CC BY
24
▲1
5щ
приводящие к повышению уровня мочевой кислоты в крови и моче и закислению мочи.
Проведенными исследованиями мы полностью подтвердили концепцию Ф. С. Бова [7] и научно ее доказали. Выявленная нами у большинства больных низкая рН мочи (4,5-6,0) сочеталась с наличием у них уратных, кальций-оксалатных и цистиновых камней. Согласно научным данным [8], низкая рН мочи снижает растворимость мочевой кислоты, оксалата кальция и цистина, способствуя образованию соответствующих камней
Указанные изменения нужно считать важными факторами риска образования уратных и кальций-оксалатных камней у больных СД.
Несомненно, необходимы дальнейшие исследования для выявления других нарушений обмена веществ у больных СД, способствующих формированию у них мочевых камней.
Выводы
1. Многолетний анализ показывает, что среди больных МКБ неуклонно повышается процент больных СД (с 6,6 до 16,2% за последние 30 лет).
2. СД следует рассматривать как одну важных эндогенных причин уролитиаза. Метаболические нарушения, возникающие при сахарном диабете, приводят к аномально низкой реакции мочи (рН 4,5-6,0), повышению уровня мочевой кислоты и кальция в крови, высокой экскреции мочевой кислоты и кальция с мочой.
3. Образующиеся при СД мочевые камни чаще (у 40,2%) бывают уратными, достаточно часто (у 30,5%) встречаются кальций-оксалатные камни. Это имеет значение для метафилактики камнеобразования у больных СД путем назначения ощелачивающей диеты и приема щелочных минеральных вод под контролем рН мочи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Курбатов Д.Г., Роживанов Р.В., Дубский С.А, Лепетухин А.Е., Акимова А.Н. Урологические и андрологические заболевания при сахарном диабете. Урология. 2009. № 4. С. 74-78.
Dedov I.I., Kurbatov D.G., Rozhivanov R.V., Dubskij S.A, Lepetuxin A.E., Aki-mova A.N. Urologicheskie i andrologicheskie zabolevaniya pri saxarnom diabete. Urologiya. 2009. № 4. S. 74-78.
2. Яровой С.К., Голованов С.А., Хазиахметова М.Р., Джалилов О.В. Нефро-литиаз на фоне сахарного диабета 2 типа: современные представления об особенностях камнеобразования и влиянии сахароснижающей терапии на литогенез. Урология. 2017. № 3. С. 92-97.
Yarovoj S.K., Golovanov S.A., Xaziaxmetova M.R., Dzhalilov O.V. Nefrolitiaz na fone saxarnogo diabeta 2 tipa: sovremenny'e predstavleniya ob osoben-nostyax kamneobrazovaniya i vliyanii saxarosnizhayushhej terapii na litogenez. Urologiya. 2017. № 3. S. 92-97.
3. Nerli R., Jali M., Guntaka A.K., Patne P., Patil S., Hiremath M.B. Type 2 diabetes mellitus and renal stones. Adv Biomed Res. 2015. 4. Р. 180. DOI: 10.4103/22779175.164012. eCollection 2015.
4. Газымов М.М., Газымова Д.М., Филиппов Д.С. Мочекаменная болезнь: этиотропное и патогенетическое лечение, метафилактика. Чебоксары: Изд-во Чувашского ун-та, 2010. 174 с.
Gazy'mov M.M., Gazymova D.M., Filippov D.S. Mochekamennaya bolezn': etiotropnoe i patogeneticheskoe lechenie, metafilaktika. Cheboksary': Izd-vo Chuvashskogo un-ta, 2010. 174 s
5. Hartman C., Friedlander J.I., Moreira D.M., Elsamra S.E., Smith A.D., Okeke Z. Differences in 24-h urine composition between nephrolithiasis patients with and without diabetes mellitus. BJU Int. 2015. № 115 (4). Р. 619. DOI: 10.1111/bju.12807. Epub 2014 Aug 13.
6. Weinberg A.E., Patel C.J., Chertow G.M., Leppert J.T. et al. Diabetic severity fnd risk of kidney stone disease. Eur Urol. 2014. № 65 (1). Р. 242-47. DOI: 10.1016/j. eururo. 2013.03.026. Epub 2013 Mar 17.
7. Воva F.S. Urolithiasis and diabetes mellitus. Features of diagnosis and treatment. Ph. D. Thesis. M.
8. Dawson C.H., Tomson C.R.V. Kidney stone disease: pathophysiology, investigation and medical treatment. Clinical Medicine. 2012. № 12 (5). Р. 467-471. ЕД
УДК: 616.45-006
Код специальности ВАК: 14.01.17: 14.03.02
СОЧЕТАНИЕ АЛЬДОСТЕРОН-СЕКРЕТИРУЮШЕЙ АДЕНОМЫ И ФЕОХРОМОЦИТОМЫ В ОДНОМ НАДПОЧЕЧНИКЕ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
А. А. Лисицын, Н. М. Хмельницкая, В. П. Земляной, М. М. Нахумов, Е. М. Несвит,
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова», г. Санкт-Петербург
Дата поступления 17.08.2018
Лисицын Александр Александрович - е-таИ: aieksandr.iisitsyn@szgmu.ru
Цель исследования: улучшение диагностики и результатов лечения больных с конкурентными опухолями надпочечника. В статье представлено наблюдение клинического случая 36-летнего мужчины, проходившего обследование и хирургическое лечение по поводу альдостеромы, у которого при гистологическом исследовании диагностирована конкурентная опухоль, исходящая из мозгового слоя надпочечника. После комплексного обследования у больного был установлен диагноз: Аденома коркового слоя правого надпочечника. Альдостерома. Гормональной активности феохромоцитомы выявлено не было. После проведенной операции выполнено патоморфологическое исследование надпочечника с опухолью, где обнаружено второе образование, исходящее из мозгового слоя адреналовой железы. Диагностированные опухоли коркового слоя надпочечника требуют комплексного, системного гормонального и лучевого обследования с целью исключения сопутствующего патологического процесса в надпочечнике. Однако, в ряде случаев композитные опухоли могут быть гормонально не активны. Ввиду возможности такого поражения следует с большой осторожностью рассматривать вариант органосохраняющей операции. Данный клинический случай является подтверждением возможного сочетания конкурентных опухолей в одном надпочечнике.
Ключевые слова: альдостерома, феохромоцитома, кортико-медуллярная опухоль,
конкурентная опухоль надпочечника.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Purpose of the study is to improve the diagnosis and treatment of patients with competitive adrenal gland tumors. We present the clinical case of a 36 year-old man who underwent examination and surgical treatment for aldosteroma, in whom a competitive tumor from the adrenal medulla was diagnosed only in a histological study. After comprehensive examination the diagnosis adenoma of the cortical layer of the right adrenal gland. Aldosteroma. Hormonal activity of pheochromocytoma was not revealed. After the operation, a pathomorphological examination of the adrenal gland with a tumor was performed, where a second formation from the adrenal gland medulla was found. Diagnosed tumors of the cortical layer of the adrenal gland require a comprehensive, systemic hormonal and radiation examination to exclude the concomitant pathological process in the adrenal gland. However, in some cases, composite tumors can be hormonally inactive. Therefore, it is necessary to consider with great care the option of an organ-preserving operation. This clinical case is a confirmation of a possibility of combination of competitive tumors in one adrenal gland.
Key words: aldosteroma, pheochromocytoma, cortico-medullary tumor, competitive adrenal tumor.
Смешанные опухоли надпочечника являются крайне редким наблюдением [1]. Наиболее часто обнаруживается сочетание аденомы и миелолипомы [2]. Вместе с этим сегодня в литературе еще реже можно встретить сочетанное поражение коркового и мозгового слоя одного надпочечника [3-11]. В настоящее время описано всего 14 клинических случаев сочетания кортикальной аденомы и феохромоцитомы [12]. Одновременное сочетание альдостерон-секретирующей аденомы и феохро-моцитомы в одном надпочечнике является еще более редкой формой смешанной опухоли [13-15]. Так, в единичных наблюдениях можно встретить клинические проявления обоих опухолей. В литературе есть только два клинических наблюдения, где сочетанный диагноз альдостерома-феохромоцитома был установлен на до-операционном этапе [16]. Сложность диагностики си-мультантных опухолей обусловлена ещё и тем, что второе образование может быть небольших размеров, не визуализироваться при томографическом исследовании и не проявлять никакой гормональной активности. Сочетание кортикальной аденомы и параганглионарной опухоли ведет к высокому риску развития интраопера-ционных осложнений, если феохромоцитома остается не диагностированной на этапе подготовки к операции [17-18]. Смешанные кортикомедуллярные опухоли надпочечников могут локализоваться потенциально в любом случае инциденталомы, что требует дополнительного анализа и обсуждения выбора объема оперативного вмешательства при солитарных аденомах коркового слоя надпочечника. Учитывая это, хотелось бы поделиться клиническим наблюдением.
Пациент 36 лет, обратился в клинику Э. Э. Эйхвальда с жалобами на общую слабость, повышение артериального давления и поллакиурию в ночное время, избыточную массу тела (ИМТ 40,1 кг/м2). Из анамнеза болезни известно, что в течение последних пяти лет пациент отмечает постоянное повышение АД до 145/80 мм рт. ст. с максимальными подъемами до 220/140 мм рт. ст., сопровождающимися головной болью, тошнотой и общей слабостью. За медицинской помощью обращался редко, антигипер-тензивную терапию принимал нерегулярно (эналаприл, лизиноприл). В марте 2017 г. пациент обратился к кардиологу в клиническую больницу РАН с жалобами на повышение АД до 220/140 мм рт. ст., в связи с чем было рекомендовано выполнение мультиспиральной компьютерной томографии (КТ). КТ органов брюшной полости и за-брюшинного пространства диагностировано образование
в медиальной ножке правого надпочечника с чёткими, ровными контурами, диаметром 16 мм, плотностью 0+22 HU, накапливающее контраст в артериальную фазу до +51 HU, паренхиматозную фазу до +102 HU, в выделительную фазу до +36 HU (рис. 1, 2). Выполнено гормональное исследование (таблица 1).
Также была зафиксирована стойкая гипокалиемия: от 2,2 до 2,9 ммоль/л (норма 3,5-5). При повторном гормональном исследовании выявлено повышение альдостеро-на до 444,7 пг/мл, снижение ренина плазмы до 2,7 пг/мл и повышение АРС до 164,7.
В июне 2017 г. пациент находился на обследовании в отделении эндокринологии клиники Э. Э. Эйхвальда (центр патологии надпочечников). В ходе исследования гормонального статуса пациента получены следующие данные (таблица 2).
Учитывая данные обследования, были установлены диагнозы: основной - первичный гиперальдостеронизм, солитарная альдостеронсекретирующая аденома правого надпочечника; сопутствующий - вторичная артериальная гипертензия 3 -й ст., риск ССО - 3, ХСН 1 ф. кл., желудочковая экстрасистолия 1 градация по RYAN, ДДЗП распространенного характера, мочекаменная болезнь, конкремент левой почки, правосторонний нефроптоз, ожирение III ст. Рекомендовано оперативное лечение.
В клинике выполнена операция «боковая транспери-тонеальная эндовидеохирургическая правосторонняя адреналэктомия. Дренирование забрюшинного пространства справа». Во время операции было выявлено, что опухоль расположена в верхнем полюсе надпочечника, интимно прилегая к задней поверхности печени, диафрагме и нижней полой вене, имея дополнительную вену (диаметром 3 мм), впадающую в НПВ. Гемодина-мические показатели в ходе операции были стабильны. Скачков повышения артериального давления в ходе выделения опухоли и её отключения не наблюдалось. Длительность операции - 90 мин.
Послеоперационное течение гладкое. В динамике отмечалась постепенная нормализация артериального давления, электролитов и уровня гормонов крови (таблица 3).
Удаленный надпочечник размерами 6,5 х 4,0 х 1,0 см, ткань его на разрезе желто-коричневого цвета, латераль-но располагается образование охряно-желтого цвета размером 1,5 см (рис. 3-5). Ткань опухоли состоит из крупных светлых клеток, содержащих в цитоплазме оптически пустые включения. Ядра округлой формы и гиперхромные
▲1
SSM
(рис. 6). Встречаются единичные митозы (один на 50 полей зрения при увеличении 400). В строме отмечается очаговая лимфо-плазмоцитарная инфильтрация. Согласно шкале L. M. Weiss оценка опухолей коркового слоя надпочечников представлена в таблице 4.
В мозговом слое определяется новообразование из хро-маффинных клеток (размером 1 мм). Опухолевые клетки среднего размера, полигональной формы, характеризуются умеренным ядерным плеоморфизмом, имеют обильную амфофильную и базофильную цитоплазму (рис. 7, 8). В цитоплазме некоторых клеток видны гиалиновые глобулы и бурный пигмент. Обнаруживаются фокусы крупных атипичных клеток, имеющих вытянутую форму, без митозов (рис. 9). При иммуногистохимическом исследовании обнаружена экспрессия хромогранина А (рис. 10) в опухолевых клетках феохромоцитомы, экспрессии ингибина не выявлено (рис. 11).
Заключение
1. Стойкое повышение артериального давления, не поддающееся антигипертензивной терапии, особенно у молодых пациентов, требует дополнительного обследования для исключения поражения надпочечников (уровень содержания гормонов в сыворотке крови и мочи, КТ, МРТ).
2. Установленное в описанном клиническом случае повышение уровня альдостерона, альдостерон-ренинового соотношения, стойкая гипокалиемия, снижение ренина, положительная проба с физраствором позволила с учетом данных КТ диагностировать альдостерон-секретирующую аденому, что и явилось показанием к проведению операции - правосторонней адреналэктомии.
3. Обнаружение в удаленном надпочечнике при гистологическом исследовании опухолевого образования размером 1 мм в мозговом слое надпочечника явилось случайной находкой при микроскопии. В нашем случае мы встретились с сочетанием двух конкурирующих опухолей, исходящих из коркового и мозгового слоев. Следует различать смешанные и сочетан-ные кортикомедуллярные опухоли (Park G. E. et al. 2015). Смешанная кортикомедуллярная опухоль надпочечника - это единое образование, состоящее из клеток различного эмбрионального рпроисхождения (кортикальных и медуллярных). Сочетанные - сочетание отдельных опухолей (аденомы и феохромоцитомы) в одном надпочечнике, которое имело место в представленном нами наблюдении.
4. К сожалению, интраскопические методы диагностики не гарантируют абсолютного выявления небольших образований в ткани надпочечника. В связи с этим всегда есть риск недиагностирования микронодулярного процесса в надпочечнике. Поэтому требуется взвешенный подход к выбору решения о возможности проведения органосохраняющих операций у больных с солитарными узловыми образованиями надпочечника, и в частности, при обнаружении альдостеромы. Выявление аденомы коркового слоя не исключает наличия дополнительного процесса в надпочечнике, что может послужить причиной местного рецидива и требует пересмотра показаний для проведения органосберегающих операций на надпочечнике.
РИС. 1.
КТ-картина образования в медиальной ножке правого надпочечника в нативную фазу.
РИС. 2.
КТ-картина образования в медиальной ножке правого надпочечника в паренхиматозную фазу.
РИС. 3.
Макропрепарат удаленного надпочечника.
РИС. 4.
Кортикальная светлоклеточная аденома правого надпочечника.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ТАБЛИЦА 1.
Концентрация в крови гормонов надпочечников
Показатель Знач. Ед. изм. Норма
Альдостерон 235 пг/мл 25-315
Ренин плазмы 12,30 пг/мл 4,7-31,9
Альдостерон-рениновое соотношение (АРС) 19,11 0,45-49,65
АКТГ 8,4 пг/мл <46
Метанефрин 17,6 пг/мл 0-65
Норметанефрин 102,3 пг/мл 0-196
ТАБЛИЦА 2.
Гормональный статус пациента в июне 2017 г. до оперативного вмешательства
Показатель Знач. Ед. изм. Норма
АКТГ 9 ч. 9 пг/мл <46
Кортизол 9 ч. 191 нмоль/л 138-690
Кортизол 21ч. 242 нмоль/л 70-345
Ренин горизонт. 9 ч. 1 пг/мл 4,7-31,9
Кортизол (метод ВЭЖХ) 44,8 нг/мл 45-140
Кортизон (метод ВЭЖХ) 22,2 нг/мл 10-25
Кортикостерон (метод ВЭЖХ) 3,3 нг/мл <3
18-гидроксикортикостерон (метод ВЭЖХ) 2,1 нг/мл <1
11-дезоксикортикостерон (метод ВЭЖХ) 0,5 нг/мл <3
11-дегидроксикортикостерон (метод ВЭЖХ) 0,5 нг/мл <3
11-дезоксикортизол (метод ВЭЖХ) <0,5 нг/мл <2
Индекс кортизол/кортизон в крови 2 4-6
21-дезоксикортизол (метод ВЭЖХ) <0,5 нг/мл 0-2
Альдостерон нагрузка с физраствором 282,9 пг/мл меньше 100
Ренин 9 ч. горизонт. 1,7 пг/мл 4,7-31,9
Кортизол (дексаметазоновый тест с 1 мг) 50,7 нмоль/л <55
РИС. 6.
Кортикальная аденома. Окраска на разрезе гематоксилином и эозином.
РИС. 7.
Ткань надпочечника: в центре фокус феохромоцитомы. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение - лупа.
РИС. 8.
Феохромоцитома. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х100.
РИС. 9.
Феохромоцитома, выраженный полиморфизм клеток. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х200.
ТАБЛИЦА 3.
Гормональный статус пациента после оперативного вмешательства
Показатель Значение Ед. изм. Норма
АКТГ 9 ч. 13,1 пг/мл <46
Кортизол 9 ч. 271 нмоль/л 138-690
Альдостерон (ИФА) 74,4 пг/мл 10-160
Ренин горизонт. 9 ч. 13,5 пг/мл 4,7-31,9
Альдостерон-рениновое соотношение 5,5 0,45-49,65
Калий 4,8 нмоль/л 3,6-5
Натрий 137 нмоль/л 135-145
Ионизированный кальций 1,35 нмоль/л 1,15-1,3
Хлор 105 нмоль/л 98-112
ТАБЛИЦА 4. Признаки опухоли в корковом слое надпочечников
Признаки Баллы В материале
Частота митозов (>5 митозов на 50 полей при увеличении 400) 2 0
Цитоплазма (содержание светлых клеток 25% и >) 2 0
Атипичные митозы 1 0
Некрозы 0 0
Инвазия капсулы 1 0
Сумма 0
РИС. 10.
Феохромоцитома. Экспрессия хромо-гранина А в клетках феохромоцитомы. ИГХ-реакция. Увеличение х100.
РИС. 11.
Феохромоцитома. Отсутствие экспрессии ингибина в клетках феохромоцитомы. ИГХ-реакция. Увеличение х100.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sakamoto N., Tojo K., Saito T., Fujimoto K., Isaka T. et al. Coexistence of aldo-sterone-producing adrenocortical adenoma and pheochromocytoma in anipsilateral adrenal gland. Endocrine Journal. 2009. № 56 (2). Р. 213-219.
2. Samir Abdullazade, Ilyas Sahin, Gaye Guler Tezel. A Rare Case of Collision Tumor: Coexistence of Adrenocortical Adenoma and Pheochromocytoma in the Same Adrenal Gland. Journal of Medical Cases. 2012. Vol. 3. № 1. Р. 63-67.
3. Wieneke J.A., Thompson L.D., Heffess C.S. Corticomedullary mixed tumor of the adrenal gland.Annals of Diagnostic Pathology. 2001. № 5. Р. 304-308.
4. Mathison D.A., Waterhouse C.A. Cushing's syndromewith hypertensive crisis and mixed adrenal corticaladenoma-pheochromocytoma (corticomedullary adeno-ma).The American Journal of Medicine. 1969. № 47. Р. 635-641.
5. Akai H., Sanoyama K., Namai K., Miura Y., Murakami O., Hanew K. et al. A case of adrenal mixed tumor of pheochromocytoma and adrenocortical adenoma presentingdiabetes mellitus and hypertension. Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1993. № 69. Р. 659-669.
6. Ohta T.I., Motoyama T., Imai T. Cortico-medullary mixed tumor (phaeochro-mocytoma and cortical adenoma) of the adrenal gland. Journal of Urological Pathology. 1995. № 3. Р. 157-164.
7. Michal M., Havlicek F. Corticomedullary tumors of the adrenal glands. Report of two cases. Association of corticomedullary tumor with spindle cell sarcoma.Pathol-ogy, Research and Practice. 1996. № 192. Р. 1082-1089.
8. Hu W.L., Cao Q.Y., He H.X., Li Q.R., Wang Y.L., Nie H.B. et al. Misdiagnosis of corticomedullary mixed pathological changes in adrenals: report of 4 cases. Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. 2002. № 22. Р. 1145-1147.
9. Chu AY., LiVolsi V.A., Fraker D.L., Zhang P.J. Corticomedullary mixed tumor of the adrenal gland with concurrent adrenal myelolipoma. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2003. № 127. Р. 329-332.
10. Ma W.Y., Yang A.H., Chang Y.H., Lin L.Y., Lin H.D. Coexistence of Adrenal Cushing Syndrome and Pheochromocytoma in a «Corticomedullary Adenoma»: A Case Report and Review of the Literature. Endocrinologist. 2007. № 17. Р. 341-345.
11. Lee P., Bradbury R.A., Sy J., Hughes L., Wong L., Falk G., Chen R. Pheochromocytoma and mixed corticomedullary tumor - a rare cause of Cushing's syndrome and labile hypertension in a primigravid woman postpartum. Clinical Endocrinology (Oxf). 2008. № 68. Р. 492-494.
12. Donatini G., Van Slycke S., Aubert S., Carnaille B. Corticomedullary mixed tumor of the adrenal gland-a clinical and pathological chameleon: case report and review of literature. Updates Surg. 2013. № 65. Р. 161-164.
13. Wilkins G.E., Schmidt N., Lee-Son L. Coexistence of pheochromocytoma, adrenal adenoma and hypokalemia. Can Med Assoc J. 1977. № 116. Р. 360-362.
14. Gordon R.D., Bachmann A.W., Klemm S.A., Tunny T.J., Stowasser M., Sto-rie W.J., Rutherford J.C. An association of primary aldosteronism and adrenaline-secreting pheochromocytoma. Clin Exp Pharmacol Physiol. 1994. № 21. Р. 219-222.
15. Wajiki M., Ogawa A.,Fukuis J., Komiya I., Yamada T., Maruyama Y. Coexistence of aldosteronoma and pheocromocytoma in an adrenal gland. J Surg. Oncol. 1985. № 28. Р. 75-78.
16. Gordon R.D., Bachmann A.W., Klemm S.A., Tunny T.J., Stowasser M., Sto-rie W.J., Rutherford J.C. An association of primary aldosteronism and adrenaline-secreting pheochromocytoma. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 1994. № 21. Р. 219-222.
17. Myklejord D.J. Undiagnosed pheochromocytoma: the anesthesiologist nightmare. Clin.Med.Res. 2004. № 2. Р. 59-62.
18. Joris J.L., Hamoir E.E., Hartstein G.M., Meurisse M.R., Hubert B.M., Charlier C.S., Lamy M.L. Hemodynamic changes and catecholamine release during laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma. Anest. Analg. 1999. № 88. Р. 16-21.
19. Ga Eun Park, Yoon Young Cho, Yun Soo Hong et al. A functioning adrenal adenoma and pheochromocytoma in the same adrenal gland: two discrete adrenal incidentalomas. Korean J Intern Med. 2015. № 30. Р. 114-117. дд
