CC BY
94
Смертность детей от внешних причин и синдром жестокого обращения
Д.И. Зелинская
Child mortality from external causes and the battered child syndrome
D.I. Zelinskaya
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Смертность от внешних причин является ведущей в структуре причин смерти детей в возрасте 1—14 и 15—19 лет, а среди младенцев она занимает в последние годы четвертое место. Среди внешних причин смертности во всех возрастных группах повысилась значимость насильственной смерти. Синдром жестокого обращения с детьми рассматривается в качестве одной из основных причин насильственной смерти. Медицинские работники наиболее часто встречаются с результатами любого вида насилия и играют важнейшую роль в выявлении и преодолении синдрома жестокого обращения с ребенком. В целях профилактики насильственной смертности детей необходима специальная подготовка врачей и медицинских сестер по диагностике жестокого обращения с детьми, тактике реагирования на такие ситуации.
Ключевые слова: дети, смертность, неестественные причины смерти, жестокое обращение, диагностика признаков насилия.
Mortality from external causes is the leading cause of death in children aged 1—14 and 15—19 years; among babies, these have risen to the fourth place in recent years. Among the external causes of mortality, violent death has increased in its importance in all age groups. The battered child syndrome is considered to be among the main causes of violent death. Medical workers most frequently come across the results of any type of violence and play the most important role in detecting and preventing the battered child syndrome. The prevention of violent death in children requires the special training of physicians and nurses in the diagnosis of child abuse and the tactics for responding to such situations.
Key words: children, mortality, unnatural causes of death, child abuse, diagnosis of the signs of violence.
Проблема детской смертности всегда остается актуальной, так как вносит значимый вклад в среднюю продолжительность жизни населения, в том числе в количественные характеристики трудового потенциала страны, что сказывается на объемах общественного производства и на демографической ситуации. Смертность детей мы традиционно связываем с организацией и качеством медицинской помощи матери и ребенку, что справедливо в отношении соматических и инфекционных заболеваний, состояний, возникающих в перинатальном периоде. Работы, посвященные смертности детей от внешних причин, немногочисленны, так как смертность в этих случаях связана с последствиями ситуаций, находящихся за пределами влияния системы здравоохранения.
По данным ВОЗ, в европейском регионе травмы являются ведущей причиной смертности детей после
© Д.И. Зелинская, 2011
Ros Vestn PerinatolPediat 2011; 1:4-7
Адрес для корреспонденции: Зелинская Дина Ильинична — д.м.н., проф., зав каф. сестринского дела в педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования 123995 Москва, Д-242, ГСП-5, ул. Баррикадная, д. 2/1
пятилетнего возраста. Главные причины травматизма и лежащие в его основе социально-экономические и экологические детерминанты схожи во всех странах. Независимо от уровня доходов страны более тяжелое бремя травматизма ложится на детей из наименее обеспеченных слоев населения. В докладе Европейского регионального бюро ВОЗ о профилактике детского травматизма приводятся данные, что 5 из 6 случаев смерти детей происходят в странах с низким и средним уровнем доходов. По среднему стандартизованному уровню смертности от различных видов травм за 3 года (2003—2005) Россия занимала первое место по дорожно-транспортным происшествиям, отравлениям и падениям, четвертое — по термическим повреждениям [1].
В рубрику внешних или неестественных причин смерти входят несчастные случаи и насильственные причины, в результате которых возникают травмы, отравления и другие состояния, являющиеся непосредственной причиной смерти [2]. Анализ статистической информации свидетельствует о том, что в настоящее время в Российской Федерации эта группа причин смерти детей становится все более значимой [3-5].
■
С 2002 г. травмы и отравления среди детей первого года жизни повысили свой ранг и оказались на четвертом месте после болезней перинатального периода, врожденных аномалий развития и заболеваний органов дыхания. В 2008 г. от внешних причин в России умерли 999 младенцев. Ведущей причиной неестественной смерти является случайное механическое удушение (присыпание, механическая асфиксия рвотными массами), доля его постоянно увеличивалась и в 2007 г. составила более 50%. Смертность младенцев от насильственных причин (убийства, смерть от повреждений с неопределенными намерениями — к ним относят случаи, когда трудно с точностью сказать, убийство это или несчастный случай) составила примерно четвертую часть всех случаев травматической смерти детей этого возраста [3].
На фоне интенсивного снижения смертности детей в возрасте 1—14 лет доля неестественных причин смерти неуклонно росла, оставаясь ведущей причиной смерти детей данной возрастной группы. В 2007 г. она составила среди мальчиков 53,9%, среди девочек 42,5%. В структуре неестественных причин смерти первое место разделяют утопления и транспортные происшествия, затем следуют убийства и самоубийства. Следует отметить, что в период 1990—2007 гг. вклад насильственной и суицидальной смертности в общую смертность от внешних причин увеличивался, смертность от утоплений и дорожно-транспортных происшествий в это время снижалась, но оставалась ведущей в структуре смертности от неестественных причин [3].
Смертность подростков (15—19 лет), как и детей в возрасте 1—14 лет, определяется внешними причинами: у юношей ими обусловлено, как правило, более 70%, у девушек — 50—70% общей смертности. Вклад смертности от неестественных причин в подростковую смертность существенно возрос. Суициды и насильственная смерть (убийства, самоубийства и повреждения без уточнений) определяют почти половину смертности от внешних причин. Увеличилась доля транспортных повреждений.
Таким образом, во всех возрастных группах в последние десятилетия доля смертей от внешних причин увеличилась, а в возрасте 1—14 и 15—19 лет она является ведущей. Среди всех внешних причин смертности повысилась значимость насильственной смерти. Эти изменения связываются с «постсоветским» периодом развития [3, 4]. Проблема смертности детского населения от травматизма в большей степени лежит в плоскости социальной сферы жизни и в меньшей степени связана с уровнем развития здравоохранения и выделяемых на него ресурсов [5].
Смертность от внешних причин все чаще рассматривается как следствие жестокого обращения с детьми, отсутствия заботы о них и надлежащего ухода [6]. К проявлениям жестокого обращения относят
не только факты очевидного насилия (физического, психологического, сексуального), но и пренебрежение или причинение вреда путем игнорирования физических, физиологических или психологических потребностей ребенка. ВОЗ так определяет отсутствие заботы о ребенке или пренебрежение его нуждами — это в первую очередь «неспособность родителей обеспечить развитие ребенка там, где они обязаны это сделать, в следующих аспектах: здоровье, образование, эмоциональное развитие, питание, кров и безопасные условия проживания» [7].
Если у подростков, склонных к рискованному поведению, высокий уровень насильственной гибели понятен, то для грудных детей, которые полностью зависят от окружающих, гибель от неестественных причин можно считать следствием отсутствия внимания со стороны родителей. Основной причиной убийства маленьких детей является злоупотребление родителей алкоголем. Публикации в средствах массовой информации свидетельствуют о том, что подавляющее большинство детей, погибших от рук пьяных родителей, были моложе 3 лет. Ничтожность поводов, ставших причиной убийства детей, свидетельствует о том, что проживание с родителями, которые злоупотребляют алкоголем или наркотиками, создает реальную угрозу для жизни малышей [8]
Нам не встретилось специальных исследований, характеризующих семьи, в которых дети умерли от внешних причин. Однако примеры насильственной смерти детей, изъятия из семей по причине опасности для ребенка, явление социального сиротства свидетельствуют о распространенности семейного неблагополучия, которое лежит в основе этих негативных социальных явлений. В диссертации С. В. Супрун приводится информация о том, что 40% подростков, умерших от неестественных причин, проживали в социопатических семьях [9].
Насилие долгое время не рассматривалось как проблема здравоохранения, так как это крайне расплывчатый и сложный феномен. Представление о том, что приемлемо, а что не приемлемо в поведении человека, что считать вредом или ущербом, зависит от культурных норм, существующих в данном обществе, и постоянно пересматривается по мере того, как меняются ценности и социальные нормы. Тем не менее медицинские учреждения (наряду с образовательными учреждениями) являются той первой линией, где можно увидеть признаки насилия над детьми. Медицинские работники наиболее часто встречаются с результатами любого вида насилия и играют важнейшую роль в выявлении и преодолении синдрома жестокого обращения с ребенком.
Оценка физического и эмоционального состояния ребенка, опасности окружения может дать достаточно четкую картину его безопасности. Анализ физического состояния включает оценку нанесенных
повреждений и травм, степени истощения, неоказания медицинской помощи и наличия заболеваний. Эмоциональное состояние определяется по наличию острых эмоциональных реакций (страх, гнев и. т. п.). Оценка опасности среды включает рассмотрение внешних условий, представляющих угрозу для ребенка (оставление без контроля или в опасном месте, нахождение с людьми, которые могут нанести вред или неспособны обеспечить защиту) [10].
Для предупреждения смертности от внешних причин большое значение имеет своевременное выявление риска жестокого обращения с ребенком в семье. И. Н. Григович (2009) приводит наиболее часто упоминающиеся факторы риска насилия в семьях [11]:
— история насилия в данной семье;
— неполная семья или разведенные родители;
— материальные трудности;
— алкоголизм или наркомания;
— жестокое обращение, пережитое родителями в детстве;
— неродной отец или мать, сожитель или сожительница в семье;
— интервал между рождением данного ребенка и предыдущего менее 18 мес;
— возраст матери до 21 года при рождении ребенка;
— разлучение матери и ребенка более чем на 24 ч при рождении;
— физические или психические проблемы у ребенка;
— безразличное или повышенное тревожное отношение к ребенку.
Детский травматизм наиболее понятное последствие жестокого обращения (физического насилия). Ему всегда уделялось достаточно большое внимание со стороны всех заинтересованных сторон — хирургов и травматологов, организаторов здравоохранения, сотрудников образовательных и спортивных учреждений. В плане профилактики смертности от неестественных причин при любом повреждении у ребенка следует выяснять, насильственная это травма или случайная. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание не только на то, как произошло повреждение, но и каков сам ребенок — с отклонениями от нормы или здоровый, чрезмерно активный или «отвергнутый», т. е. не отвечающий представлениям родителей о нормальном ребенке. Такие дети чаще подвергаются насилию. Подробное описание повреждения также дает возможность предположить характер его возникновения — насильственные травмы костей, головного мозга, кожных покровов, других органов и тканей имеют свои особенности, с которыми должен быть знаком медицинский работник [11].
Изменение поведения детей может дать информацию о сексуальном насилии, для которого харак-
терны страхи, тревога, ночные кошмары, симптомы посттравматического стрессового расстройства, ин-тернализация1 или экстернализация2 и неадекватное сексуальное поведение [12].
Под психологическим (эмоциональным) насилием понимают характер отношения к ребенку со стороны родителя или лица, его заменяющего, а также другого значимого лица, от которого ребенок зависит. Психологическое насилие всегда сопровождает физическое и сексуальное насилие, но и само по себе может приводить к тяжелым последствиям. Дети, переживающие психологическое насилие, часто чувствуют себя несчастными, у них могут отмечаться эмоциональные нарушения — страх, тревога, подавленность. Поведение может быть как чрезмерно нормативным, ориентированным на похвалу, так и протестным (оппозиционным по отношению к взрослым), дети могут быть очень агрессивными или робкими, часто неуспешными в школе. Ребенок может реагировать на хроническое переживание психологического насилия различными соматическими расстройствами: беспричинные подъемы температуры, боли в животе, головная боль и др. — характерные симптомы у детей, переживающих эмоциональное неблагополучие [10].
Пренебрежение нуждами ребенка является наиболее распространенной формой жестокого обращения. Признаки этого вида насилия тесно связаны с возрастом ребенка. Отсутствие надлежащего ухода, игнорирование потребностей в жилье, пище, одежде, медицинском уходе и лечении, образовании, защите и присмотре — основные проявления отсутствия заботы о ребенке [13].
В России только с конца 90-х годов прошлого века жестокое обращение с детьми признано реальной проблемой. Появились организации и учреждения, деятельность которых направлена на информирование общества, разработку механизмов и стандартов помощи детям, испытывающим насилие, и их семьям, на непосредственное оказание услуг. Стал формироваться междисциплинарный подход к работе с семьями. В центрах психолого-педагогической помощи системы образования, социально-реабилитационных структурах, центрах помощи семье и детям системы социальной защиты населения появились отделения и специалисты в данной сфере [14].
Обязанность медицинских работников — врачей и медицинских сестер, всех, кто работает с детьми, — выявление признаков насилия и сообщение об этом в установленном порядке (предусмотрено ФЗ №120-ФЗ «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних» от 13.10.2009) компетентным
1 Интернализация — избегающее поведение, уходы, депрессия, боязливость, задержка развития и чрезмерный контроль ребенка за окружением.
2 Экстернализация — агрессия, антисоциальное и неконтролируемое поведение.
органам. Помимо этого следует направлять детей в центры психолого-педагогической и социальной помощи, занимающиеся проблемой жестокого обращения, которые имеются в регионе проживания.
Для реализации этой, казалось бы, простой задачи необходимо создание системы профилактики и помощи при жестоком обращении с детьми. Для медицинских работников важно включение в программы обучения в медицинских институтах и учреждениях среднего медицинского образования, учреждениях последипломной подготовки курсов по диагностике жестокого обращения с детьми, тактике реагирования на такие ситуации. Необходима отработка механизмов межведомственного взаимодействия и развитие системы услуг и помощи ребенку.
Ответные меры, принимаемые здравоохранением, должны включать как первичную профилактику травматизма — сектору здравоохранения принадлежит ключевая роль в пропаганде идеи принятия справедливых мер по предупреждению травматизма
во всех государственных органах, так и квалифицированную экстренную травматологическую помощь пострадавшим детям. Необходимо, чтобы в программах подготовки медицинских работников были темы по профилактике травматизма [1].
Конвенция ООН о правах ребенка включает права детей на безопасные условия окружающей среды и призывает все организации, службы и учреждения, ответственные за уход за детьми или защиту детей, соблюдать принятые меры, касающиеся безопасности и здоровья. Причины всех видов травм связаны с физической и социальной средой, в которой живут дети, поэтому профилактические меры должны предусматривать действия на межведомственном уровне с участием государства, гражданского общества, научно-исследовательских учреждений и частного сектора. Успешная профилактика детского травматизма и снижение смертности от внешних причин зависят от вовлеченности государства и партнеров в эту важнейшую социальную проблему.
ЛИТЕРАТУРА
1. Доклад о профилактике детского травматизма в Европе // Публикации ЕРБ ВОЗ, 2009. 117 с.
2. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр). 1999. С. 527—560.
3. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Смертность детского населения России (тенденции, причины и пути снижении). М.: Союз педиатров России. Серия «Социальная педиатрия», 2009. Вып. 9. 392 с.
4. Альбицкий В.Ю, Иванова А.Е., Ильин А.Г., Терлецкая Р.Н. Смертность подростков в Российской Федерации. ЮНИСЕФ. М.: ООО «БЭСТ-принт», 2010. 64с.
5. Землянова Е.В. Анализ статистики смертности детей от несчастных случаев, отравлений и травм. Информационно-аналитический вестник. Социальные аспекты здоровья населения. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/ view/92/71/.
6. Царегородцев А.Д., Рюмина И.И., Яковлева И.Н., Гусарова Г.И. Стратегия Всемирной организации здравоохранения по профилактике жестокого обращения с детьми и отсутствия заботы (анализ ситуации в Российской Федерации) // Рос. вестн. перинатол. и педиат. 2004. № 6. С. 5—11.
7. Насилие и его влияние на здоровье. Доклад о ситуации в мире. Публикации ВОЗ: Издательство «Весь мир», 2003. 349 с.
8. Цымбал Е.И. Черная книга. Жестокое обращение с детьми в зеркале СМИ. М.: РБФ НАН, 2008. 244 с.
9. Супрун С.В. Комплексная медико-социальная характеристика состояния здоровья подростков (по материалам Астраханской обл.): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005. 25 с.
10. Алексеева И.А., Новосельский И.Г. Жестокое обращение с ребенком: причины, последствия, помощь. М.: Национальный фонд защиты детей от жестокого обращения, 2010. 460 с.
11. Григович И.Н. Синдром жестокого обращения с ребенком. Мат. Всероссийской конференции «Российская система защиты детства: ключевые проблемы, опыт, перспективы». М.: Национальный фонд защиты детей от жестокого обращения, 2009. С. 84—199.
12. Кон И.С. Совращение детей и сексуальное насилие в междисциплинарной перспективе // Соц. и клин. пси-хиат. 1998. № 3. С. 5—13.
13. Цымбал Е.И. Жестокое обращение с детьми: причины, проявления, последствия. (Учебное пособие). Российский благотворительный фонд «Нет алкоголизму и наркомании» (НАН). М., 2007. 166 с.
14. Журавлева Т.М., Сафонова Т.Я., Цымбал Е.И. Помощь детям — жертвам насилия. М.: Генезис, 2006. 112 с.
Поступила 28.10.10
