CC BY
473
Э.В. ТРИФОНОВА, О.В. РЫЖКОВА, Р.Г. САЙФУТДИНОВ УДК 616-366-°<
Казанская государственная медицинская академия МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска
Собственный опыт контактного растворения камней желчного пузыря у больных с желчнокаменной болезнью
ІСайфутдинов Рафик Галимзянович
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии № 1, главный гастроэнтеролог МЗ РТ 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел./факс (843) 236-87-86, [email protected]
В статье представлен собственный опыт контактного растворения камней в желчном пузыре у больных с желчнокаменной болезнью.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, контактное растворение, камни желчного пузыря.
E.V. TRIFONOVA, O.V. RIZKOVA, R.G. SAIFUTDINOV
Kazan State Medical Academy
Clinic of Open joint-stock Society «Tatneft»
Own experience of the contact dissolution of gallbladder stones in patients with cholelithiasis
The article presents the personal experience of contact dissolution of gallstones in patients with gallstone disease.
Keywords; cholelithiasis, contact dissolution, gallbladder stones.
В связи с общей тенденций развития органосохраняющих технологий в мировой гастроэнтерологии используется метод контактного химического литолиза (КХЛ) камней желчного пузыря (ЖП). Он применяется за рубежом с 1981 года [3, 4]. В России, к сожалению, таких работ крайне мало [2].
Цель данной работы: оценить эффективность КХЛ камней желчного пузыря с использованием метил-трет-бутилового эфира (МТБЭ).
Материалы и методы
Растворение конкрементов проведено 5 женщинам с множественными (10-15) рентгеннегативными камнями желчного пузыря, отказавшимся от холецистэктомии. Их средний возраст составил 43,2±0,3 лет. Давность холецистолитиаза — 5,3±0,5 лет, диаметр конкрементов — 12,3±0,8 мм. По данным КТ, плотность камней составила 21,3±0,7 ед. по Хаунсфилду. Индекс массы тела — 24,3±0,9 кг/м2. У 3 женщин наследственность по ЖКБ отягощена. Принимали гормональные противозачаточные препараты в течение длительного времени 2 пациентки. Ис-
ходная сократительная функция желчного пузыря — 23,8±0,4%. Длина желчного пузыря — 72,4±1,1 мм, ширина — 29,9±0,9 мм, толщина стенки — 4,1 ±0,5 мм.
Обязательным условием выполнения процедуры было добровольное информированное согласие пациентов. Нами контактное химическое растворение камней желчного пузыря МТБЭ проведено согласно Разрешению Этического комитета ГОУ ДПО МЗ и СР КГМА от 11.10.2004 г.
Методика КХЛ
Под ультразвуковым контролем в асептических условиях проведена чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия по методу Сельдингера с использованием струн-проводников. Всем пациентам после наложения микрохолецистостомы в середине процедуры растворения камней и перед удалением катетера выполнялась чрескатетерная контрастная холецисто-холангиография.
Процесс литолиза холестериновых желчных камней осуществлялся на следующий день после установки микрохолеци-стостомы. Для оценки динамики растворения камней ежеднев-
Таблица 1.
Динамика показателей крови больных ЖКБ, подвергшихся КХЛ
но до лечебной процедуры проводился УЗИ-контроль желчного пузыря. После этого весь объем пузырной желчи эвакуировали с целью повышения эффективности литолиза. В полость ЖП по катетеру вводили 2-5 мл МТБЭ с экспозицией 5-10 минут, после чего содержимое эвакуировали и добавляли свежий растворитель.
Контактный химический литолиз считался завершенным:
а) при ультразвуковом исследовании желчного пузыря в его просвете не определялись рефлективные включения;
б) при контрольной фистулохолецистохолангиографии не выявлялись дефекты наполнения;
в) полностью прекращена экстракция холестерина, подтвержденная микроскопически отсутствием его кристаллов.
После завершения КХЛ через сутки катетер из полости желчного пузыря извлекался, проводилось контрольное УЗИ.
Результаты. Успешная катетеризация желчного пузыря отмечена в 100% случаев. Время перфузии МТБЭ составило 65,0±1,2 минут в сутки (от 15 минут до 3 часов), время полного растворения — 12,3±0,6 часа, для лечения требовалось от 7 до 12 дней. Камни растворены у всех больных.
У 3 пациентов в начале процедуры наблюдалось легкое головокружение и неприятный привкус во рту, 1 женщина предъявляла жалобы на сонливость.
Как видно из таблицы 1, изменений показателей крови выше нормы в ходе лечения и после него не зарегистрировано.
Назначения антибактериальных препаратов не требовалось. После удаления катетера осложнений не отмечено.
Всем пациентам для профилактики рецидива камнеобразования был назначен трехмесячный курс урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) 15 мг/кг в сутки [1].
Согласно данным таблицы 2, уже с первых месяцев после КХЛ имеется тенденция к нормализации толщины стенки желчного пузыря. На протяжении последующих 6 месяцев зарегистрировано достоверное увеличение сократительной способности желчного пузыря.
Спустя 1, 3 месяца после КХЛ при УЗИ ни в одном случае конкременты не выявлены. Через 6 месяцев у 1 женщины выявлена взвесь в виде гиперэхогенного слоя на задней стенке желчного пузыря, в связи с чем ей назначен повторный курс УДХК. Спустя 1 год у 1 пациентки выявлены рентгеннегативные камни желчного пузыря диаметром 4-5 мм. На фоне приема пероральной литолитической терапии в течение 3 месяцев ЖП полностью освободился от конкрементов.
В качестве примера представляем собственное наблюдение.
История болезни № 1406. Больная О., 41 год, поступила в МСЧ ОАО «Татнефть» г. Альметьевска 12.05.2004 г. с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, горечь во рту, тошноту. Осмотрена в приемном покое хирургом. Выставлен диагноз: хронический калькулезный холецистит, обострение. Предложено оперативное удаление желчного пузыря, от которого больная категорически отказалась.
Анамнез заболевания. В феврале 2004 г. впервые появились вышеуказанные боли и при обращении в больницу на УЗИ выявлены в желчном пузыре множественные камни диаметром до 10 мм. Тогда же предлагали оперативное лечение, от которого больная отказалась.
Анамнез жизни. Имеет сопутствующее заболевание — аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз. Наследственность по ЖКБ отягощена: мать и сестра страдают ЖКБ. В течение 1999-2001 гг. принимала противозачаточные средства.
Показатели крови е ы н ч: р о ^ х с И Л £ 5 о х В 2 ле £ § 2 £ « § псК Сча
Гемоглобин (г/л) 127,2±0,5 125,9±0,7 127,7±0,5 р1,2>0,05, р2,3>0,05 р,3>0,05
Лейкоциты 6,6±0,2х109 7,0±0,5х109 6,8±0,2х109 р12>0,05,р23>0,05 ’ р^0,05
СОЭ (мм/час) 10,4±0,9 12,9±0,9 10,8±1,2 р12>0,05,р23>0,05 , р13>°^5
Билирубин (ммоль/л) 9,9±1,0 18,7±1,1 11,3±0,9 р12<0,05,р23<0,05 , р13>°^5
АлТ 14,5±1,9 22,7±1,2 17,6±2,1 р12<0,05,р23<0,05 , р13>°^5
АсТ 10,5±1,0 16,7±2,9 14,0±3,9 р12<0,05,р23>0,05 , р1,3>0,05
ЩФ 178,4±3,9 188,5±2,6 183,9±1,9 р12<0,05,р23>0,05 , р13>°^5
Холестерин 4,5±1,1 4,7±0,9 4,5±1,9 р12>0,05,р23>0,05 , р13>°^5
Таблица 2.
Результаты УЗИ-контроля желчного пузыря больных, подвергшихся КХЛ (п=5)
Показатели Сроки проведения УЗИ-контроля желчного пузыря после КХЛ
1 месяц (1) 3 месяца (2) 6 месяцев (3) 1 год (4) р
Длина ЖП (мм) 73,7±3,1 73,9±2,1 74,9±4,1 76,6±2,6 р^2>0,05 р2 3>0,05 р34>0,05
Ширина ЖП (мм) 30,3±2,4 31,7±1,9 32,8±3,6 32,3±1,4 р1,2>0,05 р23>0,05 р34>0,05
Толщина стенки ЖП (мм) 4,2±0,9 3,7±0,4 3,7±0,3 2,7±0,2 р1,2>0,05 р23>0,05 р34<0,05
Сократительная способность ЖП (%) 28,7±1,2 37,5±0,8 39,9±0,6 38,9±0,2 р, 2<0,05 р23<0,05 р3 4>0,05
16 ^pL практическая медицина
'3-1 (50) май 2011 г.
Объективный статус. Рост 162 см, вес 65 кг, ИМТ 24 кг/м2. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем — без патологии.
Система органов брюшной полости: живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюси — Георгиевского, Боаса — Свирского слабо положительные. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Ф.И. Пастернацкого слабо положителен справа. Стул и диурез в норме.
Общий анализ крови и мочи в норме.
УЗИ: желчный пузырь 76х28 мм, стенки гиперэхогенные, утолщены до 4-5 мм, множественные камни до 15 мм (рис. 1). Сократительная способность ЖП 25%.
Рисунок 3.
Чрескатетерная контрастная
холецистохолангиография больной О., 21.05.2004 г.
Рисунок 1.
Исходное УЗИ желчного пузыря больной О.,
12.05.2004 г.
Обзорный снимок брюшной полости прицельно на желчный пузырь — конкременты желчного пузыря не выявлены. КТ желчного пузыря: в просвете желчного пузыря визуализируются конкре-
__________________________________ менты плотностью 48
ед. по Хаунсфилду.
Заключение: множественные рентгеннегативные (холестериновые) конкременты желчного пузыря. Пациентке предложено растворение их методом КХЛ. Получено письменное добровольное информированное согласие.
13.05.2004 г. под УЗИ- и рентгенконтролем произведена чрескожная чреспеченочная пункция желчного пузыря с установкой катетера (рис. 2).
Рисунок 2.
Чрескатетерная контрастная
холецистохолангиография больной О., 13.05.2004 г.
14.05.2004 г. с помощью МТБЭ начато растворение камней в желчном пузыре. Пациентка процедуру переносила удовлетворительно. Иногда отмечала быстропроходящую небольшую тошноту. Время полного растворения камней, подтвержденное УЗИ и холе-цистографиями, составило 10 часов (рис. 3).
В процессе лечения и после его окончания анализы крови и мочи были без патологии.
Больная выписана из клиники 22.05.2004 г. С целью профилактики рецидива камнеобразования рекомендован прием УДХК в дозе 500 мг в сутки с последующим контролем УЗИ через 2 месяца.
При динамическом наблюдении 10.02.2005 г. жалоб нет. На УЗИ — желчный пузырь 64х28 мм, стенки не утолщены, камни отсутствуют, перегиб в области шейки (рис. 4). Сократительная способность желчного пузыря с сорбитом составила 38%. Анализы крови и мочи без патологии.
Рисунок 4.
УЗИ-контроль желчного пузыря больной О., 10.02.2005. г.
Данный пример демонстрирует возможность и высокую эффективность КХЛ камней желчного пузыря.
Выводы
При растворении холестериновых камней желчного пузыря с использованием МТБЭ литолитическая эффективность составила 100%. Рецидив заболевания спустя 1 год — 20%. Отмечена низкая токсичность, отсутствие местнораздражающего, аллергенного действия МТБЭ, достоверное улучшение сократительной функции желчного пузыря (до процедуры — 23,8±0,4%, спустя 1 месяц — 28,7±1,2%, р<0,001).
ЛИТЕРАТУРА
1. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. — М.: Анахарсис, 2004. — 200 с.
2. Тюрюмин Я.Л. Закономерности морфофункциональных нарушений в желчном пузыре и печени в патогенезе холестеринового холелитиаза: автореф. дис. ... док. мед. наук / Я.В. Тюрюмин. — Иркутск, 2000. — 19 с.
3. Jarrett L.N., Balfour T.W., Bell G.D., Knapp D.R., Rose D.H. Intraductal infusion of monooctanoin: experience in 24 patients with retained common-duct stones // Lancet. — 1981. — Vol. 1. — P. 68-70.
4. Kelly E., Williams J.D., Organ C.H. A history of the dissolution of retained choledocholithiasis // Am J Surg. — 2000. — № 2. — Р. 86-98.
