Случай успешного лечения тромбоэмболии обоих стволов легочной артерии у пациента с раком мочевого пузыря после цистопростатэктомии с кишечной пластикой Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

зов - 0,8%, несостоятельность швов резервуара - 0,4% и резервуарно-кожный свищ - 1,5%, резервуарно-влагалищный свищ - 0,8%. Дополнительные оперативные вмешательства потребовались 14,3% больным, при чем выполнено хотя бы 1 (от 1 до 4) открытое хирургическое вмешательство в среднем на 12 сутки (диапазон 4-24 дней). Поздние (после 30 дней от РЦЭ) послеоперационные осложнения развились у 23 пациентов. Поздняя послеоперационная летальность зарегистрирована у 2 пациентов (0,8 %). Повторные операции были произведены в 7 (3,0%) случаях. Одним из наиболее частых осложнений в отдаленном периоде был вторичный пиелонефрит (4,3%).

Выводы.

В раннем послеоперационном периоде на первый план выходят соматические, общехирургические и инфекционно - воспалительные осложнения. Среди отдаленных осложнений лидирующие позиции занимают урологические заболевания, связанные с резервуаров, и требуют хирургической коррекции.

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЭМБОЛИИ ОБОИХ СТВОЛОВ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У ПАЦИЕНТА С РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПОСЛЕ ЦИСТОПРОСТАТЭКТОМИИ С КИШЕЧНОЙ ПЛАСТИКОЙ

А.В. Лыков, А.В. Купчин, М.А. Сальников, А.С. Петросян, А.В. Вайрадян

Тюменский ООД

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - острая закупорка тромбами, образовавшимися в крупных сосудах большого круга кровообращения. ТЭЛА по праву считается одним из тяжелейших и катастрофически протекающих острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью. С легочной эмболией неизбежно сталкиваются представители как хирургических, так и терапевтических специальностей. По данным Американской медицинской ассоциации, ежегодно в Соединенных Штатах отмечается до 650 тыс. случаев ТЭЛА, 356 тыс. из которых заканчиваются смертью больного. До сих пор бытует отношение к ТЭЛА как к фатальной неизбежности, предотвратить которую не представляется возможным. Действительно, около 70-80% случаев ТЭЛА заканчиваются летальным исходом в первые 2 часа после её развития. Вместе с тем в

настоящее время существуют реальные возможности предотвращения и лечения этого распространенного и опасного заболевания.

Материалы и методы.

Больной П., 60 лет. В течение 6-7 мес до обращения за медпомощью периодически макрогематурия, в ноябре 2011 г обратился к урологу, после проведённого обследования поставлен Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря Т3К0М003, нефункционирующий гидронефроз слева. Сопутствующая патология: Артериальная гипертония II ст, риск 4; сахарный диабет 2 типа средней тяжести, ожирение 3 ст. Получил 2 курса неоадъювантной ПХТ по схеме МУАС. При контрольной цистоскопии эффект от ПХТ незначительный, запланирована радикальная операция. 1.02.2012 г. - радикальная цистопростатэктомия с экстраперитонеаль-ным формированием неоциста по Настал. Макропрепарат: опухоль левой стенки мочевого пузыря до 7 см. Гистологически: низкодиф-ференцированный переходноклеточный рак с прорастанием всех слоёв мочевого пузыря, в простате железисто-мышечная гиперплазия, в 15 удалённых лимфоузлах подвздошных и за-пирательных зон таза синусовый гистиоцитоз. В послеоперационном периоде получал инфу-зионную, антибактериальную терапию (ввиду явлений адаптационного пиелонефрита), фраг-мин по 7,5 тыс.ед. ежедневно. Сохранялась длительная лимфоррея по контрольным дренажам из малого таза, дренажи удалены на 20-е сутки. Уретральный катетер удалён на 25-е сутки, появилось самостоятельное мочеиспускание, но ввиду формирования надлобкового мочевого свища уретральный катетер установлен повторно. На 34-е сутки послеоперационного периода (5.03.2012 г.) у больного после физической нагрузки около 10.00 внезапно возникла потеря сознания, при осмотре - сознание спутанное, частое поверхностное дыхание, артериальное давление 60/40 мм.рт.ст., жалобы на резкие боли в правой нижней конечности. Больной доставлен в отделение реанимации, переведён на ИВЛ, начата интенсивная терапия. Заподозрена тромбоэмболия легочной артерии, источником которой предположительно могли быть глубокие вены правой нижней конечности. Выполнена КТ - ангиопульмоногра-фия, КТ органов брюшной полости и малого таза: на уровне деления легочного ствола и ниже, в правой и левой легочных артериях имеются дефекты контрастирования от 0,5 до 1,6 см, обтурирующие просвет. В правой бедренной вене имеется дефект контрастирования, в

58

Тюменский медицинский журнал № 4, 2012

нижней полой вене дефектов не обнаружено. Консультация ангиохирурга: острая тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии, установка ка-вафильтра не показана ввиду тяжести состояния больного, рекомендована тромболитиче-ская и антикоагуляционная терапия. 5.03.2012 г. в 17.00 больному внутривенно введено 10000 Ед препарата «метализе». Отмечалось появление кровотечения из мест установки дренажей и подключичного катетера. Через сутки состояние больного стабилизировалось, в течение 5 дней получал массивную инфузионную, антибактериальную терапию, фрагмин до 18 тыс.ед.в сутки. 11.03.2012 г. выполнена повторная КТ грудной клетки: определяются инфаркты в обоих лёгких от 1,5 до 3,0 см, заключение - двусторонняя инфаркт-пневмония. Продолжена консервативная противолвоспали-тельная терапия. 12.03.2012 г. больной переведён в профильное отделение урологии. 29.03.2012 г. (58-е сутки послеоперационного периода) выполнена контрольная КТ-ангиопульмонография, КТ органов брюшной полости и малого таза: имеется выраженная (+)динамика по лёгким за счёт уменьшения количества воспалительных очагов; органы брюшной полости без патологии; дефектов наполнения НПВ и подвздошных сосудов не определяется. У больного удалены все дренажи и уретральный катетер, восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Выписан 30.03.2012 г. на 70-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии. Рекомендован длительный приём плавикса.

Выводы.

На основании первого успешного опыта лечения ТЭЛА считаем целесообразным проводить немедленное специальное обследование пациентов с клиникой ТЭЛА. Успех лечения зависит не только от массивности распространения тромботических осложнений, но и от быстрых слаженных действий хирурга, реаниматолога, рентгенолога.

БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕК-ПОЗИТИВНОГО РМЖ

О.В. Лысенко, Е.С. Мажарова, Т.Н. Коробкова

Амурская ГМА, г. Благовещенск Амурский ООД, г. Благовещенск

Примерно у 25% больных раком молочной железы обнаруживается избыточное количество, или гиперэкспрессия белка НЕЯ2. Рак мо-

лочной железы с повышенным содержанием (амплификацией) гена HER2 или повышенной выработкой (оверэкспрессией) рецептора HER2 называется HER2 позитивным. Так вот, у 25% пациентов с раком молочной железы ген HER2 работает "сверх меры" и производит слишком много одноименных рецепторов, в результате клетка получает команды на усиленное деление и начинает расти и размножаться неконтролируемым образом. Существуют четыре способа определения HER2 статуса рак молочной железы: иммуногистохимия, FISH, SPoT-Light HER2 CISH, Inform HER2 Dual ISH. Иммуногистохимия (ИГХ) - это наиболее дешевый и наименее точный способ определения HER2 статуса. Результаты ИГХ HER2- статуса рака молочной железы интерпретируют следующим образом: 0- HER2 - отрицательный рак молочной железы, лечение Герцептином не показано; 1+ или + HER2 - отрицательный рак молочной железы, возможно проведение дополнительного FISH исследования для перепроверки HER2 статуса; 2+ или ++: пограничное значение, неясный случай, обязательна перепроверка HER2 статуса с помощью FISH исследования; 3+ или +++: HER2 - положительный рак молочной железы, показано лечение Герцептином.HER2 - позитивный рак молочной железы отличается агрессивным течением, растет и распространяется быстрее, чем HER2 негативный рак молочной железы. С другой стороны, для лечения HER2 позитивного рака молочной железы существуют специфические препараты (Герцептин), не эффективные в случае HER2 негативного рака молочной железы .HER2-положительные опухоли менее чувствительны к некоторым противоопухолевым препаратам, используемым в стандартной терапии рака молочной железы. Кроме того, доказано, при лечении HER2 положительной опухоли стандартной терапией (первая линия химиотерапии - антрациклны, таксаны) увеличивается экспрессия данного протоонкогена. Следовательно, быстрее наступает прогрессия заболевания не смотря на проводимую стандартную химиотерапию. Таргет-ная терапия Герцептином позволяет избежать ранней прогрессии путем блокирования HER2 new - рецепторов. В сферу исследования были взяты 235 случаев пролеченных больных с РМЖ с обязательным наличием ИГХ. По возрасту данная группа больных распределилась следующим способом: до 40 лет - 34 (14%); 4060 лет - 148 (63%); старше 60 лет - 53 (23%), всего - 235 (100%). Таким образом, основной контингент обследуемых включил пре- и пере-

№ 4, 2012 Тюменский медицинский журнал

59