CC BY
12
МЕДИЦИНА И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
УДК 61
СЛУЧАЙ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ COVID-19 У ПОДРОСТКА
В. Л. Мельников1, Д. Ю. Курмаева2, А. Е. Митюшкин3, С. А. Стуколов4, В. Г. Минеева5
1'2'3'4Пензенский государственный университет, Пенза, Россия 2'5Пензенский областной медицинский центр специализированных видов медицинской помощи, Пенза, Россия
1meidpgumi@yandex.ru 2meidpgumi@yandex.ru 3yucatan.palengue@yandex.ru
4stukolov.serg@mail.ru 5barashkina2009@yandex.ru
Аннотация. По имеющимся на сегодняшний день данным, в Российской Федерации дети составляют 7,6 % зарегистрированных случаев COVID-19, при этом госпитализации в стационар требует до 10 % детей, не исключена возможность тяжелого течения. Представлен клинический случай тяжелого течения COVID-19 с двусторонней полисегментарной пневмонией и дыхательной недостаточностью II-III степени, потребовавший терапии в условиях ОРИТ и искусственной вентиляции легких. Приводятся данные клинических наблюдений, лабораторных показателей и результаты инструментальных исследований, отражающие поэтапное развитие инфекционного процесса и наличие синдрома системного воспалительного ответа.
Ключевые слова: COVID-19, SARS-C0V-2, клинический случай, ребенок, синдром системного воспалительного ответа
Для цитирования: Мельников В. Л., Курмаева Д. Ю., Митюшкин А. Е. [и др.]. Случай тяжелого течения COVID-19 у подростка // Вестник Пензенского государственного университета. 2022. № 1. С. 12-18.
Согласно имеющейся на сегодняшний день информации, дети по сравнению с взрослыми болеют COVID-19 реже, имеют менее выраженную клиническую симптоматику, реже требуют госпитализации.
Дети составляют до 10 % в структуре инфицированных SARS-CoV-2 и до 2 % в структуре пациентов с диагностированными клиническими случаями. В Российской Федерации дети составляют 7,6 % зарегистрированных случаев COVID-19. Не менее четверти детей переносят инфекцию бессимптомно. Госпитализации в стационар требует до 10 % детей.
Несмотря на то, что гораздо чаще заболевание протекает в легкой форме, не исключается возможность случаев тяжелого течения. Тяжелое течение отмечается в сред-
© Мельников В. Л., Курмаева Д. Ю., Митюшкин А. Е., Стуколов С. А., Минеева В. Г., 2022
нем в 1 % случаев инфекции COVID-19 у детей, чаще всего осложненные формы болезни развиваются у детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [1, 2].
Пациент Б., 14 лет, находился на стационарном лечении в ГБУЗ «Пензенский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи» (33 кой-ко-дня) с клиническим диагнозом основным: Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (лабораторно подтвержденная ПЦР). Двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелая форма. ДН II-III; сопутствующим: Кардиоваскулярный синдром. Недостаточность кровообращения IA. Первичная надпочечниковая недостаточность. Экзогенно-консти-туциональное ожирение II степени.
Проживает в городе вместе с родителями, братом и сестрой, все члены семьи на момент болезни пациента были здоровы. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Учится в школе в 8 классе. За пределы Пензенской области в 2020 г. не выезжал. Установить источник инфекции не представилось возможным.
Заболел остро с повышения температуры тела до фебрильных цифр. Кроме этого, присутствовал катаральный синдром в виде сухого кашля и боли в горле. С первого дня было начато амбулаторное лечение, назначенное участковым терапевтом. Несмотря на проводимые меры, состояние имело тенденцию к быстропрогрессирующему ухудшению с нарастанием дыхательной недостаточности. В связи с этим пациент был госпитализирован, на пятый день от начала заболевания.
При поступлении состояние тяжелое, обусловленное ДН II степени, интоксикацией на фоне основного и сопутствующих заболеваний. Температура тела фебрильных значений, тахипноэ, SaO2 с подачей увлажненного кислорода через лицевую маску - 93 %, без подачи - 75 %.
В связи с тяжестью состояния из приемного отделения пациент экстренно направляется в ОРИТ. Вечером первых суток после госпитализации возникла отрицательная динамика с нарастанием декомпенсации ДН, что проявлялось психомоторным возбуждением, цианозом, одышкой и снижением SaO2 до 70 %. Было принято решение о переводе пациента на искусственную вентиляцию легких путем интубации трахеи.
Рассматривая динамику лабораторных показателей, результаты инструментальных исследований и объективной оценки состояния пациента, можно выделить три критических периода: первые дни заболевания и госпитализации, конец первой недели (6-8-й день) и 16-18-й дни от госпитализации.
Наиболее наглядно это прослеживается по динамике СРБ в биохимическом анализе крови (рис. 1).
Динамика СРБ в биохимическом анализе крови (мг/л)
Рис. 1. Динамика СРБ в биохимическом анализе крови (мг/л)
В первые дни его содержание было максимально - 21,22 мг/л и при начале лечения стремительно снижалось до шестого дня, однако на восьмой день уровень СРБ снова составил 14,21 мг/л. После периода относительно малых показателей третий пик количества был на 18-й день - 8 мг/л.
Количество лейкоцитов похожим образом коррелирует с показателем СРБ. В период болезни выделяют два пика: подъем в конце первой недели с максимальным количеством на восьмой день (1б,2хю9/л) и аналогично на 16-18-й дни заболевания (17,6хю9/л). Лейкоцитарная формула имеет наиболее заметные сдвиги в сторону юных форм в первые сутки (9-15 % палочкоядерных нейтрофилов) и с 14-го по 18-й (6-8 %).
СОЭ превышала возрастные нормы практически все дни болезни, с особо высокими показателями (32-40 мм/ч) до шестого дня болезни. На 16-й день наблюдалась СОЭ на уровне 23 мм/ч.
Кроме того, в первые дни были получены следующие результаты анализов крови: на прокальцитонин - 16,7 нг/мл; D-димер - 1,91 FEU мкг/мл; ферритин - 585,2 мкг/л; ЛДГ - 606,0 ед/л. Все эти показатели кратно превышают свои нормальные значения, что суммарно свидетельствует о наличии тяжелого инфекционного процесса в организме с развитием синдрома системного воспалительного ответа.
Лихорадка началась остро и с манифеста заболевания достигла субфебрильных цифр, снижаясь только медикаментозно приемом НПВС. После госпитализации до четвертого дня держалась субфебрильная лихорадка, после чего температура тела нормализовалась. На фоне нормотермии имеется единственный подъем температуры до субфебрильных значений на 10-11-й день заболевания (рис. 2).
40 39,5 39 38,5 3
37,5 37 36,5 36 35,5 35
Значения лихорадки во время пребывания в стационаре -и до него по данным термометрии, °С
1 0123456789 1011 12 13 1415 16 1718 19202122 23 2425 26 27 28 29 30 31 32
До госпитализации
Рис. 2. Значения лихорадки во время пребывания в стационаре и до него по данным термометрии
Из результатов обзорных рентгенограмм и компьютерной томографии органов грудной полости следует, что максимально процесс поражения легких проявлял себя с первых дней госпитализации и за несколько дней до нее, учитывая тот факт, что на второй день были получены данные о субтотальном и тотальном поражении легких. Положительная динамика отмечается на шестой день, после чего стабильная картина дер-
жалась на протяжении 10 суток, с небольшой отрицательной динамикой на 16-й день. На 19-й день было зафиксировано 75 % поражения в обоих легких, после чего начался стабильный период реконвалесценции. Накануне выписки на КТ ОГК отмечаются грубые последствия двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии в виде поствоспалительного фиброза во всех отделах обоих легких.
Сатурация кислорода по результатам пульсоксиметрии имеет достаточно типичную динамику при COVID-l9 с тяжелым течением пневмонии: наиболее резкие перепады и минимальные значения в первые дни (до 90 % при кислородной поддержке и также момент декомпенсации ДН до 70 %) с медленной нормализацией в последующем (рис. 3).
Уровень БаО, крови по результатам пульсоксиметрии с подачей кислорода и без неё
Поступление
Лицевая маска
Без подачи 02
SaO2 без подачи О2, %
SaO2 с подачей О2, %
Рис. 3. Уровень SaО 2 крови по результатам пульсоксиметрии с подачей кислорода и без нее
Долгое время оценка сатурации кислорода без респираторной поддержки не представлялось возможной, что отражено в графике, так как пациент находился на ИВЛ или НИВЛ. Дальнейшие колебания сатурации связаны с адаптацией организма пациента к снижению интенсивности респираторной поддержки, в частности, с постепенным переходом с НИВЛ на использование лицевой маски (14-18-е сутки), что описано ниже, или подачу кислорода с меньшей скоростью.
Схожие данные, полученные лабораторным путем (табл. 1), прослеживаются и при анализе газово-электролитного состава артериальной крови.
Таблица 1
Результаты анализа газово-электролитного состава крови
м О о к о и О с и и Ве Ecf м са Лактат Глюкоза + + и ее о 0 + св ННЬ -0 К а О СОНЬ теШЬ О ж — К X № N О о № О № Сутки
со 4 м 90 О со н 90 40 ^ со о о о н ш СО н н со 40 о н м 90 СО н о м 90 Г. н О 40 09 1П ^ н н СО 40 4 90
* м 90 м г. н н ^ О М н 1Л н ^ 90 СО со Н н 90 О н ^ 09 со н с^ 4 9 9 М ^ М н со ^ со 90 90 сч
со 40 м 90 1Л н 90 ^ Г7 с! с! со н 90 1Л ч со н н ^ О н н 90 4 н о о 9 со 90 О о о н с! н н 1Л м ^ г. ^ с^ ^ 1Л н со
90 4 м 90 40 н 4 90 40 О О 1Л н Н со 1Л н н 1Л 1Л О н 90 Г. СО н м со 9 90 4!5 9 О м н 90 н ^ гН 4£5
ч со м Г. н н ^ ^ н ^ н 40 н со 1Л 40 со Н н О н О н 1Л м со н м 1П 1Л с^ 9 90 9 О 9^ СО н Ш н ^ м со н 4 40 40
О г. м Ш СЧ Г. н О Ш н 40 СО ^ СО 1Л М 90 Г7 с! Н н Ю 4 О н 90 ^ СО н о о 9 н С^ 9 90 СО н н н ео с^ 40
Ю 40 м М О 90 н м О Ш со Г7 с! Ш с! 1Л с! н 40 о 4 ч н СО со о н 40 1Л со н о 90 н 9 СО СО 9 40 ^ со н 9 г. со 1Л гН 40 40 ^
* 1Л м ^ н М Ю О Ш 90 СО м ^ о с! 90 н 4 ш 4 м н ^ СО о н Г7 со н н 9 со 90 9 щ 09 1Л н н М ^ м с^ гН о н 00
Наиболее показательной из них является динамика парциального давления кислорода и углекислого газа, которые коррелируют с показателями SaO2 по результатам пуль-соксиметрии (рис. 4).
Уровень р02 и рС02 в артериальной крови, мм рт.ст.
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
4
Р02
6
рС02
11
16
Рис. 4. Уровень р02 и рС02 в артериальной крови, мм рт.ст.
Проводилось комплексное лечение. Терапия потребовала режима ОРИТ, ИВЛ на протяжении семи дней. Применялись низкомолекулярные гепарины: фраксипарин и эноксапарин натрия. В первые сутки было осуществлено введение свежезамороженной плазмы с антителами к SARS-CoV-2. В качестве патогенетической терапии использовались дексаметазон и препарат рекомбинантных гуманизированных моноклональных антител к человеческому рецептору ИЛ-6 (тоцилизумаб). Пациент выписан в удовлетворительном состоянии, с улучшением.
Выводы
Несмотря на то, что в структуре клинических форм COVID-l9 у детей в большинстве случаев преобладают легкие и среднетяжелые формы, возможны и случаи тяжелого течения. Эта вероятность ставит для здравоохранения актуально важную задачу выделения групп риска в детском возрасте, в которую входят дети с наличием таких сопутствующих заболеваний, как ожирение, иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, заболевания системы крови, онкологические заболевания, а также дети в возрасте до 1 года. Важно своевременно обращаться за медицинской помощью, чтобы избежать бесконтрольного развития инфекционного процесса, который также может приводить к более тяжелому течению СО"УТО-19 у детей.
Список литературы
1. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой корона-вирусной инфекцией(СО"УТО-19), у детей. Версия 2 (утв. Минздравом России) : метод. рекомендации / под ред. Ю. С. Александрович [и др.]. М. : Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020. С. 1-74.
2. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-l9). Версия 12 (21.09.2021) : временные метод. рекомендации / ред. совет: С. Н. Авдеев [и др.]. М. : Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021. С. 1-225.
1
2
3
Информация об авторах
Мельников Виктор Львович, доктор медицинских наук; главный врач клинического медицинского центра, заведующий кафедрой «Микробиология, эпидемиология и инфекционные болезни», Пензенский государственный университет
Курмаева Джамиля Юсуповна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры «Микробиология, эпидемиология и инфекционные болезни», Пензенский государственный университет; главный внештатный специалист Пензенской области по инфекционным заболеваниям, заместитель главного врача Пензенского областного клинического центра специализированных видов медицинской помощи
Митюшкин Андрей Евгеньевич, студент, Пензенский государственный университет
Стуколов Сергей Андреевич, студент, Пензенский государственный университет
Минеева Валерия Геннадьевна, врач-инфекционист, заведующий инфекционным боксированным отделением № 1 Пензенского областного клинического центра специализированных видов медицинской помощи
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
