CC BY
14337 Hobson RW, Weiss DG, Fields WS, Goldstone J, Moore WS, Towne JB, Wright CB. Efficacy of carotid endarterec-tomy for asymptomatic carotid stenosis. The Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1993 Jan 28;328(4):221-7. PMID: 8418401. DOI: 10.1056/NEJM199301283280401
38 Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA. 1995 May 10;273(18):1421-8. PMID: 7723155
39 Moore WS, Young B, Baker WH, et al. Surgical results: a justification of the surgeon selection process for the ACAS trial. J Vasc Surg. 1996;23:323- 8.
40 Halliday AW, Thomas D, Mansfield A. The Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST). Rationale and design. Steering Committee. Eur J Vasc Surg. 1994;8:703-10.
41 Rothwell PM, Goldstein LB. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis: asymptomatic carotid surgery trial. Stroke. 2004;35:2425-7.
42 SAPPHIRE Investigators (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy). Protected Carotid(Artery Stenting versus Endarterectomy in High(Risk Patients // N. Engl. J. Med. - 2004. - 351. -P. 1493-1501.
Рукопись получена: 12 марта 2019 г. Принята к публикации: 26 марта 2019 г.
УДК 616.122:616-005.8
СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ ТЕРАПИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА, ОСЛОЖНЕННОГО КАРДИОГЕННЫМ ШОКОМ И ОТЕКОМ ЛЕГКИХ
© 2019 Н.М. Новоселова1, И.А. Осадчий2, М.Б. Островский1, Н.А. Соловей1,
О.В. Шиянов1, М.Ю. Игнатов3
1ФГБУ «426 военный госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации, Самара
2ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», Самара
3ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара
Представленный клинический случай является доказательством того, что несмотря на неблагоприятный прогноз при инфаркте миокарда, осложненного отеком легких и кардиогенным шоком, тактика лечения, включающая своевременно начатые и в полном объеме проведенные реанимационные мероприятия, направленные на купирование тяжелейших осложнений инфаркта миокарда, таких как отек легких и кардиогенный шок и последующее выполнение коронарной ангиопластики и стентирования коронарных артерий, являются безальтернативными для спасения такого контингента больных.
Ключевые слова: инфаркт миокарда; отек легких, кардиогенный шок, системный тромболизис, коронарная ангиопластика, стентирование коронарных артерий.
Уменьшение массы функционирующего миокарда обуславливает высокую частоту нарушений гемодинамики при инфаркте миокарда. В случае поражения более 20 % миокарда левого желудочка развивается отек легких, а более 40 % - истинный кардиогенный шок. Факторами риска развития этих грозных осложнений острого инфаркта миокарда, обуславливающих высокую летальность, являются: перенесенный ранее инфаркт миокарда, сердечная недостаточность в анамнезе, передняя локализация инфаркта миокарда, слабая выраженность
или отсутствие компенсаторного гиперкинеза стенки левого желудочка, противоположной инфаркту, полная окклюзия инфарктответственной артерии, многососудистое поражение коронарного русла с наличием хронических окклюзий других коронарных артерий, сопутствующий сахарный диабет. Успешная реперфузионная терапия (тромболизис, коронарная ангиопластика, аортокоронарное стентирование, аортокоронарное шунтирование) даёт надежду на улучшение насосной функции левого желудочка и улучшает прогноз у таких больных.
Нами наблюдался больной С., 47 лет, проходивший стационарное лечение в Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере, г. Самара (СОККД), и в ФГБУ «426 ВГ» МО РФ в марте 2017 г. Поступил в отделение реанимации СОККД 31.03.2017 г. с жалобами на интенсивные боли за грудиной давящего характера, иррадирующие в левую половину грудной клетки и левое плечо, сердцебиение, одышку с затрудненным выдохом, сухой кашель. В анамнезе: крупноочаговый инфаркт миокарда (2012 г.); не менее 10 лет повышается АД до 200/100 мм рт. ст. и выше, периодически приступы стенокардии напряжения. Принимает нитраты, конкор, ИАПФ, аспирин. Ухудшение в течение 3 дней, когда отметил появление приступов стенокардии покоя. Была вызвана бригада «скорой помощи», которая назначила аспирин 0,5 г, 300 мг клопидогреля, 4 дозы нитроспрея и с подозрением на острый коронарный синдром через три часа, двадцать пять минут от начала заболевания доставила больного в СОККД. Госпитализирован в отделение реанимации с диагнозом: «ИБС. Нестабильная стенокардия IIIB. Перенесенный инфаркт миокарда. Н1. Гипертоническая болезнь II стадии». При поступлении состояние расценено как тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы чистые; умеренный цианоз видимых слизистых. Над легкими в нижних отделах несколько ослабленное дыхание, редкие влажные хрипы, ЧД 22/мин. Границы сердца несколько расширены влево; тоны сердца тихие, ритмичные; АД 120/70 мм рт. ст.; пульс 78 уд/мин. Живот без особенностей. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.
На ЭКГ при поступлении: ритм синусовый, рубцовые изменения в области передней и боковой стенок ЛЖ, верхушки и межжелудочковой перегородки (без отрицательной динамики в сравнении с ЭКГ от апреля 2014 г.). Назначено: морфин 10мг в/в, изокет 0,5 мкг/кг/мин в/в, гепарин 10 тыс. ед. в/в болюсом. Через 10 мин. состояние больного внезапно ухудшилось: резко наросла одышка до степени удушья с затрудненным выдохом; сухой кашель; выраженное беспокойство. Объективно: нарастание цианоза видимых слизистых; над легкими масса сухих и влажных хрипов на фоне жесткого дыхания; ЧД 28/мин.; мерцательная тахиаритмия с ЧСС до 130/мин.; АД - 140/80 мм рт. ст., что было интерпретировано как нарастание клиники отека легких. На ЭКГ выполненной повторно через 15 мин.: выраженный подъем сегмента ST в III, II, AVF; V4-V6; фоновый ритм - мерцание предсердий. Тропониновый тест положительный. На ЭХО-КГ: легочная артерия (ЛА) не лоцируется; левое предсердие (ЛП) - 33 мм, правый желудочек (ПЖ) - 21 мм, левый желудочек (ЛЖ): КДРП - 58 мм; КСРП - 48 мм; задняя стенка 10/11 мм; МЖП - 10/16 мм; фракция изгнания (ФИ) - 36 %. Заключение: умеренная дилятация левых отделов сердца со значительным снижением ФВ; рубцовые изменения верхушки, межжелудочковой перегородки, передней и боковой стенок; очаговые изменения базального сегмента задней стенки. Следы свободной жидкости в полости перикарда (6 мм над правым предсердием). Сформирован диагноз: ИБС. Повторный инфаркт миокарда в области задней и боковой стенок левого желудочка. Отек легких. НК ПА. ГБ III стадии, 4 гр. риска. В связи с резким ухудшением состояния больной был переведен на ИВЛ; проведена
катетеризация центральной вены. Повторно внутривенно введен морфин 10 мг; дополнительно - лазикс 200 мг, преднизолон 300 мг и дигоксин 2,5 мг; увеличена скорость инфузии изокета до 1 мкг/кг/мин; ингаляция 33 % этилового спирта через испаритель наркозного аппарата. Через 1 ч 10 мин с момента поступления возникла фибрилляция желудочков; проведена ЭДС разрядом 7 к^ восстановлен синусовый ритм с частыми желудочковыми экстрасистолами. Терапия усилена введением лидокаина 400 мг и калия хлорида 1,5 мг внутривенно капельно. С этого момента отмечалось стойкое снижение АД до 40/0 мм рт. ст. К терапии подключены кардиотоники (добутамин 5-10 мкг/кг/мин. и адреналин 0,12 мкг/кг/мин. в/в капельно). Учитывая наличие расширения зоны ишемии миокарда на повторной ЭКГ, а также рецидивирующий отек легких на фоне шока, принято решение на проведение системного тромболизиса проурокиназой по стандартной методике в суммарной дозе 6 млн ЕД внутривенно капельно с предварительным введением 10 тыс. ед. гепарина в/в болюсом. В течение последующих 12 часов продолжалась терапия отека легких и кардиогенного шока. К этому моменту отмечается положительная клиническая динамика: уменьшилось количество влажных хрипов над легкими, АД повысилось до 100/65 мм рт.ст., уменьшился цианоз кожных покровов и слизистых; восстановилось сознание. На ЭКГ - восстановился синусовый ритм. Сегмент ST в III, II и AVF имел тенденцию к снижению; но подъем ST в V4-V6 сохранялся. На рентгенограмме отмечался умеренный легочный застой; сердце аортальной конфигурации, расширено в поперечнике влево. Тяжесть состояния на данном этапе была обусловлена острой левожелудочковой недостаточностью (рецидивирующим отеком легких и кардиогенным шоком), обусловленной крупноочаговым инфарктом миокарда. Ввиду критического состояния больного, несмотря на значительный риск, в экстренном порядке больной был взят в рентгеноперационную для проведения коронарографии с целью уточнения характера поражения коронарного русла и объема возможной интракоронарной коррекции.
На коронарограмме: тип кровоснабжения смешанный. Левая коронарная артерия: ствол без поражения. Передняя межжелудочковая артерия (ПМЖВ): в дистальной трети 1-го сегмента окклюзия; артерия заполняется ретроградно через межкоронарные коллатерали; стенозы в дистальных отделах до 50 %. Огибающая артерия (ОА) диффузно поражена; в проксимальной трети 2-го сегмента стеноз до 50 %. В проекции отхождения ветви тупого края-2 (ВТК-2) бифуркационный стеноз до 99 %; в средней трети 3-го сегмента тандемные стенозы до 75 %. ВТК-1: с проксимальным стенозом до 75 %. Правая коронарная диффузно поражена; в проксимальной трети 1-го сегмента тандемные стенозы до 75 %, в средней трети 2-го сегмента тандемные стенозы до 50 %; в дистальной трети 3-го сегмента стеноз до 75 %. Задняя межжелудочковая артерия со стенозами 50 % в проксимальной и средней трети. Задняя МЖА с устьевым стенозом до 99 %. Вентрикулография: фракция выброса - 36 %; гипокинезия R5; акинезия R2-R4; аневризма R3. Была выполнена ЧТКА и стентирование ОА стентом «BxSonic» (Cordis). На контрольной КГ - восстановление просвета артерии без признаков диссекции. После выполнения указанных внутрикоронарных манипуляций больной помещен в отделение реанимациии. Доза кардиотонической поддержки добутамином была снижена до 0,2 мкг/кг/мин.; адреналин был отменен; через 6 часов больной экстубирован. Была продолжена терапия нитратами, аспирином, дигоксином, ИАПФ; добавлен плавикс по 75 мг/сут., конкор по 2,5 мг/сут. и гепарин в дозе 1000 ед/кг/час по контролем АЧТВ в течение 24 час. Отмечалась стабилизация показателей гемодинамики, не было рецидива стенокардии,
эпизодов острой сердечной недостаточности. На пятый день болезни, для дальнейшего лечения пациент был переведен в ФГБУ «426 ВГ» МО РФ, помещен в кардиологическое отделение, где была продолжена терапия нитратами, аспирином, дигоксином, низкомолекулярным гепарином, плавиксом, ИАПАФ, бета-блокаторами. На ЭХО-КГ (в условиях ФГБУ «426 ВГ»): ФВ - 48 %, сохраняются следы свободной жидкости в полости перикарда; акинезия верхушки, МЖП, передней стенки и апикально-латерального сегмента; гипокинезия задней стенки, медиального сегмента задне-боковой стенки. На ЭКГ на шестнадцатые сутки исчез подъем ST в III, II, AVF, V4-V6 (ЭКГ - картина вернулась к исходной). На двадцать шестые сутки, для дальнейшего реабилитационного лечения, пациент в удовлетворительном состоянии был переведен в военный санаторий «Волга».
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Бокерия Л.А. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации / Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян. - М.: НЦССХ им. А.М.Бакулева РАМН, 2013. - 50 с.
2 Клинический пример успешной экстренной эндоваскулярной процедуры у пациента с острой окклюзией ствола ЛКА / Д.Г. Иоселиани, А.Г. Колединский и др. // Международный журнал интервенционной кардио-ангиологии. - 2003. - № 2. - С. 59-63.
3 Тактика эндоваскулярного лечения пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, влияние тромбаспирации на эффективность лечения / А.С. Мухин, А.Г. Савенков и др. // Международный научно-исследовательский журнал. - 2017. - № 08 (62), часть 3. - С. 137-142.
4 Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock / H. Thiele, U. Zeymer, F. Neumann et al. // New Engl. J. Med. - 2012. - 367, 14. - Р. 1287-1296.
5 Effect of early revascularisation in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. A single center experience / M.G. Lindholm, J. Aldershvile, C. Sundgreen et al. // Europ. J. Heart Fail. - 2003. - № 5. - Р. 73-79.
Рукопись получена: 25 марта 2019 г. Принята к публикации: 9 апреля 2019 г.
