CC BY
61
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Случай тунгиоза у туриста после посешения Бразилии
Тумольская Н.И. Ганушкина Л.А., Федянина Л. В., Сергиев В.П.
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)
В статье приведены основные сведения об этиологии, диагностике, клинической картине, лечению и профилактике тунгиоза. Представлено клиническое описание случая завозного тунгиоза. Диагноз был подтвержден паразитологически. Заражение произошло во время туристической поездки в Бразилию. После осмотра больного проведено удаление блохи стерильной иглой. Оставшаяся полость обработана антисептиком, наложена стерильная повязка.
Ключевые слова:
тунгиоз, кожные болезни, паразитарные болезни, лечение тунгиоза
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 4. С. 116-119.
Сок 10.24411/2305-3496-2018-14018. Статья поступила в редакцию: 20.09.2018. Принята в печать: 09.10.2018.
The case of a tungiosis in a tourist after visiting Brazil
Tumolskya N.I., Ganushkina L.A., Fedyanina L.V., Sergiev V.P.
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Aetiology, diagnosis, symptoms, treatment, epidemiology and prophylaxis of chigger are presented. The articlepresents a clinical observation of a patient with tungiasis (chigger). The infection was occurred during a trip to Brasilia. The content of the lesion in sole of foot was removed by a sterile needle. Diagnosis of tungiasis was verified by microscopia.
Keywords:
tungiosis, skin disease, parasiticdiseases, treatment of tungiosis
Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2018; 7 (4): 116-9.
doi: 10.24411/2305-3496-2018-14018. Received: 20.09.2018. Accepted: 09.10.2018.
Поражения кожи наряду с кишечными расстройствами, респираторными заболеваниями и лихорадкой неясной этиологии относятся к наиболее частой патологии у туристов, вернувшихся из тропических и субтропических стран, составляя более 10% всех случаев завозных заболеваний [1, 2]. Патология кожи в тропиках и субтропиках может быть инфекционной и неинфекционной природы, вызываться истинно тропическими заболеваниями: лихорадка денге, чикунгунья, кожный и кожно-слизистый лейшманиоз, миаз, larvamigrans (мигрирующая личинка), филяриозы и др., -но чаще она имеет непаразитарную природу (укусы насекомых, солнечные ожоги, аллергия пищевая, на растения, ожоги медуз и др.) [2].
Клинические проявления кожных поражений и их эволюция зависят от многих факторов, включая географию и продолжительность путешествия, время года, применяемые лекарственные препараты, а также иммунный статус пациента.
Кожной тропической паразитарной болезнью является тунгиоз - классическое заболевание, которое можно отнести к числу забытых тропических болезней [3, 4].
Тунгиоз - паразитарная болезнь, вызываемая пара-зитированием песчаной (земляной) блохи. В настоящее время описано 10 видов песчаных блох, 2 из них вызывают заболевания у человека и у домашних животных: Tunga penetrans (Linnaeus, 1758) и Tunga trimamillata
Тумольская Н.И., Ганушкина Л.А., Федянина Л.В., Сергиев В.П. СЛУЧАЙ ТУНГИОЗА У ТУРИСТА ПОСЛЕ ПОСЕЩЕНИЯ БРАЗИЛИИ
(Pampiglione, Trentini, Fioraventi, Onore & Rivasi, 2002). Остальные 8 видов вызывают патологию только у некоторых диких млекопитающих [5].
Тунгиоз (саркопсиллез) первично был распространен в странах Латинской Америки Карибского бассейна. В Западной Африке тунгиоз появился после 1872 г., распространился по всему континенту, проник на Мадагаскар, а в дальнейшем с заразившимися работниками добрался до западного побережья Индии. В эндемичных очагах среди беднейших слоев населения Нигерии, Тринидада, Тобаго и Бразилии пораженность населения может достигать 50-76%. Зараженность не зависит от расы, мужчины поражаются чаще и сильнее, чем женщины. Миграция населения, военные действия, торговля, а также активный туризм в эти страны способствуют распространению заболевания [6, 7].
Песчаные блохи в тропиках обитают в земле, земляном полу хижин и хлевов, немощеных улицах, где люди ходят босиком. При контакте с почвой за сутки возможно внедрение в кожу до 6 блох. Таким образом, у населения эндемичных территорий возможна 100% пораженность жителей в течение 3 нед. Наиболее быстро и интенсивно инвазируются песчаной блохой дети в возрасте 5-14 лет и пожилые люди, что указывает на отсутствие защитного иммунитета против проникающих блох.
T. penetrans - самая маленькая из известных блох. Самец и неоплодотворенная самка размерами 1-2 мм являются гематофагами, способны прыгать на высоту до 15-35 см. Тунгиоз как заболевание вызывает оплодотворенная самка, которая активно проникает в кожные покровы человека, внедряется в эпидермис и остается там 4-6 нед, являясь внутрикожным эндопаразитом. В коже человека блоха располагается таким образом, чтобы последний абдоминальный сегмент ее тела, имеющий вид конуса, сообщался с внешней средой посредством отверстия, через которое насекомое дышит, осуществляет дефекацию, выделяет зрелые яйца и через которое возможно проникновение патогенных микроорганизмов. Созревшие яйца (150-200 яиц за 2-3 нед) блоха выбрасывает наружу. Жизненный цикл других видов блох во внешней среде составляет 18-30 дней, в течение которых паразит проходит 4 стадии развития: яйцо, личинка, куколка, взрослая особь.
Обычно поражаются кожа и ногтевые ложа ног, иногда рук, локти, бедра, ягодицы, паховая область, реже - лицо. Описаны диссеминированные поражения [8]. Известны случаи поражения языка. Эктопические локализации наблюдались у 25,6% инвазированных [9].
Инкубационный период при тунгиозе (саркопсиллезе) варьирует от 8 до 12 дней. Внедрившиеся в кожу самки блохи выделяют ферменты, которые разъедают кожу, проникают под нее, где вырастают до размеров горошины, вызывая зуд, боль, воспаление и изъязвление.
Первичный очаг представляет собой беловатую папулу с эритемой вокруг. В центре папулы определяется темная точка до 6 мм. Папула увеличивается, нарастают воспалительные изменения, усиливается кожный зуд. На поверхности папулы образуется корочка. При отсутствии осложнений через 3-5 нед происходит регресс воспалительных изменений. Нередко присоединяется вторичная бактериальная инфекция,
которая попадает в ранку вследствие нарушения целостности кожи паразитом, расчесов или переносится непосредственно самой блохой. Это усиливает воспалительные изменения, развиваются абсцедирование, гангрена, бактеримия [10, 11].
На основании клинических данных, результатов морфологических исследований очагов поражения с помощью световой микроскопии выделяют 5 этапов патологического процесса при тунгиозе: 1) фазу проникновения паразита на кожу; 2) фазу внедрения; 3) белую гало-фазу - рост размеров блохи и начало выделения яиц; 4) фазу инволюции и 5) остаточные проявления в коже хозяина, процесс заживления.
В развитии воспалительного процесса при тунгиозе также играют роль эндосимбиотические бактерии вольба-хий, часто присутствующие в песчаных блохах. Когда паразит умирает in situ, липополисахариды, содержащиеся в бактериях вольбахии, высвобождаются в окружающие ткани, что приводит к воспалительной реакции [12].
В результате тяжелой воспалительной реакции при длительном распространенном процессе возможны деформация и самоампутация пальца, деформация и потеря ногтей, лим-фостаз, некроз тканей, сепсис, пневмония, тромбофлебит, глубокое изъязвление, вплоть до костей. У больных тунги-озом при массивных поражениях из-за деформации конечностей развивается характерная походка. Известны случаи гибели людей, зараженных песчаными блохами от гангрены, сепсиса, столбняка. Вторичная инфекция обычно присоединяется при отсутствии лечения. Распространенным осложнением является столбняк. Вероятность заражения столбняком при тунгиозе высока, поскольку Clostridium tetani - почвенный патоген, а население эндемичных зон, как правило, недостаточно широко вакцинировано [11].
Тунгиоз является серьезной инфекцией у путешественников в районы Южной Америки и Африки к югу от Сахары. Завозные случаи тунгиоза были выявлены у туристов в Европе, США, России, Австралии [1, 6, 7, 13]. У путешественников тяжелых поражений при инвазии песчаных блох обычно не наблюдается, и тунгиоз является доброкачественным самоограничивающимся заболеванием кожи.
Диагноз тунгиоза основывается на данных эпидемиологического анамнеза: пребывание в зоне, эндемичной по тунгиозу, хождение босиком, ношение открытой обуви, а также характерной клинической картины. Клинические проявления при единичных поражениях могут вызывать определенные диагностические трудности, особенно у приезжих из неэндемичных по тунгиозу территорий. При обследовании больного с подозрением на тунгиоз используют также дерматоскопию, которая позволяет визуализировать темный экзоскелет блохи и яйца в очаге поражения.
Лечение тунгиоза
Эффективных лекарственных препаратов для лечения тунгиоза у людей нет. Применение ивермектина, тиабендазола, метрифоната в форме лосьона или мази оказывает определенный эффект в виде некоторого уменьшения очага поражения [14]. Установлена эффективность демитиконов в виде смеси силиконовых масел с низкой вязкостью, которые, проникая в дыхательные пути насекомых, блокируют поступление кис-
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Микроскопия биологического материала больного тунгиозом (яйца песчаной блохи Тип^а врр., оригинал, х100, окраска по Романовскому)
лорода и убивают блох физически в течение 7 дней применения препарата. При этом способе лечения маловероятно развитие устойчивых штаммов паразитов [15].
На практике стандартная терапия заключается в удалении паразита стерильной иглой с последующим назначением антибиотиков. Данный метод эффективен при ограниченных поражениях, обычно у туристов.
Для жителей эндемичных территорий единственным доступным средством борьбы с заболеваемостью является профилактика. Закрытая, твердая обувь частично защищает от вторжения песчаных блох. Более эффективно применение репеллентов на основе кокосового масла (Занзарина). Исследования в Бразилии и на Мадагаскаре показывают, что применение этого репеллента 2 раза в день на участки кожи, наиболее подверженные заражению, может снизить уровень атаки блох почти на 100% [16].
Клинический случай
Пациент Н., 43 года, житель России, находившийся в Бразилии в течение 2 нед в качестве туриста. Отдых включал посещение достопримечательностей, выезды на природу, прогулки по городу. В конце поездки на левой стопе в области пятки заметил красное зудящее пятно. Через 2 дня после возвращения в области пятна появилось округлое, резко зудящее, умеренно болезненное образование. Через несколько дней в центре образования появилось отверстие. Усилился зуд. При осмотре: состояние больного удовлетворительное, со стороны внутренних органов без патологических изменений. На левой стопе в области пятки, ближе к ахиллову сухожилию имеется округлое, умеренно болезненное образование около 1,5 см в диаметре беловатого цвета. Окружающие ткани без воспалительных изменений. Образование было вскрыто стерильной иглой. Внутри образования - полость, заполненная пастообразной массой белого цвета, в центре которой имелась темная структура довольно плотной консистенции. Содержимое было тщательно удалено, материал помещен на предметные стекла и направлен в лабораторию. Рана обработана антисептиком, наложена стерильная повязка. Выздоровление наступило через нескольких дней.
Результаты морфологического исследования: на предметном стекле обнаружено 58 яиц блохи (см. рисунок). Скелета блохи не оказалось. Вид песчаной блохи не установлен. Можно предполагать, что это была T. trimamillata, которая в основном встречается в Южной Америке (Бразилия, Перу, Эквадор). Идентификация по морфологическим признакам видов T. trimamillata и T. penetrans бывает сложной, при достаточном количестве биологического материала идентификацию этих видов проводят методом полимеразной цепной реакции.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет):
Тумольская Нелли Игнатьева - доктор медицинских наук, профессор, врач-инфекционист поликлинического отделения Института медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И. Марциновского E-mail: dtumoLskaya@maiL.ru
Ганушкина Людмила Алимпьевна - доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела Института медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И. Марциновского E-mail: lganushkina@mail.ru
Федянина Лидия Васильевна - кандидат медицинских наук, сотрудник биолого-клинико-диагностической лаборатории Института медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И. Марциновского E-mail: Lidiavasil40@gmail.com
Сергиев Владимир Петрович - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела Института медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И. Марциновского, заведующий кафедрой тропической медицины и паразитарных болезней ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет) E-mail: vsergiev@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-1163-8419
Тумольская Н.И., Ганушкина Л.А., Федянина Л.В., Сергиев В.П. СЛУЧАЙ ТУНГИОЗА У ТУРИСТА ПОСЛЕ ПОСЕЩЕНИЯ БРАЗИЛИИ
ЛИТЕРАТУРА
1. Бронштейн А.М., Кочергин Н.Г., Малышев Н.А., Константинов О.К. и др. Тромбикулиаз vs тромбикулиазный дерматит у Российских туристов, посетивших тропические страны // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2016. Т. 21, № 1. С. 43-50.
2. Сергиев В.П., Миглиорини Л., Литвинов С.К., Черникова Е.А. Забытые тропические болезни - новая программа Всемирной организации здравоохранения // Мед. паразитол. и паразитар. бол. 2014. № 2. С. 59-63.
3. Bakos R.M., Bakos L. «Whitish chains». A remarkable in vivo dermo-scopic finding of tungias // Br. J. Dermatol. 2008. Vol. 159, N 4. P. 991-992.
4. Feldmeier H., Keysers A. Tungiasis - a Janus-faced parasitic skin disease // Travel Med. Infect. Dis. 2013. Vol. 11, N 6. P. 357-365.
5. Pampiglione S., Fioravanti M.L., Gustinelli A. et al. Sand flea (Tunga spp.) infections in humans and domestic animals: state of the art // Med. Vet. Entomol. 2009. Vol. 23, N 3. P. 172-186.
6. Herbinger K.H., Siess C., Nothdurft H.D., von Sonnenburg F. et al. Skin disorders among travellers returning from tropical and non-tropical countries consulting a travel medicine clinic // Trop. Med. Int. Health. 2011. Vol. 16, N 11. P. 1457-1464.
7. Neumayr A., Hatz C., Blum J. Not to be missed! Differential diagnoses of common dermatological problems in returning travellers // Travel Med. Infect. Dis. 2013. Vol. 11, N 6. P. 337-349.
8. Vallarelli A.F.A., Souza E.M. Disseminated tungiasis // An. Bras. Dermatol. 2011. Vol. 86. P. 1027-1028.
REFERENCES
1. Bronshteyn A.M., Kochergin N.G., Malyshev N.A., Konstantinov O.K., Davydova I.V., Burova S.V. Trombiculiasis in Russian tourists travelled to tropical countries. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni [Epidemiology and Infectious Diseases]. 2016; 21 (1): 43-50. (in Russian)
2. Sergiev V.P., MigliorinI L., Litvinov S.K., Chernikova E.A. Forgotten tropical diseases - a new program of the World Health Organization. Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni [Medical Parasitology and Parasitic Diseases]. 2014; (2): 59-63. (in Russian)
3. Bakos R.M., Bakos L. «Whitish chains». A remarkable in vivo dermoscopic finding of tungias. Br J Dermatol. 2008; 159 (4): 991-2.
4. Feldmeier H., Keysers A. Tungiasis - a Janus-faced parasitic skin disease. Travel Med Infect Dis. 2013; 11 (6): 357-65.
5. Pampiglione S., Fioravanti M.L., Gustinelli A., et al. Sand flea (Tunga spp.) infections in humans and domestic animals: state of the art. Med Vet Entomol. 2009; 23 (3): 172-86.
6. Herbinger K.H., Siess C., Nothdurft H.D., von Sonnenburg F., et al. Skin disorders among travellers returning from tropical and non-tropical countries consulting a travel medicine clinic. Trop Med Int Health. 2011; 16 (11): 1457-64.
7. Neumayr A., Hatz C., Blum J. Not to be missed! Differential diagnoses of common dermatological problems in returning travellers. Travel Med Infect Dis. 2013; 11 (6): 337-49.
8. Vallarelli A.F.A., Souza E.M. Disseminated tungiasis. An Bras Dermatol. 2011; 86: 1027-8.
9. Heukelbach J., Wilcke T., Eisele M., Feldmeier H. Ectopic localization of tungiasis // Am. J. Trop. Med. Hyg. 2002. Vol. 67, N 2. P. 214-216.
10. Obengui. Tungiasis and tetanus at the University Hospital Center in Brazzaville // Dakar Med. 1989. Vol. 34, N 1-4. P. 44-48.
11. Feldmeier H., Heukelbach J., Eisele M., Sousa A.Q. et al. Bacterial superinfection in human tungiasis // Trop. Med. Int. Health. 2002. Vol. 7, N 7. P. 559-564.
12. Heukelbach J., Bonow I., Witt L., Feldmeier H. et al. High infection rate of Wolbachia endobacteria in the sand flea Tunga penetrans from Brazil // Acta Trop. 2004. Vol. 92, N 3. P. 225-230.
13. Feldmeier H., Heukelbach J., Ugbomoiko U.S. et al.; International Expert Group for Tungiasis. Tungiasis - a neglected disease with many challenges for global public health // PLoS Negl. Trop. Dis. 2014. Vol. 8, N 10. Article ID e3133.
14. Heukelbach J., Franck S., Feldmeier H. Therapy of tungiasis: a double-blinded randomized controlled trial with oral ivermectin // Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 2004. Vol. 99, N 8. P. 873-876.
15. Nordin P., Thielecke M., Ngomi N., Mudanga G.M. et al. Treatment of tungiasis with a two-component dimeticone: a comparison between moistening the whole foot and directly targeting the embedded sand fleas // Trop. Med. Health. 2017. Vol. 45. P. 6.
16. Feldmeier H., Kehr J.D., Heukelbach J. A plant-based repellent protects against Tungapenetrans infestation and sand flea disease // Acta Trop. 2006. Vol. 99, N 2-3. P. 126-136.
9. Heukelbach J., Wilcke T., Eisele M., Feldmeier H. Ectopic localization of tungiasis. Am J Trop Med. Hyg. 2002; 67 (2): 214-6.
10. Obengui. Tungiasis and tetanus at the University Hospital Center in Brazzaville. Dakar Med. 1989; 34 (1-4): 44-8.
11. Feldmeier H., Heukelbach J., Eisele M., Sousa A.Q., et al. Bacterial superinfection in human tungiasis. Trop Med Int Health. 2002; 7 (7): 559-64.
12. Heukelbach J., Bonow I., Witt L., Feldmeier H., et al. High infection rate of Wolbachia endobacteria in the sand flea Tunga penetrans from Brazil. Acta Trop. 2004; 92 (3): 225-30.
13. Feldmeier H., Heukelbach J., Ugbomoiko U.S., et al.; International Expert Group for Tungiasis. Tungiasis - a neglected disease with many challenges for global public health. PLoS Negl Trop Dis. 2014; 8 (10): e3133.
14. Heukelbach J., Franck S., Feldmeier H. Therapy of tungiasis: a double-blinded randomized controlled trial with oral ivermectin. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2004; 99 (8): 873-6.
15. Nordin P., Thielecke M., Ngomi N., Mudanga G.M., et al. Treatment of tungiasis with a two-component dimeticone: a comparison between moistening the whole foot and directly targeting the embedded sand fleas. Trop Med Health. 2017; 45: 6.
16. Feldmeier H., Kehr J.D., Heukelbach J. A plant-based repellent protects against Tungapenetrans infestation and sand flea disease. Acta Trop. 2006; 99 (2-3): 126-36.
