CC BY
33
КОЛОНКА ЮРИСТА
Соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья -ключевая обязанность медицинских организаций. Часть 1
Мустафина-Бредихина Д.М.
Общероссийская общественная организация содействия развитию нео-натологии «Российское общество неонатологов», 117198, г. Москва, Российская Федерация
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов», 117198, г. Москва, Российская Федерация
В статье рассматриваются ключевые положения Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», определяющие права граждан в сфере охраны здоровья, порядок и способы их реализации, а также анализируются ответственность медицинских организаций за их нарушение и статистические данные за 2020-2021 гг.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Мустафина-Бредихина Д.М. Соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья - ключевая обязанность медицинских организаций. Часть 1 // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 1. С. 40-44. 001: ИИрБ://^. огд/10.33029/2308-2402-2022-10-1-40-44
Статья поступила в редакцию 20.01.2022. Принята в печать 25.02.2022.
Ключевые слова:
права граждан; Конституция; охрана здоровья; здравоохранение; государственный контроль и надзор; право на медицинскую помощь; пациент
Respecting citizens' rights in the field of health protection as a key responsibility of medical organizations. Part 1
Mustafina-Bredikhina D.M.
Russian Society of NeonatoLogists, 117198, Moscow, Russian Federation People's Friendship University of Russia (RUDN University), 117198, Moscow, Russian Federation
The article discusses the key provisions of Federal Law No. 323-FZ dated 21.11.2011 "On the basics of public health protection in the Russian Federation", defining the rights of citizens in the field of health protection, the procedure and methods of their implementation, as well as analyzes the responsibility of medical organizations for their violation and statistical data for 2020-2021.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Mustafina-Bredikhina D.M. Respecting citizens' rights in the field of health protection as a key responsibility of medical organizations. Part 1. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2022; 10 (1): 40-4. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2022-10-1-40-44 (in Russian) Received 20.01.2022. Accepted 25.02.2022.
К
Keywords:
citizens' rights; Constitution; health protection; healthcare; state control and supervision; right to medical care; patient
онституция РФ закрепляет право каждого человека, находящегося на территории нашего государства, на жизнь, охрану здоровья и медицинскую помощь1. Это право неотчуждаемо и прекращается
только в связи со смертью пациента. Однако даже смерть пациента не лишает его ряда прав, в частности на охрану сведений о состоянии его здоровья, составляющих врачебную тайну.
1 См.: Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993 с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020) // Официальный текст Конституции РФ с внесенными поправками от 14.03.2020 опубликован на Официальном интернет-портале правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 04.07.2020.
Реализация права на охрану здоровья в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ф3) обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных и благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи. Таким образом, можно отметить, что охрана здоровья - понятие гораздо более широкое, чем непосредственно оказание медицинской помощи.
Итак, законодательство определяет несколько основных прав граждан, вытекающих из общего права на охраны здоровья.
Право на медицинскую помощь
Любому лицу, находящемуся на территории РФ, гарантировано оказание медицинской помощи в объеме, предусмотренном программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемыми Правительством РФ. Медицинская помощь будет оказана любому лицу (независимо от наличия гражданства РФ, полиса обязательного медицинского страхования и иных условий) в экстренной форме в случае наличия угрозы жизни.
Право на выбор врача и медицинской организации
Составляющей общего права пациента на медицинскую помощь является право на выбор врача и медицинской организации. В случае получения медицинской помощи за счет самого пациента (частная медицина) выбор медицинской организации и врача осуществляется исключительно на основании волеизъявления самого пациента. В случае оформления полиса добровольного медицинского страхования (ДМС) пациент, как правило, вправе выбрать медицинскую организацию из числа включенных в договор ДМС; однако и в этом случае выбор конкретного врача остается за пациентом. Если же медицинская помощь оказывается в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, выбор медицинской организации и врача имеет ряд особенностей.
Выбор медицинской организации и врача в пределах субъекта, в котором проживает гражданин, осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Для прикрепления к медицинской организации гражданину
необходимо предоставить определенный пакет документов, предусмотренный вышеуказанным нормативным правовым актом. Выбор медицинской организации и врача за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н, утвердившим вышеуказанный порядок.
Независимо от того, выбирает пациент медицинскую организацию и врача в пределах территории субъекта, в котором он проживает, или за его пределами, для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации2.
Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта (врача-педиатра) участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им по территориально-участковому принципу, с учетом порядков оказания медицинской помощи.
Выбор медицинской организации для оказания специализированной медицинской помощи осуществляется по направлению лечащего врача, который (если в оказании данного вида медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций) обязан проинформировать пациента о возможности выбора медицинской организации.
Таким образом, право пациента на выбор врача и медицинской организации может быть ограничено и зависит от источника финансирования такой помощи. Однако в любом случае при выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в сети Интернет, о медицинской организации, осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, уровне их образования и квалификации. Контрольно-надзорные органы нашего государства достаточно много внимания уделяют надлежащей разработке официальных сайтов медицинских организаций в сети Интернет и наличию информации о медицинских работниках, поскольку это является непосредственным критерием независимой оценки качества медицинских услуг.
2 См.: п. 2. ст. 21 Федерального закона № 323-ф3.
НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение. Том 10, № 1, 2022
41
Право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям
Указанное право является общим для всех пациентов. Основная задача установления санитарно-гигиенических требований - обеспечение безопасности для здоровья человека и среды его обитания. Соблюдение санитарно-гигиенических требований является обязательным для всех медицинских организаций. За нарушение законодательства в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения предусматривается административная и уголовная ответственность (ст. 6.3 Кодекса РФ об административных правонарушениях, ст. 236 Уголовного кодекса РФ).
Право на облегчение боли
Облегчение боли является важным правом пациента, однако различные исследования показывают, что пациенты далеко не всегда удовлетворены качеством обезболивания, и эта проблема носит не только национальный, но и мировой характер. В одном из наиболее крупных исследований (около 20 000 пациентов хирургических отделений Великобритании) отмечается, что различные инструменты измерения боли давали сопоставимые данные. При рассмотрении сочетания 3 методов обезболивания общая средняя (95% исследований) частота болей средней и сильной степени тяжести составила 29,7 (26,4-33,0) и 10,9 (8,4-13,4)% соответственно [1]. По результатам изучения эпидемиологии болевых синдромов у взрослого населения РФ, распространенность хронической боли в спине и шее составляет 42,4-56,7% [2-4]. Указанные исследования показывают, что облегчение боли является актуальной проблемой для нашей страны. В частности, много вопросов возникает у пациентов с паллиативным статусом и с онкологическими заболеваниями.
Облегчение боли означает не только облегчение физического страдания. Как указывает Катрин Ле Гале-Камю, помощник генерального директора ВОЗ по неинфекционным болезням и охране психического здоровья: «Человек имеет право на облегчение боли - физической, эмоциональной, духовной и социальной» [5]. Такое утверждение касается не только пациентов с заболеваниями, чреватыми летальным исходом. Согласно позиции Всемирной организации здравоохранения, многие из неизлечимо больных пациентов вынуждены напрасно страдать из-за отсутствия эффективного симптоматического лечения, но «нынешний объем знаний уже является достаточным, чтобы изменить качество жизни неизлечимо больных пациентов в мире» [6]. Боль всегда изменяет эмоциональное состояние человека, перерастая в психические страдания. Присутствует и обратная зависимость: причиной непереносимости страданий выступает не физическая боль, а психическая, которая повышает восприятие физической [7]. Важно, что облегчение боли не находится в компетенции лечащего врача, а является неотъ-
емлемым правом пациента, реализовать которое - обязанность врача и медицинской организации. Закон при этом не делает различий между пациентами (новорожденный, пациент с онкологическим заболеванием, пациент в послеоперационным периоде). Это означает, что каждый имеет право на облегчение боли, получение специальных лекарственных препаратов (в том числе наркотических и психотропных средств), однако выбор способа облегчения боли - компетенция врача, поскольку именно он обладает специальными знаниями, умениями и навыками, которые должны способствовать подбору оптимального обезболивающего средства, в том числе при проведении манипуляций, потенциально способных вызвать болевые ощущения.
Право на отказ от медицинской помощи
По общему правилу каждый пациент (его законный представитель) должен оформить информированное добровольное согласие (ИДС) на оказание ему медицинской помощи. Оформление такого согласия является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства и базируется на предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Соответственно на любом этапе медицинского вмешательства пациент (его законный представитель) вправе отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения.
Важно отметить, что Федеральный закон № 323-ФЗ не раскрывает, каким образом должно быть оформлено «требование о прекращении медицинского вмешательства». В то же время отказ от медицинского вмешательства в соответствии с п. 7 ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ должен быть оформлен либо на бумажном носителе, подписанном гражданином (его законным представителем), либо сформирован в форме электронного документа, подписанного гражданином (его законным представителем) с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации. Представляется разумным, что и требование о прекращении медицинского вмешательства должно быть оформлено аналогичным способом.
В случае если пациент (его законный представитель) принимает решение об отказе от медицинского вмешательства, медицинский работник обязан разъяснить пациенту (его законному представителю) все последствия (в особенности негативные) такого отказа от медицинского вмешательства. Часто пациент (его законный представитель) при возникновении конфликтных ситуаций указывает на то, что не осознавал в момент оформления отказа от медицинского вмешательства те последствия, которые могли наступить (либо уже наступили). Во избежание подобных ситуаций законодатель предусмотрел обязательную письменную форму отказа от медицинского вмешательства, что предполагает прочтение пациентом (его законным представителем)
Реанимационные мероприятия прекращаются:
1) при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни;
2) при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 мин (если, например, новорожденный был переведен из родильного зала в ОРИТН и ОПНН и уже там произошла остановка сердечной деятельности);
3) при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 мин с начала проведения реанимационных мероприятий (искусственной
Реанимационные мероприятия не проводятся:
1) при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека - кровообращения и дыхания потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью;
2) при наличии признаков биологической смерти человека
вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов) Примечание. ОРИТН - отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных; ОПНН - отделение патологии новорожденных и недоношенных.
текста, осознание его смысла (торопить пациента с подписью не нужно) и собственноручную подпись пациента (его законного представителя).
Однако Федеральный закон № 323-ФЗ в определенных случаях ограничивает право пациента (законного представителя) отказаться от медицинского вмешательства. Речь идет о тех случаях, когда медицинское вмешательство может проводиться без согласия пациента (его законного представителя):
1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, больных наркоманией, при оказании им наркологической помощи либо при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения, в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, либо признанных недееспособными);
2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы;
6) при оказании паллиативной медицинской помощи, если состояние гражданина не позволяет выразить ему свою волю и отсутствует законный представитель.
При этом административный механизм оформления ИДС в вышеуказанных случаях значительно отличается.
Если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, больных наркоманией, при оказании им наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несо-
вершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения, в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, либо признанных недееспособными); или такое вмешательство необходимо лицу, страдающему заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; либо необходимо оказание паллиативной медицинской помощи (если пациент не может выразить свою волю, либо отсутствует законный представитель) -оформление ИДС осуществляется консилиумом врачей, а в случае невозможности его собрать - единолично лечащим (дежурным) врачом. При этом алгоритм действий выглядит следующим образом:
■ принятие решения о необходимости медицинского вмешательства;
■ внесение решения в медицинскую документацию пациента;
■ уведомление соответствующего уполномоченного должностного лица медицинской организации;
■ уведомление гражданина (его законного представителя).
Особый механизм оформления ИДС предусмотрен законодательством в отношении лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, в том числе детей, если медицинское вмешательство необходимо для спасения жизни. Необходимо отметить разницу между оказанием медицинской помощи по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни пациента и оказанием медицинской помощи для спасения жизни пациента. Спасение жизни пациента предусматривает более отдаленное наступление неблагоприятных последствий (смерти пациента). В таких случаях предусмотрен особый административно-судебный механизм получения разрешения на проведение медицинского вмешательства, содержащийся в гл. 31.1 Кодекса административного судопроизводства РФ3.
Право на отказ от медицинской помощи коррелирует с правом на смерть, т.е. правом самостоятельно распоряжаться своим телом и т.д. Однако необходимо помнить, что на сегодняшний день отказ от реанимационных мероприятий возможен только в нескольких строго определенных законом случаях.
3 Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации// СЗ РФ. 09.03.2015. № 10, ст. 1391. НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение. Том 10, № 1, 2022
В соответствии со ст. 66 Федерального закона № 323-ФЗ реанимационные мероприятия могут не проводиться либо должны быть прекращены. В таблице представлены основания для отказа или непроведения реанимационных мероприятий.
Указанные выше перечни являются исчерпывающими и не допускают расширительного толкования. Таким образом, пациент вправе отказаться от любого медицинского вмешательства, но от проведения реанимационных мероприятий он ни де-юре, ни де-факто возможности отказаться не имеет.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Мустафина-Бредихина Диана Мядхатовна (Diana M. Mustafina-Bredikhina) - кандидат юридических наук, старший преподаватель кафедры административного и финансового права ФГАОУ ВО РУДН, юрист Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация E-mail: diana-mus@yandex.ru https://orcid.org/0000-0003-3023-6631
ЛИТЕРАТУРА
1. Dolin S., Cashman J., Bland J. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data // Br. J. Anaesth. 2002. Vol. 89. P. 409-423.
2. Шмидт И.Р. Остеохондроз позвоночника. Этиология и профилактика. Новосибирск : Наука, 1992. 240 с.
3. Киселев Д.С., Саяпин В.С., Шмидт И. Р. и др. Характеристика вертеброгенной боли у коренного населения юга горного Алтая // Материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа. Новокузнецк, 2002. С. 41-43.
4. Павленко С.С., Денисов В.Н., Фомин Г.И. Организация медицинской помощи больным с хроническими болевыми синдромами. Новосибирск, 2002. 221 с.
5. Новое руководство ВОЗ по организации паллиативной помощи онкологическим больным в терминальной стадии заболевания. 2007. URL: http:// www.pallcare.ru/ru/?p=1194090665
6. Traitement symptomatique en phase terminale. Genève : Organisation mondiale de la Santé, 1999. 117 p.
7. Романовский Г.Б. Право пациента на облегчение боли // Менеджер здравоохранения. 2013. № 4. С. 20-26.
REFERENCES
1. Dolin S., Cashman J., Bland J. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br J Anaesth. 2002; 89: 409-23.
2. Schmidt I.R. Osteocondritis of the spine. Etiology and prevention. Novosibirsk: Nauka, 1992: 240 p. (in Russian)
3. Kiselev D.S., Sayapin V.S., Schmidt I.R. Characteristics of vertebrogenic pain in the indigenous population of the south of the Altai Mountains. In: Proceedings of the International Scientific and Practical Conference dedicated to the 75th anniversary of the Department of Neurology of the Novokuznetsk GIDUV. Novokuznetsk, 2002: 41-3. (in Russian)
4. Pavlenko S.S., Denisov V.N., Fomin G.I. Organization of medical care for patients with chronic pain syndromes. Novosibirsk, 2002: 221 p. (in Russian)
5. New guidelines for the organization of palliative care for cancer patients in the terminal stage of the disease. WHO, 2007. URL: http://www.pallcare.ru/ ru/?p=1194090665 (in Russian)
6. Traitement symptomatique en phase terminale. Genève: Organisation mondiale de la Santé, 1999: 117 p.
7. Romanovskiy G.B. The patient's right to pain relief. Menedzher zdra-vookhraneniya [Health Care Manager]. 2013; (4): 20-6. (in Russian)
