CC BY
18СЛУЧАЙ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ПНЕВМОНИИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ВИЧ АССОЦИИРОВАННЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ ВО ВРЕМЯ ПАНДЕМИИ COVID-19
Оспанбекова Н.К.,
Казахстанско-Российский Медицинский Университет Кафедра инфекционных болезней, заведующий кафедрой к.м.н. ассоциированный профессор
Сулейменова З.И., Казросмедуниверситет, к.м.н. доцент, Дмитровский А.М., Национальный научный центр особо опасных инфекций,
Казросмедуниверситет д.м.н.
Оспанбекова А.К., КазНМУ Кафедра ВОП2 ассистент Доскожаева С. Т. Казросмедуниверситет, к.м.н. доцент,
A CASE OF RECURRENT PNEUMONIA CAUSED BY HIV-ASSOCIATED INFECTIONS DURING
THE COVID-19 PANDEMIC
Ospanbekova N.,
Kazakh-Russian Medical University, Department of Infectious Diseases, Head of the Department, Associate Professor
Suleimenova Z., Kazrosmeduniversity, Associate Professor,
Dmitrovskiy A.
National Scientific Center of Especially Dangerous Infections, Kazrosmeduniversitet, D.m.s., Professor Ospanbekova A., KazNMU Department of GP 2 Assistant Doskozhaeva S.
Kazrosmeduniversitet, D.m.s, Associate Professor
АННОТАЦИЯ
Каждый случай респираторной инфекции / пневмонии во время пандемии COVID-19 должен трактоваться как вероятный диагноз коронавирусной инфекции, с вытекающими организационными, противоэпидемическими, а также клинико-диагностическими и лечебными мероприятиями.
Приведенный в статье случай из практики иллюстрирует, этапность диагностики, первоочередное тестирование на COVID-19, учитывая в том числе сроки болезни и чувствительность методов диагностики. В случае отсутствия положительных повторных результатов ПЦР и ИФА на COVID-19, расширение спектра искомых инфекций, с целью расшифровки всех случаев инфекционных болезней, даже на фоне пандемии.
Одним из важных аспектов лабораторно-этиологической верификации инфекционных заболеваний является тестирование в соответственных случаях на патоген, обусловливающий параллельную пандемию - ВИЧ.
ABSTRACT
Each case of respiratory infection/pneumonia during the COVID -19 pandemic should be treated as a probable diagnosis of coronavirus infection, with the resulting organizational, anti-epidemic, as well as clinical-diagnostic and therapeutic measures.
The case from practice given in the article illustrates the stages of diagnosis, priority testing for COVID-19, taking into account, among other things, the duration of the disease and the sensitivity of diagnostic methods. In the absence of positive repeated results of PCR and ELISA on COVID-19, the expansion of the spectrum of the desired infections, in order to decipher all cases of infectious diseases, even against the background of a pandemic.
One of the important aspects of laboratory and etiological verification of infectious diseases is testing, in appropriate cases, for the pathogen causing a parallel pandemic - HIV.
Ключевые слова: пневмония, COVID-19, диагностика, ВИЧ инфекция.
Keywords: pneumonia, COVID-19, diagnosis, HIV infection.
Цель исследования: ознакомление врачей с дифференциальным диагнозом мультивоспали-тельного синдрома у взрослых пациентов с другими иммунодефицитными состояниями Материалы и методы
19 января 2021г Мужчина 1978 лет был доставлен бригадой скорой помощи и госпитализирован в инфекционный стационар для больных c COVID-19, с вероятным диагнозом: Коронавирусная инфекция, 2-х сторонняя пневмония. История болезни 4102.
Заболел остро 13.01.21г., поднялась температура тела, озноб, головная боль, головокружение, ломота в теле и боль в грудной клетке. Имели место першение в горле, сухой кашель, слабость, снижение аппетита. Принимал противовоспалительные и жаропонижающие препараты, цефазолин в течение 5 дней. Лечение не дало эффект, температура наросла до 40С, сохранялись симптомы интоксикации, со второго дня болезни беспокоила одышка.
Со слов пациента ничем ранее не болел.
При поступлении на 6 день болезни на КТ органов грудной клетки была выявлена двухсторонняя полисегментарная пневмония с 25% поражения.
ПЦР на РНК SARS COV- 2 отрицательная; в ИФА IgM и IgG к вирусу SARS COV - 2 не обнаружены.
Сатурация 93%, АД-110/80 мм рт. ст., Пульс -90 уд/мин, ЧД-18, ДН-1 ст.
В крови: Эр-4,88 млн; Гем-146 г/л; Тр-228т; Л-7,0т; н-66,3%; лимф-24% (1680 кл/мл), С0Э-10 мм/ч. В моче: патологии не выявлено. Биохимические пробы и коагулограмма без патологии.
После проведенного лечения, отмечено улучшение состояния, положительная динамика в виде уменьшения размеров поражения легких по данным KT (правосторонняя полисегментарная пнев-
мония, 8% поражения). В связи с улучшением состояния и самочувствия и положительной динамики по данным КТ, пациент был выписан на амбулаторное долечивание.
Заключительный диагноз: Вероятный случай Короновирусной инфекции CОVID-19, средней тяжести. Двухсторонняя полисегментарная пневмония с 25% поражения.
Отрицательный результат ПЦР мазка со слизистых носо - и ротоглотки, и отсутствие антител класса IgG, IgM на 6-ой день болезни при поступлении в инфекционный стационар не позволяет со 100% гарантией исключить наличие COVID-19, учитывая клинические проявления болезни и подъем заболеваемости в г.Алматы в этот период.
Повторно заболел остро 15.04. 2021 г, вновь поднялась с ознобом температура до 400С, появились головная боль, головокружение, ломотой в теле, боль в грудной клетке, потливость. Лечился противовоспалительными и жаропонижающими препаратами. 16.04. (2 день болезни) присоединилась одышка при физической нагрузке. 17.04. (3 день болезни) обратился в скорую помощь и был госпитализирован в пульмонологическое отделение 1 ГКБ.
При поступлении ЧСС - 90 уд/мин; АД-110/70 мм рт. ст; ЧД - 20-22 в мин; температура тела 37Д0С; сатурация-88%.
ПЦР на СОУТО-19 отрицательная.
В крови: Эр-3,94млн; Гем-111г/л; Тр-371т; Л-14,0т; н-81,4%; л-11,1% (1554кл/мл). Коагулограмма: МН0-1,09; АЧТВ-27,50; фибриноген-5,40; ПТИ-81,2. В моче патология не выявлена.
На R-графии легких: легочной рисунок усилен, инфильтрация нижних отделов средней интенсивности. Корни расширены, уплотнены, малоструктурные. Талия сердца сглажена. Синусы свободные. Заключение: Двухсторонняя нижнедолевая пневмония.
■ft*' ii.or.tj. fixeurrr?
, 3fo-eju.it К f
ю>
su /г-»
На фоне назначенной терапии динамика результатов лабораторных обследований была следующая.
ОАК
даты Эр Гем Тр Л Н Л М СОЭ
17.04.21 4,60млн 131г/л 435т 20,2т 66,8% 11,1% (1554 кл/мл) 7,5% 22 мм/ч
28.04.21 4.35млн 124 г/л 316т 20,3т 80,9% 12,1%9(2456кл/мл) 7% 24 мм/ч
05.05.21 4,27млн 123г/л 300т 14,7т 77,5% 16,9%(2484кл/мл) 5,6% 21мм/ч
Коагулограмма
Даты МНО АЧТВ фибриноген ПТИ ПВ
18.04.21 1,09 27,5 5,4 81,2% -
29.04.21 0,84 - 3,7 114,8 9,7сек
05.05.21 1,37 - - 65,9% 17,8 сек
СРБ: 5,1 17,1 33,3 86,9 (менее 5 мг/л);
Ферритин: 194,7 210,0 мкг/л (10-125мкг/л);
Прокальцитонин: 0,495 0,088 нг/мл (менее 0,5 нг/мл);
Цитокин IL-6: 2,00 пг/мл (норма 0-7пг/мл);
АЛТ - 88,90 МЕ/мл; АСТ - 35,3 МЕ/мл Таким образом, у пациента имел место острый воспалительный процесс в легких, на что указывают нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, при сохраняющемся в пределах нормы абсолютном числе лимфоцитов. Повышенные показатели СРБ, ферритина и показатель провоспалитель-ного цитокина IL6 в свою очередь также указывали на воспалительный процесс при нормальных показателях коагулограммы. Обращало на себя внимание нормальные показатели прокальцитонина, что исключало наличие сепсиса и бактериального характера поражения легких.
Проводилось этиотропная и патогенетическая терапия. Состояние оставалось средней тяжести и пациент 05.05.21 после 19 дней стационарного лечения был выписан по категорическому настоянию.
Через двое суток состояние ухудшилось и пациент вновь поступил в больницу. При поступление - одышка, чувство нехватки воздуха, сухой кашель, озноб, лихорадка до 39,20С. ЧСС-104 уд/мин; АД -100/60 мм рт. ст., ЧД-23/мин. Начато лечение, на фоне которого отмечалась следующая динамика показателей лабораторного обследования.
ОАК
дата Эр Гем Тр Л Н л м СОЭ
08.05.21 4,75млн 139г/л 414т 21,0т 77,2% 19,2%(4032кл/мл) 3,6% 18мм/ч
12.05.21 4,73млн 135г/л 334т 10,9т 87,8% 7,8%(850кл/мл) 4,4% 8мм/ч
13.05.21 4,29млн 123г/л 364т 11,7т 82,5% 14,7%(1278кл/мл) 2,8% 20мм/ч
14.05.21 4,07млн 121г/л 336т 4,8т 72,1% 22,0%(1056кл/мл) 5,9% 18мм/ч
15.05.21 4,36млн 121г/л 337т 2,5т 45,9% 44,1%(1102кл/мл) 10% 24мм/ч
16.05.21 4,41млн 126г/л 376т 5,2т 69,5% 23,3%(1212кл/мл) 7,2% 28мм/ч
17.05.21 - - - 10,9т 88,0% 7,0%(763кл/мл) 5,0% 20мм/ч
18.05.21 4,36млн 120г/л 411т 11,4т 88,0% 7,9%(901кл/мл) 4,1% 19мм/ч
19.05.21 4,42млн 122г/л 379т - 88,0% 16,5%(924кл/мл) 5,3% 24мм/ч
Показатели клинического анализа крови выявили лейкоцитоз с нейтрофилезом, моноцитопе-нию и прогрессирующую лимфопению, и в процентном и в абсолютном количествах, ускоренную СОЭ, что с наибольшей вероятностью можно было интерпретировать как бактериальную инфекцию.
Содержание ферритина было повышенным с нарастанием показателей от 493,4 до 1098 - 1030
мкг/л в динамике. Д-димер был в пределах нормальных показателей: 0,66-0,495-1,37-1,57 нг/мл, что исключало наличие тромбообразования. Содержание прокальцитонина на фоне проводимой антибактериальной терапии, снижалось: 1.300 - 2.410 -0,53 нг/мл. СРБ сохранялся на высоком уровне: 121,2 - 113,5 - 71,1 мг/л. Содержание цитокина 1Ь 6 также сохранялось на высоком уровне: 1000 пг/мл
Коагулограмма
дата МНО ПВ ПТИ АЧТВ Фибриноген
14.05.21 - - - 50сек 3,6 г/л
16.05.21 1,34 15,5сек 58,3% 35,6сек 4,70г/л
17.05.21 1,09 - 81,2% 4,90г/л
18.05.21 1,33 - 72,2% 27,2сек 4,3г/л
19.05.21 1,0 - - 25сек 4,10г/л
Изменения показателей коагулограммы имели незначительные отклонения от нормы и соответствовали показателям Д-димера, исключая наличие истинного ДВС-синдрома. Таким образом, имел место воспалительный синдром, но с поражением только органов дыхания, без развития ДВС-синдрома.
Биохимические пробы печени выявили сниженное содержание альбумина (24,5 - 24,9 - 25,1 -25,9 г/л) и общего белка (50,3 - 56 - 54,2 - 53,5 г/л)
при нормальных показателях ферментов печени и азотистых шлаков. Т. е. имело место снижение бел-ковосинтетической функции печени, не связанное с настоящим заболеванием.
Обобщая полученные результаты, можно было предположить наличие у пациента иммунодефицита, на фоне которого развился острый воспалительный процесс в легких с отсутствием эффекта от проводимой терапии на протяжение более месяца.
Данное предположение верифицировалось положительным анализом на Б-20 (впервые выявленное) от 16.05 21.
Что заставило исключить мультисистемный воспалительный синдром и проводить дифференциальный диагноз с другими иммунодефицитными состояниями. Дважды лабораторно не верифицированная ковидная инфекция (отрицательные результаты ПЦР диагностики). Наличие в обоих эпизодах заболевания только поражение легких, при отсутствии полиорганного поражения, характерного для мультисистемного синдрома. Ведущие клинические симптомы в виде болей в грудной клетке и сухого непродуктивного кашля на фоне высокой Т тела. Течение 1 -го эпизода болезни с нормальными показателями ОАК, ОАМ, коагулограммы. Повторное заболевание протекало с лейкоцитозом, нейтро-филезом, лимфопенией, ускоренной СОЭ, высокими показателями СРБ, ферритина, IL6. На фоне нормальных показателей прокальцитонина и коагу-лограммы.
Согласно опубликованному СДС обзору по 27 случаям мультивоспалительного синдрома у взрослых (MIS-A), были выделены критерии по постановке данного диагноза (1):
- тяжелое заболевание, требующее госпитализации у лиц, 21 года и старше
- положительный результат теста на текущую инфекцию или предшествующую инфекцию SARS-COV-2 (определение генетического материала или антител) во время госпитализации или в предыдущие 12 недель
- тяжелое нарушение функции одного или более систем органов, за исключением дыхательной (например: гипотензия или шок, кардиальная дисфункция артериальный или венозный тромбоз или тромбоэмболия, острое повреждение печени)
- лабораторные признаки сильного воспаления (повышенные уровни СРБ, ферритина, Д-димера, интерлейкина 6)
- отсутствие тяжелого респираторного заболевания (чтобы исключить пациента, у которого воспаление и дисфункция органов может быть связана с гипоксией тканей).
Таким образом, наше мнение подтверждается критериями СДС, т.е. имелось дважды только поражение легких, без других органных поражений и отрицательными результатами обследования на SARS-COV-2. Необходимо отметить, что любые лабораторные показатели необходимо обязательно интерпретировать в соответствие с клиникой заболевания и не забывать, что помимо SARS-COV-2, сохраняется также пандемия ВИЧ/СПИД и другие заболевания. Как видно из данного примера, соче-
тание повышенных показателей провоспалитель-ного IL6, ферритина и СРБ имеет место не только при мультисистемном воспалительном синдроме, но и при наличии выраженного моноорганного очага поражения. В отношение, тяжелого поражения легких, без эффекта от проводимой антибактериальной терапии в течение месяца и наличие впервые выявленной ВИЧ/СПИД инфекции, в большей степени указывает на туберкулезное поражение легких или других ВИЧ/СПИД ассоциированных возбудителей.
Заключение: Не соответствие клинической картины заболевания критериям мультивоспали-тельного синдрома у взрослых и отсутствие типичных изменений в показателях лабораторного обследования и достоверной верификации SARS-COV-2, позволяет предположить наличие других иммуно-дефицитных состояний, и, в первую очередь ВИЧ/СПИД инфекцию.
Резюме
Несмотря, на продолжающуюся пандемию SARS-COV-2, сохраняются все другие инфекционные и не инфекционные заболевания у людей. Настороженность врачей в отношение ВИЧ/СПИД инфекции, должна оставаться на прежнем уровне, с учетом ситуации в мире и в Казахстане. При постановке не только диагноза COVID-19, но и других заболеваний, необходимо опираться на отработанные критерии, так как обследование и лечебная тактика исходят из поставленного клинического диагноза.
Литература
1. Case Series of Multisystem Inflammatory Syndrome in Adults Associated with SARS-CoV-2 Infection — United Kingdom and United States, MarchAugust 2020 Weekly / October 9, 2020 / 69(40);1450-1456 On October 2, 2020, this report was posted online as an MMWR Early Release.
2. Sapna Bamrah Morris, MD1; Noah G. Schwartz, MD1,2; Pragna Patel, MD1; Lilian Abbo, MD3; Laura Beauchamps, MD3; Shuba Balan, MD3; Ellen H. Lee, MD4; Rachel Paneth-Pollak, MD4; Anita Geevarughese, MD4; Maura K. Lash, MPH4; Marie S. Dorsinville, MPH4; Vennus Ballen, MD4; Daniel P. Eiras, MD4; Christopher Newton-Cheh, MD5 6; Emer Smith, MPH7,8; Sara Robinson, MPH7; Patricia Stogsdill, MD9; Sarah Lim, MBBCh10; Sharon E. Fox, MD, PhD1112; Gillian Richardson, MPH13; Julie Hand, MSPH13; Nora T. Oliver, MD14; Aaron Kofman, MD15; Bobbi Bryant, MPH116; Zachary Ende, PhD116; Deblina Datta, MD1; Ermias Belay, MD1; Shana God-fred-Cato, DO
