CC BY
79
о о
¡5 ж
со ш Q.
Смешанное заболевание соединительной ткани с признаками дерматомиозита и системной красной
волчанки
И.А. Чистякова, Э.С. Мовсарова, О.А. Антелава
ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий», ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
Диагностика ряда кожных заболеваний трудна, учитывая многообразие дерматозов, редкость некоторых из них, наличие атипичных форм. Наблюдаются случаи, при которых имеются одновременно признаки нескольких дерматозов, например, дискоидной красной волчанки и красного плоского лишая.
Наиболее часто такие «перекрёстные» формы встречаются при заболеваниях соединительной ткани, когда у одного пациента выявляются признаки ревматоидного артрита (РА), системной красной волчанки (СКВ), системной склеродермии (ССД), дермато/полимиозита (ДМ/ПМ) и болезни Шегрена (БШ). Они могут дебютировать со сходных клинических признаков, в т. ч. и кожных проявлений, что часто затрудняет их диагностику. Прежде чем обратиться к ревматологу, такие пациенты обычно обследуются у врачей других специальностей и, в первую очередь, у дерматологов.
Проблема перекрёстных (сочетанных, смешанных) заболеваний соединительной ткани и овер-лап-синдромов известна давно и представляет интерес как в научном плане (отражает клиническую и иммуногенетическую гетерогенность аутоиммунных ревматических заболеваний), так и в практическом отношении - в связи со сложностью диагностики и особенностями лечения этой категории больных.
В настоящее время для обозначения этой группы заболеваний наиболее часто применяются следующие термины: оверлап-синдром, «перекрёстные формы заболеваний соединительной ткани», «смешанное заболевание соединительной ткани» (болезнь Шарпа) [1-3].
В ЦНИКВИ, совместно с ревматологами, наблюдалась больная с признаками красной волчанки и дерматомиозита.
Больная М., 50 лет, поступила с жалобами на недомогание, повышение температуры, потерю массы тела, симметричную слабость мышц проксимальных отделов конечностей, распространённые высыпания, сопровождающиеся интенсивным кожнъш зудом, отёчность лица, выраженный периорбиталъный отёк, выпадение волос.
Из анамнеза: с 2000 года - эритематозные пятна на волосистой части головы с диффузным выпадением волос, появившиеся после выскабли-
вания по поводу эндометриоза, выраженность которых усилилась при инсоляции. Одновременно появилась «тяжесть» в нижних конечностях. Через короткий период времени - гиперемия кожи лица, кистей (над пястнофаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами). Цвет кожи менялся от синюшного до ярко-красного. Многократно обследовалась по месту жительства (м/ж), где заболевание трактовалось как многоформная экссудативная эритема, пеллаг-роидный токсикоаллергический дерматит, аллергический васкулит кожи. Получала антиги-стаминные, десенсибилизирующие, дезинтокси-кационные средства, стероидные мази - с минимальным эффектом.
В сентябре 2006 г. после инсоляции - эритема с лиловым оттенком над пястнофаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами кистей, которая постепенно распространилась на весь кожный покров в виде множественных ограниченных пятен. В связи с предположением о наличии чесотки получала суспензию бензил-бен-зоата, серную мазь, применение которой привело к эритродермии, усилению выпадения волос на голове и появлению в этой области пузырей. С конца октября 2006 г. больная отметила повышение температуры тела до 38,5 °С, сохранявшуюся в течение всего дальнейшего периода течения заболевания, а так же усиление болей в мышцах, нарастание мышечной слабости в проксимальных отделах конечностей. С декабря 2006 года - выраженным гелиотропный периорбитальный отёк. Лечилась у дерматолога и аллерголога с диагнозом: дермальный ангиит, рецидивирующее течение, периорбитальный отёк псевдоаллергического генеза. При обследовании по м/ж: С-реактивно-го белка (СРБ) - норма, ЛЕ-клетки - не выявлены. Исключены системный васкулит и системная красная волчанка. Проведён онкопоиск. Лечение глюкокортикоидами (ГК) в/в капельно, антиги-стаминными средствами, антибиотиками не дало положительного эффекта.
В феврале 2007 г. в ФГУ ЦНИКВИ предположен диагноз дерматомиозита. При гистологическом исследовании кожи туловища - интерстициаль-ный отёк дермы, очаговая деструкция коллаге-новых волокон, окрашивание их с базофильным оттенком, что не противоречило диагнозу. В январе-марте 2007 г. вновь госпитализация по м/ж где дерматомиозит не был подтверждён, тем не менее, получала ГК в/в капельно, сорбенты, антигистаминные препараты, мембрано-стабилизаторы, цефазолин, кортикостероид-ные мази (целестодерм, локоид, синафлановую) без стойкого клинического положительного эффекта, напротив, нарастала выраженность пе-риорбитального отёка и мышечной слабости. В связи с неясностью диагноза и отсутствием положительного эффекта от проводимого лечения направлена на стационарное лечение в ФГУ ЦНИКВИ, где находилась в течение 45 дней (с 14 марта по 27 апреля).
Локальный статус при поступлении: процесс распространённый, близкий к эритродермии, эритема с синюшным оттенком, более выраженная на лице, шее, передней поверхности верхних конечностей. Очаги эритемы имели различные размеры - от 1 до 3-5 мм, местами сливаясь в обширные пятна. Так же имелись многочисленные папулезные высыпания как на фоне эритемы, так и здоровой коже голеней. На отдельных местах - везикулы с просяное зерно, которые быстро ссыхались в корки. На коже груди и спины наблюдались единичные очаги атрофии величиной до 1 см. Высыпания в области шеи, груди и
оо о о
OJ
ю О
го
.сх
Ж
оо о о
OJ
ю
Ж. О
J
го
.сх
спины носили характер пойкилодермии. Обращало на себя внимание поражение лица - ярко-красные отёчные верхние и нижние веки (перио-рбитальный гелиотропный отёк). Отёки были напряженными, занимали верхнюю треть щеки, глазные щели были сужены. Волосы на голове были редкими, короткими, в теменной области значительно разрежены. Под ними виднелась ярко-красная кожа и участки экссудации. Структура волос изменена - тонкие, напоминающие пушковые. Отмечалась расшатанность зубов, увеличение промежутков между ними.
Объективно: общее состояние средней тяжести, телосложение по гиперстеническому типу; энантема. Мышечная сила несколько снижена в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей до 3-5 баллов (по 10-балльной шкале). При физикальном обследовании: пальпатор-но определялись подчелюстные лимфатические узлы в виде округлых образований до 0,3 см в диаметре, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. АД 140/100 мм рт. ст., ЧСС 83 удара в мин, тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное. Живот мягкий безболезненный. Печень у края рёберной дуги. Селезёнка не пальпировалась.
Проводился дифференциальный диагноз между системной красной волчанкой и дерматомиози-том. В анализах крови острофазовые показатели - в пределах нормы, отсутствие признаков анемии, лейкопении, тромбоцитопении. При биохимическом исследовании повышение АСТ (60 ед/л), АЛТ (44 ед/л), ЛДГ (822); КФК не исследовалось. Анализ мочи без признаков патологии.
При биопсии кожно-мышечного лоскута боковой поверхности плеча получены следующие данные: эпидермис атрофичен, небольшой гиперкератоз, вакуольная дистрофия клеток базально-го слоя. Дермальные сосочки местами сглажены, вокруг сосудов поверхностного сплетения небольшие гистио-лимфоцитарные инфильтраты. Коллагеновые волокна верхней половины дермы с признаками деструктивных изменений, окрашиваются с базофильным оттенком. В поперечнополосатой мышце обнаруживаются участки расслоения с умеренно выраженными деструктивными изменениями, уменьшением поперечнополосатой исчерченности, в интерстиции - ги-стио-лимфоцитарные инфильтраты различной интенсивности. Заключение: выявленные изменения могут наблюдаться при дерматомиозите.
Больная проконсультирована в Институте Ревматологии РАМН, где на основании клинико-лабора-торной (кожный и мышечный синдромы, энантема, синдром Рейно, лихорадка, повышение ЛДГ, АСТ АЛТ), морфологической и электромиографической картины (текущее первично-мышечное воспаление) предполагалось наличие overlap-синдрома.
В нашем стационаре было начато лечение ГК (преднизолоном) в суточной дозе 40 мг, плаквени-лом по 0,2 г 3 раза/сут 5-дневными циклами с интервалом 3 дня. Через 3 дня от начала лечения отмечена положительная динамика в виде уменьшения периорбитального отёка, эритемы кожи лица, шеи, туловища, интенсивности зуда, регресс высыпаний на коже волосистой части головы.
Нами был поставлен предварительный диагноз - смешанное заболевание соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомио-зит). Основными клиническими признаками, на которые мы опирались при постановке диагноза у данной пациентки, являлись: 1. Кожный синдром, характеризующийся полиморфизмом высыпаний (пятнисто-папулезная
сыпь, везикулы, участки пигментации и депигментации, возникающие всегда на месте бывших острых поражений кожи); эритемой с синюшным оттенком на открытых участках тела; красно-лиловыми пятнистыми элементами на коже кончиков пальцев и межфаланговых суставов; периорбитальным плотным отёком и эритемой верхнего века с лиловатым оттенком; тестоватым отёком лица.
2. Мышечный синдром - нарастающая симметричная слабость мышц плечевого и тазового пояса.
3. Общие явления: общая слабость, утомляемость, повышение температуры тела, выпадение волос.
4. Морфологическая картина: воспалительно-дистрофические изменения, дистрофия мышечных волокон, характеризующихся разволокне-нием, потерей поперечной исчерченности; воспалительная реакция, проявляющаяся перивас-кулярным отёком и очагами круглоклеточной инфильтрации лейкоцитов и плазматических клеток.
5. Электромиографическая картина - уменьшение длительности и амплитуды потенциалов двигательных единиц (ПДЕ), спонтанная активность мышечных волокон.
Особенностью данного случая являлся характер периорбитального отёка, который, бесспорно, наблюдается при ДМ, однако подобная выраженность наблюдалась нами впервые (с вовлечением верхней трети щеки, верхнее веко нависало и практически закрывало глазную щель); а также умеренная выраженность мышечного синдрома (основные двигательные функции были сохранены, отмечалось лишь некоторое ограничение при движении). В связи с отсутствием артрита, тяжёлого висцерита, периферической лимфоаденопа-тии, пневмонита, полисерозитов, поражения почек, ЛЕ-клеток можно было исключить наличие системной красной волчанки. Все вышеизложенные данные свидетельствовали в пользу хронической формы идиопатического дерматомиозита -более редкой и более благоприятной патологии, по сравнению с системной красной волчанкой, характеризующейся синдромом мышечной слабости и эритематозными высыпаниями.
Для продолжения обследования пациентка была госпитализирована в ГУ Институт Ревматологии РАМН, где находилась с 7.05.2007 по 14.06.1007 г. При осмотре обращало на себя внимание наличие энантемы на мягком небе (полиморфная сыпь, диффузной гипер- и гипопигмен-тации), синдрома Рейно. Обследование проведено на фоне применения ГК. В биохимическом анализе: КФК - 66,2 (норма); в общем анализе крови: СОЭ - 7, гемоглобин - 132, лецкоциты - 5,7; в иммунологическом анализе крови выявлен высокий титр Нер - 2 1 : 5120 крапчатого свечения, ревматоидный фактор (РФ) 1 : 40. При рентгенографии кистей и дистальных отделов стоп: умеренное околосуставное увеличение рентгенопрозрачно-сти костей, немногочисленные кистовидные просветления костной ткани, нечёткость контуров отдельных суставов, сужение щелей ряда суставов. С целью исключения интерстициального поражения лёгких проведены: КТ органов грудной клетки, диффузное исследование лёгких, бодиплетиз-мография, исследования функции внешнего дыхания (спирография). Выявлены начальные проявления интерстициального поражения лёгких.
Диагноз. Смешанное заболевание соединительной ткани (проксимальная мышечная слабость, гелиотропный периорбитальный отёк, распространённая эритематозно-папулезная сыпь, диффузная алопеция, иммунологические нарушения
о
о !< ж 00 ш о_
Y
(Нер - 2 АНФ). Синдром Рейно. Интерстициаль-ное поражение лёгких.
Проведена пульс-терапия метипредом 500,0, № 2, циклофосфаном 400,0 в/в кап (по поводу ин-терстициального поражения лёгких). Доза пред-низолона повышена из расчёта 1 мг/кг/сут - до 60 мг/сут. На фоне лечения - положительная динамика: кожа полностью освободилась от высыпаний и сопровождавшего их зуда, периорбиталь-ные отёки полностью исчезли, наросла мышечная сила, возобновился рост волос.
В настоящий момент больная находится в удовлетворительном состоянии, доза преднизолона медленно снижена (по 1/2, а затем 1/4 таблетки в неделю) до 10 мг/сут. При попытке дальнейшего снижения - появление пятнисто-пузырьковых элементов на груди и верхних конечностях, сопровождающихся зудом.
В данном наблюдении речь идет о коллагенозе с признаками системной красной волчанки и дерматомиозита (overlap - синдром).
Дерматомиозит не является редким заболеванием. Его учащение многие связывают с увеличением числа новых аллергенов, распространением различных лекарственных средств, особенно антибиотиков и сульфаниламидов, обладающих гап-тенными свойствами. Дерматомиозит может выступать как самостоятельное полифакториальное заболевание или как «маска», чаще паранеопла-стическая, неспецифическая реакция с ведущим кожно-мышечным симптомокомплексом - кардинальным синдромом болезни и значительно более редкими висцеральными проявлениями, имеющими преимущественно миогенное, реже сосудистое происхождение (поражаются преимущественно мелкие и мельчайшие сосуды - мелкие артерии, артериолы, капилляры, венулы и мелкие вены).
Это заболевание в 100 % случаев начинается с кожных, мышечных, кожно-мышечных и общих проявлений. Болезнь чаще развивается постепенно с появления одного или нескольких признаков: гиперемии и отёка верхних век, лица, кистей, эритемы на открытых частях тела, миалгий, нарастающей общей или мышечной слабости, иногда артралгий, субфебрилитета или высокой температуры, реже наблюдается острое, внезапное начало заболевания, сопровождающееся лихорадкой до 38-39 °С, яркими эритематозными высыпаниями на коже, очаговыми или диффузными отёками кожи, подкожно-жирового слоя, мышц, миалгиями, нарастающей мышечной слабостью [4]. Также наблюдаются шелушение и трещины на коже ладоней («рука механика»), околоногтевая эритема, фотодерматит, кожный зуд. Могут наблюдаться такие формы сосудистой патологии, как инфаркты околоногтевого ложа, петехии и сетчатое ли-ведо [5, 6].
Независимо от варианта начала заболевания в дальнейшем оно может приобретать острое, под-острое или хроническое течение.
В начале заболевания диагноз дерматомиозита редко ставится правильно, даже при классических формах. Обычно окончательному его установлению предшествуют разнообразные диагнозы (аллергические реакции, ревматизм, системная склеродермия, узелковый периартериит, ревматоидный артрит, инфекционные, неврологические заболевания).
Особенно часто при этом думают о дерматологических заболеваниях (фотодерматозах, дерматите, токсидермии, рожистом воспалении, атопиче-ском дерматите). Нередко, даже при типичном поражении кожи и мышц ставят диагнозы - аллергические реакции или системная красная волчанка. Из-за наличия повышенной температуры и других
общеинфекционных признаков дерматомиозит ошибочно принимается за инфекционное заболевание - трихинеллёз, мононуклеоз и др.
При дерматомиозите клинический диагноз является ведущим. Лабораторно-инструментальных проб, решающих диагностику, не существует. Креа-тининурия, повышение активности сывороточных трансаминаз, альдолазы, креатининфосфокиназы, лактатдегидрогиназы большого диагностического значения не имеют, т. к. являются неспецифическими, встречаются при многих заболеваниях и свидетельствуют об активности процесса.
Основные клинические признаки, на основании которых чаще всего распознается дерматомиозит:
1. Кожный синдром, характеризующийся эритемой, имеющей вид солнечного ожога или пур-пурно-лиловатый оттенок на открытых частях тела, над суставами; периорбитальным отёком и эритемой верхнего века с лиловатым оттенком - «дерматомиозитные очки»; капилляриты ладоней, пальцевых подушечек в сочетании с эритемой; плотным или тестоватым отёком лица, кистей, реже стоп, голеней, туловища (в сочетании с эритемой).
2. Скелетно-мышечный синдром (генерализованное поражение поперечно-полосатых мышц); на ранних этапах - нарастающая слабость мышц плечевого пояса и проксимальных отделов нижних конечностей при отсутствии симптомов полиневрита, миалгии, особенно при движении, надавливании, отёки мышц; позже -миосклероз, контрактуры, атрофии, как правило, проксимальных отделов конечностей.
3. Висцерально-мышечный синдром: поражение дыхательных мышц, включая диафрагму (одышка, высокое стояние, вялость дыхательных экскурсий диафрагмы, снижение ЖЕЛ и т. д.), мышцы глотки, пищевода, гортани (дисфагия с по-перхиванием, дисфония), миокарда.
4. Общие явления: тяжёлое общее состояние, лихорадка, выпадение волос, аменорея.
5. Лабораторные данные: креатининурия, повышение активности сывороточных трансаминаз, альдолазы, креатининфосфокиназы, лактатде-гидрогеназы.
6. Морфологическая картина: воспалительно-дистрофические изменения, которые заканчиваются развитием склеротических процессов, атрофией мышечных волокон, а иногда и кальцино-зом; дистрофия мышечных волокон.
7. ЭМГ (электроды поверхностные): нормальная электрическая активность в состоянии произвольного расслабления мышц; при произвольных сокращениях - снижение амплитуды бионапряжения пораженных мышц.
Диагноз дерматомиозита достоверен при наличии 2-3 признаков, причём обязательны кожный и мышечный синдромы, которые являются наиболее типичными и самыми ранними проявлениями заболеваниями.
К большим признакам относят кожный, мышечный синдром, гистологические признаки поражения мышц, повышение уровня трансаминаз более чем на 50 %, изменения ЭМГ. Кальциноз и дисфагию рассматривают как малые признаки этого заболевания [4]. Наиболее часто встречающимся органным поражением является поражение дыхательной системы (80 %) [7, 8].
В последние годы заметно возросло внимание к изучению ассоциативных связей между неопластическими процессами и системной патологией соединительной ткани. Наиболее ярким примером служит дерматомиозит вторичный или пара-неопластический.
оо о о
OJ
ю
S О
J
го
S
.сх
ж
DC
S
I
<
QQ Щ
О
LO
<
п
s
т
s
s
1—
<-J
о
<
s
d
s
1—
<-J
о
£
о
<-J
Наиболее частой формой опухоли, вызывающей дерматомиозит, является рак, реже лимфомы, лейкозы, миелома, апластическая анемия, тимо-ма. Локализация опухоли может быть самой различной: яичники, молочная железа, матка, почки, желчный пузырь, толстая кишка, желудок, гортань, носоглотка и т. д. Кожная симптоматика па-ранеопластического дерматомиозита не отличается от традиционного поражения [9, 10]. У нашей пациентки опухолевый процесс был исключен.
Согласно критериям диагностики системной красной волчанки Американской ревматологической ассоциации 1982 года:
1. высыпания на скулах (эритема в виде « бабочки»);
2. дискоидная сыпь - эритематозные приподнятые бляшки с прилегающими чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофичные рубцы;
3. фотосенсибилизация - кожная сыпь, возникающая при инсоляции;
4. безболезненные эрозии и язвы на слизистой оболочке ротовой полости и носоглотки;
5. артрит двух или более периферических суставов;
6. серозиты - плеврит, перикардит;
7. поражение почек - стойкая протеинурия (более 0,5 г/л, цилиндры);
8. поражение ЦНС - эпилептические припадки, психоз;
9. гематологические нарушения - лейкопения (ниже 4 х 109/л), лимфопения (менее 1,5 х 109/л), тромбоцитопения (менее 100 х 109/л);
10. иммунологические нарушения: антитела к на-тивной ДНК, антитела к 8ш-антигену, обнаружение антифосфолипидных антител;
11. антинуклеарные АТ - повышение их титра, выявленное методом иммунофлюоресценции.
Достоверным диагноз системная красная волчанка считается при наличии 4 и более критериев. Наличие меньшего числа - не исключает этот диагноз [4].
Таким образом, у данной пациентки наблюдались признаки дерматомиозита и системной красной волчанки, что свидетельствовало о наличии смешанного заболевания соединительной ткани (overlap-syndrome). Подобные сочетания встречаются не часто, поэтому установлению диагноза предшествовали длительные клинические и лабораторные исследования.
Литература
1. LeRoy E.C., Maricq H.R., Kahaleh M.B. Undifferentiatid connective tissue syndrome // Arthritis Rheum. 1980; 23: 341-3.
2. BlackC.M. IsenbergD.A. Mixed connective tissue disease- goodbye to all that // British Journal of Rheumatolgy. 1992; 31: 695-700.
3. Maddison P.J. Mixed connective tissue disease, overlap syndromes, and eosinophilic fasciitis // Annals Rheum Dis. 1991; 50: 887-893.
4. Соловьева А.П. Дерматомиозит. Медицина, 1980; 129-133.
5. Stahl N.I., Klippel J.H. Decker J.L. A cutaneous lesion associated with myositis // Ann Intern Med. 1979; 91: 577.
6. Kovacs S.O., Kovacs S.C. Dermatomyositis // J Am Acad Dermatol. 1998; 39: 899.
7. Бондаренко И.В., Мухин Н.А., Насонов Е.Л. Поражение лёгких при полимиозите и дерматомиозите. Интерстициальные заболевания лёгких. Руководство для врачей / Под редакцией Ильковича М.М., Кокосова А.Н. Санкт-Петерург. Нордмедиздат 2005; 274-287.
8. Lakhanpal S., Lie J.T., Conn D.L., Martin W.J. II. Pulmonary disease in polymyositis/dermatomyositis: A clinicopathologic analysis of 65 autopsied cases // Ann Rheum Dis. 1987; 46: 23.
9. Главинская Т.А., Клеменова И.А. // Рос. журн. кож. и вен. бол. 2003; 5: 8-9.
10. Галил-Оглы Г.А., Молочкова В.А., Сергеева Ю.В. // Дерматология. Медицина для всех, 2005; 851-852.
оо о о
OJ
ю
Ж. О
J
го
.сх
Бланк бесплатной подписки на журнал «Трудный пациент»
Ф.И.О.
Место работы
Специальность
Должность
Телефон
Почтовый адрес
индекс республика, край, область
город улица
дом № корп. кв. №
Адрес электронной почты*
* Ваш e-mail будет включён в базу интернет-рассылки электронной версии журнала
Заполненные бланки высылайте по адресу: 127055, Москва, а/я 91, журнал «Трудный пациент» или по e-mail: info@t-pacient.ru, academizdat@mail.ru
Ж
