CC BY
42
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Случай перекрута и некроза кисты брыжейки подвздошной кишки с развитием кишечной непроходимости у двухлетнего мальчика
Е.В.Дворовенко, С.В.Стоногин, Ш.Э.Тахтаганов
Тушинская детская городская больница, Москва
■ В статье авторами представлено редкое наблюдение развитие перекрута и некроза кисты брыжейки подвздошной кишки с развитием кишечной непроходимости у двухлетнего мальчика, который длительное время лечился амбулаторно по поводу кишечной инфекции. Авторами анализируются причины диагностических ошибок и даются рекомендации по ранней диагностике и своевременному лечению данной патологии у детей до 3-х лет. Наблюдение представляет интерес как для хирургов, так и для педиатров.
Ключевые слова: дети, киста брюшной полости, врожденные кисты, хирургическое лечение, дифференциальная диагностика, механическая кишечная непроходимость.
Torsion and necrosis of the cyst of mesentery
of ileal intestine with development of intestinal obstruction
at the two-year-old boy
E.V.Dvorovenko, S.V.Stonogin, Sh.E.Tahtaganov
Tushino children's municipal hospital, Moscow
In the article authors submit infrequent observation development of torsion and necrosis of the cyst of mesentery of ileal intestine with development of intestinal obstruction at the two-year-old boy who a long time was treated is out-patient concerning intestinal infection contamination. Authors analyze the causes of diagnostic mistakes and references on early diagnostics and well-timed treatment of the given pathology at children till 3rd years are yielded. Observation is of interest both for surgeons, and for pediatrists.
Key words: children, cyst of lumen, congenital cysts, surgical treatment, differential diagnostics, mechanical intestinal obstruction
Непаразитарные кисты различной локализации занимают скромное место среди хирургической патологии органов брюшной полости у детей. По данным специальной литературы, подобная патология создает существенные диагностические проблемы [1] и зачастую распознается лишь на этапе развития осложнений - кишечной недостаточности, перитонита и др. [2]. Приводим наше наблюдение.
Больной О., 2 г. 7 мес., поступил 5 июля 2000 г. с жалобами на многократную рвоту, вздутие живота, отсутствие стула с 29 июня 2000 г, беспокойство, повышение температуры до 38,6°С.
Ребенок заболел остро 30 июня 2000 г., когда началась многократная рвота, температура повысилась до 38,6°С. Педиатром были назначены Бифидумбактерин и Смекта, эффекта от лечения не было. 1 июля 2000 г. терапия была изменена: назначено питье отваров ромашки и мяты, однако больной отказывался от еды и питья, рвота сохранялась.
При поступлении; состояние больного тяжелое. Ребенок беспокоен, плачет. Кожные покровы бледные, язык сухой, обложен белым налетом. Тахикардия (ЧСС до 135 уд/мин).
Для корреспонденции:
Дворовенко Евгений Викторович, заведующий отделением экстренной хирургии Тушинской детской городской больницы, хирург высшей категории Адрес: 123480, Москва, ул. Героев Панфиловцев. 28 Статья поступила в редакцию 09.04.2002 г., принята к печати 10.11.2003 г.
Частота дыхательных движений до 28 в 1 мин. Живот резко вздут, при пальпации определяется малоподвижный инфильтрат ниже пупка диаметром примерно 10-12 см. В приемном отделении мальчику выполнен обзорный снимок брюшной полости, на котором видны горизонтальные уровни жидкости в верхних отделах живота.
При пальпации ниже пупка определяется малоподвижный инфильтрат округлой формы диаметром примерно 10 см. Установлен мочевой катетер, по которому выделилось до 100 мл прозрачной темно-желтой мочи. При ректальном исследовании - инфильтрат расположен по средней линии, малоподвижный, эластичный. На перчатке - геморрагическое отделяемое типа «малинового желе». Заподозрена инвагинация кишечника. Больному произведена попытка пневмоирригоскопии, но воздух заполнил только ампулу прямой кишки. Диагностирована механическая тонкокишечная непроходимость неясного генеза, и, после кратковременной предоперационной подготовки больной был взят в операционную. Анализ крови перед операцией: глюкоза 4,9 ммоль/л, гемоглобин 126 г/л, гематокрит 38%, лейкоциты 7,2*109/л, pH 7,58; рС02 26,2; р02 70,2; ВЕ 4,3; ВБ 24,8; Э02 96%.
Произведена операция - срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лонного сочленения. В брюшной полости обнаружено большое количество старого геморрагического выпота темного цвета с неприятным запахом и небольшим количеством фибрина. С помощью аспиратора выпот был удален и
9G
НОИ
'ла-
1ен-
:та-
!S-
ig
id
IS,
произведен его посев. При ревизии в нижнем отделе брюшной полости по средней линии обнаружено округлое образование черного цвета с зеленоватым оттенком, окутанное сверху и спереди сальником. Последний резко утолщен, гиперемирован, покрыт фибрином и незначительным количеством гноя. Снизу, с боков, сверху к образованию рыхло подпаяны петли тонкой кишки. Петли кишечника и сальник разделены тупым способом. При ревизии было отмечено, что петли тонкой кишки гипереми-рованы, покрыты фибринозным налетом, несколько паретичны. Обнаружено, что образование представляет собой кисту брыжейки подвздошной кишки на ножке, перекрученную на 360° и некротизированную. Ножка кисты длиной примерно 2,5 см, расположена в 35 см от илеоцекального угла и в 1,5 см от брыжеечного края подвздошной кишки. Справа прилежит вторично измененный, гиперемированный, утолщенный аппендикс длиной до 5 см. Сзади к кисте прилежит передняя стенка поперечно-ободочной кишки, частично передавленная ею.
Ножка кисты была пережата зажимом, после чего киста массой около 300 г была удалена, а ее ножка прошита и перевязана. Параллельно был резецирован измененный участок большого сальника и выполнена аппендэктомия. После санации брюшной полости в область малого таза был установлен двухпросветный дренаж, выведенный через контрапертуру справа, и операционная рана была ушита.
В отделении реанимации больному проведены антибактериальная (Клафоран - внутривенно, Метрогил - внутривенно капельно) и инфузионная терапия (10% раствор глюкозы, 4% раствор хлорида калия), а также были назначены: Рибоксин, Пентоскифиллин, Хлосоль, Трамал, Церукал, аскорбиновая кислота, Прозерин. Двухпросветный дренаж промывался раствором фурациллина в объеме до 1 литра в сутки с постоянной аспирацией раствора через аппарат Лавриновича. Общий анализ крови от 8 июля 2000 г.: гемоглобин 115 г/л, лейкоциты 10,7*107л, палочкоядерные 6%, сегментоядерные 67%, СОЭ 16.
Через трое суток мальчик был переведен в общую палату отделения экстренной хирургии, где была продолжена антибактериальная и инфузионная терапия.
Гистологическое исследование кистозного образования: размер 19 х 9 х 5 см с шероховатой поверхностью, на ножке, в просвете - кровянистое содержимое. Толщина стенки от 0,1 до 0,3 см. Внутренняя поверхность шероховата. Образование имеет строение стенки тонкой кишки. Отмечается резкие гемодинамические нарушения, некроз слизистой оболочки и всех слоев, выраженная воспалительная инфильтрация, перитонит. У основания кисты в брыжейке - ангиоматоз.
Посев выпота из брюшной полости: Citrobacter freundii, чувствительный к амикацину, гентамицину, левомицетину, клафорану, лонгацефу; устойчив к ампициллину, доксицик-лину, кефзолу, цефоперазону, фортуму.
Состояние больного на фоне лечения быстро улучшилось. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты и 16 июля 2000 г. в удовлетворительном состоянии ребенок выписан под амбулаторное наблюдение хирурга и педиатра.
В данном случае дежурным хирургам пришлось столкнуться с довольно редким случаем развития механической кишечной непроходимости, связанным с осложнением порока развития подвздошной кишки (перекрут кисты ее брыжейки). Длитель-
ное время ребенка лечил педиатр, который предполагал развитие у ребенка инфекционного гастроэнтерита. Однако клинической картине гастроэнтерита не соответствовали: многократная рвота в течение нескольких дней, невозможность питания через рот, длительное отсутствие стула, вздутие и болезненность живота при пальпации, высокая лихорадка.
В результате ошибочной диагностики тяжесть состояния мальчика усугубилась вследствие развития некроза перекрученной кисты, местного гнойного перитонита и смешанной кишечной непроходимости. Механический ее компонент был обусловлен обтурацией тонкой кишки перекрученной кистой, а динамический - вызван развитием вокруг некроти-зированной кисты местного гнойного перитонита и парезом петель тонкой кишки в очаге воспаления.
При ректальном осмотре в хирургическом отделении инфильтрат в брюшной полости и кровянистые выделения типа малинового желе заставили предположить наличие кишечной инвагинации. По дежурству невозможно было выполнить УЗИ брюшной полости с цветной допплерографией, поэтому была произведена безуспешная попытка пневмоирригоскопии. Картина была расценена как механическая кишечная непроходимость неясного генеза, в связи с чем больной был оперирован.
Представленный случай иллюстрирует необходимость срочного детального обследования детей, поступающих в хирургический стационар с объемными образованиями брюшной полости, с использованием современных, точных методов диагностики: УЗИ брюшной полости с цветной доплерографией и ректальным датчиком, лапароскопия [3], магниторезонансная томография, рентгеновская компьютерная томография. Это позволит ускорить диагностику и своевременно осуществлять лечебные манипуляции, что особенно важно при поздних сроках обращения в хирургический стационар.
В процессе дооперационного и послеоперационного лечения целесообразно использовать цефалоспорины III и IV поколений внутривенно (цефтриаксон, цефепим) [4], действующие бактерицидно на гнилостную и анаэробную флору, которая при больших сроках заболевания, как правило, уже присутствует в брюшной полости. Указанные препараты предотвращают развитие хирургического сепсиса у больных этой группы и оказывают выраженный положительный лечебный эффект даже при его развитии [5]. По этой же причине санацию брюшной полости интраоперационно целесообразно проводить озонированными растворами, уничтожающими анаэробов [6].
Литература
1. Ленюшкин А.И. Случай гигантской врожденной кисты сальника у годовалого ребенка. Детский доктор 1999; 1: 44-7.
2. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. М.: Медицина; 1988; с. 125.
3. Новосельцев A.B.. Апаликов В.В., Шапкин В.В., Вилисова Л.В. Лапароскопия при синдроме абдоминальной боли у детей. Тезисы конференции «Перспективы развития новых технологий в хирургии», Владивосток, 2000 г.
4. Белобородова Н.В. Цефалоспорины IV поколения в лечении тяжелых инфекций у детей. Consilium medicum 2000; 2(4); 15-9.
5. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса у хирургических больных. Consilium medicum 2000; 2(1): 23-9.
6. Общие понятия и положения по медицинскому применению озона (http://www.rusmedserv.com/medozone/uota2.htmi)
МЕЖДУНАРОДНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПЕЧАТЬ
Отношение к применению обезболивающих у детей с острой болью в животе: опрос врачей неотложной помощи и детских хирургов
Исследователями медицинского колледжа Висконсина, США, был проведен опрос врачей-педиатров неотложной помощи и детских хирургов с целью выявить их отношение к применению и опыт практического использования опиоидных анальгетиков у детей с острой болью в животе. Всем членам секции Неотложной медицины Американской Академии педиатрии и Ассоциации детских хирургов был выслан опросник, с помощью которого собиралась информация о пациентах, стаже и месте работы врачей, об их готовности применять обезболивающие препараты при острой боли в животе, не связанной с травмой, у детей и о факторах, влияющих на это решение.
Из 574 респондентов 385 (67%) были педиатрами и 189 (33%) - детскими хирургами. По сравнению с педиатрами большинство из опрошенных хирургов имели опыт работы более 10 лет и частную практику. Большинство педиатров применили бы обезболивающие препараты до установления окончательного диагноза, но в целом готовность к применению наркотических анальгетиков была низкой в обеих группах. Не было статистически значимых различий между готовностью применить анальгетики среди врачей со стажем работы менее 10 лет и их более опытными коллегами (педиатрами и хирургами). Тем не менее среди врачей со стажем работы более 10 лет, по сравнению с 38% педиатров 61% хирургов воздержались бы от обезболивания. Из 74 педиатров, давших пояснения к своим ответам, 64 (87%) не одобряли тактики хирургов и считали ее основным препятствием для оказания обезболивания детям.
Таким образом, среди хирургов и врачей неотложной помощи имеется расхождение во взглядах на применение обезболивающих у детей с острой болью в животе. Неодобрение детских хирургов применения анальгетиков у детей с острой болью в животе является препятствием для оказания экстренной помощи детям.
Источник: Kim М.К., Galustyan S., Sato Т.Т., et al. Pediatric. 2003; 112(5): 1122-6.
для детей с рождения, беременных и кормящих женщин
при непереносимости белков коровьего молока И СОИ
тел.: (095) 361 <6 83, факс: 1095) 362 75 94 www.bibicall.ru
В АРСЕНАЛ ВРАЧА
Вопросы витаминотерапии у детей грудного и раннего возраста
В последние годы витаминотерапия у детей грудного и раннего возраста приобрела особую актуальность. Это связано, прежде всего, с неуклонным ростом распространенности патологии беременности, неполноценным питанием беременных и кормящих женщин, ростом числа заболеваний желудочно-кишечного тракта у младенцев. Эти причины могут приводить к гипо- и авитаминозам у детей первых лет жизни, замедлению темпов физического развития, снижению иммунологической резистентности.
К сожалению, применение поливитаминных препаратов у детей раннего возраста имеет целый ряд серьезных затруднений. Во-первых, это возрастные ограничения приема большинства поливитаминных препаратов, имеющихся на Российском рынке. Во-вторых, это аллергенные свойства поливитаминов, которые ограничивают их применение у детей из группы риска по развитию аллергических заболеваний или страдающих ими. В-третьих, важным фактором являются органолептические свойства поливитаминного препарата, так как дети раннего возраста не приемлют резкого запаха и вкуса и могут отказаться от приема препарата.
Фармацевтическая компания РоКа-КиШо предлагает вниманию педиатров поливитаминный препарат Вибовит Бэби, который уже 30 лет успешно применяется в педиатрической практике в Восточной Европе.
Это один из немногих поливитаминных препаратов, представленных в России, которые могут назначаться детям с 2-месячного возраста. Преимуществом Вибовита Бэби является форма выпуска - дозированные порошки для растворения в воде или продуктах питания. В отличие от сиропов и капель, форма порошка позволяет полностью отказаться от консервантов, стабилизаторов и вкусовых добавок, которые часто вызывают аллергические реакции у детей. Помимо 10 витаминов, в Вибовите Бэби присутствуют только два вспомогательных вещества: глюкоза (основа порошка) и ванилин, который нивелирует неприятный запах витамина В2 (рибофлавина).
В состав Вибовита Бэби входят 10 эссенциальных витаминов-. жирорастворимые - 03 (холекальциферол), А (ретинол), Е (токоферол), а также водорастворимые - С (аскорбиновая кислота), В1 (тиамин), В2 (рибофлавин), В6 (пи-ридоксин), В12 (цианокобаламин), РР (никотиновая кислота) и В5 (кальция пантотенат) в суточных дозах, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения для детей грудного и раннего возраста. При этом доза витамина 03 в одном порошке составляет 400 МЕ.
Содержимое пакетика Вибовита Бэби разводится в 30-50 мл питьевой воды, сока или чая и удовлетворяет суточную потребность ребенка в возрасте от 2 мес до 3 лет в указанных витаминах. Препарат может добавляться в полужидкие продукты прикорма. Продолжительность витаминотерапии определяется врачом и варьирует от
2 нед до 2 мес в зависимости от общего состояния и характера питания ребенка.
В Российской Федерации уже имеется опыт применения Вибовита Бэби. Препарат с успехом использовался в Научном центре здоровья детей РАМН, а также в ряде других авторитетных медицинских учреждений нашей страны. В процессе многоцентровых клинических испытаний Вибовита Бэби у детей в возрасте от 2 мес до 3 лет не было зарегистрировано ни одного случая возникновения аллергических реакций и симптомов гипервитаминоза. Следует подчеркнуть, что раствор препарата не имеет резкого запаха и вкуса, поэтому случаев отказа грудных детей от приема препарата не наблюдалось.
Вибовит Бэби обладает абсолютной безопасностью как у детей первого года жизни, так и у детей более старшего возраста в том числе, страдающих аллергическими заболеваниями.
Союз Педиатров России рекомендует Вибовит Бэби в качестве поливитаминного препарата для детей грудного и раннего возраста.
ПОЛИВИТАМИННЫМ ПРЕПАРАТ
С 2-х месяцев до 3-х лет
✓ Дети грудного возраста
✓ Дети, страдающие аллергическими заболеваниями
ж Форма выпуска - порошки
■ 10 витаминов в составе
■ Суточная доза витамина йЗ - 400 МЕ
■ Без резкого запаха и вкуса
В отличие от сиропов и капель форма порошка позволяет полностью отказаться от консервантов, стабилизаторов и вкусовых добавок.
«ПОЛЬФА-КУТНО АО
ДЛЯ ДЕТЕЙ
Низкоаллергенные каши "Хайнц" -первые кашки для Вашего малыша
Не содержат Обогащены Содержат
X Молока Витаминами Калий, магний,
А, С, РР, группы В фосфор
X Сахара ^ Минералами - Пантотеновую и
X Глютена кальцием, железом, линолевую кислоты,
цинком, йодом холин, биотин
ИФОРМАЦИЯ ОТ КОМПАНИИ HEINZ
Первые каши в питании грудных детей
Потребность грудного ребенка в пищевых веществах и энергии значительно увеличивается к 4-6-месячному возрасту и не может быть удовлетворена только за счет женского молока или молочных смесей, что диктует необходимость введения прикорма.
Первыми продуктами, которые вводятся в рацион являются фруктовые соки и пюре. Далее с 4-5-месячного возраста вводится овощное пюре, которым, со временем, полностью заменяется одно молочное кормление.
Следующий вид прикорма - каши. Примечательно, что во многих странах каша является первым блюдом, который рекомендуется детям, находящимся как на естественном, так и на искусственном вскармливании. Это обусловлено отчасти технологическим прогрессом и появлением каш промышленного производства, обогащенных витаминно-минеральными комплексами. Более раннее ведение обогащенных каш промышленного производства, до овощного пюре, возможно детям при недостаточной прибавке в массе тела, железодефицитной анемии, наличии неустойчивого стула.
Начинать введение злакового прикорма желательно с ги-поаллергенных - безглютеновых и безмолочных каш, не содержащих сахара и других веществ, повышающих аллергенный потенциал продукта. К таким продуктам можно отнести низкоаллергенные каши «Хайнц», прошедшие клинические испытания в различных отделениях Научного центра здоровья детей РАМН.
В последние годы число детей с пищевой аллергией продолжает увеличиваться. Известно, что у детей первого года жизни чаще всего возникает сенсибилизация к белкам коровьего молока, глютену пшеницы, белкам куриного яйца и рыбы. Реже встречается непереносимость белков гречихи, кукурузы и риса.
Введение в рацион детей продуктов, в частности каш, содержащих глютен, в первом полугодии жизни может провоцировать раннюю манифестацию такого заболевания, как целиакия.
Безусловно, в питании как здоровых, так и больных детей первого года жизни должны использоваться каши промышленного производства, которые не требуют варки, приготовлены из экологически чистого сырья, имеют гарантированный состав и микробиологические показатели, обогащены витаминами, минеральными веществами.
На наш взгляд, в качестве стартового злакового продукта чрезвычайно перспективным является использование «Низкоаллергенной гречневой каши» и «Низкоаллергенной кукурузной каши» компании «Хайнц». Указанные продукты не содержат белков коровьего молока, кристаллического сахара, соли, консервантов, искусственных пищевых добавок. Отсутствие данных веществ позволяет успешно вводить «Низкоаллергенную гречневую кашу» и «Низкоаллергенную кукурузную кашу» в рационы не только здоровых,
но и детей с отягощенным аллергоанамнезом и с уже развившейся пищевой аллергией, в частности к белкам коровьего молока и глютену.
Важно подчеркнуть, что данные продукты обогащены легкоусвояемым железом в количестве 2,5 мг на одну порцию и обеспечивают 1/4 от суточной нормы его потребления, играя существенную роль в профилактике железодефицитной анемии. Оптимальное содержание витамина С улучшает всасывание железа. Кроме того, в каши введены витамины группы В, РР, Е, а также соли кальция и цинка, что в значительной степени улучшает обеспеченность детей данными веществами.
«Низкоаллергенная гречневая каша» и «Низкоаллергенная кукурузная каша» прошли гигиеническую экспертизу, включавшую санитарно-химические и санитарно-биологические исследования в НИИ питания РАМН (07.09.1999), и получили рекомендации для питания здоровых детей и лечебного питания детей с различными формами пищевой непереносимости.
Инстантные каши легко восстанавливались женским молоком или детской молочной смесью (для детей контрольной группы), а также специализированной смесью на основе изо-лята соевого или гидролизата молочного белка (для больных пищевой аллергией и целиакией), низко- или безлактозной смесью (для больных лактазной недостаточностью). Восстановленные продукты обладали хорошими органолептическими свойствами, большинство детей охотно их ели. Реакций пищевой непереносимости в виде появления или усиления аллергических проявлений на коже, срыгиваний, рвоты, расстройства стула, метеоризма выявлено не было. На фоне использования низкоаллергенных каш, входящих в состав гипо-аллергенной диеты при комплексном лечении детей с пищевой аллергией, отмечалась положительная динамика клинических проявлений в виде уменьшения гиперемии и инфильтрации на коже, улучшения функционального состояния желудочно-кишечного тракта (исчезновение срыгиваний, метеоризма, нормализация стула). За время наблюдения среднесуточная прибавка массы тела соответствовала возрастным стандартам, составляя в среднем 23-25 г. У больных отмечалась тенденция к снижению уровня эозинофилов в периферической крови, однако он не достигал возрастной нормы.
Установленные в процессе клинических испытаний гипо-аллергенные свойства продуктов, а также отсутствие в них глютена, лактозы и сахарозы позволяют рекомендовать использование данных каш в питании здоровых детей, начиная с 4-5-месячного возраста, а также в диетотерапии детей, больных пищевой аллергией, целиакией и лактазной недостаточностью.
О.Л.Лукоянова, В.А.Скворцова, Т.Э.Боровик Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
1II1
