CC BY
32
кого центра, реабилитационного центра, а также диагностического центра с пансионатом для больных из отдаленных районов Московской области). Для улучшения состояния онкологической помощи назрела необходимость строительства хирургического корпуса или расширения областного онкологического диспансера.
4. Совершенствование программы рационального лекарственного обеспечения онкологических больных. В основу осуществления программы совершенствования онкологической помощи населению Московской области должно быть положено развитие деятельности популяционного ракового регистра, обеспечивающего высокий уровень точности сведений о заболеваемости, смертности и выживаемости онкологических больных.
5. Более широкое использование санитарно-просветительной работы среди населения (радио, телевидение, публикации, рекламные издания) с призывом о необходимости обязательного посещения врача при появлении определенных симптомов.
СЛУЖБА ГЕМОДИАЛИЗА В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ.
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
В.П. Суслов, С.Е. Круглое, А.Л. Валов, А.Г. Янковой, Г.Ю. Лосев, И.Н. Детиненко
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия
Лечение пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) является сложной проблемой. Определяется это не только уровнем медицинских знаний, но и прежде всего экономическим состоянием страны и, следовательно, уровнем развития здравоохранения. Потребность в заместительной почечной терапии (ЗПТ) с течением времени возрастает, меняется спектр заболеваний, приводящих к ХПН, а именно, - увеличивается доля пациентов, страдающих сахарным диабетом и ишемической нефропатией.
В Европе число больных, получающих диализ, достигает 700 на 1 млн населения, в США - превышает 900. При этом необходимо отметить большое количество трансплантаций почки, выполняемых в этих странах. В Японии, где по религиозным соображениям трансплантация практически не выполняется, число больных на диализе превышает 1700 на 1 млн населения. Поданным Российского регистра, диализ получают в среднем по стране около 60 пациентов на 1 млн населения. Московская область приближается к этому уровню.
Основные показатели обеспеченности гемо- и перитонеальным диализом в Московской области в 2003-2004 гг. представлены в табл.1.
Таблица 1
Обеспеченность диализом населения Московской области
Лечебно- Кол-во Число Число Число Число Число
профилактические диализ- больных больных «новых» больных «новых»
учреждения ных наГД на 1 больных на ПД больных
мест аппарат наГД на ПД
МОНИКИ 32 128 4 21 113 74
(27)* (111) (37) (63) (36)
ЦГБ г. Королев 7 15 2,14 18 нет 0
Округ № 3 (7) (14) (Ю)
ЦРБ г. Коломна 6 10 1,67 8 нет 0
Округ № 1 (6) (5) (19)
ЦРБ г. Одинцово 6 15 2,5 8 нет 0
Округ № 11 (3) (9) (3)
ЦРБ г. Балашиха 6 24 4 9 нет 0
Округ № 12 (6) (16) (9)
ЦГБ г. Дубна 2 4 2 0 нет 0
Округ № 9 (2) (4) (1)
«ООО Центр
диализа Коломна» 12 96 8 11 0 0
Округ № 1 (12) (96) (39)
ЦРБ г. Мытищи 3 11 3,67 3 0 0
Округ № 3
ВСЕГО 74 303 4,1 78 113 74
(63) (255) (118) (63) (36)
Примечание:* - в скобках представлены данные предыдущего года.
Из таблицы видно, что служба гемодиализа в Московской области представлена 8 отделениями, 2 из которых начали свою работу в течение последних 2 лет («ООО Центр Диализа г. Коломна» в 2003 г., Мытищинская ЦГБ в 2004 г.). По сравнению с 2003 г. число диализных мест увеличилось в 2004 г. на 11, то есть на 17,5%. Что касается географии гемодиализной службы, то она представлена в 5 медицинских округах. В 2005 г. еще в 3 медицинских округах планируется открытие отделений на 6 диализных мест каждое. Это Орехово-Зуево (Округ № 6), Жуковский (Округ № 4), Ступино (Округ № 10). В 4 медицинских округах диализная служба отсутствует.
Число пациентов, получающих лечение гемодиализом, увеличилось на 18,8% (48 чел.) за счет увеличения числа работающих машин и повышения эффективности работы некоторых отделений (Балашиха и Коломна).
По сравнению с 2003 г. на 33,8% (40 чел.) уменьшилось число пациентов, которым лечение ГД было начато в 2004 г., когда проблема решилась за счет открытия «ООО Центр диализа Коломна». Однако число больных, которым впервые начато лечение диализом (ГД + ПД) в течение 2004 г. в расчете на 1 млн населения, практически не изменилось и составило 152 пациента или 22 человека на 1 млн населения, что соответствует показателю предыдущего 2003 г. Результат был достигнут благодаря расширению программы лечения больных ХПН
перитонеальным диализом с 63 до 113 пациентов и увеличению числа «новых» больных (74 против 36).
Известно, что эффективность работы диализного отделения определяется числом пациентов, получающих лечение на 1 аппарате «искусственная почка» (АИП). МЗ и социального развития РФ рекомендует организовать работу по схеме - 2 смены 6 раз в неделю, то есть 4 и более пациентов на АИП. В Московской области наиболее эффективна организация круглосуточной работы в «ООО Центр диализа Коломна». Удовлетворительно работают диализные центры в МОНИКИ, ЦРБ г. Балашиха и г. Мытищи. При адекватной организации работы прочих отделений может быть принято на лечение дополнительно около 40 пациентов. Причины неудовлетворительного использования оборудования - кадровые проблемы, недостаточная техническая обеспеченность и дефицит финансирования.
«Движение» больных в отделениях диализа Московской области представлено в табл. 2. Благополучными являются отделения в МОНИКИ, «ООО Центр диализа», ЦРБ г. Балашиха и г. Мытищи. В этих отделениях эффективно используются аппараты (8-3,67 больных на 1 место), низкая летальность (8,8 - 13,8%). Дальнейшее повышение их мощности возможно только за счет увеличения парка машин, что потребует увеличения площадей и решения кадровых проблем.
Таблица 2
Основные показатели работы отделений гемодиализа Московской области
Центр диализа и кол-во ГД в год Поступление больных Выбытие больных
принято «новых» пере-вед. наГД после АТТП пере-вед. наГД сПД пере-вед. из других центров умерли (абс.,%) пере-вед. на ПД пере-вед. в др. центр направлены на трансплантацию
МОНИКИ 18 326 21 5 11 12 14 8,8% 0 16 2
«ООО Центр диализа» 12 958 11 1 0 3 10 9,1% 0 0 3
г. Балашиха 2 667 9 0 0 4 4 13,8% 0 1 0
г. Коломна 1 265 8 1 0 1 4 21% 0 1 0
г. Одинцово 1 584 8 0 0 4 6 28,6% 0 1 0
г. Королев 2 234 20 0 0 0 11 34,4% 1 5 0
г. Дубна 578 0 0 0 0 0 0 0 0
г. Мытищи 217 3 0 0 8 0 0 0 1
ВСЕГО 8 / 38 564 80 7 11 32 49 1 24 6
Работу отделений городов Королев, Коломна, Одинцово нельзя считать удовлетворительной. В указанных диализных центрах отмечается недостаточное использование АИП (1,67 - 2,5), высокая летальность (21 - 34,4%). Такой показатель, как большое поступление «новых» пациентов, не всегда положительно отражает качество работы отделения, если ему сопутствует высокая смертность. Причина высокой смертности заключается зачастую в позднем обращении за помощью, очень тяжелом состоянии пациентов.
Известно, что важным статистическим показателем, отражающим состояние заместительной почечной терапии, является число пациентов, получающих лечение диализом (ГД+ПД) в расчете на 1 млн населения. Для Московской области этот показатель составляет 59,4, что соответствует среднему по России, но отстает от рекомендуемого (150) и уровня передовых регионов - Москва, С.-Петербург, Екатеринбург, Ульяновская, Владимирская область, Татария и др., где он превышает 100.
Не менее важным показателем является также число «новых» пациентов, принятых на лечение в течение года в расчете на 1 млн населения. Для Московской области в 2004 г. он составил 22 пациента, что ниже потребности примерно в 3-4 раза.
Возможность принять на лечение «нового» пациента появляется в случае создания новых диализных мест, либо освобождения существующих. Последнее возможно в результате либо успешной трансплантации почки, либо смерти больного. Смертность в успешно работающих центрах не превышает 15% в год, а трансплантация почки в 2004 г. практически прекращена (в МОНИКИ выполнено 5 операций). Таким образом, обеспечить потребности «новых» пациентов в ЗПТ возможно только за счет расширения программы перитонеального диализа до известных пределов и открытия новых центров гемодиализа. Безусловно, развитие перитонеального диализа сыграло позитивную роль в обеспечении больных ХПН диализом. Однако дальнейшее расширение службы требует выполнения нескольких условий: создание специализированного отделения с адекватной инфраструктурой; возможность своевременного перевода больного на лечение ГД; полноценная медикаментозная поддержка пациентов на дому; возможность патронажа - ведь метод лечения является амбулаторным в принципе.
Совершенно очевидно, что существует потребность приближения диализа к пациентам, то есть открытия отделений диализа (гемо- и перитонеального) в медицинских округах, что позволит выполнить все вышеназванные требования. Следует особо подчеркнуть, что только создание в Московской области медицинских округов позволило нам решить организационные вопросы по распределению потока больных с ХПН между диализными центрами. В законченном виде распределение потока больных представлено на схеме (см. рис.).
16. Зак. 6885
121
ЛПУ, входящие в медицинский округ
Распределение через МОНИКИ по заявкам диализных центров
Централ из ов анные з акупки расходного материала
Бюджет Министерства здравоохранения Московской области
Рис. Распределение потока больных между диализными центрами (схема).
Оценивая в целом состояние гемодиализной службы в Московской области, следует признать, что в последние годы она получила существенное развитие, оставаясь, вместе с тем, на недостаточном уровне. Хотя в настоящее время показатели службы приближаются к средним по России, обеспеченность диализом отстает от потребности, как минимум, в 3-4 раза.
По сравнению с предыдущими годами отмечаются положительные тенденции: сформирована принципиальная схема распределения больных ХПН, открыто отделение в Мытищах, обновлено в Одинцове; возросла эффективность использования оборудования; число пациентов, получающих лечение ГД, увеличилось на 18,8% и составило 43,3, а совместно с ПД - 59,4 на 1 млн населения.
Перспектива диализной службы видится в создании полноценных эффективных отделений во всех медицинских округах Московской области.
