CC BY
33
жающей среды, значительное снижение уровня социального благополучия отдельных групп населения.
Следует отметить и некоторые положительные тенденции в развитии пульмонологической службы за последние годы. На базе пульмонологического отделения больницы № 2 г. Королева организованы областные койки по лечению больных бронхиальной астмой. В 23 муниципальных округах проведена большая работа по открытию школ для таких больных. Для обучения членов семей, в которых есть больные дети, создано 25 астма-школ, 7 аллерго-школ. Появление препаратов нового поколения для базисного лечения бронхиальной астмы (топические глюкокортикостероиды), более чем трехкратное увеличение затрат на льготное лекарственное обеспечение, организация астма-школ - привели к существенному изменению тяжести течения заболевания: с 20 до 50% увеличилось число пациентов с легкой формой заболевания, с 70 до 40% снизилась доля больных со среднетяжелой формой.
Большую тревогу вызывает ухудшение здоровья работающего населения. Смертность мужчин в трудоспособном возрасте в 5-7 раз превышает смертность женщин, в результате чего сложился беспрецедентный (более чем в 14 лет) разрыв в средней продолжительности жизни между ними. В области ежегодно около 20 тыс. трудоспособных людей впервые признаются инвалидами. В связи с этим совместно с НИИ медицины труда в 2004 г. разработана «Концепция здоровья работающего населения Московской области на период до 2015 г.». Она предполагает реализацию государственной социальной политики по охране здоровья работающих с комплексом мер -политических, экономических, экологических, правовых, социокультурных, научных, медицинских, санитарно-гигиенических, противоэпидемических. Все это направлено на создание благоприятных условий жизнедеятельности с минимизацией воздействия на человека вредных и неблагоприятных факторов.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА
В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ: ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
А.В. Ватазин, О.Н. Ветчинникова, П.В. Астахов, А.М. Фомин,
Д.В. Зверев, А.А. Смоляное, А.Л. Валов
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия
Перитонеальный диализ (ПД) - это относительно новый и весьма перспективный метод заместительной почечной терапии при терминальной хронической и острой почечной недостаточности (ХПН и ОПН). Он представляет собой интракорпоральный метод детоксикации организма, при котором в качестве своеобразной биологической диализной мембраны используется брюшина. При ПД создается постоянная и равномерная ультрафильтрация, что обеспечивает близкую к физиологической экскрецию ионов, низко- и
среднемолекулярных токсинов. Развитие программы ПД не требует приобретения современной дорогостоящей аппаратуры, расширения коечного фонда, специальной подготовки медицинского персонала и пр. [2, 3].
В последние два десятилетия отмечен резкий рост популярности ПД в коррекции терминальной ХПН. Метод получил широкое распространение во многих странах, и количество пациентов, находящихся на лечении ПД, ежегодно увеличивается. В настоящее время в мире более 130 тыс. пациентов терминальной ХПН используют ПД. Численность ПД-пациентов в общей диализной популяции различна: в Мексике ПД является преобладающим методом в системе заместительной почечной терапии (ЗПТ), в Великобритании около половины больных терминальной ХПН лечится ПД, а в Германии, Франции и Италии - лишь около 10% [4]. В Российской Федерации, согласно Регистру Российского диализного общества, на конец 2001 г. 538 больных терминальной ХПН получали лечение ПД [1].
В нашей стране, учитывая низкую плотность населения во многих ее регионах и целый ряд положительных моментов, присущих ПД, представляется крайне необходимым развитие данного способа ЗПТ. Особенно актуальна эта проблема для Московской области, представляющей огромный по протяженности и численности населения регион, в котором ежегодно более 500 пациентов с ХПН и ОПН нуждаются в терапии, замещающей функции почек.
Программа ПД для лечения больных с ХПН и ОПН в Московской области впервые была организована в 1995 г. на базе отделения хронического гемодиализа и трансплантации почки МОНИКИ. В 2002 г. было создано отделение хирургической гемокоррекции и детоксикации, взявшее на себя лечение больных с ОПН, в том числе и проведение острого ПД. В 2003 г. на базе отделения хронического гемодиализа было организовано подразделение ПД на функциональной основе, которое представляет собой отдельный блок, состоящий из двух палат на 12 коек и кабинета для выполнения сеансов ПД. В нем действует специальный санитарно-эпидемиологический режим (регулярная влажная уборка, кварцева-ние помещения), обеспечивающий снижение микробной контаминации. В блоке концентрируются больные ХПН, которым планируется лечение ПД, а также больные, находящиеся на ПД и поступающие на стационарное лечение в плановом или экстренном порядке. Здесь же проводится обучение больных методике проведения процедуры ПД. Штат подразделения ПД включает научного сотрудника, врачей - нефролога и хирурга, медицинскую сестру; все они прошли тематическое усовершенствование по актуальным вопросам ПД в Московском нефрологическом центре на базе ГКБ № 52. В 2004 г. в состав отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции включено отделение детского диализа, расположенное на клинической базе ДГКБ № 2 им. Св. Владимира. В этом отделении осуществляется лече-
ние ПД (или гемодиализом) детей, страдающих ХПН или ОПН и проживающих в Московской области. Дети, достигшие 16-летнего возраста и продолжающие лечение ПД, направляются в МОНИКИ для дальнейшего наблюдения.
В 2004 г. исполнилось 10 лет с того момента, когда в Московской области начато применение ПД. Накопленный за этот период опыт позволяет подвести некоторые итоги и обсудить перспективы дальнейшего развития программы ПД. За 10 лет в Подмосковье лечение ПД получили 245 пациентов с терминальной ХПН, в том числе 25 детей, и 87 больных с ОПН (рис. 1).
7,5%
Р Больные с ХПН (взрослые) □ Больные с ОГИ и Дет и, больные ХГН
Рис. 1. Число больных с хронической и острой почечной недостаточностью, получавших ПД в 1995-2004 гг.
Динамика числа больных с ХПН, получавших и продолжающих получать лечение ПД в Московской области с 1995 по 2004 г. представлена на рис. 2. Следует отметить, что наиболее быстрыми темпами развитие программы ПД происходит в последние годы. Так, если с 1995 по 2001 г. число больных с ХПН, вновь принятых на лечение ПД, равнялось 80, то в последние три года оно составило 165 человек (рис. 3). В настоящее время в Московской области соотношение гемодиализных пациентов и пациентов, получающих лечение ПД, составляет 3:1; в конце 90-х годов прошлого столетия это соотношение составляло 6:1.
160
§
Т
X
3
| 80
о
ю
о
с
о
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Рис. 2. Число больных с ХПН, находившихся на лечении ПД в 1995-2004 гг.
Рис. 3. Число больных с ХПН, вновь принятых на лечение ПД в 1995-2004 гг.
Следует остановиться на некоторых позитивных моментах, явившихся следствием реализации программы ПД в Московской области. Широкое внедрение ПД в практику здравоохранения Московской области позволило значительно расширить возможности оказания специализированной медицинской помощи больным, страдающим ХПН и ОПН, а также решить проблему лечения больных, проживающих в отдаленных и сельских районах Подмосковного региона.
Увеличилось число пациентов пожилого возраста с сопутствующей кардиоваскулярной патологией, у которых стало возможным применение длительной ЗПТ (за период наблюдения больные в возрасте 51-60 лет составили 13,4%, старше 60-8,8%). Включение ПД в систему заместительной почечной терапии у больных с ХПН не только продлевает жизнь этим больным, но и обеспечивает им удовлетворительную медико-социальную, а некоторым пациентам и трудовую реабилитацию, позволяет подготовить их к трансплантации почки.
В оптимизации терапевтического процесса у больных ХПН, получающих ПД, большое значение имела разработка и внедрение комплексов современного клинико-лабораторного обследования, малоинвазивных оперативных вмешательств при хирургических заболеваниях и их осложнениях (грыжи передней брюшной стенки, калькулезный холецистит и др.), а также эффективных и безопасных схем лечения осложнений ХПН и сопутствующей ей патологии (артериальная гипертензия, анемия, ренальная остеопатия и др.).
Большим достижением организации программы ПД в Подмосковье явилось увеличение числа больных сахарным диабетом (СД) с диабетической нефропатией в стадии ХПН, которым
стало возможно проведение ЗПТ. Хорошая сердечно-сосудис-тая толерантность, относительно постоянный уровень гликемии и меньшая склонность к гипогликемии, отсутствие необходимости создания сосудистого доступа, особенно при наличии распространенной диабетической ангиопатии, более продолжительная сохранность остаточной функции почек, возможность домашнего проведения делают ПД предпочтительным методом ЗПТ у этой категории больных. За наблюдаемый период лечение ПД было начато 48 больным СД (21,6% от общего числа больных ХПН на ПД), из них 23 в настоящее время продолжают данное лечение; длительность ПД у этих больных колеблется от 3 до 80 мес.
Другим важным результатом организации системы хронического ПД явилось внедрение данного метода в педиатрическую практику. В лечении детей, страдающих ХПН, ПД стал методом выбора, поскольку проведение гемодиализа и трансплантации донорской почки, особенно у детей младшего возраста, представляет значительные трудности. Метод ПД позволяет этим детям не только продлить жизнь, но и находиться в домашней обстановке, в кругу родителей и родственников, продолжить обучение в школе и дождаться выполнения трансплантации почки. Наш опыт использования ПД в детской нефрологии включает 25 детей в возрасте от 7 до 16 лет; 10 пациентам выполнена трансплантация донорской почки; максимальный срок наблюдения детей на ПД на данный момент составляет 5 лет.
Алгоритм организации лечебного процесса с использованием ПД у больных ХПН представлен на схеме (рис. 4). Ведение больных с ХПН, находящихся на ПД, состоит из двух основных этапов: стационарного и амбулаторно-поликлинического. Первичное стационарное лечение включает имплантацию перитонеального катетера в брюшную полость, введение в программу и назначение режима хронического ПД, обучение пациентов правилам выполнения методики.
Показаниями к последующим госпитализациям в стационар являются:
- развитие осложнений ПД (диализный перитонит, грыжи передней брюшной стенки, гипоальбуминемия и отечный синдром);
- прогрессирование осложнений ХПН (артериальная гипертензия, анемия, ренальная остеопатия) и присоединение сопутствующей патологии (кардиальной, легочной, желудочно-кишечной и др.);
- необходимость проведения этапного клинико-лабораторно-инструментального обследования;
- необходимость коррекции режима хронического ПД.
Рис. 4. Алгоритм организации лечебного процесса у больных с ХПН, получающих ПД (схема).
В ряде случаев проведение стационарного лечения возможно в ЛПУ Московской области: имплантация перитонеального катетера в брюшную полость, коррекция осложнений и сопутствующих ХПН заболеваний, коррекция инсулинотерапии и осложнений основного заболевания у больных СД. Такой подход к стационарному этапу ведения больных с ХПН на ПД позволяет сократить длительность пребывания больных в подразделении ПД института и увеличить оборот койки.
Второй этап - амбулаторно-поликлинический - осуществляется в консультативно-диагностическом отделении (КДО) МОНИКИ вра-чом-нефрологом, специализирующимся в области ПД. Больные посещают КДО каждые 1-2 мес.; им проводится клинический анализ, биохимическое и гормональное исследование крови, расчет клиренса уремических токсинов при ПД, коррекция гипотензивной и другой терапии, даются рекомендации по диете и соблюдению гигиенического режима. У тяжелой категории больных (больные СД с полной потерей зрения или ампутированными нижними конечностями, пожилые пациенты), не способных самостоятельно посещать КДО
4. Зак. 6885
25
МОНИКИ, сотрудники подразделения ПД проводят патронаж на дому, который включает те же мероприятия, что и амбулаторно-поликлинический прием.
Долговременное использование ПД у больных с ХПН тем не менее проблематично. Выживаемость ПД-пациентов зависит от индивидуальных характеристик транспортных свойств брюшины и развивающихся в ней изменений, от скорости прогрессирования ранее возникших осложнений ХПН и присоединения сопутствующих заболеваний. Как показывает наш опыт, наиболее частыми причинами перевода больных с ПД на гемодиализ являются высокие транспортные свойства брюшины и большая потеря альбумина с диализатом, тяжелый рецидивирующий диализный перитонит; наиболее частой причиной летального исхода является кардиоваскулярная патология.
Анализ результатов применения ПД в лечении больных с ОПН (87 -с первичной и 18 - с острым канальцевым некрозом трансплантированной донорской почки) показал высокую эффективность данного метода, который имеет определенные преимущества перед экстракорпоральной детоксикацией. Обеспечивая непрерывность диализного процесса, стабильность гемодинамических параметров и показателей гуморального гомеостаза, ПД уменьшает длительность олигоануричес-кой стадии ОПН, исключает необходимость усиления диализной программы при свойственном ОПН нарастании катаболических процессов и, таким образом, сокращает пребывание этой категории больных в условиях стационара и материально-финансовые затраты на их лечение. К важным медико-экономическим достижениям внедрения ПД в лечение больных с ОПН следует также отнести и возможность проведения данной методики непосредственно в ЛПУ Московской области.
Перспективы усовершенствования, дальнейшего развития и повышения эффективности программы ПД в Московской области должны быть направлены на решение организационных вопросов и оптимизацию лечебного процесса у больных, получающих данный метод ЗПТ. В настоящее время главной детерминантой усовершенствования и развития системы ПД может быть курс на переориентацию части ПД-боль-ных на районные (окружные) гемодиализные отделения, количество которых в ближайший год планируется увеличить до 10. Представляется целесообразным наличие при каждом отделении гемодиализа небольших групп ПД-пациентов (5-7 человек), организация лечебного процесса которых будет проводиться согласно представленному на рис. 4 алгоритму. Подразделение ПД МОНИКИ сохранит за собой роль координационно-учебно-научно-исследовательского центра; подготовка специалистов (врачей и медицинских сестер) по ПД будет осуществляться на курсе ФУВ МОНИКИ «Эфферентная медицина и клиническая нефрология» (цикл тематического усовершенствования «Перитонеальный диализ в лечении хронической и острой почечной недостаточности» - 2 недели).
Оптимизация лечебного процесса у пациентов с ХПН, получающих ПД, предполагает дальнейшее совершенствование алгоритма
обследования и схем терапии осложнений ПД, ХПН и сопутствующих заболеваний; более активное выполнение этим больным трансплантации донорской почки, а также разработку комплекса показаний к началу и прекращению ПД и определение предикторов долговременного проведения данного метода ЗПТ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. // Нефрология и диализ. - 2004. - № 1. - С. 29-30.
2. Казимиров В., Перлин Д.В., Астахов П.В., Иванова И.П. //Врач. - 1998. - № 6. -С. 27-28.
3. Перитонеальный диализ. // Руководство по диализу. / Ред. Даугирдас Д., Блейк П., Инг Т. / Пер. с англ. под ред. А.Ю. Денисова и В.Ю. Шило. - Тверь, 2003. - С. 315-458.
4. Gokal R.//J. Am. Soc. Nephrol. -2002. -V. 13.-P. 104-116.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА ОСНОВЕ КОНЦЕПЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ОКРУГА
А.К. Голенков, Е.В. Катаева, Г.А. Дудина, А.В. Кильдюшевский
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия
Гематологическая помощь населению Московской области (МО) относится к специализированным видам помощи и основана на существующих нормативных документах, обозначенных в приказе М3 СССР № 824 от 16.11.1988.
Согласно упомянутым документам, обеспеченность населения территории МО специализированной гематологической помощью исходит из коечного фонда 0,5:10 000 населения, следовательно, 30-коечное гематологическое отделение может быть организовано на территории с населением не менее 600 000 человек. В то же время, в районах МО проживает значительно меньшее количество населения и полноценное гематологическое отделение (30 коек) создать невозможно.
Идея создания медицинского округа включает в себя понятие объединения районов по функциональному признаку, что дает возможность организовывать полноценное профильное отделение, которое приближено к местам проживания больных.
На основании приказа М3 МО № 142 от 22.10.2001. создано 12 медицинских округов, где определены центры медицинского округа. Исходя из этой концепции, организованы гематологические отделения в окружных медицинских центрах, а именно: гематологические отделения г. Подольска, г. Королева, при МСЧ-152 г. Дзержинска, в г. Москве - отделение клинической гематологии и иммунотерапии.
