CC BY
286
СЛУЧАИ СМЕРТИ ОТ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА НА ВВЕДЕНИЕ ЛИДОКАИНА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПАРАЦЕРВИКАЛЫТОИАНЕСТЕЗИИ
Е. А. Звегинцев1, Т. В. Гудкова1, В. В. Фролов12
1Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области (нач.- д.м.н., проф. В. А. Клевно) 2Кафедра судебной медицины (зав. - д.м.н., проф. В.А. Клевно) ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Аннотация: Приведен случай смерти от анафилактического шока как реакции немедленного типа, развившегося после введения лидокаина во время медицинской манипуляции.
Ключевые слова: лидокаин, гистероскопия, анафилактический шок
DEATHS FROM ANAPHYLACTIC SHOCK AS A RESULT OF LIDOCAINE INJECTION DURING PARACERVICAL ANESTHESIA
E. A. Zvegintsev, T. V. Gudkov, V. V. Frolov
Abstract: We present a case of death from anaphylactic shock as an immediate reaction, which occurred after lidocaine injection during medical manipulations. Keywords: lidocaine, hysteroscopy, anaphylactic shock
http://dx.doi.org/10.19048/2411-8729-2016-2-1-41-44
В нашей практике встретился случай смерти пациентки от анафилактического шока на введение лидокаина, при проведении гистероскопии.
Из литературы известно, что парацервикальная анестезия - довольно эффективный метод обезболивания I периода родов: частота хорошего обезболивания достигает 80-90%. Метод основан на блокаде парацервикального ганглия (сплетение Франкенхау-зена), что достигается введением раствора местного анестетика парацервикально в основание широких связок матки. Для проведения парацервикальной анестезии используют специальные иглы с ограничителями, так как иглу следует вводить на глубину всего 3 мм. Поскольку маточные артерии проходят в непосредственной близости от места пункции, необходимо убедиться в том, что попадания в сосуд не произошло. После того как потягиванием за поршень убеждаются в отсутствии крови в шприце, вводят по 5-10 мл 1% раствора новокаина с каждой стороны. Ввиду того что длительность анестезии колеблется в пределах 60-90 мин, может возникнуть необходи-о мость в повторных инъекциях [1, 2]. о По сведениям, представленным Международной © Ассоциации судебных токсикологов, терапевтическая м концентрация лидокаина в сыворотке составляет 1,5-м 5.0 (6.0) мг/л; токсическая — 7.0-14.0 мг/л; летальная — g более 25.0 мг/л. [3].
§ По данным Randall C Baselt Robeert H Cravey, после ¿у внутривенного болюсного введения 1 мг/кг (70мг/70 кг) Р5 концентрация в плазме у четырех здоровых людей сон ставляла 0,96 мг/л через 0,25 ч. и 0,40 мг/л через 1 час, я спадая с периодом полувыведения 44 мин. [4]. g Токсические эффекты (замешательство, головокру-g жение, чувство страха, делирий, парестезия, гипотен-я зия, судороги) могут появляться при концентрации ^ лидокаина в плазме, превышающей 8 мг/л. Смерть на-щ ступала в течение нескольких минут после случайного @ внутривенного введения 250-2000 мг лидокаина шести
взрослым, концентрация в крови после смерти составляла 6-33 мг/л.
По данным «Clarke's Analysis of Drugs and Poisons in pharmaceuticas, body fluids and postmortem material», токсические эффекты развиваются при концентрации в плазме более 6 мг/л. В двух смертельных случаях самоотравления лидокаином концентрация в крови составляла 40 и 53 мг/л. После смерти, вызванной случайной инъекцией 2 г лидокаина, концентрация в крови составляла 30 мг/л. [5].
Анафилаксия относится к аллергической реакции немедленного типа, возникает при взаимодействии вводимого антигена с цитофильными антителами. Механизм анафилактического шока по Gell&Coombs заключается в том, что после введения сенсибилизирующей дозы антигена происходит выработка и распространение антител, в частности IgE и IgG, по всему организму. Антитела сорбируются на клетках органов и тканей, в первую очередь на тканевых базофилах [6].
При введении разрешающей дозы антиген попадает в кровоток, а оттуда в ткани различных органов, реагируя с гуморальными антителами и лимфоцитами. Начинается массивная дегрануляция базофилов, выброс гистамина, серотонина, активация прочих биологически активных веществ (брадикинин, простагландины, лейкотриены). В клинической картине преобладает гипотензия (иногда после начального кратковременного повышения АД). Возникает снижение температуры тела, генерализованный спазм гладкой мускулатуры, повышается проницаемость сосудов, происходит сгущение крови, нарушается функция внешнего дыхания.
Согласно сведений из медицинской амбулаторной карты медицинского центра, г-ка С. 1981 г.р. обратилась к врачу-гинекологу с жалобами на длительные, около 6 месяцев, мажущие выделения из половых путей. После осмотра и проведенного УЗИ-исследования органов малого таза у женщины была выявлена «Эхо-позитивная структура, выполняющая канал шейки матки»
и было сделано заключение по результатам обследования: «Рождающийся полип эндометрия».
Врач медицинского центра обследуемой рекомендовал диагностическую гистероскопию и при подтверждении диагноза — полипэктомию. Пациентка медицинского центра явилась для гистероскопии. При обследовании перед оперативным вмешательством было установлено, что женщина находится в удовлетворительном состоянии. Жалоб она не предъявляла, гемодинамические показатели были в пределах возрастной нормы. Женщине был разъяснен алгоритм проведения манипуляции. Попутно выяснено, что аллергия на медикаменты у неё отсутствует, зубы под новокаиновым обезболиванием она лечила неоднократно, без побочных реакций. В асептических условиях была начата подготовка к гистероскопии.
Далее приводим запись из медицинской документации: «Влагалище обнажено в зеркалах. Шейка фиксирована пулевыми щипцами. С целью обезболивания произведена парацервикальная анастезия новокаином 0,5% -10 мл в 10:40 16.03.15. В 10:44 начала мелко подергиваться нижняя губа и появился спазм мышц кистей». Незамедлительно врачом, производившим медицинскую манипуляцию, был вызван невролог и главный врач Центра. Одновременно была вызвана реанимационная бригада СМП. У пациентки резко уменьшилось число сердечных сокращений до 30-40 в минуту. Возникли клонические судороги, потеря сознания. По прибытии бригады СМП были введены реланиум, адреналин, преднизолон. Несмотря на проводимую интенсивную терапию состояние женщины прогрессивно ухудшалось: «сознание угнетено до комы; кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком, теплые, обычной влажности; зрачки обычных размеров, равные, реакция на свет слабая; дыхание самостоятельное, недостаточно эффективное, хрипящее, введен 8-об-разный воздуховод. Тоны сердца глухие, редкие. Пульс на периферических сосудах не определяется, на крупных сосудах — редкий. Начат непрямой массаж сердца и ИВЛ мешком АМБУ С интервалом в 3-5 мин в/в введены: адреналин 1,0 на 10 мл. физ. р-ра в/в струйно двукратно; атропин 1,0 в/в струйно трехкратно; предни-золон по 150 мг в/в двукратно. Реанимационные мероприятия в итоге оказались неэффективными и в 13:25 врачами была констатировала смерть гр-ки С.
Труп женщины был доставлен на судебно-медицинское исследование с постановлением, из которого следовало, что «16.03.15 в манипуляционном кабинете № 12 медицинского центра, обнаружен труп С., 34 лет, смерть которой наступила после инъекции «новокаина».
Вместе с трупом были представлены материалы проверки по факту смерти, а также пустые ампулы и упаковки: «Натрия хлорид 0,9% 500 мл»; «Реланиум 10 мг 2 мл»; «Преднизолон 25 мг/л»; «Атропина сульфат 1 мг»; «Адреналин 1 мг/мл»; «Натрия сульфат 10 мл»; две ампулы с маркировкой «Новокаин 5 мг/мл 5 мл».
При наружном исследовании трупа каких-либо особенностей, кроме следов инъекций не было обнаружено. При внутреннем исследовании выявлен отек головного мозга (масса мозга 1316 г) с бороздой вдавления на миндалинах мозжечка; на разрезах белое вещество выбухало относительно серого.
Также выявлены отек слизистой оболочки гортани и глотки с набуханием в виде «желеобразной» их консистенции. Голосовая щель была сужена за счет нерезко выраженного отека голосовых складок.
Отмечено наличие очаговых, темно-красного цвета кровоизлияния под плеврой обоих легких преимуще-
Рис. 1. Шоковая почка
Рис. 2. Наружный зев шейки матки, влагалище
Рис. 3. Мочевой пузырь, мочеиспускательный канал
ственно в области корней их от 2х1 до 6х4 см размерами, не проникающих в легочную ткань.
Почки на разрезах были с бледно-коричневато-желтоватой корой и при этом кора четко контурировала с темно-бордовыми пирамидками, граница слоев была отчетливая (рис. 1).
Рис. 4. Просвет матки
Рис. 7. Микрофотография. Краевое стояние эозинофиль-ных гранулоцитов в просвете интрамурального сосуда шейки матки. Увеличение Х200
Рис. 5. Шейка матки
Рис. 8. Микрофотография. Гранулостаз с наличием эози-нофильных гранулоцитов в просвете сосуда легкого. Увеличение Х200
Рис. 6. Микрофотография. Лейкостаз с наличием эози-нофильных гранулоцитов в просвете интрамурального сосуда шейки матки.Увеличение х100.
Рис. 9. Микрофотография. Очаги эмфиземы, дистелек-таза, отек легкого. Бронхиолоспазм. Увеличение Х50
Было выполнено исследование женских половых органов по методу Хижняковой К. И. (рис. 2), при этом выявлено кровоизлияние в слизистой мочеиспускательного канала, циркулярное, прослеживающееся на протяжении 2,8 см. Слизистая мочевого пузыря была бледно-серо-желтоватая, складчатая, без кровоизлияний и очаговых изменений (рис. 3). Слизистая преддверия влагалища серо-розоватая, складчатая, наложения жидкой крови на слизистой -повреждений, кровоизлияний слизистой не было. Матка имела грушевидную форму, была плотно-эластичная, размерами 8,5х7х3 см, наружный зев шейки матки был щелевидной формы, сомкнут, отмечалась кровянистая слизь на стенках его, других выделений не было. При осмотре шейки матки определялась точечная ранка на правой боковой стенке её и мелкоочаговое кровоизлияние вокруг. Следов наложения щипцов на шейке обнаружено не было. Шейка матки длиной 2,5 см; по удалении крови слизистая её была серо-розовая, складчатая, несколько гиперемиро-вана, определялись поверхностные эрозии слизистой. На слизистой, в передней трети шейки определялась мелкоточечная ранка с нерезко выраженной гиперемией вокруг (рис. 4, 5). Других повреждений, очаговых образований, в том числе полипа, в слизистой и стенках шейки матки не было обнаружено. В просвете матки содержалось до 5 мл жидкой крови, смешанной с вязковатой слизью. Слизистая её была серо-красноватая, без кровоизлияний и очаговых изменений. В стенках матки очаговых изменений обнаружено не было. Яичники также были обычной формы, серо-белесоватые, правый 3х2х1 см размерами, левый 3,5х2,5х1 см. Кровоизлияний, очаговых изменений в яичниках обнаружено не было.
По остальным органам каких-либо значимых морфологических изменений обнаружено не было.
На общее химическое исследование, для установления наличия и концентрации этилового спирта, лекарственных веществ, наркотических препаратов, из трупа была взята кровь и желчь.
Было назначено судебно-гистологическое исследование.
При судебно-гистологическом исследовании (рис. 69) были выявлены следующие изменения: «Неравномерное кровенаполнение в исследованном материале; лейкостазы с наличием эозинофильных гранулоцитов в сосудах верхних и нижних дыхательных путей, шейки матки. Отек лептоменинкса и вещества головного мозга, мелкоочаговые дисциркуляторные кровоизлияния ткани мозга. Геморрагический отек легких, очаговые
плевральные и интраальвеолярные кровоизлияния. Умеренно выраженный очаговый бронхоспазм. Неравномерное кровенаполнение почки (малокровие стромы коркового слоя и капилляров клубочков, полнокровие юкстамедуллярной зоны и мозгового слоя). Очаговые субэпителиальные кровоизлияния голосовой складки, умеренно выраженный отек подслизистого слоя голосовой складки и гортани. Кровоизлияния эпикардиаль-ной клетчатки с умеренно выраженным перифокаль-ным отеком, без лейкоцитарной реакции. Единичное кровоизлияние стромы миокарда. Умеренно выраженные дистрофические изменения кардиомиоцитов. Жировая дистрофия печени».
При судебно-химическом исследовании в крови обнаружен лидокаин. Концентрация лидокаина в крови составляла 98,0 мг/л. В крови и желчи других каких-либо веществ, в том числе и этилового спирта, обнаружено не было. При исследовании вещественных доказательств - вышеперечисленных ампул лекарственных препаратов, изъятых из медицинского центра и представленных вместе с трупом на исследование - лидо-каина не было обнаружено.
На основании проведенного судебно-медицинского исследования трупа женщины, с учетом результатов лабораторных исследований и при анализе медицинских документов и иных материалов дела был установлен судебно-медицинский диагноз: «Анафилактический шок на введение лидокаина».
◊ ЛИТЕРАТУРА
1. Кулаков В. И., Меркулов Е. В. Обезболивание родов и акушерских операций // Вопросы охраны материнства. № 9. 1984.
2. Расстригин Н. Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. - М.: Медицина, 1978.
3. International Association of Forensic Toxicologists. Official newsletter edited by Donald R. A Uges, University Hospital Groningen. The Netherland V.26, No. 1, Suppl. 1996.
4. Baselt R. C., Cravey R. H. Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man Fourth Edition. - Biomedical Publications, 2008 - С. 423-425.
5. Moffat, A.C., Osselton, D. M. and Widdop, B. Clarke's Analysis of Drugs and Poisons: in pharmaceuticals, body fluids, and postmortem material. 3rd.. London: Pharmaceutical Press, 2004.
6. Gell P. G.H., Coombs R. R.A. Clinical aspects of immunology//Oxford. Edinburg — 1975. - P. 1754.
Для корреспонденции: ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
ГУДКОВА Татьяна Викторовна — заведующая Одинцовским судебно-гистологическим отделением ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», врач судебно-медицинский эксперт первой квалификационной категории • 143000, г. Одинцово, Красногорское ш., д. 15 • gudkova@sudmedmo.ru
ЗВЕГИНЦЕВ Евгений Александрович — заведующий Одинцовским районным судебно-медицинским отделением ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», врач судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории • 143000, г. Одинцово, Красногорское ш., д. 15 • +7 905 736-65-54 • zvegincev@sudmedmo.ru
ФРОЛОВ Василий Васильевич — заведующий танатологическим отделом государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (ГБУЗ МО «Бюро СМЭ») по экспертной работе, кандидат медицинских наук, врач судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории, ассистент кафедры судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского • (ГБУЗ МО «Бюро СМЭ») 111401, г. Москва, ул. 1-я Владимирская, д. 33, корп. 1; (ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского») 129110, г. Москва, ул. Щепкина 61/2, корпус 1, «Административный» подъезд • 1токгу@ sudmedmo.ru
