CC BY
44УДК 340.624.6
СМЕРТЬ ПРИ ИНГАЛЯЦИИ БУТАНА: ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
© 2018 Г.С. Тархнишвили, М.А. Кислов, В.А. Клевно ГБУЗ Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», Балашиха
В связи с повсеместным распространением табакокурения и аксессуаров для него множество подростков в мире и в нашей стране ингалируют газ для заправки зажигалок (бутан) - данное явление носит название «сниффинг», при этом встречаются случаи внезапной смерти при совершении активных действий. Это связано с тем, что бутан является ингаляционным наркотиком и сенсибилизирует миокард к аритмогенным эффектам катехоламинов. В экспериментах на крысах был показан аритмогенный и вторичный ишемический эффект при ингаляции бутана. Смерть наступает в результате внезапно возникших аритмий.
Ключевые слова: бутан; ингаляционный наркотик; аритмия.
Введение. В связи с повсеместным распространением табакокурения в мире и в нашей стране повсеместно общедоступны аксессуары для табакокурения, в том числе и баллоны для заправки зажигалок. Содержащийся в них газ (бутан) подростки ингалируют с целью достижения эйфории. В зарубежной литературе данное явление получило название «сниффинг», и известно оно еще с семидесятых годов прошлого столетия [1].
Единообразия мнений о патологических процессах в организме, приводящих к смерти при ингаляции бутана, на сегодняшний день нет. В разных медицинских учреждениях причина смерти формулируется по-разному. В одних случаях указывается отравление бутаном, и в качестве обоснования приводится факт качественного обнаружения бутана в крови и внутренних органах и признаки быстро наступившей смерти [2]. В иных случаях причина смерти определяется как асфиксия от недостатка кислорода, обоснованием которой является химическая инертность бутана [3].
Бутан, как и остальные низшие члены его гомологического ряда, является ингаляционным наркотиком [4]. На сегодняшний день единой общепринятой теории наркоза не существует, однако наиболее доказательной и общепринятой является мембранная теория наркоза, согласно которой молекулы анестетика влияют на мембраны клеток, изменяя потенциал действия, что наиболее выражено в центральной нервной системе и кардиомиоцитах, обладающих функцией проводимости. В результате происходит сенсибилизация миокарда к аритмогенным эффектам катехоламинов (адреналина), один из механизмов которой связан с нарушением обмена кальция [5].
На сегодняшний день в Московской области бутан является одним из самых часто используемых токсикантов, при употреблении которого наступала смерть детей. Известное количество случаев отравления бутаном превышает показатели смертельного отравления этиловым спиртом и наркотическими веществами по Московской области в десять раз [6, 10].
Материалы и методы. Были изучены 34 акта судебно-медицинского исследования и заключения эксперта из архива Московского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, в период с 2007 по 2016 годы. Критериями выбора являлись анамнестические данные об употреблении бутана из баллонов для заправки зажигалок (аэрозолей) перед смертью и обнаружение бутана при посмертном судебно-химическом исследовании.
Для моделирования остро наступившей смерти при ингаляции бутан-содержащих газовых смесей были проведены эксперименты на лабораторных животных. Эксперименты проводились на 40 крысах - самцах линии Вистар, массой 300-350 гр.
При обработке архивного материала мы вычленили случаи, когда имелись достоверные сведения о совершении потерпевшими активных действий перед смертью, а также условий для эмоционального волнения (условия для гиперадреналинемии).
При анализе обстоятельств происшествия мы выделяли случаи, где имелись условия для так называемого «спугивания» подростков, ингалирующих бутан. Спугивание сопровождается эмоциональным волнением и, соответственно, создает условия для гиперадреналинемии. Другими факторами для гиперадреналинемии являлись различные виды физической активности: бег, активный спуск по лестничному маршу и т.д. Всего случаев сопровождающихся активной гиперадреналинемией оказалось 13, что составило 50 % от рассматриваемой выборки. В оставшихся 13 (50 %) случаях гиперадреналинемия была связана с эмоциональным фоном - при общении с присутствующими подростками, либо с общим галлюцинаторным фоном, вследствие ингаляции бутана.
При анализе медицинской документации мы выделили ряд макроскопических и микроскопических признаков, которые, на наш взгляд, имеют наибольшее применение и значение (табл. 1) [8, 9].
Таблица 1
Морфологические признаки и их вероятности
Морфологические признаки Вероятность
Наружные признаки
Наличие признаков рвоты 0,32
Наличие пены в дыхательных путях 0,38
Цианоз лица 0,65
Вздутие живота 0,06
Внутренние признаки
Эмфизема легких 0,26
Жидкое состояние крови 1,0
Пятна Тардье 0,91
Макроскопически - отек легких 0,85
Макроскопически - отек мозга 0,35
Полнокровие внутренних органов 1,0
Микроскопические признаки
Отек стромы миокарда 0,85
Фрагментация кардиомиоцитов 0,85
Контрактурные измения кардиомиоцитов 0,38
Миолиз кардиомиоцитов 0,09
Волнообразная деформация кардиомиоцитов 0,5
Иные острые дистрофические изменения кардиомиоцитов 0,56
Микроскрпически - отек легких 0,91
Микроскопически - отек мозга 0,91
Данные биохимического исследования
Гипогликемия крови (до 3,3 ммоль/л) 0,19
Нормогликемия крови (3,3-7,8 ммоль/л) 0,13
Гипергликемия крови (свыше 7,8 ммоль/л) 0,69
Тропонин I (свыше 6 нмоль/л) 1,0
В проведенных экспериментальных исследованиях на крысах мы показали аритмоген-ный и вторичный ишемический эффект бутана в сочетании с гиперадреналинемией [5].
Ввиду вышесказанного мы сочли целесообразным привести некоторые практические рекомендации для судебно-медицинских экспертов и врачей иных специальностей.
1. Как показал наш анализ, обстоятельства происшествия, при которых происходить гибель подростков ингалирующих бутан из баллона для заправки зажигалок, весьма характерные и не похожи на обстоятельства суицидальных, либо криминальных случаев. Чаще всего может создаться впечатление о внезапной смерти вследствие имевшегося сердечного заболевания. Типичное место обнаружения трупа - это общественное, людное место: ресторанный дворик торгового центра, улица, школьный класс, двор многоквартирного дома, квартира при наличии в ней других жителей и т.д. К характерным обстоятельствам, согласно нашему исследованию, относятся внезапная смерть после «спугивания» погибших. «Спугивающими» факторами могут оказаться: внезапно пришедшие или позвонившие родители, охранники кафе и учреждений, кричащие соседи, сотрудники полиции, лопнувший воздушный шарик. Другим характерным обстоятельством при смерти от ингаляции бутана является внезапная смерть после, даже незначительной, физической нагрузки: спуск по лестничному маршу, бег трусцой, перелезание через забор и т.д. Коротко обобщая вышесказанное можно сказать, что характерным может явиться любое обстоятельство, сопровождающееся гиперадреналинеми-ей в сочетании с внезапной смертью.
2. На месте происшествия необходимо собрать данные (с разрешения следователя) анамнеза у родственников погибшего, т.н. «вербальная аутопсия» с целью выявления анамнестических данных о хронической патологии, образе жизни, привычках и повадках погибшего.
3. Проведенные реанимационные мероприятия сотрудниками скорой медицинской помощи или стационара с использованием адреналина, не увенчавшиеся успехом, являются еще одним поводом заподозрить ингаляционное отравление бутаном. Как мы указывали в предыдущих разделах, бутан, сенсибилизируя миокард, при избыточном воздействии ка-техоламинов, вызывает фатальную аритмию, приводящую к смерти потерпевших. При реанимационном пособии пострадавшим, при наличии каких-либо данных, позволяющих заподозрить употребление бутана, категорически противопоказано введение катехоламинов.
4. Все морфологические признаки, выявляемые при судебно-медицинском исследовании трупа при подозрении на отравление, следует объединить в две группы: признаки быстро наступившей смерти и признаки воздействия отравляющего вещества.
Острые и хронические изменения во внутренних органах при отравлениях бутаном неспецифичны. Это существенно затрудняет диагностику данного вида смерти и дифференциацию от множества других причин смерти, также не имеющих характерной картины. При этом, принимая во внимание количественные характеристики этих признаков, в совокупности, с учетом результатов лабораторных исследований, позволяет существенно повысить диагностическую ценность судебно-медицинского исследования при подозрении на смертельное отравление бутаном.
Следует особо отметить, что, несмотря на подростковый и детский возраст потерпевших, в 65 % случаев у них выявлялись такие признаки, характерные для хронической интоксикации, как атрофия и липоматоз миокарда.
5. Ввиду не специфичности макроскопической и микроскопической картины особенную актуальность имеют данные лабораторных методов исследования. Для получения коррект-
ных данных из лабораторий необходимо целесообразно и правильно набирать материал для исследования в четком соответствии с существующей нормативной базой и методическими рекомендациями. При подозрении на смертельное отравление бутансодержащими газовыми смесями необходимо как можно раньше изъять из трупа на судебно-химическое исследование кровь и части внутренних органов, которые целесообразно заморозить, либо хранить в условиях холодильной камеры. Обязательным является судебно-биохимическое исследование крови с целью определения уровня гликемии и сердечной фракции тропонина I. Уровень гликемии 9,7-17,7 ммоль/л и гипертропонинемия в сочетании с обнаруженным при судебно-химическом исследовании бутаном, с признаками и обстоятельствами, указанными выше, позволяют верифицировать диагноз острого отравления бутаном.
6. Список объектов, которые желательно представить на лабораторные исследования: судебно-гистологическое исследование: головной мозг - 1 фрагмент (кора с мягкой мозговой оболочкой), сердце - 2-3 фрагмента, легкое - 1 фрагмент, печень - 1 фрагмент, почка -1 фрагмент. При необходимости набор органов для судебно-гистологического исследования может быть скорректирован в зависимости от конкретного случая. Судебно-биохимическое исследование - кровь с целью определения глюкозы, гликированного гемоглобина, сердечных и печеночных ферментов. В некоторых случаях на судебно-биохимическое исследование может быть представлена перикардиальная жидкость с целью определения сердечных ферментов. Судебно-химическое исследование: кровь, легкое, головной мозг, почка, печень. При наборе объектов на лабораторные исследования эксперт должен исходить из того, что ожидаемые результаты должны подтвердить имеющиеся подозрения в отравлении бутаном, при этом выявив иные состояния потерпевшего, способные существенно повлиять на танатоге-нез. Надо помнить, что отравление бутаном во многом является диагнозом исключения и требует особо щепетильного подхода.
7. Как следует из нашего исследования и установленных механизмов воздействия на организм, бутан, при отсутствии значимых цифр парциального давления во вдыхаемом воздухе, не вызывает длительного бессознательного состояния потерпевших. С момента начала токсического влияния на организм до наступления смерти (при употреблении баллонов для заправки зажигалок) проходит промежуток времени, исчисляемый единицами минут, в течение которых потерпевший, по сути, находится в состоянии клинической смерти.
8. В медицинском свидетельстве о смерти отравление бутаном следует кодировать как Т59.8. Это код синоним из третьего тома международной классификации болезней десятого пересмотра (англоязычная версия) [7]. В русскоязычных версиях такого кода и синонима нет.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Bass M. Sudden sniffing death// JAMA. 1970; 212 (12): 2075-2079.
2 Афонников С.В. Шульга И.П. Два случая внезапной смерти в молодом возрасте в результате неочевидных ингаляционных отравлений бутаном // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - 2013. -№ 13. - С. 36-39.
3 Кошак К.В., Шахворостова Т.С., Немхин В.В. Острые отравления бутаном в судебно-медицинской практике, проблемы экспертной диагностики острых ингаляционных отравлений // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики: сб. науч. тр. - Барнаул-Новосибирск-Красноярск, 2013. - Вып. 19. -С. 205-216.
4 Лазарев Н.В. Вредные вещества в промышленности. - М.: Химия, 1976. - Т-I. - С. 11-14.
5 Тархнишвили Г.С., Кислов М.А. Электрокардиографические особенности при ингаляции бутана // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ»: реабилитация, врач и здоровье. - 2017. - № 3. - С. 96-100.
6 Клевно В.А., Крупина Н.А., Заторкина О.Г. и др. Мониторинг острых отравлений химической этиологии (по материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области). - М.: Ассоциация СМЭ, 2016.
7 МКБ 10. Версия 2016. Электронный документ. Режим доступа: URL http://apps.who.int/classifications/icd10/ browse/2016/en#/T59.8 (дата обращения 10.03.2017).
8 Кислов М.А., Крупин К.Н., Филиппенкова Е.И. Гистологическое выявление и оценка степени жировой эмболии малого круга кровообращения в современной судебно-медицинской практике // Судебная медицина. -
2016. - Т. 2. - № 2. - С. 90-91.
9 Филиппенкова Е.И., Крупин К.Н., Кислов М.А. Выявления и оценка травматической и нетравматической жировой эмболии в судебно-медицинской гистологической практике // Медицинская экспертиза и право. -
2017. - № 1. - С. 33-37.
10 Кислов М.А., Крупин К.Н. Необходимость внедрения системы внутреннего контроля качества в государственных судебно-экспертных учреждениях (ГСЭУ) // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ»: реабилитация, врач и здоровье. - 2017. - Т. 26. - № 2. - С. 119-123.
Рукопись получена: 11 апреля 2018 г. Принята к публикации: 12 апреля 2018 г.
УДК 616-18:161.14:168.2
ФОРМАЛЬНО-ЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КЛАССИФИКАЦИЙ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ ТРОМБОЦИТОВ
© 2018 М.А. Леонтьев, Е.Б. Родзаевская, И.С. Аристова, В.В. Масляков
Частное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский медицинский университет «Реавиз», Саратов
На протяжении длительного времени исследователями предлагались различные классификации морфологических форм тромбоцитов, исходя из вариации того или иного параметра. Анализируя имеющиеся публикации, мы приходим к выводу о том, что имеем дело с «половодьем разрозненных данных», которые нуждаются в систематизации. В статье приведены результаты формально-логического исследования классификаций морфологических форм тромбоцитов, а также предложена собственная классификация, созданная с соблюдением законов формальной логики.
Ключевые слова: тромбоциты, морфология, классификация.
Как известно, изучение любого предмета следует начинать с определения понятия и классификации, это касается и вопроса исследуемого предмета. Самое простое определение понятия звучит как «логически оформленная общая мысль о предмете», оно характеризуется объемом и содержанием. Объем понятия - это совокупность предметов, которое мыслится в понятии. Содержание понятия - это совокупность существенных и отличительных признаков предмета, качества или множества однородных предметов, отраженных в этом понятии. Между содержанием и объемом понятия существует обратная зависимость: чем больше содержание понятия, тем меньше его объем. Иными словами, чем больше признаков входит в понятие, тем меньше предметов это понятие охватывает и наоборот. Различают также род и вид понятия. Родовым понятием называется то, объем которого шире и полностью включает в себя объем другого понятия, а видовым, то, объем которого составляет лишь часть объема родового понятия.
