CC BY
23administration — an attractive delivery route for some in epilepsy: pharmacology and pharmacokinetics. Acta
drugs // http://www.intechopen.com/] Neurol Scand. 2008;118(2):69-86.
31. http://www.rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/Intranasal_ 33. Bebin EM. Additional modalities for treating acute sei-Midazolam zures in children: overview. J Child Neurol. 1998; 1:
32. Riss J, Cloyd J, Gates J, Collins S. Benzodiazepines 23-26.
NEW APPROACH TO TREATMENT OF CLASTERED SEIZURES N.A. Shanyder12, V.A. Shnayder3
Krasnoyarsk State Medical University named after Prof V.F. Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk; 2Clinical Hospital No. 51 of FMBA of Rusia, Zheleznogorsk; Regional Clinical Hospital, Krasnoyarsk3
Abstract: The article presents the modern methods of prevention, detection and treatment of cluster seizures. Key words: epilepsy, urgent conditions, seizures, lecture
Статья поступила в редакцию 2 апреля 2016 года
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
© ГРИНЬ Е.Н., ГОДУНОВА Ю Р
СЛУЧАЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПЕРИТОНИТА В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
Е.Н. Гринь, Ю.Р. Годунова
ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, г Железногорск Красноярского края
662980, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д.5
Резюме. Наблюдали случай туберкулеза брюшины, диагностированный при лапароскопии у молодой женщины с подозрением на опухоль. Практические врачи должны знать особенности абдоминального туберкулеза.
Ключевые слова: абдоминальный туберкулез, диагностика, информированность о заболевании.
Введение. За последние годы в РФ отмечено снижение основных эпидемиологических показателей по туберкулезу, однако они находятся на высоком уровне [1,2]. Вне-легочный туберкулез (ВТ) среди впервые выявленных случаев составляет всего 3,2% [3] и выявляется, как правило, на поздних стадиях, часто ведет к утрате функции пораженного органа и как следствие — к инвалидности [4]. Абдоминальный туберкулез (туберкулез органов пищеварения, брюшины, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства) относится к редким локализациям, доля его в структуре заболеваемости ВТ составляет 2-3% [5]. Туберкулезный процесс чаще развивается в брыжеечных и забрюшинных лимфоузлах, изолированное поражение одного органа брюшной полости встречается редко [5]. Заболевают абдоминальным туберку-
лезом (АТ) чаще лица молодого возраста, преимущественно женщины. В анамнезе у больных часто встречаются данные о ранее перенесенном туберкулезе других локализаций или контакте по туберкулезу. Патог-номоничных симптомов АТ нет, он протекает под маской других заболеваний и выявляется, как правило, во время оперативного вмешательства (планового или экстренного - по поводу осложнений: перитонита, непроходимости, перфорации полого органа). Диагноз АТ ставится макроскопически - при наличии характерных изменений в пораженном органе и подтверждается последующим гистологическим и бактериологическим (микроскопия и посев на МБТ) исследованием операционного материала [6]. Сроки от первичного обращения больного АТ в медицинскую сеть до определения правильного диагноза остаются неоправданно высоки-
ми [2]. Туберкулезный перитонит развивается, как правило, вторично, чаще всего при туберкулезе кишечника, мезентериальных лимфоузлов, половых органов. Приводим клиническое наблюдение изолированного туберкулеза брюшины.
Клинический случай. Больная С., 21 год, поступила в приемно-диагностическое отделение ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России (г. Железногорск) 24.04.2015 г. с жалобами на повышение температуры тела до 38о-39оС в течение 8 дней. Пациентка направлена на госпитализацию в круглосуточный стационар участковым терапевтом поликлиники с диагнозом Лихорадка неясного генеза.
Из анамнеза. Пациентка проживает в г. Красноярске, в общежитии. Контакт с инфекционными больными не установлен. Туберкулезом не болела. Ухудшение в самочувствии отметила с середины апреля 2015г., когда пациентка почувствовала недомогание, повысилась температура тела до 37,5оС. Через 2 дня температура тела по вечерам поднималась до 38о-39оС. Девушка лечилась самостоятельно жаропонижающими средствами, но лихорадка сохранялась, в связи с чем пациентка обратилась к терапевту поликлиники 20.04.2015 г. и лечилась амбулаторно в течение 4 суток по поводу Острой респираторной вирусной инфекции симптоматическими средствами. При флюорографическом исследовании органов грудной клетки от 20.04.2015 г. патологии не выявлено; 21.04.2015 г. пациентка осмотрена гинекологом - патологии со стороны репродуктивных органов не выявлено.
Объективноприпоступлениивприемно-диагностическое отделение (24.04.2015 г.): состояние пациентки относительно удовлетворительное, температура тела -37,4оС. При физикальном обследовании: дыхание везикулярное, частота сердечных сокращений 92 в мин., тоны сердца ясные, ритмичные, артериальное давление 110\60 мм рт ст; живот мягкий, безболезненный; печень не пальпируется, симптомы раздражения брюшины отрицательные. При перкуссии живота выявлено притупление в боковых отделах. Клинический анализ крови: гемоглобин 110 г\л, эритроциты 3,8*1012\л, лейкоциты 3,9*109\л (нейрофилы 71,4%, ба-
зофилы 0,3%, лимфоциты 14%, моноциты 11,2%), скорость оседания эритроцитов 46 мм\ч. Биохимический анализ крови: билирубин 12,4 ммоль/л; АЛТ 49 ед\л, АСТ 55 ед\л; креатинин 53 мкмоль\л; глюкоза 4,7 ммоль\л; холестерин 4,0 ммоль\л. Общий анализ мочи: без патологии. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: признаки асцита.
Больная госпитализирована на дообследование в терапевтическое отделение с предварительным Объемное образование брюшной полости. В выходные дни (25.04 и 26.04.2015 г.) пациентка наблюдалась дежурным терапевтом: состояние без ухудшения, хотя по вечерам сохранялась фебрильная температура; 26.04.2015 г. в связи с жалобами на боли в брюшной полости справа был вызван дежурный хирург, но физикально данных за острую хирургическую патологию не выявлено. Проведена обзорная рентгенография органов брюшной полости - данных за острую кишечную непроходимость и наличие свободного газа в брюшной полости не выявлено. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства - во всех отделах брюшной полости выявлена свободная жидкость в большом количестве; асцит. В этот же день пациентка дополнительно проконсультирована гинекологом, выставлен диагноз Острый аднексит, ту-бовариальное образование справа (?), в связи с чем женщина переведена в гинекологическое отделение. При поступлении в гинекологическое отделение: состояние средней тяжести, температура тела 37,2оС, частота сердечных сокращений 100 в мин., тоны сердца ясные, ритмичные; артериальное давление 100\60 мм рт ст При осмотре: живот несколько вздут, слегка болезненный при пальпации над лоном, симптомов раздражения брюшины нет; печень не увеличена. Стул - регулярный. Выделений нет. Локальный статус: матка не увеличена, подвижная, безболезненная; шейка матки гиперемирована; придатки: слева - болезненные, справа и сзади пальпируется болезненное опухолевидное образование без четких контуров. Дополнительно проведено ультразвуковое исследование органов малого таза (27.04.2015 г.): эхографическая
картина гипоплазии матки; свободная жидкость в малом тазу, кистозно-измененные яичники. Проведена пункция брюшной полости через задний влагалищный свод - получена желтоватая жидкость, цитологическое исследование аспирированной жидкости: опухолевых клеток нет, посев на неспецифическую флору - роста нет. При фиброгастродуоденоскопии и колоноско-пии патологии не выявлено.
В крови (от 27.04.2015 г.): гемоглобин 116 г\л, лейкоциты 4,0*109\л, СОЭ 51 мм\ч. HbSAg - отр., иммуноферментный анализ на анти- НСУ- антитела - антител не выявлено, антител к ВИЧ не выявлено; СА125
667.4 ед\мл; СА-19-9 0,8 ед\мл; РЭА - 0,17 нг\мл. В крови от 28.04.2015 г.: СА125 —
585.5 ед\мл.
28.04.2015 г. проведен врачебный консилиум, предварительный диагноз Рак яичника (дифференцировать с синдромом Бадда-Киари). Рекомендована лапароскопия с биопсией яичников, которая проведена 29.04.2015 г. В верхних отделах брюшной полости выявлены множественные просо-видные высыпания на брюшине и поверхности петель тонкого и толстого кишечника; печень не увеличена, обычной окраски, на ее поверхности высыпаний нет; органы малого таза осмотру не доступны — на большом протяжении к передней брюшной стенке подпаян сальник; сальник ригидный, инфильтрирован, с мелкими высыпаниями на поверхности, рыхло подпаян к правым придаткам; матка маленькая, подвижная; маточные трубы несколько утолщены, гиперемии нет, фимбриальные отделы свободны, множественные мелкие высыпания по серозной оболочке; яичники увеличены за счет мелких кист, рельеф яичников обычный; в брюшной полости и малом тазу большое количество прозрачной жидкости. Удалено 2 литра жидкости, произведена биопсия яичников, брюшины малого таза, сальника. Полученная жидкость направлена на микроскопию и посев на неспецифическую флору. Предварительный Канцеро-матоз.
При патогистологическом исследовании: в ткани брюшины и сальника -эпителиоидно-клеточные гранулемы, многоядерные клетки Лангханса; ткань яични-
ков обычного строения.
Пациентка осмотрена фтизиатром 29.04.2015г., выставлен диагноз Абдоминальный туберкулез. Рекомендована компьютерная томография органов грудной клетки, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, анализы на микобактерию туберкулеза. Назначена противотуберкулезная терапия на фоне приема гепатопротектора.
Анализ отделяемого по дренажу: мико-бактерий туберкулеза не выявлены при микроскопии и посеве. Мультисрезовая спиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки (от 30.04.15г.): в правом легком (С1-2,С6,С9-10) выявлены множественные полиморфные очаги с нечеткими контурами на фоне интерстициальных изменений по типу матового стекла; признаков деструкции, отсева в левое легкое, увеличения внутригрудных лимфоузлов, патологических изменений в плевральных полостях нет. Заключение: КТ-картина полисегментарной правосторонней пневмонии, которую необходимо дифференцировать с туберкулезом.
В связи с вышеизложенным 30.04.15г. пациентка переведена в стационар противотуберкулезного диспансера ФГБУЗ Клиническая больница ФМБА России, при поступлении она предъявляла жалобы на повышение температуры тела до 37,5оС по вечерам, умеренную общую слабость. При объективном осмотре: состояние средней тяжести, негрубый дефицит массы тела, температуры тела 36,7оС. Физикальные данные без особенностей. Клинический анализ крови: гемоглобин 109 г\л эритроциты 3,8*1012\л, лейкоциты 4,7*109\л (нейтро-филы 79,3%, эозинофилы 1,3%, базофилы 0,4%, лимфоциты 10,9%, моноциты 8,1%), СОЭ 46 мм\ч. Биохимический анализ крови: билирубин 14,8 ммоль,л; АЛТ 88 ед\л, АСТ 160 ед\л; ГГТП - 25 ед\л, креатинин - 42 мкмоль\л. Общий анализ мочи: без патологии. Трехчасовая термометрия с 01.05.15г. по 5.05.15г. - повышение температуры тела по вечерам до 37,1о-37,4оС при относительно нормальном самочувствии. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л (от 05.05.2015 г.) - 12 мм (нормергическая).
Назначено лечение: рифампицин и изониазид внутривенно капельно, стреп-
томицин внутримышечно на фоне приема гепатопротектора, пиридоксина. Самочувствие больной нормализовалось на 2-й неделе терапии. МСКТ органов грудной клетки в динамике (от 14.05.15 г.): отмечено полное рассасывание очаговых и интерсти-циальных изменений в правом легком, КТ
- картина разрешившейся полисегментарной пневмонии.
Пациентка проконсультирована фтизиатром в Красноярском краевом противотуберкулезном диспансере 21.05.15г., клинический диагноз подтвержден и уточнен
- Туберкулез брюшины, милиарная форма. МБТ (-).
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства в динамике от 05.10.15 г.: патологии нет. Пациентка повторно осмотрена гинекологом: патологии не выявлено. Контрольная рентгенография органов грудной клетки от 05.10.15г.: патологии нет.
Заключение. В описанном клиническом случае абдоминальный туберкулез протекал под маской опухоли в брюшной полости, без специфического поражения легких, других органов, и решающее значе-
ние для его диагностики имели лапароскопия и гистологическое исследование био-птатов, однако микробиологические методы были не информативными. Необходима фтизиатрическая настороженность врачей общей лечебной сети в плане внелегочных форм туберкулеза.
Литература:
1. Коломиец В.М., Лаптева А.Н., Бородина Г.Л. Пути достижения целевого индикатора по показателю смертности от туберкулеза. Туберкулез и болезни легких. 2015; 5: 86-87.
2. Фтизиатрия: национальное руководство: под ред. М. И. Перельмана. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010: 512 с.
3. Нечаева О.Б., Скачков В.В. Эпидемическая ситуация по внелегочному туберкулезу в Российской Федерации. Туберкулез и болезни легких. 2013; 8: 3-9.
4. Брижатюк Е.В., Кульчавеня Е.В. Особенности эпидемической ситуации по внелегочному туберкулезу в Сибири и на Дальнем Востоке. Туберкулез и болезни легких. 2015; 5: 51-52.
5. Браженко А.М. Внелегочный туберкулез: руководство. СПб.: СпецЛит, 2013: 396 с.
6. МетодическиерекомендацииМинздравсоцразви-тия от 20.07.2007 г. №5589-РХ «Организация выявления больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях».
CASE REPORT OF TUBERCULOUS PERITONITIS IN GENERAL PRACTICE
Е. N. Grin, Yu.R. Godunova
Clinical Hospital No. 51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region
Abstract. There is case report of peritoneal tuberculosis diagnosed in the laparoscopy in a young woman with a suspected tumor. Practitioners should be aware especially of abdominal tuberculosis. Keywords: abdominal tuberculosis, diagnostics, awareness about the disease.
Статья поступила в редакцию 23 ноября 2015 года
© МИГУНОВ А.А., МИГУНОВА И.Г.
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА:
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ А.А. Мигунов, И.Г. Мигунова
ФГБУЗ Клиническая больница№51 ФМБА России, Железногорск, Красноярский край
662971, Rрасноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д.5 E-mail: alexmg@yandex.ru
Резюме: Хронический генерализованный пародонтит - распространенное заболевание полости рта. Авторы представили клинический случай у пациентки 63 лет с данным диагнозом и показали комплексное лечение заболевания пародонта.
Ключевые слова: генерализованный пародонтит, лечение, индивидуальный подход.
