CC BY
100
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
СЛУЧАЙ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОНДУИТА ПОСЛЕ АНАСТОМОЗА ВАТЕРСТОНА-КУЛИ У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА
С.В. Смирнов, А.И. Чернов, Э.М. Деихеиди
НЦССХ им. А.Н. Бакулева Рублевское шоссе, 135, Москва, Россия, 121552
Кафедра № 2 Сердечно-сосудистой хирургии ММА им. Сеченова
Тетрада Фалло — один из наиболее распространенных и тяжелых цианотических врожденных пороков сердца, частота встречаемости которого по разным данным составляет 8—13%. Этот порок сопровождается разной степенью выраженности инфундибулярного стеноза и гипоплазии легочной артерии.
Ключевые слова: тетрада Фалло, кондуит.
Накопленный опыт радикальной коррекции тетрады Фалло свидетельствует о значительном влиянии на ближайшие и отдаленные результаты таких факторов как остаточные стенозы путей оттока ПЖ и степень остаточной гипоплазии системы легочной артерии. Наиболее эффективным методом лечения тетрады Фалло является радикальная коррекция, которая заключается в закрытии дефекта меж-желудочковой перегородки и устранении стеноза выводного отдела правого желудочка.
Больная А., 7 мес. поступила в отделение ВПС с жалобами на одышку, утомляемость при небольшой физической нагрузке, цианоз. Состояние средней тяжести, кожные покровы цианотичные. Уровень гемоглобина — 165 г/л, насыщение крови кислородом в капиллярах — 81%. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, систолический шум вдоль левого края грудины, систолодиастолический шум справа от грудины. ЭКГ: синусовый ритм, электрическая ось сердца отклонена вправо, гипертрофия правого желудочка и правого предсердия. Эхокардиография: аорта расширена, смещена вправо, выводной отдел правого желудочка гипертрофирован, субаорталь-
ный дефект межжелудочковой перегородки диаметром 10 мм, функционирующий анастомоз Ватерстона-Кули, который был выполнен в 2-месячном возрасте. Рентгенологическое исследование — легочный рисунок обеднен, асимметричен, несколько усилен справа. Тени корней легких широкие, в косых проекциях — увеличены правые отделы сердца.
Произведена катетеризация сердца и ангиокардиография. Выявлены комбинированный стеноз легочного ствола, подаортальный дефект межжелудочковой перегородки. При аортографии система легочного ствола заполняется через аортолегочный анастомоз. При селективной легочной артериографии отмечается гипоплазия правой легочной артерии на протяжении с постстенотическим расширением ее дистального отдела. Легочный ствол и левая легочная артерия расширены. При аортографии определяется единая коронарная артерия, отходящая от переднего аортального синуса.
Показатели легочной ангиометрии: А1/нАо — 0,75, А2/нАо — 0,76, В1/нАо — 0,60, В2/нАо — 1,0, С1/нАо — 1,2, С2/нАо — 1,0, (В1 ± С1)/нАо — 1,80. Отношение СИМКК/СИБКК составило 0,80, веноартериальный сброс — 56%, артериове-нозный сброс — 44%. Установлен диагноз: тетрада Фалло, единая коронарная артерия. Состояние после наложения аортолегочного анастомоза по Ватерстону-Кули, функционирующий анастомоз. На основании анатомических и гемодинамических анатомических критериев операбельности больному было возможно выполнение радикальной коррекции порока. Произведена срединная стернотомия, широко вскрыт перикард, выделен анастомоз. Начато искусственное кровообращение, зажимом Сатинского пережата правая легочная артерия вместе с аортолегочным соустьем. Пережаты полые вены, через верхнедолевую легочную вену установлен левожелудочковый дренаж. В приточном отделе вскрыт выводной отдел правого желудочка и легочный ствол. Пережата аорта, введен кардиоплегический раствор. Поперечно пересечена восходящая аорта, выполнена пластика правой легочной артерии ксе-ноперикардиальной заплатой. Восстановлена целостность аорты. Иссечен инфун-дибулярный стеноз, произведена пластика дефекта межжелудочковой перегородки синтетической заплатой. Между правым желудочком и легочным стволом имплантирован ксеноперикардиальныи клапаносодержащий кондуит со створками из глис-соновой капсулы печени (рис. 1). Сердечная деятельность восстановилась самостоятельно.
Операция проводилась в условиях искусственного кровообращения (146 мин.), пережатия аорты (105 мин.), гипотермии (28 °С в прямой кишке) и фармакохолодо-вой кардиоплегии. После коррекции отношение систолического давления в правом и левом желудочках составило 0,54, градиент систолического давления между правым желудочком и легочным стволом — 16 мм рт. ст., давление в легочном стволе — 34 мм рт. ст. Послеоперационный период протекал без особенностей. Больная эксту-бирована на 2-е сутки после операции и на 11-е сутки выписана из отделения. При выписке уровень гемоглобина составил 145 г/л, насыщение крови кислородом — 96%.
Необходимо отметить, что после паллиативных операций, ведущих к росту всей системы ЛА, сброс крови справа-налево постепенно снижается, меняет свое направление и становится, в основном, сбросом слева-направо. Таким образом, предполагается, что ЛА расширились достаточно и больной готов к проведению завершающего этапа хирургического лечения порока.
Рис. 1. Схема радикальной коррекции больной А., 7 мес., с тетрадой Фалло, критическим стенозом правой легочной артерии в области анастомоза Ватерстона-Кули:
а — схема порока, выводной отдел правого желудочка пересекает крупная ветвь коронарной артерии; б — пересечена восходящая аорта, пластика заплатой правой легочной артерии. Вскрыты ствол легочной артерии и правый желудочек на границе приточного и выводного отделов; в — восстановлена целостность аорты, между правым желудочным и легочным стволом имплантирован клапаносодержащий кондуит
Фактор риска завершающей радикальной коррекции заключается в массивном спаечном процессе в зоне предшествующей операции, определяющем особенности хирургической техники и проведения искусственного кровообращения. Основная особенность вмешательства — сложность осуществления безопасного доступа, так как все переднее средостение выполнено плотными спайками (в основном больным, которые перенесли гнойный медиастинит), и передняя поверхность сердца и магистральных сосудов интимно спаяны с задней поверхностью грудины. Поэтому высока вероятность повреждения сердца и магистральных сосудов и, как следствие, профузного кровотечения. После успешно выполненной радикальной коррекции тетрады Фалло пациенты полностью избавляются от жалоб, исчезает гипоксемия. В большинстве случаев пациенты ведут активный образ жизни. По нашим данным, 88—94% пациентов находятся в I—II функциональном классе по NYHA.
Ближайшие и отдаленные результаты многоэтапного хирургического лечения менее удовлетворительны, чем при одно-, двухэтапном лечении. Основные факторы риска: состояние легочно-артериального дерева, количество оставшихся БАЛКА, величина соотношения систолических давлений в ПЖ и ЛЖ после операции. Таким образом, необходимо более тщательно относиться к отбору больных на окончательную радикальную коррекцию порока.
RADICAL CORRECTION OF THE TETROLOGY OF FALLO’
BY CONDUIT AFTER WATERSTONE-COLY FOR NEWBORN PATIENT
S.V. Smirnov, A.I. Chernov, E.M. Deigheidy
Bakeulov Scientific Center of Cardiovascular Surgery Russian Academy of Medical Sciences
Department № 2 of Cardiovascular Surgery Moscow medical Academy Sechenov Roblevskoe shosse, 135, Moscow, Russia, 121552
Tetrada of Fallot, is the famous one of a complex cyanotic congenital cardiac defects, which have a 8—13% from all congenital heart defects. This defect had a difference levels of defuses of infundibular stenosis and hypoplactic pulmonary arteries.
Key words: tetrada of Fallot, conduit.
