CC BY
20
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
УДК 616.314.17-008 DOI 10.24411/2220-7880-2020-10139
СЛУЧАЙ ОШИБОЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛИ ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
'Иорданишвили А.К., 'Гусейнов Р.З., 2,3Баринов Е.Х., 4Мальцев А.Е.
'ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 37A), e-mail: ev.barinov@mail.ru,
2Московский государственный медико-стоматологический институт им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия (127473, Москва, Делегатская ул., 20/1)
3Российский университет дружбы народов, Москва, Россия (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6) 4ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112)
Профессиональные ошибки и дефекты оказания стоматологической помощи являются актуальной проблемой и в последние годы приобретают все большее значение. Раннее выявление и своевременное лечение новообразований околоушной железы крайне важно, что позволяет при хирургическом лечении доброкачественного новообразования обеспечить максимально раннее удаление опухоли. Приводится наблюдение ошибочной диагностики опухоли околоушной железы, за которую у пациентки была принята стационарная форма одонтогенной подкожной гранулемы лица. Представлены допущенные врачами различных специальностей ошибки обследования на догоспитальном этапе. Ошибка врача-стоматолога заключалась в невыполнении стандарта обследования, отсутствии внимательного осмотра зубов и полости рта, при котором следовало отметить наличие больших пломб, свидетельствующих о ранее леченном осложненном кариесе зубов, отсутствии проведения бимануальной пальпации, обязательного выполнения рентгенологического обследования зубов обеих челюстей для выявления хронических очагов одонтогенной инфекции и установлении ошибочной локализации патологического процесса в толще железы вместо подкожной клетчатки. Проведен анализ причин невыполнения стандарта обследования, которые привели к ошибке диагностики заболевания. Отмечены основные клинические признаки одонтогенной подкожной гранулемы лица, которая в клинической практике диагностируется не часто. В то же время отмечено, что с этим заболеванием могут встречаться не только врачи-стоматологи, челюстно-лицевые хирурги и рентгенологи, но и общие хирурги, дерматовенерологи, оториноларингологи и офтальмохирурги.
Ключевые слова: одонтогенная подкожная гранулема лица, околокорневая киста зуба, стандарт медицинской помощи, причина невыполнения стандарта обследования, дефекты обследования, опухоль слюнной железы.
A CASE OF EVALUATION ERROR FOR SWOLLEN PAROTID GLAND
'lordanishvili A.K., 'Huseynov R.Z., 2,3Barinov E.Kh., Maltsev A.E.
Military medical Academy named after S.M. Kirov, Saint-Petersburg, Russia (194044, Saint-Petersburg, Ac. Lebedev St., 37A), e-mail: ev.barinov@mail.ru,
2A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia (127473, Moscow, Delegatskaya St., 20/1) RUDN University, Мoscow, Russia (117198, Moscow, Miktouho-Maday St., 6) 4Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112)
Occupational errors and defects in dental care are a pressing problem and have become increasingly dramatic in recent years. Early detection and timely treatment of neoplasms of the parotid gland are extremely important, which allows surgical treatment for benign neoplasms to ensure the earliest possible removal of the tumor. Clinical observation of an erroneous diagnosis of the parotid gland tumor is given, for which the patient took the stationary form of an odontogenic subcutaneous granuloma of the face. Examination errors made by various specialists at the prehospital stage are presented. The mistake of the dentist was the failure to comply with the standard of examination, the lack of careful examination of the teeth and oral cavity. It should have detected the presence of large fillings indicating previously treated complicated dental caries, the absence of bimanual palpation, the mandatory X-ray examination of the teeth on both jaws to reveal chronic foci of odontogenic infection and the detection of erroneous localization of the pathological process in the thickness of the gland, instead of subcutaneous fiber. The analysis of the causes of the failure to complete the standard examination showed why it led to an error in the diagnosis of the disease. The main clinical signs of odontogenic subcutaneous granuloma of the face, which is not often diagnosed in clinical practice, are noted. At the same time, it has been determined that this disease can be diagnosed not only by dentists, maxillofacial surgeons and radiologists, but also by general surgeons, dermatovenerologists, otorhinolaryngologists and ophthalmic surgeons.
Keywords: odontogenic subcutaneous granuloma of the face, near-root tooth cyst, standard of medical care, reasons of misunderstanding the standard of examination, examination defects, tumor of the salivary gland.
г
Вятский медицинский вестник, № 4(68), 2020
Специфика противоправной деятельности в сфере охраны здоровья такова, что производство как по уголовным, так и по гражданским делам невозможно представить без использования специальных знаний из области медицины. Судебно-медицинские экспертизы, как правило, назначаются в связи с умалением прав в личной сфере и (или) для установления состояния здоровья. Соответственно, пациенты, недовольные качеством оказания медицинских услуг, все чаще обращаются в суд за защитой своих прав. Правоприменительная практика по делам, связанным с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, расширяется. Профессиональные ошибки и дефекты оказания стоматологической помощи являются актуальной проблемой и в последние годы приобретают все большее значение. Расширение объема платных услуг, оказываемых государственными стоматологическими поликлиниками, и рост частных стоматологических учреждений привели не только к повышению качества стоматологических услуг, но и к увеличению числа врачебных ошибок и количества исков на врачей-стоматологов. В последние годы увеличилось число судебно-медицинских экспертиз, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в стоматологии.
В клинической практике челюстно-лицевых хирургов и стоматологов сравнительно часто (около 1-2% общего количества новообразований) встречаются опухоли слюнных желез, среди которых чаще поражаются околоушные железы [1-3]. Раннее выявление и своевременное лечение новообразований околоушной железы крайне важно, что позволяет при хирургическом лечении доброкачественного новообразования обеспечить максимально раннее удаление опухоли, что обеспечивает выздоровление пациента, а при злокачественных новообразованиях - выполнить удаление новообразования с частичной или тотальной паротидэктомией с сохранением ветвей лицевого нерва, для чего широко применяется современная увеличительная техника [4, 5]. Это также позволяет уменьшить неблагоприятные последствия хирургического лечения злокачественных новообразований околоушной железы и по показаниям дополнить лечение лучевой или химиотерапией (комбинированное лечение). Важным этапом предоперационной подготовки является диагностика патологии слюнной железы, а также обязательное выполнение биопсии для последующего гистологического исследования и определения места стационарного лечения пациента, так как при злокачественных новообразованиях слюнных желез такое лечение может осуществляться в отделениях специализированных или многопрофильных учреждений здравоохранения, имеющих лицензию по онкологии [6, 7]. Вместе с этим крайне важна не только дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных новообразований слюнных желез на догоспитальном этапе, но и их дифференциальная диагностика от других патологических процессов (лимфаденит, одонтогенные заболевания, сиалоаденит, паротит Герценберга), которые могут симулировать новообразование слюнной железы [8] и способствовать врачебной ошибке.
Приводим экспертное наблюдение ошибочной диагностики опухоли околоушной железы, за которую у пациентки была принята стационарная форма одонтогенной подкожной гранулемы лица.
Пациентка М., 43 лет обратилась к врачу-стоматологу-хирургу муниципальной стоматологической поликлиники в связи с длительно существующим у нее образованием в области нижнего отдела левой околоушно-жевательной области. Пациентка заметила образование более 2 лет тому назад и к врачу не обращалась, так как оно пациентку не беспокоило. За два года образование значительно увеличилось в размере, стало резко бросаться в глаза окружающим (рис. 1а) и в связи с этими эстетическими соображениями пациентка обратилась для удаления образования к врачу-стоматологу.
а)
б)
Рис. 1. Одонтогенная подкожная гранулема лица: а) внешний вид при локализации в нижнем отделе околоушно-жевательной области лица; б) фрагмент рентгенограммы нижней челюсти слева: причина развития одонтогенной подкожной гранулемы лица - хронический периапикальный очаг одонтогенной инфекции - околокорневая (радикулярная) киста 3.6 зуба.
При первичном осмотре врач-стоматолог-хирург детально описал клиническую картину имеющегося у пациентки образования, локализующегося в нижнем отделе левой околоушно-жевательной области. Им был описан анамнез заболевания и отмечено, что новообразование в течение 2 лет медленно увеличивалось в размерах и достигло 35 мм в диаметре. В амбулаторной карте было сказано, что у пациентки выявлялась асимметрия лица за счет припухлости в нижнем отделе левой околоушно-же-вательной области. Кожа над опухолью не изменена в цвете, подвижна. Функция мимических мышц не нарушена. При пальпации определялось плотное округлое (без бугристости) образование с четкими контурами, которое смещалось по отношению к подлежащим тканям. Флюктуации не выявлено. Секреторная функция околоушной железы на стороне поражения не нарушена, изменения регионарного лимфатического аппарата отсутствовали. Пациентке был выставлен диагноз: «Доброкачественное новообразование левой околоушной слюнной железы (смешанная опухоль)». Она была направлена для проведения сонографии, которая выполнена в частной клинике и подтвердила клинический диагноз: «Доброкачественная опухоль левой околоушной слюнной железы (диаметр 36 мм)».
При повторном осмотре врачом-стоматологом-хирургом, после подтверждения диагноза при ультразвуковом исследовании пациентка была направлена в отделение челюстно-лицевой хирургии и стоматологии многопрофильного стационара для биопсии образования и его последующего удаления.
1_
J
г
и
После госпитализации в дневной стационар для выполнения биопсии образования челюстно-лицевой хирург отделения во время первичного осмотра пациентки усомнился в диагнозе опухоли левой околоушной железы, так как во время бимануальной пальпации отметил локализацию патологического очага в поверхностном отделе околоушно-жевательной области, а точнее в подкожной клетчатке, а в области образования - наличие плотного тяжа, соединяющего «образование слюнной железы» и альвеолярную часть нижней челюсти на уровне 3.6 зуба. Заподозрив наличие у пациента не опухоли околоушной железы, а одонтогенной подкожной гранулемы лица направил пациентку на рентгенологическое обследование челюстей и повторную сонографию.
При рентгенологическом обследовании челюстей был выявлен хронический очаг одонтогенной инфекции на нижней челюсти, а именно - радику-лярная киста 3.6 зуба (рис. 1б), образовавшаяся из-за отсутствия обтурации каналов корней зубов при ранее проводившемся лечении осложненнгого кариеса (пульпит или периодонтит). Сонография показала отсуствие патологического процесса под капсулой левой околоушной железы, а определила наличие мягкотканного образования, расположенного над капсулой левой околоушной железы, предположительно состоящей из грануляционной ткани.
На основании проведенного клинико-рентге-нологического обследования в условиях стационара пациентке был выставлен основной диагноз: «Стационарная форма одонтогенной подкожной гранулемы нижнего отдела левой околоушно-жевательной области», а также сопутствующий диагноз : «Радикуляр-ная киста 3.6 зуба».
Пациентке под общим обезболиванием было выполнено хирургическое лечение, а именно: иссечение одонтогенной подкожной гранулемы лица, удаление 3.6. зуба, а также выскабливание свищевого хода, соединяющего подкожную гранулему и хронический периапикальный очаг одонтогенной инфекции в области 3.6 зуба. На 4 сутки лечения (3 сутки после операции) пациентка была выписана с улучшением в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание для снятия швов с кожи лица. В дальнейшем был подан иск в судебную инстанцию и проведена судебно-медицинская экспертиза, которая подтвердила ошибочную диагностику опухоли околоушной железы.
Данный случай ошибочной диагностики опухоли околоушной железы, за которую у пациентки была принята стационарная форма одонтогенной подкожной гранулемы лица, важен в плане совершенствования диагностики основных стоматологических заболеваний, а также для повышения эффективности внутреннего контроля качества медицинской помощи, так как в данном случае имелись ошибки на догоспитальном этапе в муниципальном учреждении здравоохранения (стоматологической поликлинике), а также в частной клинике при обследовании пациентки с помощью сонографии.
Ошибка врача-стоматолога-хирурга состояла в невыполнении стандарта обследования, а именно -отсутствии внимательного осмотра зубов и полости рта, при которой следовало заметить наличие больших пломб, свидетельствующих о ранее леченном осложненном кариесе зубов, в частности - 3.6 зуба, отсутствии проведения бимануальной пальпации,
Клинический случай
установлении ошибочной локализации патологического процесса в толще железы вместо подкожной клетчатки, а также обязательного выполнения рентгенологического обследования зубов обеих челюстей (ортопантомография) для выявления хронических очагов (периапикальных, пародонтальных) одонтогенной инфекции. Причиной невыполнения стандарта обследования явились неквалифицированные действия врача-стоматолога-хирурга, низкий уровень профессиональной подготовки, а также небрежное, невнимательное отношение к пациенту и недостатки в организации лечебно-диагностического процесса в отделении, так как пациент при направлении его на стационарное лечение не был проконсультирован заведующим отделением.
Ошибка врача-рентгенолога частной клиники обусловлена неквалифицированными действиями и низким уровнем профессиональной подготовки, так как хронический воспалительный продуктивный процесс, локализующийся над капсулой околоушной железы, был принят им за доброкачественное новообразование, локализующееся под капсулой околоушной железы.
Полагаем, что ознакомление с этим случаем может быть полезным, так как встречаемость одонтогенной подкожной гранулемы лица крайне редкая. В то же время с этим заболеванием могут встречаться не только врачи-стоматологи, челюстно-лицевые хирурги и рентгенологи, но и общие хирурги, дерматовенерологи, оториноларингологи и офтальмохирур-
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Лобейко В.В. Возрастные особенности патологии слюнных желёз // Научные ведомости Белгородского государственного университета. 2014. Т. 28. № 24(195). С. 254-260. [Lobeyko VV. Age-Related features of salivary gland Pathology. Nauchnye vedomosti Belgorodskogo gosudarstvennogo universiteta. 2014;28(24-195):254-260. (In Russ.)]
2. Иорданишвили А.К., Лобейко В.В., Жмудь М.В., Удальцова H.A., Рыжак Г. А. Частота и причины функциональных нарушений слюноотделения у людей разного возраста // Успехи геронтологии. 2012. Т. 25. № 3. С. 531-534. [Iordanishvili A.K., Lobeyko V.V., Zhmud' M.V., Udal'tsova N.A., Ryzhak G.A. Frequency and causes of functional disorders of salivation in people of different ages. Uspekhi gerontologii. 2012;25(3):531-534. (In Russ.)]
3. Иорданишвили А.К., Лобейко В.В. Заболевания слюнных желёз в различном возрасте и их особенности // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2014. № 3 (45). С. 85-89. [Iordanishvili A.K., Lobeyko VV Diseases of the salivary glands at different ages and their features. Vestnik Rossiiskoi Voenno-meditsinskoi akademii. 2014;(3-45): 85-89. (In Russ.)]
4. Лобейко В.В., Иорданишвили А.К., Батманов М.И., Морозов М.А. Опухоли слюнных желёз у взрослых людей разных возрастных групп // Институт стоматологии. 2014. №1(62). С. 81-83. [Lobeyko
г
н
Вятский медицинский вестник, № 4(68), 2020
VV, Iordanishvili A.K., Batmanov M.I., Morozov M.A. Salivary gland tumors in adults of different age groups. Institutstomatologii. 2014;1(62):81-83. (In Russ.)]
5. Иорданишвили А.К., Лобейко В.В., Подберезкина Л.А. Анализ лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях слюнных желёз в условиях многопрофильного стационара // Кафедра. 2014. № 50. С. 52-54. [Iordanishvili A.K., Lobeyko VV, Podberezkina L.A. Analysis of therapeutic and diagnostic measures for diseases of the salivary glands in a multidisciplinary hospital. Kafedra. 2014;50:52-54. (In Russ.)]
6. Лобейко В.В., Иорданишвили А.К. Характеристика диагностических и лечебных мероприятий среди взрослых людей разного возраста, страдающих заболеваниями слюнных желез // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2014. № 1. С. 81-84. [Lobeyko VV, Iordanishvili A.K.
Characteristics of diagnostic and therapeutic measures among adults of different ages suffering from diseases of the salivary glands. Kursk Scientific and Practical Bulletin «Man and His Health» 2014;1:81-84. (In Russ.)]
7. Иорданишвили А.К., Лобейко В.В., Поленс А.А., Жмудь М.В. Некоторые методические аспекты диагностики заболеваний слюнных желёз // Паро-донтология. 2012. № 2 (63). С. 71-75. [Iordanishvili A.K., Lobeyko VV, Polens A.A., Zhmud' M.V Some methodological aspects of diagnostics of salivary gland diseases. Parodontologiya. 2012;2 (63):71-75. (In Russ.)]
8. Иорданишвили А.К., Лобейко В.В. Паротит Герценберга: клиническая картина и лечение // Инфекции в хирургии. 2015. Т. 13. № 1. С. 31-33. [Iordanishvili A.K., Lobeyko V.V Herzenberg's Parotitis: clinical picture and treatment. Infektsii v khirurgii. 2015;13(1):31-33. (In Russ.)]
УДК616.411-089.85.381-089.85.423-006.314 DOI 10.24411/2220-7880-2020-10140
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ УДАЛЕНИИ ЛИМФАНГИОМЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ У РЕБЕНКА ТРЕХ ЛЕТ
',2Сварич В.Г, 'Водолазский С.А., 'Перевозчиков Е.Г., ',2Каганцов И.М., 3Сварич В.А.
'ГУ Республиканская детская клиническая больница, Сыктывкар, Россия (167000, Сыктывкар, ул. Пушкина, 116/6)
2ФГБУ ВО «Сыктывкарский государственный университет им. Питирима Сорокина», Сыктывкар, Россия (167001, Сыктывкар, Октябрьский проспект, 55)
3ФКУ Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Коми Минтруда и соцзащиты России, Сыктывкар, Россия (167000, Сыктывкар, ул. Интернациональная, 100)
Оперативное лечение детей малого возраста с большими образованиями брюшной полости представляет значительные технические трудности для хирурга. Особенно это касается лимфангиом, несмотря на длительную историю изучения этой патологии
Представлено наблюдение о лечении лимфангиомы брюшной полости больших размеров у ребенка трех лет. В течение полутора месяцев образование в брюшной полости заняло всю брюшную полость, что было подтверждено данными ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Потеря веса у ребенка в течение всего срока наблюдения составила четыре килограмма, несмотря на рост образования в брюшной полости.
В процессе оперативного лечения удалось полностью удалить лимфангиому больших размеров из брюшной полости с резекцией половины селезенки ввиду тесного сращения с ней образования. Его вес составил 3,5 килограмма. Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольном ультразвуковом исследовании брюшной полости размеры селезенки уменьшились наполовину и ее нижний полюс был плоским, повышенной эхогенности.
Представленное наблюдение наглядно демонстрирует возможности удаления лимфангиомы брюшной полости больших размеров, тесно связанной с селезенкой и применением органосохраняющей операции на ней.
Ключевые слова: лимфангиома брюшной полости больших размеров, резекция селезенки.
ORGAN-PRESERVING SURGERY TO REMOVE LARGE-SIZED ABDOMINAL LYMPHANGIOMA IN A THREE-YEAR-OLD CHILD
',2Svarich V.G., 'Vodolazsky S.A., 'Perevozchikov E.G., ',2Kagantsov I.M., 3Svarich V.A.
'Republican children's Clinical Hospital, Syktyvkar, Russia(167000, Syktyvkar, Pushkin St., 116/6), e-mail: svarich61@mail.ru
2Syktyvkar State University named after Pitirim Sorokin, Syktyvkar, Russia, (167001, Syktyvkar, October Ave., 55), e-mail:ilkagan@rambler.ru
3Principal office for medical social examination in Komi Republic, Syktyvkar, Russia (167000, Syktyvkar, International St., 100)
