CC BY
13Российская оториноларингология №6 (37) 2008
=
УДК: 616. 216. 1-006. 327. 089
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МИКСОФИБРОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Д. Афзайеш, |В. Г. Зенгер, В. М. Исаев, М. П. Косяков,
Д. М. Мустафаев, О. О. Копченко
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского (Директор - з. д. н. РФ, член-корр. РАМН, проф. Г. А. Оноприенко)
Миксома (myxoma от греческого - слизь) занимает промежуточное место между новообразованиями из волокнистой соединительной ткани и опухолями из хряща, кости и жира. Некоторые исследователи считают миксому опухолью, развивающейся из эмбриональной мезенхимальной ткани [1, 4, 6].
В челюстных костях встречается редко (1-2%). Клинически и рентгенологически не диагностируется. Чаще поражает возраст от 14 до 30 лет. Продолжительность болезни до поступления в клинику - от 3 месяцев до 4 лет. Локализуется главным образом в переднебоковом отделе нижней челюсти и боковом отделе верхней челюсти. Нередко сочетается с другими опухолями, потому приобретает двойное название - миксохондрома, миксофиброма, миксолипо-ма, миксосаркома и др. [3, 4, 7, 9].
Миксома растет из-под надкостницы, из слизистых сумок вблизи сустава, слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи [4].
Макроскопически выглядит как однородная, желеподобная, бледно-сероватого или молочного цвета масса. Она не имеет оболочек, а по другим данным литературы - каждый узел мик-сомы покрыт тонкой фиброзной капсулой. На разрезе ткань опухоли сочная, влажная, цвет опухоли варьирует от белого до серо-красного [3, 4].
Среди гомогенной межуточной базофильного вида субстанции располагаются слизистые клетки звездчатой, паукообразной или веретеновидноотростчатой формы [4, 8].
В цитологических препаратах миксомы на фоне нитчатой субстанции слизистого вещества видны в основном разрозненные клетки типа фибробластов, эндотелия. Цитоплазма клеток с многочисленными отростками, что придает им паукообразный, звездчатый вид, содержит мелкие гранулы и вакуоли. Контуры её нечеткие, незаметно сливаются с окружающим фоном. Люминесценция её тускло-зеленая, гранул - красная, розовая. В подкрашенных препаратах цитоплазма собирается в комки. В мазках отростки нечеткие, а сама цитоплазма бледно окрашена. Ядра округлой и овоидной формы с нежносетчатой, однородной структурой хроматина, люминесцируют зеленым светом. Ядрышки небольшие. Кроме описанных элементов в препаратах выявляются фибробласты, эндотелий и тканевые базофилы [1, 4, 5].
Миксома растет медленно, безболезненно, прорастая в окружающую кость в виде бухтообразных углублений. Достигнув значительных размеров, она приводит к деформации челюсти в виде плотного безболезненного гладкого выпячивания. Врастая в альвеолярный отросток, вызывает смещение зубов в деформацию зубного ряда, локализуясь в области ветви челюсти, может симулировать болезнь околоушной слюнной железы или жевательной мышцы (киста, миома) [3, 4].
Рентгенографическая картина довольно типичная: на фоне разрежения костной ткани видны четко определяемые ячейки, опухоль не имеет четких границ и пограничного склероза кости, отмечается тенденция вызывать рассасывание корней зубов. Однако аналогичное ячеистое
Из практики
строение может быть при остеобластокластоме, фиброзной дисплазии и кистозной адамантино-ме. Поэтому окончательный диагноз устанавливается обычно на основании пункции [2, 3, 4, 7].
Лечение хирургическое: оперативное вмешательство заключается в удалении опухоли в пределах заведомо здоровой кости. Ограничиваться одним лишь выскабливанием нельзя, так как бухтообразность контуров опухоли исключает радикальность такой операции. Лучевая терапия неэффективна.
Учитывая относительную редкость миксофибромы верхней челюсти с обширными нарушениями костных стенок околоносовых пазух с прорастанием в соседние анатомические структуры, мы приводим собственное наблюдение.
Больной Г., 50 лет, поступил в ЛОР-клинику МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского 09.01.2008 с жалобами на затруднение носового дыхания, больше через правую половину носа, болезненность при пальпации в проекции правой верхнечелюстной пазухи. Из анамнеза известно, что в августе 2007 года у больного на фоне полного здоровья впервые появилось затруднение носового дыхания. Самостоятельно пользовался сосудосуживающими каплями в нос. В этот же период у больного возникли зубные боли в проекции верхней челюсти справа. Обратился к стоматологу, произведена рентгенологическое исследование: ортопантомограмма - на ортопантомограмме альвеолярный отросток верхней челюсти справа на уровне 11-15 зубов истончён за счёт деструкции его верхнего края. На этом уровне уменьшены в размере корни зубов. Заключение: деструкция альвеолярного отростка верхней челюсти справа. Новообразование из полости носа и правой гайморовой пазухи (рис. 1). Больной направлен на консультацию в консультативно-диагностический отдел (КДО) МОНИКИ, где выполнена рентгеновская компьютерная томография (РКТ) полости носа, околоносовых пазух (ОНП) и головного мозга: на серии РКТпарасагит-тально, преимущественно справа, определяется литическая деструкция верхней челюсти мягкотканным образованием неправильной шаровидной формы, диаметром 5,0 см. Контуры образования неровные, недостаточно четкие, структура умеренно неоднородная. Образование распространяется в полость носа, сливается с носовой перегородкой, нижними носовыми раковинами с обеих сторон и средней носовой раковиной справа, деформирует медиальную стенку правой верхнечелюстной пазухи. После внутривенного усиления отмечается неоднородное контрастирование образования с градиентом 25-30 ед. Х. В нижних отделах левой гайморовой пазухи и в ячейках решетчатой кости слизистая оболочка неравномерно утолщена. Пневматиза-ция пазух сохранена. Заключение: РКТ-картина злокачественного новообразования верхней челюсти (рис. 2). Амбулаторно в КДО МОНИКИ 05.12.2007 взята биопсия новообразования из полости носа. Результат гистологического исследования (№36869-70) от 11.12.2007 - образование построено рыхлой отечной волокнистой тканью с большим количеством отростчатых клеток и большим количеством мелких сосудов, также имеются элементы поперечно-полосатой мускулатуры, жировой клетчатки с единичными вкраплениями компактной кости. Морфологическая картина соответствует миксоме. Больной госпитализирован в ЛОР-отделение МОНИКИ.
При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без отклонений от нормы. Анализы крови и мочи в норме. Объективно: форма наружного носа не изменена. При пальпации и перкуссии в проекции правой гайморовой пазухи имеется незначительная болезненность, остальные ОНП безболезненны. При передней риноскопии слизистая оболочка полости носа бледно-розовой окраски, просвет правого носового хода сужен за счёт образования, исходящего из дна полости носа, плотной консистенции, неподвижного, на широком основании. Движение правого глазного яблока в полном объеме, болезненности не отмечается. По остальным ЛОРорганам патологии не выявлено.
В условиях ЛОР-отделения МОНИКИ повторно взята биопсия новообразования из полости носа справа. Заключение гистологического исследования (№10) от 11.01.2008: в представленных препаратах - опухоль типа миксофибромы. В одном из стёкол - отмечается инвазия опухолью костной стенки гайморовой пазухи. Наиболее вероятно, опухоль исходит из верхней челюсти и обтурирует верхнечелюстную пазуху, однако окончательное заключение может быть сделано только на основании клинико-рентгенологических данных.
Российская оториноларингология №6 (37) 2008
Клинический диагноз: миксофиброма верхней челюсти справа с прорастанием в гайморову пазуху и полость носа.
17.01.2008 под общей анестезией выполнена операция: сегментарная резекция верхней челюсти справа с удалением новообразования. Во время скелетизирования передней стенки верхней челюсти справа выявлено её разрушение опухолевой тканью. Образование удалено вместе с 11-16 зубами, выстоявшими в опухоль, медиальной стенкой правой верхнечелюстной пазухи, нижней и средней носовыми раковинами и нижним отделом перегородки носа (рис. 3).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Результат гистологического исследования подтвердил предоперационный диагноз.
Представленное наблюдение представляет редкий случай миксофибромы верхней челюсти, с прорастанием в полость носа и гайморову пазуху. Длительное малосимптомное развитие привело к распространению процесса в соседние анатомические структуры. Поэтому во всех случаях в группе больных с подозрением на опухоль необходимо внимательная и тщательная оценка анамнестических и клинических данных с оптимальным использованием доступных на любом этапе врачебной помощи дополнительных методов обследования.
Рис. 1. На ортопантомограмме альвеолярный отросток верхней челюсти справа на уровне 1-5 зубов истончён за счёт деструкции его верхнего края. На этом уровне уменьшены в размере корни зубов.
Рис. 2. Компьютерная томография полости носа, околоносовых пазух и головного мозга больного Г., 50 лет.
На серии РКТ парасагиттально, преимущественно справа, определяется литическая деструкция верхней челюсти мягкотканным образованием неправильной шаровидной формы, диаметром 5,0 см. Контуры образования неровные, недостаточно четкие, структура умеренно неоднородная. Образование распространяется в полость носа, сливается с носовой перегородкой, нижними носовыми раковинами с обеих сторон и средней носовой раковиной справа, дефор-
Из практики
мирует медиальную стенку правой верхнечелюстной пазухи. После внутривенного усиления отмечается неоднородное контрастирование образования с градиентом 25-30 ед. Х. В нижних отделах левой гайморовой пазухи и в ячейках решетчатой кости слизистая оболочка неравномерно утолщена. Пневматизация пазух сохранена.
Рис. 3. Макропрепарат удаленного новообразования во время операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. - 1953. - Vol. 8, №6 - Р 944-948.
2. Абызов Р А. ЛОР онкология / Р А. Абызов. - СПб.: Диалог, 2004. - 256 с.
3. Анютин Р Г. Возможности компьютерной томографии в диагностике новообразований носоглотки и придаточных пазух носа / Р. Г. Анютин, Е. К. Колесникова, Л. В. Туманова // Вестн. оторинолар. - 1981. - №1. -С. 30-33.
4. Доброкачественные опухоли полости носа, околоносовых пазух и носоглотки у детей / Н. А. Дайхес, С. В. Яблонский, Х. Ш. Давудов и др. - М.: Медицина, 2005. - 256 с.
5. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи / А. И. Пачес. - М.: Медицина, 1983. - 415 с.
6. Giamminola E. Recurrent myxofibroma of the upper jaw / E. Giamminola, U. Ripamonti // Riv. Ital. Stomatol. -
1983. - Vol. 52, №10 - Р 775-779.
7. Myxofibroma of the upper jaw / E. Martucci, G. Iannetti, P. Cascone et al. // Riv. Ital. Stomatol. - 1981. - Vol. 50, №6 - Р. 487-493.
8. Giardino C. The myxofibroma of the jaw. Anatomo-pathologic and clinical contribution / C. Giardino, C. Manfredi, F. Gombos // Arch. Stomatol. - 1967. - Vol. 8, №3 - Р 139-157.
9. Feingold M. Myxofibroma of the maxilla / M. Feingold // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. - 1956. - Vol. 9, №8 -Р. 826-829.
10. Quinn J. H. Central ossifying myxofibroma of the maxilla / J. H. Quinn, H. M. Fullmer
УДК: 616. 231-089. 85-089. 819. 4
МОДИФИКАЦИЯ ПРОВОДНИКА (МАНДРЕНА)
ТРАХЕОСТОМИЧЕСКОЙ КАНЮЛИ В. М. Бобров
Городская клиническая больница №8 им. И. Б. Однопозова, г. Ижевск (Главный врач - А. А. Есипов)
Операция по рассечению передней стенки трахеи и вскрытие дыхательного горла (горло-сечение) называется трахеотомией. Но если после рассечения дыхательного горла слизистая оболочка вскрытого участка подшивается к краям кожного разреза или в просвет трахеи через трахеотомическое отверстие вводится канюля, то операция называется трахеостомией [5, 6]. Процедура трахеостомии является достаточно травматичной с большим процентом осложнений как в период ее выполнения так и в послеоперационном периоде, особенно при выполнении трахеостомии по экстренным показаниям. Выполняя трахеостомию пациенту по жизненным показаниям и, тем самым спасая ему жизнь при экстренной трахеотомии, хирургу приходится встречаться в последующем с трудностями при деканюляции (по возможности и по показаниям) по ряду объективных причин: выполняемая экстренно, а порой в неприспособленном месте и без должной подготовки экстренная трахеотомия не лишена недостатков т. к. при этом повреждаются хрящи трахеи, образуется «козырек» или грануляции над трахеос-
