CC BY
33
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616-06
СЛУЧАЙ СИМУЛЬТАННОЙ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И НОВООБРАЗОВАНИЯ ЛЕГКОГО
Б.Н. Козлов1, С.В. Миллер2, Д.С. Панфилов1, А.Ю. Добродеев2, М.С. Кузнецов1, С.А. Тузиков2, ЭЛ. Сондуев1, ЕЛ. Юмов2
1ФГБУ "НИИ кардиологии" СО РАМН, Томск 2ФГБУ "НИИ онкологии" СО РАМН, Томск E-mail: pand2006@yandex.ru
CLINICAL CASE OF SIMULTANEOUS SURGERY FOR CORONARY ARTERY DISEASE AND LUNG TUMOR
B.N. Kozlov1, S.V. Miller2, D.S. Panfilov1, A.Yu. Dobrodeev2, M.S. Kuznetsov1, S.A. Tuzikov2, E.L. Sonduev1, E.L. Yumov2
federal State Budgetary Institution "Research Institute for Cardiology" of Siberian Branch
under the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk 2Federal State Budgetary Institution "Research Institute of Oncology" of Siberian Branch under the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk
Представлен клинический случай симультанного хирургического лечения многососудистой коронарной патологии и впервые выявленного новообразования верхушки легкого с удовлетворительным клиническим результатом и неосложненным послеоперационным периодом.
Ключевые слова: симультанное хирургическое лечение, ишемическая болезнь сердца, опухоль легкого.
The article presents a clinical case of successful simultaneous surgery for coronary artery disease and newly diagnosed
apex lung tumor without postoperative complications.
Key words: simultaneous surgery, coronary artery disease, lung tumor.
В настоящее время во всем мире заболеваемость ише-мической болезнью сердца (ИБС) и рака легкого имеет тенденцию к увеличению, что связано, прежде всего, с неправильным образом жизни. По данным разных авторов, такие нозологии, как ИБС и рак легкого, сочетаются в 7-10% случаев, а пик заболеваемости приходится на возраст 50-60 лет [3, 6].
Хирургический метод лечения рака легкого является наиболее эффективным, но с определенным риском развития серьезных осложнений, который многократно увеличивается при наличии патологии сердца [2]. Установлено, что операционный риск легочной операции может быть уменьшен у пациентов с предварительной реваску-ляризацией миокарда и коррекцией клапанного аппарата сердца.
Внедрение в клиническую практику современных методов обследования и хирургического лечения тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний увели-
чивает число радикально оперированных больных раком легкого, позволяя достичь наилучших ближайших и отдаленных результатов лечения [1]. Так, 3- и 5-летняя выживаемость радикально оперированных больных составила 55,7 и 39% соответственно. Частота развития послеоперационных осложнений и летальности при одномоментных вмешательствах составила 62,5 и 12,5%, а при последовательной тактике - 56,7 и 3,3% соответственно.
По данным В.А. Порханова с соавт. [3], выживаемость таких у больных после симультанных операций на сердце и легком достоверно не отличается от общеизвестных цифр (общая 5-летняя выживаемость составила 35%, медиана выживаемости - 41 мес.) и соотносится со стадией заболевания. Уровень рецидива симптомов стенокардии через 1, 3 года и 5 лет после проведенной реваскуляриза-ции составил 2,6; 4,2 и 7,5% соответственно. Однако, несмотря на имеющийся мировой опыт хирургического лечения пациентов, страдающих ИБС и раком легкого,
ь.
Рис. 1. Атеросклеротическое поражение коронарного русла. ПНА - стеноз передней нисходящей артерии 75%, ОА - стеноз огибающей артерии 70%, ВТК - стеноз ветви тупого края 75%
до настоящего времени обсуждаются варианты лечебной тактики у данного контингента больных [1, 3-5]. В частности, имеет практическое значение выбор адекватного доступа для выполнения комбинированной операции, этапность и временной интервал симультанных оперативных вмешательств, влияние искусственного кровообращения на развитие и прогрессирование онкологического процесса. В связи с этим приводим собственное клиническое наблюдение.
Пациентка Д., 62 лет, поступила на обследование и лечение в отделение сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ "НИИ кардиологии" СО РАМН 11.04.13 г с жалобами на давящие, сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе в обычном темпе на расстояние 300 метров, проходящие после использования нитроспрея через 35 мин, одышку смешанного характера при ходьбе, повышение артериального давления до максимальных значений 220/110 мм рт. ст., сопровождающееся головной болью.
Из анамнеза известно, что у пациентки отмечается повышение артериального давления в течение последних 10 лет. Антигипертензивные препараты принимала нерегулярно. В сентябре 2011 г. впервые перенесла затяжной стенокардитический приступ. Была госпитализирована в кардиологический стационар с диагнозом инфаркта миокарда передне-боковой стенки без зубца Q. После выписки у пациентки сохранялись давящие боли за грудиной при ходьбе на расстояние 300 метров, снижение толерантности к физическим нагрузкам. В связи с этим пациентке была выполнена коронарография. По результатам исследования было выявлено многососудистое поражение коронарного русла: стеноз передней нисходящей артерии в средней трети 75%, стеноз огибающей артерии до 70%, стеноз 1-й ветви тупого края 75%, стеноз правой коронарной артерии в средней трети 75% (рис. 1, 2). На основании данных коронарографии пациентка была госпитализирована в кардиохирургический стационар для проведения оперативного лечения.
Рис. 2. Атеросклеротическое поражение коронарного русла. ПКА - стеноз правой коронарной артерии 75%
Объективный осмотр при поступлении: кожа и слизистые физиологической окраски, умеренно развит подкожно жировой слой, тонус мышц сохранен, кости и суставы без деформаций. Грудная клетка нормостеническая с коробочным перкуторным звуком над всеми отделами легких, аускультативно дыхание жесткое. Частота дыхательных движений - 17 в мин. Границы сердца не увеличены, тоны ритмичные, приглушены, частота сердечных сокращений - 60 уд./мин, дефицита пульса нет. Определяется акцент II на аорте. Пульсация на артериях всех уровней сохранена, отчетливая. Артериальное давление на правой руке 110/70 мм рт. ст., на левой руке - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, увеличен в объеме за счет подкожно жировой клетчатки. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет.
В клинике проведены общеклинические анализы. Отклонений от нормальных значений нет. По данным эхо-кардиографии, камеры сердца не расширены (КДО 99 мл, КСО 33 мл), нарушений локальной сократимости не выявлено (фракция выброса ЛЖ в В-режиме 67%), определяется небольшой кальциноз створок аортального клапана (пиковый градиент 6 мм рт. ст.), стеноза и регурги-тации нет. Остальные клапаны функционируют нормально. При ультразвуковом исследовании сонных артерий определяются циркулярные неоднородные бляшки с обеих сторон со стенозированием устья внутренней сонной артерии справа 15%, слева 55%. Стенозов в бедренных артериях не выявлено. Спирография отклонений от нормы не выявила.
По данным рентгенографии органов грудной клетки выявлен участок уплотнения в сегментах 1-2 верхней доли левого легкого средней интенсивности неправильной формы размером 2х2,1 см с нечеткими контурами и неоднородной структуры. Для дифференциальной диагностики образования выполнена компьютерная томография органов грудной клетки с внутривенным болюс-ным контрастированием, которая подтвердила рентгено-
Рис. 3. Новообразование в верхней доле левого легкого. Стрелкой указано анатомо-топографическое расположение (аксиальный срез)
Рис. 4. Новообразование в верхней доле левого легкого. Стрелкой указано анатомо-топографическое расположение (фронтальный срез)
логическую находку. Плотность выявленного фокуса мяг-котканная до 45-50 ЕД, структура неоднородная, без признаков распада, обызвествлений. Накопления контраста в утолщенной костальной плевре не отмечено (рис. 3, 4).
Пациентка проконсультирована онкологом. Пациентка дообследована по онкологической программе. Признаков метастазирования нет.
После обследования был сформулирован диагноз, основной комбинированный: ишемическая болезнь сердца; стенокардия напряжения ФК II; постинфарктный кардиосклероз (09.2011 г); стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Н I, ОТНА II; периферический рак верхней доли левого легкого. Т^0М0 на фоне артериальной гипертонии III степени (с достигнутым целевым уровнем артериального давления), гиперхолестеринемии, ожирения I степени. Сопутствующий диагноз: атеросклероз сонных артерий; хроническая ишемия головного мозга II степени; хроническая обструктивная болезнь легких I степени, ремиссия; хронический гастрит в фазе ремиссии; состояние после оперативного лечения по поводу хронического геморроя, парапроктита (1985 г.).
По результатам консилиума кардиохирургов, онкологов и кардиологов пациентке было предложено симультанное оперативное лечение в объеме аортокоронарно-го шунтирования и резекция верхушки левого легкого. Риск оперативного вмешательства по Еигс^соге составил 5 баллов (4,08% по логарифмической шкале).
07.05.13 г. пациентке было выполнено оперативное лечение в объеме лобэктомии слева в сочетании с мамма-ро-, аортокоронарным шунтированием. Через срединную стернотомию был обеспечен доступ к сердцу и корню левого легкого (с целью минимизации операционной травмы). Первым этапом была выполнена ревизия верхушки левого легкого и корня. В верхней доле легкого выявлена опухоль до 3 см в диаметре плотной консистенции с прорастанием в висцеральную плевру. Диаметр прикорневых лимфатических узлов и узлов переднего средостения - 1 см. Выполнена тонкоигольная пункция опухоли для цитологического экспресс-анализа, по данным которого диагностирован низкодифференцирован-
ный мелкоклеточный рак. Принято решение о проведении верхней лобэктомии. Произведена верхняя лобэк-томия слева с медиастинальной лимфодиссекцией. Гемостаз, аэростаз. Макропрепарат на разрезе серого цвета, в корне доли и средостенные узлы 1 см в диаметре. Вторым этапом выполнено аутовенозное аортокоронарное шунтирование задней межжелудочковой артерии, 1-й ветви тупого края, маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. 2-я ветвь тупого края признана нешунтабельной вследствие малого диаметра (менее 1 мм), остальные шунтируемые артерии достаточного диаметра (1,5-2 мм). По завершении операции дренированы полость перикарда, переднее средостение и левая плевральная полость во 2 и 7-м межреберьях. Операция закончена выполнением металлостеосинтеза грудины и послойным ушиванием раны. Результат патогистологического и иммуногистохи-мического исследования макропрепарата: плоскоклеточный рак легкого низкой степени дифференцировки без метастазов в лимфатические узлы.
Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка была экстубирована спустя 8 ч после окончания операции, устойчивая гемодинамика без инотропной поддержки на фоне средних доз пентамина. На следующие сутки удалены средостенный, перикардиальный и плевральный дренаж во 2-м межреберье. Дренаж в 7-м межреберье удален на 5-е сутки. Дыхание справа выслушивается над всеми отделами, слева - над передними отделами ослаблено, в базальных отделах сохранено. По данным рентгенографии органов грудной клетки воздуха в средостении, инфильтративных изменений в легких не выявлено. Пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 18-е сутки после операции. Заживление ран первичным натяжением.
Таким образом, выполнение симультанных операций на сердце и легком, осуществленных из срединной стер-нотомии, в условиях искусственного кровообращения является эффективным методом хирургической помощи пациентам с диагностированной начальной стадией рака
легкого и выраженным атеросклеротическим поражением коронарного русла.
Литература
1. Давыдов М.И., Акчурин Р.С., Герасимов С.С. и др. Хирургическое лечение больных раком легкого с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2012. - № 7. - С. 1826.
2. Добродеев А.Ю., Завьялов А.А., Тузиков С.А. и др. Рак легкого: 25-летний опыт хирургического и комбинированного лечения // Вопросы онкологии. - 2010. - Т. 56, № 2. - С. 201-205.
3. Порханов В.А., Барбухатти К.О., Кононенко В.Б. и др. Симультанные операции на открытом сердце у больных раком легкого // Онкохирургия. - 2012. - Т. 4, № 3. - С. 7381.
4. Dyszkiewicz W., Jemielity M., Piwkowski C. et al. The early and late results of combined off-pump coronary artery bypass grafting and pulmonary resection in patients with concomitant lung cancer and unstable coronary heart disease // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2008. - Vol. 34, No. 3. - P. 531-535.
5. Mariani M.A., van Boven W.J., Duurkens V.A.M. et al. Combined off-pump coronary surgery and right lung resections through midline sternotomy // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol. 71. - P. 1343-1344.
6. Reicher-Reiss H., Jonas M., Goldbourt U. et al. Selectively increased risk of cancer in men with coronary heart disease // Am. J. Cardiol. - 2001. - Vol. 87, No. 4. - P. 459-462.
Поступила 18.09.2013
Сведения об авторах
Козлов Борис Николаевич, докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения сердечно-сосудистой хирургии, заведующий кардиохирургическим отделением ФГБУ "НИИ кардиологии" СО РАМН. Адрес: 634015, г. Томск, ул. Киевская, 111а. E-mail: bnkozlov@yandex.ru
Миллер Сергей Викторович, канд. мед. наук, старший научный сотрудник торако-абдоминального отделения ФГБУ "НИИ онкологии" СО РАМН. Адрес: 634026, г. Томск, ул. Савиных, 12/1. E-mail: clinica@oncology.tomsk.ru Панфилов Дмитрий Сергеевич, канд. мед. наук, врач-хирург отделения сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ "НИИ кардиологии" СО РАМН. Адрес: 634015, г. Томск, ул. Киевская, 111а. E-mail: pand2006@yandex.ru Добродеев Алексей Юрьевич, канд. мед. наук, старший научный сотрудник торако-абдоминального отделения ФГБУ "НИИ онкологии" СО РАМН. Адрес: 634026, г. Томск, ул. Савиных, 12/1. E-mail: clinica@oncology.tomsk.ru Кузнецов Михаил Сергеевич, канд. мед. наук, научный сотрудник отделения сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ "НИИ кардиологии" СО РАМН. Адрес: 634015, г. Томск, ул. Киевская, 111а. E-mail: kms@cardio.tsu.ru Тузиков Сергей Александрович, докт. мед. наук, профессор, руководитель торако-абдоминального отделения ФГБУ "НИИ онкологии" СО РАМН. Адрес: 634026, г. Томск, ул. Савиных, 12/1. E-mail: clinica@oncology.tomsk.ru Сондуев Эрдени Леонидович, учебный ординатор отделения сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ "НИИ кардиологии" СО РАМН. Адрес: 634015, г. Томск, ул. Киевская, 111а. E-mail: Erdeniooo@mail.ru Юмов Евгений Леонидович, аспирант торако-абдоми-нального отделения ФГБУ "НИИ онкологии" СО РАМН. Адрес: 634026, г. Томск, ул. Савиных, 12/1. E-mail: clinica@oncology.tomsk.ru
УДК 616.9
V V ____. . V
СЛУЧАЙ ВИСЦЕРАЛЬНОЙ ФОРМЫ ЭПШТЕЙН-БАРР ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ПОДРОСТКА
А.Н. Емельянова, Л.Б. Кижло, Н.Н. Чарторижская, НА. Мироманова, Ю.А. Витковский
ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России E-mail: alvina1963@yandex.ru
CLINICAL CASE OF A VISCERAL FORM OF EPSTEIN-BARR VIRUS INFECTION IN A TEENAGER
A.N. Emelyanova, L.B. Kizlo, N.N. Chartorizhskaya, N.A. Miromanova, Yu.A. Vitkovsky
Chita State Medical Academy
Цель: проанализировать особенность течения висцеральной формы Эпштейн-Барр вирусной инфекции у подростка. Представлен клинический случай злокачественного течения висцеральной формы инфекционного мо-
