CC BY
5Снижение частоты повторных реваскуляризаций после интракоронарного введения аденозина у больных с хроническими окклюзиями коронарных окклюзий
Pretreatment with of adenosine decreases target vessel revascularization after undergoing percutaneous coronary intervention of a chronic total occlusion in coronary arteries
О.А. Петренко, И.А Урванцева, И.В. Петренко, *В.И. Корчин
БУХМАО - Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», г. Сургут *Сургутский Государственный Университет, г. Сургут Ханты-Мансийская Государственная Академия, г. Ханты-Мансийск
В исследовании определены эффекты триггера ишемического прекондиционирования (ИП) аденозина на снижение потребности в повторных реваскуляризаций у больных при проведении операций реканализации хронических окклюзий коронарных артерий (ХОКА). Пациенты разделены на две группы: введение аденозина интракоронарно (10 мг) перед чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) (п=51 пациентов) и контрольная группа -без введения триггера ИП (п=45). Сравнивались результаты и осложнения операции госпитального периода (развитие ИМ, тромбоз стента, повторные ЧКВ, экстренная АКШ) и через 12 мес. (развитие ИМ, проведение ЧКВ и АКШ). Интракоронарное введение фармакологического триггера ИП аденозина - эффективный и безопасный метод снижения уровня ишемии и некроза миокарда
It were investigated the effects of adenosine on the cases of myonecrosis after non-urgent percutaneous coronary intervention (PCI). This was a prospective, randomized, open-label study. Patients who were scheduled for non-urgent PCI were eligible. All patients were pretreated with aspirin and clopidogrel. Myonecrosis was measured by creatine kinase-myocardial band (CK-MB) and troponins elevation after PCI. A total of 96 patients were randomized into two groups: the adenosine (n = 51) or standard (n = 45) group. The adenosine group received 10 mg adenosine bolus before wiring of each lesion, whereas the standard group did not. Pretreatment with 10 mg of adenosine decreases the incidence of myonecrosis and target vessel revascularization after undergoing percutaneous coronary intervention of a chronic total occlusion in coronary arteries comparing with that without pretreatment.
и необходимости в повторных операциях у больных с ХОКА.
Ключевые слова: Аденозин, инфаркт миокарда, ассоциированный с ЧКВ, чрескожное коронарное вмешательство, хроническая окклюзия коронарных артерий, повторные реваскуляризации.
Key Words:
• Adenosine
• Myonecrosis
• Myocardial infarction
• Coronary intervention
• Chronic total occlusion in native coronary arteries
• Target vessel revascularization
цель исследования
С широким внедрением и, соответственно, с большей доступностью эндоваскулярных технологий в кардиологии установлено, что хроническая тотальная окклюзия коронарных артерий встречается у 2040% пациентов с ангиографически документированной ишемической болезнью сердца. Реваскуляризации хронических тотальных окклюзий посвящено немало обсервационных и рандомизированных исследований, при этом в основном зарубежных. Эти работы выполнялись и выполняются в нескольких основных направлениях. А именно, изучению целесообразности (клинической эффективности) и показаний к проведению выполнения этой процедуры. Исследованию различных технических аспектов процедуры и защиты миокарда при реваскуляриза-ции хронической тотальной окклюзии венечной артерии. Сравнительному анализу эффективности ЧКВ и операций на «открытом» сердце. При этом следует отметить, что большинство из этих вопросов по-прежнему еще не закрыто. А с широким внедрением эн-доваскулярных технологий в РФ становится чрезвычайно актуальным как правильный отбор больных на такое лечение, так и успех выполнения процедуры. Технически - это, пожалуй, самая сложная рент-геноэндоваскулярная операция на коронарных артериях.
Каждый этап реканализации коронарной артерии - проведение проводника, баллона, стента требует большого навыка, умения выбрать и использовать расходный материал. Результаты именно этого вида ЧКВ в достаточно большой степени зависят от опыта и профессионального уровня хирурга. Неуспешная реканализация почти всегда ассоциируется с неудачным проведением проводника или катетера субинтимально или интрамурально, или в полость перикарда. При этом неизбежно поражение в большей или меньшей степени клеток стенки артерии, кардиомио-цитов. Успешная имплантация стента при ангиопластике хронической окклюзии может сопровождаться дистальной атероматозной эмболией. В результате исследований, проведенных в последнее время, доказано, что инфаркт миокарда, ассоциированный с ЧКВ (4а типа) (по определению 2007 г.) имеет прогностическое значение и вызывает статистически достоверное увеличение смертности, повторного инфаркта миокарда, а также и повторных
Хроническая тотальная окклюзия коронарных артерий встречается у 20-40% пациентов с ангиографически документированной ишемической болезнью сердца
Результаты нашего исследования подтверждают безопасность и необходимость применения защиты миокарда интракоронарным введением фармакологического триггера ишемического прекондиционирования аденозина операций реваскуляризации у больных с ХОКА для повышения их эффективности, снижения осложнений и уменьшения количества повторных реваскуляризаций
операций в отдаленном периоде. [1]. В России в последнее десятилетие происходит быстрое нарастание количества реваскуляризаций при ИБС. И естественно идет и рост и повторных операций. На настоящее время считается неоспоримым фактом, что постопе-рационный некроз и ишемия в отдаленном периоде ведут к статистическому достоверному нарастанию ре ЧКВ и АКШ. [1]. Один из возможных способов решения этой проблемы лежит в методах интракоро-нарной защиты миокарда, во время проведения ЧКВ, на основе теории применения триггеров ишемического прекон-диционирования. Цель нашей работы - обосновать предположение, что интракоронар-ное введение фармакологического агента - триггера ИП аденозина уменьшает степень ишемии и некроза миокарда при стентировании у пациентов с ХОКА и приводит уменьшению потребности в повторных реваскуляризациях в
отдаленном в течение 12 месяцев периоде.
материалы и методы
В исследование включались оперативные пособия, выполненные в 2006-2008 гг. В исследование включено 95 больных с ХОКА. Критериями включения стали стабильная стенокардия напряжения III ф.к., при положительных результатах нагрузочных проб, мужской пол, возраст моложе 60 лет (средний возраст 52 года), документированные на коронарограмме ХОКА, ФВЛЖ >45%, отсутствие сахарного диабета. В течение указанного срока все пациенты принимали стандартную медикаментозную терапию: Беталок-ЗОК (Метопролол XL сукцинат) и Плендил (фе-лодипин). Диагностические и контрольные КАГ проводились на аппарате “Axiom Artis dFC” фирмы “Siemens” (Германия). КАГ выполнялось по методике Джадкинса доступом по Сельдингеру. Производилась регистрация поверхностной ЭКГ в 12 отведениях. При оценке кровотока в окклюзированной артерии применялась шкала TIMI. Все ангиограммы анализировались тремя опытными специалистами независимо друг от друга. Анализ ангиограмм при ЧКВ производился аналогично КАГ. Определение тро-понинов, МВ-КФК проводилось за 1 час до операции, через 18-24 часа после операции, через 5суток после операции. Согласно критериям, предложенным в последнем определении ESC/ACCF/ AHA/WHF 2007 г., инфаркт миокарда, ассоциированный с ЧКВ (тип 4а), диагностировался при уровне тропонинов, более чем в 3 раза превышающей 99th персантиль URL и в 3 раза превышающий норму
МВ-КФК, ишемия миокарда при уровне тропонинов, более в 2 раза превышающей 99Ш персантиль URL и в 2 раза норму МФ-КФК.
Методика применения аденозина с целью защиты миокарда во время чрескожных коронарных вмешательств у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий:
С целью премедикации больным за 15 мин до ЧКВ вводили внутримышечно промедол 2% - 1,0 мл и реланиум 0,5% - 2,0 мл. После успешного проведения проводника в дистальные отделы с реканализацией «симптомсвязан-ной» артерии, по проводнику проводили баллонный катетер. После успешного проведения баллонного катетера в дистальные отделы КА и регистрации появления антеград-ного кровотока на контрольной КАГ до первого раскрытия баллона интракоронарно болюсом в течение 10 мин вводили 10 мг аденозина по методике А. Massoud с соавт. (1997) и '. Desmet с соавт. (2001). В
Снижение уровня периоперационной и постоперационной ишемии при ЧКВ, по мнению многих исследователей, возможно при применении триггеров ишемического прекондиционирования
последующем на протяжении оперативной коррекции повторно интракоронарно аденозин не вводили.
Под термином «ХОКА» мы понимали хроническую окклюзию коронарных артерий в сроке более 3 мес.
Систематизация материала выполнена с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft EXCEL, статистические расчеты с применением пакета программ «Statictica 6.0» и «SPSS 13.0». Для оценки межгруп-повых различий использован ранговый однофакторный анализ Крускала-Уоллиса
___________________Таблица 1
Ангиографическая характеристика обследованных больных
Показатели ЧКВ (ангиопластика, стентирование)
контроль n=45 аденозин n=51 ОфР n=34
Локализация ХОКА: ПМЖВ /ОВ /ПКА 24 (53,3%) /9 (20,0%) /12 (26,6%) 27 (52,9%) /10 (19,6%) /14 (27,5%) ) ) ) %%% LOO°CO юсчсч 9 7 8
Антеградный кровоток TIMI-0 / TIMI-I 32 (71,1%) /13 (28,9%) 36 (70,6%) /15(29,4%) 24 (70,6%) /10 (29,4%)
Коллатеральный кровоток (+/-) 33 (73,3%) /12 (26,7%) 36 (70,6%) /15 (29,4%) 25 (73,5%) /9 (26,5%)
Непосредственный успех реканализации ХОКА, % 68% 73% 72%
Количество больных с сопутствующим 1-/2-х /3-х сосудистым поражением >50% 14 (31,1%) 10 (22,2%) /8 (17,7%) 17 (33,3%) /11 (21,5%) /10 (19,6%) 11 (32,4%) /7 (20,5%) /6 (17,6%
ГМС «Zeta» 29 (64,4%) 33 (64,7%) 23 (67,7%)
«Cypher Select» 16 (35,6%) 18 (35,3%) 11 (32,3%)
Длина стентированного сегмента, мм 32,67 ± 13,6 27,23±ll,8* 27,6 ±13,3*
Диаметр стента, мм 3,23 ± 0,05 3,21 ± 0,06 3,22 ± 0,04
Примечание: значения приведены в М±SD и абс.(%). *р<0,05 — достоверность различий с контрольной группой больных с ХОКА.
Таблица 2
Частота развития инфаркта миокарда и повторных операций реваскуляризации в госпитальном периоде у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий при ишемическом прекондиционировании аденозином и в группе контроля
Клинические исходы контроль п=45 абс. (%) аденозин п=51 абс. (%) Р
Инфаркт миокарда в госпитальном периоде 8 (17,8) 1 (1,96%)* 0,039
Повторные ЧКВ в госпитальном периоде 1 (2,22%) 0 (0%) Нд
АКШ в госпитальном периоде 1 (2,22%) 0 (0%) Нд
Примечание: р — достоверность различий по критерию Х2между группой контроля и группой больньх, в которой с целью ишемического прекондиционирования использовали аденозин.
(Н). При анализе таблиц сопряженности - критерий Х2 Пирсона. Анализ взаимосвязей переменных проведён методом линейного корреляционного анализа Пирсона (г) и ранговой корреляции Спирмена (ге) Для оценки динамики показателей на фоне лечения использован парный метод анализа по Вилкоксону (^. Прогностические критерии определены с помощью дискриминантного анализа.
Ангиографическая характеристика обследованных
Таблица 3
Частота развития инфаркта миокарда и повторных операций реваскуляризации в течение 12 месяцев после операции у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий при ишемическом прекондиционировании аденозином и в группе контроля
Клинические исходы контроль п=45 абс. (%) аденозин п=51 абс. (%) Р
Инфаркт миокарда через 12 месяцев 2 (4,4) 0 (0) Нд
Повторные ЧКВ через 12 месяцев 4 (8,9) 0 Нд
АКШ через 12 месяцев 2 (4,4) 1 (1,96) Нд
Общее число повторных реваскуляризаций 8 (17,8) 1 (1,96) 0,039
Примечание: р — достоверность различий по критерию
Х2между группой контроля и группой больных, в которой с целью ишемического прекондиционирования использовали аденозин.
больных представлена в таблице 1.
результаты
Согласно критериям, предложенным в последнем определении ESC/ACCF/AHA/ ШОТ (2007), инфаркт миокарда, ассоциированный с ЧКВ (тип 4а), диагностируют при уровне тропонинов, более чем в з раза, превышающего 99Ш персентиль URL и в 3 раза превышающем лабораторную норму МВ-КФК; ишемию миокарда диагностируют при уровне тропонинов, более чем в 2 раза превышающем 99Ш персантиль URL и в 2 раза -норму МФ-КФК [2]. При анализе результатов нашего исследования верхней границей нормы считали Тн1 >2,0 нг/л и МВ КФК >6,0 МЕ/л.Следует отметить, что частота развития ИМ в госпитальный период была достоверно выше в группе контроля - 17,77%, чем у пациентов, которым во время ЧКВ вводили аденозин -1,96% ^=2,302; Р=0,021).
Однако в течение года после операции статистически значимой разницы в развитии ИМ между группой контроля и группой больных, в которой применяли аденозин, не было выявлено (табл.3).
Безусловно, это обусловлено однородностью взятых в исследование пациентов и доказывает то, что ишемическое прекондиционирование интракоронарным введением аденозина перед основным этапом операции реваскуля-ризации достоверно повышает ее эффективность и улучшает ближайшие клинические результаты ЧКВ.
Необходимость в повторных реваскуляризациях в госпитальном и постгоспи-тальном периодах достоверно чаше возникала у больных контрольной группы, чем у пациентов, которым вводили
во время ЧКВ аденозин. В контрольной группе общее число повторных операций реваску-ляризации потребовалось 8 из 45 больных, что составило 17,77%, среди пациентов, которым инициировали преише-мическое кондиционирование аденозином - в 1 случае из 51, что составило 1,96% (х2=4,251; p=0,039; z=2,302; p=0,021).
Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают безопасность и необходимость применения защиты миокарда интракоро-нарным введением фармакологического триггера ишемического прекондициони-рования аденозина операций реваскуляризации у больных с ХОКА для повышения их эффективности, снижения осложнений и уменьшения количества повторных реваскуляризаций.
ОБСУЖДЕНИЕ
Исследования, в которых проанализирована частота развития повторных рева-скуляризаций у больных после проведенных успешных реканализациях ХОКА значительно меньше, чем аналогичных исследований по стеноти-ческому поражению коронарных артерий. [3,4]. В классическом исследовании, непосредственно, посвященому результатам реканализации ХОКА TOAST - GISE и проведенном в период до применения стентов с «лекарственным» покрытием в течение года необходимость в повторных операциях (АКШ и ЧКВ) возникала в 23% [5]. Аналогичные данные получены и в проспективном 10 -летнем Европейским исследованием за пациентами после успешной реканализации хронических окклюзий 24 % [6], а также в исследовании GISSOC - 22% [7]. Исследование было начато в эпоху коронарной баллонной
ангиопластики и продолжено в эпоху применения голометаллических стентов и стентов с «лекарственным» покрытием. Повторные рева-скуляризации составили 29% при проведении коронарной ангиопластики, 17% при применении ГМС и 14% при реканализации и стентировании ХОКА стентами с «лекарственным» покрытием. Авторы отмечают, что, несмотря на довольно значительное снижение повторных операций, «этот тренд не стал статистически значимым» [8]. В небольшом рандомизированном исследовании PRISON -II , в котором также проводилось сравнение стентирование ХОКА ГМС и стентами с «покрытием»- потребность в повторных реваскуляризациях составляла 8% и 4% через 6 месяцев и 17% и 12% через 12 месяцев соответственно. [9]. Migliorini A., Moschi G. с соавторами в своей работе отметили снижение необходимости в повторных реваскуляризаци-ях до 12% , при стентировании ХОКА с примением стентов с «лекарственным» покрытием. [10]. Labriolle А., Bonello L с соавторами в своем исследовании применяли уже исключительно стенты с анти-пролиферативным покрытием и повторные операции в течение года были проведены в 18,8% случаев. В мультицентровом Азиатском исследовании «Drug-Eluting Stents for the Treatment of Chronic Total Occlusion: A Comparison with Sirolimus (SES), Paclitaxel (PES), Zotarolimus (ZES), Biolimus A9 (BES), EPC Capture (ECS) and Everolimus-Eluting Stent (EES): Multicenter Registry in Asia» , в котором были проанализированы результаты имплантации 6 стентов с различным антипроли-феративным покрытием в течение 6 месяцев, потребность
ЛИТЕРАТУРА
1. Testa L., Van Gaal W.J. et al. Myocardial infarction after percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of troponin elevation applying the new universal definition // QJM. - 2009. - Vol. 102, №6. -P. 369-378.
2. Thygesen K., Alpert J., White Н., on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardiallnfarction Universal Definition of Myocardial InfarctionJf Cardiology, the American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, and the World Heart Federation ublished by Elsevier In Boden W.E., O’Rourke RA, Teo K.K. et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease // N Engl J Med. - 2007. - Vol.356 (15) - P. 1503 -1516.
3. Coronary angioplasty versus
medical therapy for angina: the second Randomised Intervention Treatment of
Angina (RITA-2) trial. Lancet 1997; 350: 461-85.
4. Olivari Z, Rubartelli P.,
Piscione F. et al. Immediate results and one-year clinical outcome after percutaneous coronary interventions in
chronic total occlusions: data from a multicenter, prospective, observational study (TOAST-GISE) // J Am Coll Cardiol. -2003. - Vol. 41. - P. 1672-1678.
Применение триггера ИП аденозина позволило статистически достоверно снизить суммарную потребность в повторных реваскуляризациях. При анализе повторных операций обращают на себя внимание следующие закономерности: повторные реваскуляризации в госпитальном периоде были проведены у больных после развития тромбоза стента 2 пациентам, из них 1 больному произведена повторная ЧКВ
и ^ и
с реканализацией тромбированой коронарной артерии.
Одному пациенту провести реканализацию не удалось, в связи с чем этот больной в госпитальном периоде был направлен на АКТТТ
в повторных реваскуляриза-циях возникала для разных стентов в 2,4 до 10,4% случаев [12]. В сравнительном исследовании, проведенном в течение 5 лет в КНР, потребность в повторных операциях возникала в 27% случаев при применении ГМС и в 19% при использовании стентов с «лекарственным» покрытием. [13]. Таким образом, несмотря на то, что широкое внедрение имплантации стентов с ан-типролиферативным покрытием позволило существенно снизить частоту повторных реваскуляризаций у больных после успешных реканализаций ХОКА, все-таки проблема повторных операций и на
5. Hoye A., VanDomburg R.T.,
Sonnenschein K. Percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions: the Thoraxcenter experience
1992-2002 // European Heart Journal. - 2005. - Vol. 26. - P. 2630-2636.
6. Rubartelli P., Verna E., Niccoli L., et al. Gruppo Italiano di Studio sullo Stent nelle Occlusioni Coronariche Investigators: Coronary stent implantation is superior to balloon angioplasty for chronic coronary occlusions: six-year clinicalfollow-up of the GISSOC trial. // J Am Coll Cardiol 2003 , Vol.4. P.1488-1492
7. Prasad A., Rihal C.S., Lennon R.J. et al. Trends in outcomes after percutaneous coronary
настоящее время сохранила свою актуальность.
В последнее время значительное внимание в научной и клинической литературе уделяется роли периопе-рационной ишемии и некроза миокарда в прогнозе больных после реваскуляризации. Доказано, что ИМ, ассоциированный с ЧКВ, по определению 2007 г. ведет к статистически достоверному нарастанию, в том числе и повторных операций. В метаанализе [1], опубликованном Testa L. с соавторами (2009), сообщается о результатах 15 исследований, в которых было обследовано 7578 пациентов после проведения ЧКВ. Повышение уровня Тп было зафиксировано в 28,7% операций. ИМ, зарегистрированный согласно новому определению 2007 года [2], диагностирован в 14,5%. При наблюдении в течение 18 месяцев отмечалось повышение риска MACE, летального исхода, ИМ и повторных ЧКВ и АКШ. Фундаментальные исследования прогностического значения тропонина Т (TnT) представлены Mayo Clinic в 2008 году. В исследовании, проведенном в вышеназванной клинике, проанализированы 5487 историй болезни пациентов, подвергнутых ЧКВ, при диагностически зна-чимомом уровне тропонинов (по определению 2007 г.) статистически достоверно увеличивалась потребность в повторных реваскуляризаци-ях. Препроцедурный уровень тропонинов обладал большей прогностической значимо-стью.[14].
Снижение уровня перио-перационной и постоперационной ишемии при ЧКВ, по мнению многих исследователей, возможно при применении триггеров ишемического прекондиционирования. Интракоронарно в качестве
фармакологического триггера ишемического прекондицио-нирования с целью снижения периоперационной ишемии аденозин применяется с 1996 г. Аденозин является ключевым триггером процесса ишемического прекондициони-рования и модулирует многие физиологические процессы, особенно в сердце и коронарных сосудах, поэтому уже давно используется в качестве лекарственного препарата. Логичной представляется мысль о применении аденози-на для прямого индуцирования прекондиционирования (т.е. фармакологического пре-кондиционирования) [15,16]. В работах Desmet '. и соавторами 2001 г. и СЫ-На^ Lee с соавторами 2007 г. при ин-тракоронарном введении аде-нозина было выявлено статистически достоверное уменьшение кардиоспецифических ферментов и, соответственно, уменьшение частоты ассоциированного с ЧКВ ИМ.[17,18]. Надо отметить, что в указанных работах аденозин вводился пациентам с стенотическим поражением коронарных артерий. Проводился анализ непосредственных клинических исходов госпитального периода, проспективного анализа отдаленных результатов и в том числе частоты повторных операций исследовано не было. Механизмы интракоро-нарного действия аденозина на миокард продолжают обсуждаться и являются предметом научной и клинической дискуссии. .[19 -23]. Однако в такой клинической модели, как ХОКА ранее аденозин интракоронарно не вводился. Анализа снижения частоты развития ассоциированного с ЧКВ ИМ на уменьшение потребности в повторных ре-васуляризациях в отдаленном периоде нам в доступной литературе нам не встретилось.
Потребность в проведении повторных операций (АКШ и ЧКВ) является одной из самых важных проблем в кардиохирургии и кардиологии как из-за кумулятивного накопления риска и осложнений хирургической коррекции, так и вследствие существенного удорожания лечения. Суммарное количество повторных реваску-ляризаций (ЧКВ+ АКШ) в течение 12 месяцев наблюдения в нашей работе достигло 17,77% и было аналогично частоте проведения повторных операций в похожих по дизайну исследованиях Labriolle А. с соавторами - 18,8%[11] и 01гуап Z с соавторами - 23% [5]. Применение триггера ИП аденозина позволило статистически достоверно снизить суммарную потребность в повторных реваскуляризациях. При анализе повторных операций обращают на себя внимание следующие закономерности: повторные реваскуля-ризации в госпитальном периоде были проведены у больных после развития тромбоза стента 2 пациентам, из них 1 больному произведена повторная ЧКВ с реканализацией тромбированой коронарной артерии. Одному пациенту провести реканализацию не удалось, в связи с чем этот больной в госпитальном периоде был направлен на АКШ. Достоверной разницы между контрольной группой и группой интракоронарного введения аденозина в госпитальном периоде выявить не удалось. В отдаленном периоде у 6 больных наблюдалось развитие синдрома «возврата» стенокардии, верифицированного положительным нагрузочным тестом (ХМЭКГ, ВЭМП). У 2 больных на КАГ было диагностировано рестенозирова-ние стентированного сегмента с развитием окклюзии коронарной артерии. Провести
intervention for chronic total occlusions. A 25-year experience from the Mayo Clinic // J Am Coll Cardiol. - 2007. - Vol. 49. P. 1611-1618.
8. Suttorp M.J., Laarman G.J.,
Rahel B.M., et al. Primary Stenting of Totally Occluded Native Coronary Arteries II (PRISON II): randomized
comparison of bare metal stent implantation with sirolimus-eluting stent implantation for the treatment of total coronary occlusions. Circulation // -2006. - Vol. 114. P. 921-928.
9. Migliorini A., Moschi G., Vergara R., et al. Drug-eluting stent-supported percutaneous coronary intervention for chronic total coronary occlusion. Cath Cardiovasc Intervent // -2006. - Vol. 7. P. 344-348.
10. Labriolle A., Bonello L . , et
al. Comparison of Safety, Efficacy, and Outcome of Successful Versus Unsuccessful Percutaneous Coronary
Intervention in ‘True” Chronic Total Occlusions // American Journal of Cardiology. - 2008-Vol. 102, №9. - P. 1175-1181.
11. Nacamura D., et al.«Drug-Eluting Stents for the Treatment of Chronic Total Occlusion: A Comparison with Sirolimus (SES), Paclitaxel (PES), Zotarolimus (ZES), Biolimus A9 (BES), EPC Capture (ECS) and Everolimus-Eluting Stent (EES): Multicenter Registry in Asia» 21st annual Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) scientific symposium. -2009.
12. HAN Ya-ling, ZHANG Jian, LI Yi, Long-term outcomes of drug-eluting versus bare-metal stent implantation in patients with chronic total coronary artery occlusions // Chinese Medical Journal. - 2009. - Vol. 122 No. 6 P. 643-647: 643-647
13. Prasad A., Rihal C.S., Lennon
R.J. et al. Significance of periprocedural myonecrosis on outcomes after percutaneous coronary intervention: an
analysis of preintervention and postintervention troponin T levels in 5487 patients // Circ Cardiovasc Intervent. - 2008. -Vol. 1. - P. 10-19.
14. Downey J.M., Davis A.M., Cohen M.V. Signaling pathways in ischemic preconditioning // Heart Fail Rev. - 2007. - Vol.
12. - P. 181-188.
15. Cohen M.V., Downey J.M.
Adenosine: trigger and
mediator of cardioprotection // Basic Res Cardiol. - 2008. -Vol.103. - P. 203-215.
16. Desmet W., Dens P., Coussement
F. et al. Does adenosine limit myocardial necrosis after percutaneous coronary
intervention? Results of the adeline pilot trial // European Heart Journal. - 2001. - Vol. 22. - P. 385.
17. Chi-Hang Lee, Low A., Bee-
Choo Tai. et al. Pretreatment with intracoronary adenosine reduces the incidence of myonecrosis after non-urgent percutaneous coronary
intervention: a prospective
randomized study // European Heart Journal. - 2007. - Vol. 28, №1. - P. 19-25.
18. Murtagh B., Higano S., Lennon R. et al. Role of incremental doses of intracoronary adenosine for fractional flow reserve assessment //Am Heart J. - 2003. - Vol. 146. - P. 99105.
19. Hori M., Inoue M., Kitakaze M. et al. Role of adenosine in hyperemic response of coronary blood flow in microembolization // Am J Physiol. - 1986. - Vol. 250. - P. 509-518.
20. Leesar MA., Stoddard M., Ahmed M. et al. Preconditioning of human myocardium with adenosine during coronary angioplasty. // Circulation -1997- Vol. 95 - P. 2500-2507.
21. Hata K., Whittaker P., Kloner
R.A. et al. Brief antecedent ischemia attenuates platelet-mediated thrombosis in damaged and stenotic canine coronary arteries: role of
adenosine // Circulation. -1998. - Vol. 97. - P. 692-702.
22. Jaffe R., Charron T., Puley G. et al. Microvascular obstruction and the no-reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention // Circulation. -2008. - Vol. 117. - P. 3152-3156.
реканализацию окклюзии не удалось и больным проведено аортокоронарное шунтирование. Рестенозирование стентированного сегмента коронарной артерии выявлено и у остальных 4 пациентов, им удалось восстановить адекватный диаметр коронарной артерии после 4KB. По результатам нашей работы, мы не можем категорически утверждать, что аденозин обладают свойствами, позволяющими воздействовать на процесс рестенозирования, для этого нужны более обширные исследования и, вероятно, другая теоретическая база, нежели только воздействие триггеров ИП. B нашей работе не проводилось исследование процессов рестенозирова-ния у больных с хроническими окклюзиями и не ставилась такая задача. Oтбоp больных на проведение повторной операции осуществлялся по клиническим параметрам. Показаниями для ОДГ и возможной повторной реваскуля-ризации были развитие синдрома «возврата» стенокардии, снижение толерантности к физической нагрузке, четко верифицированные нагрузочными пробами. Это, конечно, не значит, что у клинически «бессимптомных» больных не идет процесс рестенозиро-вания стентированного сегмента. По данным разных исследований, процесс рестено-зирования у пациентов с хроническими окклюзиями в В0-90% случаев протекает именно бессимптомно. Например, в исследовании TOAST - GISE, в котором был схожий с нашей работой дизайн, количество бессимптомных больных в течение года составило до 88,7% [5]. Соответственно показаний к проведению ОДГ у них не было. По нашему мнению, на современном этапе развития медицины у проблемы
рестенозирования нет медикаментозного решения, и применение триггеров ИП не может повлиять на процессы рестнозирования. Снижение процента рестеноза происходит только техническим путем, т.е. в настоящее время, с использованием стентов с ан-типролиферативным покрытием. В снижении частоты повторных операций главную роль, естественно, играет снижение частоты периопераци-оной ишемии и некроза миокарда. Возможную роль в снижение частоты развития повторных операций, ассоциированных с тромбозом стента, играет и прямое антитром-богенное( антитромбоцитар-ное) воздействие аденозина, вероятно, синергичное с де-загрегантами типа клопидро-геля. Действительно анти-тромбоцитарное действие ИП в общем и аденозина, в частности, уже обсуждалось в научных исследованиях [18,21]. Интракоронарное применение триггера ИП аденозина в исследовании позволило существенным образом уменьшить развитие периопераци-онной ишемии и некроза миокарда, сохранить более адекватную коронарную перфузию и уменьшить гетерогенность миокарда. Появление адекватной коронарной перфузии и снижение выраженности сократительной дисфункции миокарда и привело к снижению частоты повторных операций в отдаленном периоде.
выводы
Интракоронарное введение фармакологического триггера ИП аденозина достоверно снижает частоту ассоциированного с ЧКВ инфаркта миокарда и приводит к статистически значимому уменьшению потребности в повторных реваскуляризациях. В
