CC BY
122
УДК: 616-001-023.2-086
СЛУЧАЙ НЕСОВЕРШЕННОГО ОСТЕОГЕНЕЗА
Х.П. АЛИМОВА, Г.Ш. ХАМРАЕВА, Г.С. НУРАЛИЕВА, Ф.З. МАНСУРОВА, А.Х. РАХИМОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкентский институт усовершенствования врачей
Авторы приводят собственное наблюдение несовершенного остеогенеза, который является наследственным заболеванием соединительной ткани и скелета и характеризуется повышенной ломкостью костей, деформацией скелета, низким ростом, голубыми склерами, прогрессирующим снижением слуха и аномалией дентина. В РНЦЭМП поступил мальчик И., 9 месяцев с диагнозом: Двусторонняя очаговая пневмония. Тимомегалия. Несовершенный остеогенез II типа. На рентгенограмме выявлен закрытый перелом проксимального метафиза, перелом дистального метафиза бедренной кости (более ранний - начавшееся образование костной мозоли), остеохондропатия левой бедренной кости. Состояние ребенка на 10-е сутки стабилизировалось, он переведен для дальнейшего лечения по месту жительства. Подход к таким пациентам должен быть мультидисциплинарным: требуется взаимодействие врачей хирургов-ортопедов, реаби-литологов, педиатров с наличием опыта ведения пациентов с несовершенным остеогенезом.
Ключевые слова: несовершенный остеогенез, болезнь «хрустального человека», II тип (синдром Вролика).
CASE OF OSTEOGENESIS IMPERFECTA
KH.P. ALIMOVA, G.SH. KHAMRAYEVA, G.S. NURALIEVA, F.Z. MANSUROVA, A.KH. RAKHIMOV
Republican Research Centre of Emergency Medicine, Tashkent Institute for Postgraduate Medical Education
Authors described their own observation of a rarely encountered disease, osteogenesis imperfecta. It is a rare hereditary disease of the connective tissue and skeleton, characterized by increased fragility of bones, skeletal deformity, short stature, blue sclera, and progressive hearing loss and dentin anomaly. Boy I., aged 9 months was admitted to RRCEM with a diagnosis of bilateral focal pneumonia, timomegaly and osteogenesis imperfect type II. The radiographic examination revealed a closed fracture of the proximal metaphysis, a fracture of the distal metaphysis of the femur (earlier - the beginning formation of callus) and osteochondropathy of the left femur. The condition of the child stabilized on the 10th day and the patient was transferred for further treatment at the place of residence. The approach to these patients should be multidisciplinary and include the the interaction of doctors, orthopedic surgeons, rehabilitation therapists, pediatricians with experience in managing patients with osteogenesis imperfecta.
Keywords: osteogenesis imperfecta, brittle bone disease, osteogenesis imperfecta type II (Vrolic syndrome).
Несовершенный остеогенез (НО) является клинически гетерогенным наследственным заболеванием соединительной ткани, которое характеризуется предрасположенностью к переломам и деформациям костей конечностей и позвоночника в течение всей жизни.
Несовершенный остеогенез (несовершенное косте-образование, osteogenesis imperfecta, болезнь «хрустального человека») представляет собой редкое наследственное заболевание соединительной ткани и скелета, характеризующееся повышенной ломкостью костей, деформацией скелета, низким ростом, голубыми склерами, прогрессирующим снижением слуха и аномалией дентина. Распространённость патологии в различных странах мира составляет 6-7 случаев на 100 тыс. новорождённых. В общероссийский регистр пациентов с несовершенным остеогенезом включено описание 650 случаев, из которых 421 - дети. Таким образом, распространённость болезни в РФ - 1,08 на 100 тыс. детей [1, 2].
Несовершенный остеогенез - заболевание с широким спектром клинических проявлений. При летальном
типе множественные переломы и внутричерепные кровотечения могут приводить к смерти как в анте- и интра-натальном, так и в неонатальном периоде. Второй тип (синдром Вролика) является самым редким, ибо подавляющее большинство детей погибают внутриутробно, при этом зачастую причина антенатальной гибели плода остаётся невыясненной. Причина несовершенного остеогенеза - нарушение синтеза коллагена 1-го типа, который является главным компонентом матрикса кости, при этом отмечается либо дефект в первичной структуре белка, либо его недостаточная выработка. В 90% случаев заболевания наблюдаются мутации в генах COL1A1 и COL1A2, отвечающих за синтез а1- и а2-цепей коллагена, остальные 10% обусловлены мутациями в генах белков, участвующих в биосинтезе и сборке молекулы коллагена ^ТАР, LEPRE1, РР1В), а также в генах шаперо-нов коллагена и в гене остерикса (аномалия дифферен-цировки остеобластов). Клинический полиморфизм заболевания обусловлен характером мутаций: инсерции, делеции, сплайсинговые и нонсенс-мутации, всего их
описано свыше 2000. В настоящее время выделяют семь типов заболевания, VII и VIII типы были идентифицированы и описаны в 2006 году. Тип наследования при I-V типах - аутосомно-доминантный, больные наследуют мутантный ген от родителей, но чаще (приблизительно в 60% случаев) возникают спонтанные мутации. Для VI типа несовершенного остеогенеза тип наследования не установлен, VII и VIII наследуются по аутосомно-рецес-сивному типу [2 - 4,7].
В основе несовершенного остеогенеза I-V типов лежат мутации в одном из генов, кодирующих синтез коллагена I типа (COL1A1 и COL1A2). Гены расположены соответственно на 7-й (7q 22.1) и 17-й хромосомах (17q 21.3 - 22),. Мутации в генах CRTAP (cartilage - associated protein) и LEPRE1 (prolyl 3-hydroxylase 1) ответственны за развитие редких и часто тяжелых случаев несовершенного остеогенеза (VII и VIII типов). Не известны мутации для несовершенного остеогенеза V и VI типов. В результате мутаций синтезируется недостаточное количество коллагена или нарушается его структура. Коллаген I типа входит в состав костей, сухожилий, связок, кожи и других соединительных тканей. При легком течении заболевания возникают лишь отдельные переломы конечностей, частота которых уменьшается после пубертатного периода. В этом случае деформации после переломов не характерны, однако могут быть компрессионные переломы позвоночника, сколиоз. Для всех типов заболевания характерны остеопения и склонность к прогрессирующей деформации скелета. Экстраскелетные симптомы проявляются голубыми склерами, нарушением образования дентина зубов, легким разрушением зубов («янтарные зубы»), прогрессирующей тугоухостью в юношеском возрасте, разболтанностью суставов, контрактурами, мышечной гипотонией, повышенной частотой пупочных и паховых грыж, врожденными пороками сердца, пролапсами аортального и митрального клапанов, дилатацией корня аорты, нефролитиазом [2,5-7].
Диагноз несовершенного остеогенеза основывается на данных семейного анамнеза, клинических данных, результатах рентгенологического исследования; возможно проведение гистоморфометрического исследования при биопсии подвздошной кости; структуры коллагена I типа, синтезируемого дермальными фибро-бластами in vitro (биопсия кожи), молекулярно-генети-ческого анализа. Целью лечения несовершенного осте-огенеза является улучшение минерализации костей, предотвращение развития переломов, максимально возможное восстановление трудоспособности и улучшение качества жизни [4, 6, 7].
Мы наблюдали случай несовершенного остеогенеза в РНЦЭМП. Приводим краткую выписку из истории болезни.
Мальчик И., возраст 9 мес. (и/б №38156/11093) (рис. 1).
Объективный статус при поступлении: общее состояние тяжелое, кожные покровы чистые, бледные, температура тела 38,8°С. Выраженные деформации верхних и нижних конечностей - кистей и стоп. Физическое развитие дисгармоничное: масса тела 5000 г (масса тела при рождении 3200 г, ДВ 5600 г - дефицит массы тела 10%), рост - 63 см, окружность головы - 43 см, окружность
Рис. 1. Общий вид больного.
груди - 42 см. Большой родничок - 3X4 см, зубов нет, череп деформирован, увеличен в размерах. В легких пу-эрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. ЧСС - 124 в минуту, ЧД
- 32 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже реберной дуги, селезенка на 1 см ниже реберной дуги. Мочеиспускание не нарушено.
Из анамнеза жизни: ребенок от первой беременности, которая протекала на фоне токсикоза, анемии, не-фропатии, ОРИ, от первых родов в срок, закричал сразу. Профилактические прививки получал в роддоме. Со слов матери ребенок болен с рождения, постоянно лихорадит, в 16-дневном и 40-дневном возрасте получал стационарное лечение по месту жительства с диагнозом «Пневмония». В возрасте 48 дней, 3-х и 6 месяцев получал лечение в 1-м педиатрическом отделении РНЦЭМП по поводу жалоб на повышение температуры тела, кашель. В два месяца наблюдалось болезненное ограничение движения левого бедра. На рентгенограмме выявлен закрытый перелом проксимального метафиза, перелом дистального метафиза бедренной кости (более ранний - начавшееся образование костной мозоли), остеохондропатия левой бедренной кости (рис. 2).
На рентгенограмме грудной клетки: двусторонняя очаговая пневмония, тимомегалия.
УЗИ БП: уплотнение паренхимы печени и почек. Выраженный пневматоз кишечника. Конкременты обеих почек. Пиелоэктазия с двух сторон.
Общий анализ крови: Нв - 100 г/л, эр. - 3,4, цв. пок.
- 0,88, л. - 6,8, с. - 8%, лимф. - 45%, мон. - 7%. Коагуло-грамма: ПТИ - 89%, фибриноген - 3,3, тромботест - 6.
Биохимические анализы: глюкоза - 6,6, общ. белок -69,5, мочевина - 4,8, креатинин - 0,05, билирубин - 8,7
Х.П. Алимова, Г.Ш. Хамраева, Г.С. Нуралиева, Ф.З. Мансурова, А.Х. Рахимов
Рис. 2. Рентгенограмма бедренной кости. На ЭхоКГ- открытое овальное окно, дополнительная хорда левого желудочка. На НСГ- постгипоксические изменения головного мозга. Вентрикуломегалия.
Выраженная дилатация ликворных путей.
прямой - abs, диастаза - 16,0, щелочная фосфатаза - 179 U/EL, калий - 4,6, натрий - 136,2, АСТ - 23,0 АЛТ - 14,8, альбумин - 34,6, кальций в крови - 1,95 ммоль/л.
Осмотрен невропатологом: выставлен диагноз энце-фалитическая реакция.
За время пребывания в стационаре состояние ребенка оставалось средней тяжести, стабильное. Отмечалась общая гиподинамия.
На 3-и сутки на основании результатов проведенного обследования выставлен клинический диагноз. Основной: Двусторонняя очаговая пневмония, острое течение. Фон: Иммунодефицитное состояние. Врожденный порок сердца: открытое овальное окно. Наследственно генетическое заболевание: Несовершенный остеогенез II типа. Закрытый перелом проксимального метафиза, перелом дистального метафиза бедренной кости.
Белково-энергетическая недостаточность.
Осложнение: Сепсис. ОДН I ст. Токсический гепатит. Энцефалитическая реакция.
За время пребывания в стационаре ребенок получал стандартную терапию по основному заболеванию с учетом осложнений: антибактериальную терапию (цеф-триаксон, цефперазон+сулбактам), муколитическую терапию (амброксол, ингаляция), инфузионную терапию (раствор Рингера), противоотечную терапию (магний сулфат 25%).
Описанный клинический случай является уникальным, так как несовершенный остеогенез II типа встречается крайне редко, с частотой 1 на 55 тыс. живорождённых, причём большинство больных умирают антенатально или в первые дни после рождения. Учитывая тяжесть II типа несовершенного остеогенеза и неблагоприятный прогноз для жизни, необходимо более тщательно проводить первичную профилактику заболевания уже на антенатальном уровне с целью прерывания беременности и последующего медико-генетического консультирования семейной пары. Если заболевание ребёнка вызвано доминантной мутацией, то риск
рождения больных детей в результате каждой последующей беременности составляет от 2 до 5%. В случаях генного мозаицизма родительских клеток в сочетании с доминантной мутацией как причины несовершенного остеогенеза риск увеличивается от 10 до 50%. При рецессивных мутациях вероятность рождения детей с данной патологией достигает 25%.
Состояние ребенка на 10-е сутки стабилизировалось, он переведен для дальнейшего лечения по месту жительства.
Таким образом, несмотря на растущую актуальность проблемы несовершенного остеогенеза, остается большое число вопросов, требующих уточнения, что в свою очередь свидетельствует о необходимости более детального изучения различных нарушений при данном заболевании.
Пациент, у которого с рождения или в течение первых лет жизни отмечаются повторные переломы костей, голубые склеры, деформации костей конечностей, признаки остеопороза по данным рентгенологических исследований, должен быть обследован на наличие возможного несовершенного остеогенеза. Оптимальная продолжительность лечения и периодичность курсов лечения до конца не установлены, а окончательные выводы можно будет делать после дальнейших исследований и накопления данных. Хотелось также подчеркнуть, что подход к пациентам должен быть мульти-дисциплинарным: требуется взаимодействие врачей -хирургов-ортопедов, реабилитологов, педиатров с наличием опыта ведения пациентов с несовершенным остеогенезом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Волков М.В. Болезни костей у детей. М Медицина 1985: 231-246.
2. Головко О.К., Левицкая Е.М., Малеева И.А. и др. О врожденных формах несовершенного остеогенеза у детей. Стан репродуктивного здоров'я в Укра!ш та шляхи його покращення. Киев 2002: 98-100.
3. Омельченко Л.И., Николаенко В.Б. Дисплазия соединительной ткани у детей. Doctor 2004; 1: 4447.
4. Поворознюк В.В., Гречанина Е.Я., Балацкая Н.И. и др. Несовершенный остеогенез: патогенез, классификация, клиническая картина лечение. Ортопед травматол и протезирование 2009; 4: 110-117.
5. Сатжанов А.Б. Усовершенствование хирургического лечения деформаций нижних конечностей у детей с несовершенным остеогеном. Дис. ... канд. мед. наук. ГОРОД 2016.
6. Baldridge D., Schwarze U., Morello R. et al. CRTAP and LEPREI mutations in recessive osteogenesis imperfect. Hum Mutat 2008; 45: 1435-42.
7. Lehmann H.W., Herbold M., Bodman J.V. et al. Osteogenesis imperfect. Aktuelles Therapiekonzert Monatsschr Kinderheilkd 2000; 148: 1024-1029.
ТУГАЛЛАНМАГАН ОСТЕОГЕНЕЗ Х.ОЛАТИ
Х.П. АЛИМОВА, Г.Ш. ХАМРАЕВА, Г.С. НУРАЛИЕВА, Ф.З. МАНСУРОВА, А.Х. РАХИМОВ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази, Тошкент врачлар малакасини ошириш институти
Мацолада кам учрайдиган тугалланмаган остеогенез касаллиги (суякларнинг чала шаклланиши, osteogenesis imperfecta, «биллур инсон» касаллиги) ёритилган булиб, мазкур касаллик бириктирувчи туцима ва скелетнинг наслий касаллиги х,исобланади ва суякларнинг тез синувчанлиги, скелет деформа-циялари, буйнинг паст булиши, эшитиш цобилиятининг пасайиб бориши ва дентин аномалиялари билан характерланади. Мазкур касалликнинг тарцалиши турли давлатларда 100 000 та янги тугилган чацалоц орасида 6-7 та х,олатда учраши кузатилади. РШТЁИМга 9 ойлик И. исмли угил бола цуйидаги ташхис билан ётцизилган: «Икки томонлама учоцли зотилжам. Тимомегалия. Тугалланмаган остеогенез, II типи». Рентгенограммада проксимал метафизнинг ёпиц синиши, сон суягининг дистал метафизи синиши (анча олдин бошланган суяк цадогининг х,осил булиши), чап сон суягининг остеохондропатияси аницланган. Кулланилган даво чоралари батафсил ёритилган. Даво натижасида боланинг ах,воли 10-куни яхшиланиб, турар жойида даволанишни давом эттириш учун юборилган.
Калит сузлар: тугалланмаган остеогенез, «биллур инсон» касаллиги, II тип (Вролик синдроми).
Сведения об авторах:
АлимоваХилола Пулатовна- зам. директора по педиатрии РНЦЭМП, Тел: +99890-325-95-65.
Хамраева Гули Шахабовна, Ташкентский институт усовершенствования врачей, доцент кафедры детской реанимации и анестезиологии. Тел: +99890-808-06-54.
Нуралиева Гульноза Сагдуллаевна, РНЦЭМП, отделение экстренной педиатрии №1. Тел: +99890-455-36-56.
Мансурова Феруза Заировна,
РНЦЭМП, отделение экстренной педиатрии №1.
Тел: +99893-377-56-04.
Рахимов Абдулла Хаитович, РНЦЭМП, отделение экстренной педиатрии №1. Тел: +99890-327-41-31. E-mail: [email protected]
