легочная гипертония (систолическое давление в легочной артерии 50 мм рт. ст.), гиперэхогенность миокарда с эффектом «зеркального блеска». Поражение сердца расценено как кардиомиопатия вследствие БДЛЦ. Для уточнения генеза миопатии выполнена биопсия мышцы бедра с иммуногистохимическим исследованием. В биоптате мышцы обнаружены исчезновение поперечной ис-черченности, фиксация к-ЛЦ вдоль мышечных пучков. Окраска конго красным негативная (рис. 2). В сыворотке крови констатировано повышение уровня миоглобина до 259 мкг/л (при норме 19—92 мкг/л).
Установлен диагноз: множественная миелома III B стадии с секрецией белка BJ^ Болезнь депозитов легких цепей с поражением почек, сердца, мышц, периферических нервов. К-Н. Зависимая от диализа почечная недостаточность. Кахексия.
Проводили лечение программным гемодиализом, процедуры плазмафереза, химиотерапию (ХТ) по программе бортезомиб и дексаметазон. После 5 курсов ХТ достигнута полная гематологическая ремиссия, улучшилась двигательная активность пациента — больной смог передвигаться, опираясь на палку, нормализовался уровень миоглобина в сыворотке крови, однако функция почек не восстановилась, в связи с чем проводилась заместительная терапия программным гемодиализом. Планировалось выполнение аутотрансплантации КМ, но через 3 мес после окончания ХТ на фоне поддерживающей терапии бортезомибом развился ранний рецидив ММ (свободные к-ЛЦ 5650 мг/л, отношение к/А 175), в связи с чем от выполнения высокодозной консолидации отказались. Рецидив заболевания сопровождался нарастанием симптомов миопатии и нижнего парапареза — больной вновь перестал самостоятельно передвигаться. ХТ с применени-
Контактная информация:
Рехтина Ирина Германовна — д.м.н., в.н.с. научно-клинического отд-ния полиорганной патологии и гемодиализа ФГБУ ГНЦ; 125167 Москва, Новый зыковский пр-д, 4; тел.: +7(495)613-4966; e-mail: rekhtina@blood.ru
И.Г. Рехтина и соавт.
ем талидомида, циклофосфана и дексаметазона оказалась неэффективной, поэтому начато лечение леналидомидом и дексаме-тазоном. В течение 7 мес удавалось контролировать опухолевый процесс (содержание свободных к-ЛЦ снизилось до 600 мг/л; к/Х 3,45). Гематологический ответ вновь сопровождался улучшением функции нижних конечностей — восстановилась способность к самообслуживанию. Однако в течение всего периода лечения наблюдалось прогрессирование сердечной недостаточности: прогрессировала артериальная гипотония, сохранялись гидроторакс, гидроперикард, отечный синдром с трудом контролировался с помощью ультрафильтрации. Нарастала кахексия. Через 1,5 года от установления диагноза у больного развился второй рецидив с рефрактерностью к ХТ, пациент госпитализирован с клинической картиной дыхательной недостаточности в ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина, где, несмотря на антибактериальную терапию, искусственную вентиляцию легких и процедуры гемодиализа умер от абсцедирующей пневмонии.
При патолого-анатомическом исследовании подтвержден рецидив ММ в виде обширной инфильтрации КМ плазмобластами.
При посмертном гистологическом исследовании ткани почек выявлены диффузно-очаговый фиброз интерстициальной ткани (ИСТ) и атрофия канальцев, занимающие более 50% почечной паренхимы. Неспецифическая лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани в зонах склероза. Многие профили канальцев расширены, содержат фрагментирован-ные, PAS-слабопозитивные белковые цилиндры. В составе некоторых цилиндров определяются гигантские многоядерные клетки. Стенки артерий утолщены за счет выраженного фиброза интимы, гиперэластоза и гипертрофии мышечного слоя, просвет сосудов резко сужен. Окраска конго красным слабоположительная в ИСТ и стенке сосудов. Цилиндры конго-позитивны с двойным лучепреломлением в поляризованном свете (см. рис. 1, г). Иммунофлюоресцентное исследование на аутопсийном материале не проводилось. Диагностированы К-Н, амилоидоз почки, нефросклероз.
При макроскопическом исследовании сердца на разрезе миокард очень плотный, бледно-розового цвета, с «сальным» блеском (рис. 3). Масса миокарда 550 г, толщина ЛЖ 18 мм, консистенция плотная, явления атеросклероза минимальные. Гистологически определены чередование гипертрофированных и атро-фичных миокардиоцитов, выраженный интерстициальный фиброз, малокровие капилляров, участки полной потери поперечной исчерченности саркоплазмы с наличием контрактурных повреждений, отложения эозинофильных бесструктурных масс, положительно окрашивающихся конго красным, по ходу колла-геновых волокон и в ИСТ. Иммунофлюоресцентное исследование на аутопсийном материале не проводилось.
Обсуждение
У пациента ММ с зависимой от диализа ПН диагностирован редкий вариант поражения почек в виде сочетания К-Н, БДЛЦ и
AL-амилоидоза. В дебюте заболевания в нефробиоптате выявлены К-Н и БДЛЦ. Помимо нефропатии БДЛЦ явилась причиной поражения других внутренних органов с нарушением их функции: периферических нервов, мышц и, возможно, сердца. Случаи БДЛЦ, протекающие с рабдомиолизом, крайне редки [23]. В данном наблюдении показана возможность обратимости мио-патии при достижении гематологического ответа в виде нормализации уровня миоглобина и улучшения двигательной функции. При этом динамики функционального состояния сердца и почек не отмечалось. Вопрос об обратимости поражения органов при БДЛЦ после купирования моноклональной секреции мало изучен. Доказана возможность обратного развития нодулярного гломерулосклероза и элиминации депозитов ЛЦ из ткани почек в случаях стойкой ремиссии БДЛЦ, как правило, после трансплантации аутологичного КМ [24, 25]. Однако улучшение функции почек при БДЛЦ наблюдается редко — менее чем в 10% случаев [24]. Случаев обратимости зависимой от диализа ПН при БДЛЦ не описано.
У данного пациента ММ характеризовалась агрессивным течением. Несмотря на применение инновационных препаратов (бортезомиб, талидомид, леналидомид), длительность как первой, так и второй ремиссии оказалась небольшой и общая продолжительность жизни составила всего 1,5 года. Неожиданным оказалось обнаружение амилоида в почках и сердце при аутоп-сийном исследовании в отсутствии амилоида в дебюте заболевания. Присоединение AL-A на фоне предшествующей БДЛЦ может отражать прогрессию опухоли и появление дополнительного субклона плазматических клеток, продуцирующих ЛЦ с амилои-догенными свойствами. Необычность данного случая заключается в том, что амилоид в почке обнаружен преимущественно в составе канальцевых цилиндров, в артериях и отсутствовал в клубочках. Обнаружение амилоида в канальцевых цилиндрах при ММ — явление чрезвычайно редкое. В литературе нам удалось найти описания всего 4 подобных случаев. Во всех наблюдениях амилоид был выявлен только в цилиндрах и отсутствовал в других структурах почки, в связи с чем предложен термин «тубулярный амилоидоз» [26—29]. Механизм образования амилоидных депозитов в канальцевых цилиндрах до конца неясен. Так как амилоидные фибриллы не могут проникать сквозь клубочковый фильтр (ввиду своего размера), предполагают, что амилоид формируется внутри канальцев [25].
Таким образом, представленное наблюдение характеризуется редким поражением почек у больного ММ. Сосуществование трех видов конкурентных поражений в виде AL-A, К-Н и БДЛЦ, вероятно, является отражением биклонального пролифератив-ного процесса. Отложения амилоида в цилиндрах при К-Н можно рассматривать как особую форму — тубулярного AL-амилоидоза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Dealwis C, Wall J. Towards understanding the structure-function relationship of human amyloid disease. Curr Drug Targets. 2004;5:159-171.
2. Kaplan B, Ramirez-Alvarado M, Sikkink L, Golderman S, Dis-penzieri A, Livneh A, Gallo G. Free light chains in plasma of patients with light chain amyloidosis and non-amyloid light chain deposition disease. High proportion and heterogeneity of disul-fide-linked monoclonal free light chains as pathogenic features of amyloid disease. Br J Haematol. 2009;144:705-715.
doi: 10.1111/j.1365-2141.2008.07522.x.
3. Pozzi C, D Amico M, Fogazzi GB, Curioni S, Ferrario F, Pasquali S, Quattrocchio G, Rollino C, Segagni S, Locatelli F. Light chain deposition disease with renal involvement: clinical
characteristics and prognostic factors. Am J Kidney Dis. 2003;42(6):1154-1163.
4. Ronco PM, Alyanakan MA, Mougenot B, Aucouturier P. Light chain deposition disease. A model of glomerulosclerosis defined at the molecular level. J Am Soc Nephrol. 2001;12:1558-1565.
5. Denoroy L, Deret S, Aucouturier P. Overpresentation of V kappa IV subgroup in light chain deposition disease. Immunol Lett. 1994;42:63-66.
6. Lin J, Markowitz GS, Valeri AM, Kambham N, Sherman WH, Appel GB, D'Agati VD. Renal monoclonal immunoglobulin deposition disease: The disease spectrum. J Am Society Nephrol. 2001;12:1482-1492.
7. Khamlichi AA, Rocca A, Touchard G, Aucouturier P, Preud'homme JL, Cogné M. Role of light chain variable region in myeloma with light chain deposition disease: Evidence from an experimental model. Blood. 1995;86:3655-3659.
8. Deret S, Chomilier J, Huang ,B. Preud'homme JL, Stevens FJ, Aucouturier P. Molecular modeling of immunoglobulin light chains implicates hydrophobic residues in non-amyloid light chain deposition disease. Protein Eng. 1997;10:1191-1197.
9. Raffen R, Dieckman LJ, Szpunar M, Wunschl C, Pokkuluri PR, Dave P, Wilkins Stevens P, Cai X, Schiffer M, Stevens FJ. Physi-cochemical consequences of amino acid variations that contribute to fibril formation by immunoglobulin light chains. Protein Sci. 1999;8:509-517.
10. Santostefano M, Zanchelli F, Zaccaria A, Poletti G, Fusaroli M. The ultrastructural basis of renal patology in monoclonal gam-mopathies. J Nephrol. 2005;18:659-675.
11. Рамеев В.В., Козловская Л.В., Жданова Е.А., Гудкова К.В. Кардиоренальные взаимосвязи при системном амилоидозе. Терапевтический архив. 2013;6:51-59.
12. Buxbaum JN, Chubba JV, Hellman GE, Solomon A, Gallo GR. Monoclonal immunoglobulin deposition disease. Ann Int Med. 1990;112:455-464.
13. Nasr SH, Valeri AM, Sethi S, Fidler ME, Cornell LD, Gertz MA, Lacy M, Dispenzieri A, Rajkumar SV, Kyle RA, Leung N.Clinico-pathologic correlations in multiple myeloma:a case series of 190 patients with kidney biopsies. Am J Kidney Dis. 2012;59(6):786-794.
14. Paueksakon P, Revelo M, Horn R, Shappell S, Fogo AB. Monoclonal gammopathy: significance and possible causality in renal disease. Am J Kidney Dis. 2003;1:87-95.
15. Herrera GA, Joseph L, Gu X, Hough A, Barlogie B. Renal pathologic spectrum in an autopsy series of patients with plasma cell dyscrasia. Arch Pathol Lab Med. 2004;8:875-879.
16. Gorchakova SV, Rekhtina IG, Nikitin EA, Birjukova LS. Amino acid sequence of the variable region of light chains in multiple myeloma patients. World Congress of Nephrology. 2009. Abstract 430.
17. Hutchison CA, Cochwell P, Reid S, Chandler K, Mead GP, Harrison J, Hattersley J, Evans ND, Chappell MJ, Cook M, Goehl H, Storr M, Bradwell AR. Efficient removal of immunoglobulin free light chains by hemodialysis for multiple myeloma: In-vitro and in-vivo studies. J Am Soc Nephrol. 2007;18:886-895.
18. Bridoux F, Fermand JP. Optimizing treatment strategies in myeloma cast nephropathy: rationale for a randomized prospective trial. Advances In Chronic Kidney Disease. 2012;19:333-341.
19. Lorenz EC, Sethi S, Poshusta TL, Ramirez-Alvarado M, Kumar S, Lager DJ, Fervenza FC, Leung N. Renal failure due to combined cast nephropathy, amyloidosis and light-chain deposition disease. Nephrol Dial Transplant. 2010;25(4):1340-1343.
20. Keeling J, Teng J, Herrera GA. AL-amyloidosis and light-chain deposition disease light chains induce divergent phenotypic transformations of human mesangial cells. Lab Invest. 2004;84:1322-1338.
21. Teng J, Russel WJ, Gu X, Cardelli J, Jones ML, Herrera GA. Different types of glomerulopathy light chains interact with mesan-gial cells using a common receptor but exhibit different intracel-lular trafficking patterns. Lab Invest. 2004;84:440-451.
22. Buxbaum J, Gallo G. Nonamyloidotic monoclonal immunoglob-ulin deposition disease. Light-chain, heavy-chain, and light-and heavy-chain deposition diseases. Hematol Oncol Clin Notth Am. 1999;13:1235-1248.
23. Farah R, Fara R, Kolin M, Cohen H, Kristal B. Light chain muscle deposition caused rhabdomyolysis and acute renal failure in patient with multiple myeloma. Clin Nephrol. 2005;63(1):50-53.
24. Petrakis I, Stylianou K, Mavroeidi V, Vardaki E, Stratigis S, Strat-akis S, Xylouri I, Perakis C, Petraki C, Nakopoulou L, Daphnis E. Biopsy-proven resolution of renal light-chain deposition disease after autologous stem cell transplantation. Nephrol Dial Transplant. 2010;25(6):2020-2023.
25. Harada K, Akai Y, Sakan H, Yamaguchi Y, Nakatani K, Iwano M, Saito Y. Resolution of mesangial light chain deposits 3 years after high-dose melphalan with autologous peripheral blood stem cell transplantation. Clin Nephrol. 2010;74(5):384-388.
26. Sethi S., Hanna MN, Fervenza FC. Unusual casts in a case of multiple myeloma. Am J Kidney Dis. 2009;54:970-974.
27. Melato M, Falconieri G, Pascali E, Pezzoli A. Amyloid casts within renal tubules: A singular finding in myelomatosis. Virchows Arch A Pathol Anat Histol. 1980;387:133-145.
28. El-Zoghby Z, Lager D, Gregoire J, Lewin M, Sethi S. Intra-tubu-lar amyloidosis. Kidney Int. 2007; 72:1282-1288.
29. Friman C, Tornroth T, Wegelius O. IgD myeloma associated with multiple extramedullary amyloid-containing tumors and amyloid casts in the renal tubules. Ann Clin Res. 1970;161-166.
Поступила 09.09.2014
