CC BY
106
М.М. ЛЕПЕСОВА, Н.А. КУРМАНБЕКОВА, Э.М. ВАИСОВА, П.Р. АЙТБАЕВА, Б.А. АБДЫГАЛЫК
Казахский медицинский университет непрерывного образования, г. Алматы, Казахстан
УДК 616.8-056.7
СЛУЧАИ НАСЛЕДСТВЕННОГО МИТОХОНДРИАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (СИНДРОМ ЛИ)
Митохондриальные заболевания - сложная гетерогенная группа наследственных заболеваний и патологических состояний, обусловленные нарушениями структуры, функции митохондрий и тканевого дыхания. В связи с полиорганным поражением, участием нервной и мышечной ткани, трудностью диагностики и особенностями лечения выделяют их как самыми важными разделами в детской неврологии. В данной статье рассматривается клиническое наблюдение пациента, у которого не исключается митохондриальное заболевание, а именно синдром Ли. Отмечены начальные проявления болезни, а так же результаты клинико-лабораторных и инструментальных данных, но к сожалению без подтверждения генетического анализа.
Ключевые слова: митохондриальные заболевания, синдром Ли, синдром Лея, нарушения обмена.
Синдром Ли (СЛ) или пoдоcтрая некpoтизирующая энцефаломиелопатия- pедкое пpогрессирующeе забoлевание центральной нервнoй системы, прoявляющееся в pаннем дeтскoм вoзрасте и характеpизирующeеся симптомами пoражения cерого вещества головного мoзга. [1] Распрoстраненность пpи рoждении отставляет примернo 1: 36 000 случаев [3]. Синдром Ли является генетически гетерогенным заболеванием: к его возникновению приводят мутации в генах, кодирующих белки энергетического обмена, в том числе белки комплексов I, II, III, IV, Удыхательной цепи митохондрий, которые участвуют в окислительном фосфорилировании и генерации АТФ, а также компонентов комплекса пируватдегидрогеназы. Этот синдром может наследоваться по аутосомно-рециссивному типу [6]. Синдром был открыт Денисом Ли, который в 1951 году описал и назвал данное заболевание инфантильной подострой некротической
энцефалопатией [10].Анализ данных литератур показывает, что дебют заболевания приходится на ранний детский возраст и характеризуется прогрессирующими неврологическими
расстройствами (мышечная гипотония с утратой ранее приобретенных психомоторных навыков, судороги в виде миоклоний, растройства мозжечковой и экстрапирамидной систем), лактат-ацидозом и характерными нейрорадиологическими изменениями при магнитно-резонансной
томографии головного мозга.[4,7,8] Характерно постепенное ухудшение, иногда спровоцированное предшествующим
интеркуррентным заболеванием; в ряде случаев длительный период стабильности может привести к ошибочному диагнозу ДЦП, который поддается корррекции, в то время как указанный синдром приводит к дальнейшей регрессии[5]. Начало заболевания приходится на первые годы жизни, реже дебют происходит в подрстковый период.[2] В большинстве случаев неврологические расстройства появляются постепенно, в редких случаях - остро. При манифестации на первом году жизни происходит утрата ранее приобретенных психомоторных навыков, развивается диффузная мышечная гипотония, появляются нарушения вскармливания (слабость осания, отказ от еды,
необъяснимые рвоты), повышенная возбудимость или сонливость, эпилептические судороги, преимущественно миоклонического характера. При начале заболевания на 2-ом году жизни ведущими синдромами являются задержка моторного развития, мозжечковые расстройства, больные дети начинают постепенно утрачивать ранее приобретенные навыки. В последующим присоединяется генерализованные эпилептические приступы, часто развиваются дыхательные расстройства (эпизоды апноэ, особенно во время инфекционных заболеваний), наружная офтальмоплегия, спонтанный нистагм, бульбарный синдром и экстрапирамидные расстройства в виде дистонии и хореиформных гиперкинезов. [6,2] На сегодняшний день этиотропное лечение синдрома Ли отсутствует. Проводится патогенетическое и симптоматическое лечение. Терапия осуществляется энерготропными препаратами, к которым относят: кофакторы энергообмена (витамины группы В, РР, Ь-карнитин), антиоксиданты (витамины С,Е), вещества переносящие электроны (коэнзим Q, янтарная кислота). [2,9]
В данной статье приводится клинический случай пациента женского пола, у которой не исключается митохондриальное заболевание, а именно синдром Ли. Больная А., поступила в отделение в возрасте 5 месяцев с жалобами на задержку в развитии: голову не держит, вяло сосет, не переворачивается; слабость, вялость, выраженная сонливость с рождения.
Из анамнеза ребенок состоял с рождения на Д учете у невролога с диагнозом: постгипоксически ишемическое поражение ЦНС. С первого месяца жизни жалобы на снижение мышечного тонуса в обеих конечностях, снижение объема спонтанных движений. Амбулаторно проводилась НСГ -постгипоксические изменения паренхимы головного мозга. В трех месячном возрасте амбулаторно получала массаж, ЛФК, кортексин, энцефабол. Улучшений не было.
В возрасте 5 месяцев в связи с нарастанием вышеуказанных жалобв экстренном порядке была госпитализирована в отделение неврологии младшего возраста ДГКБ №2г.Алматы.
При поступлении в отделение общее состояние ребенка было тяжелой степени, обусловленное выраженной мышечной гипотонией, задержкой психомоторного развития. В соматическом статусе ребенка отмечены: физическое развитие ниже среднего, масса тела - 5,800кг, окружность головы -41,5см. Кожные покровы бледные, чистые, на правом боку, груди небольшие участки гипопигментации, выраженная мраморность по всему телу. Конечности на ощупь прохладные, кожная складка расправляется сразу. Подкожно-жировой слой развит недостаточно. Частота дыхания (ЧД) - 35 в 1 минуту. При аускультации - дыхание в легких жесткое, хрипов нет. При аускультации тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - 140 удара в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1.0 см. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Стул и мочеиспускание - без патологических особенностей. Неврологический статус: ребенок вялый, сонливый, в сознании. Эмоциональная сфера резко обеднена, лицо гипомимичное, в окружающем не ориентируется. Голос тихий. На звук не реагирует. Общемозговых, менингеальных симптомов нет. Череп округлой формы. Зрачки симметричные, фотореакция снижена, слежение кратковременное;
Глазные щели полуптоз, симметричны.Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы сохранены. Точки выхода тройничного нерва безболезненные. Слух ориентировочно не нарушен. Нистагма нет. При глотании периодически поперхивается, акт сосания слабый. Глоточный и небный рефлексы снижены. Язык в полости рта по средней линии. Фасцикуляций и фибрилляций нет. В двигательной сфере: Мышечный тонус диффузно снижен во всех конечностях. Активных движений не наблюдается. Сухожильно-периостальные рефлексы снижены, D=S. Голову не удерживает, не сидит, не переворачивается. Из анамнеза жизни: Ребенок от 9-й беременности, 3-х родов.
2001г - первый выкидыш на 3 мес беременности; 2002г - роды доношенная беременность- мальчику
13 лет; 2004г - аборт ; 2005г аборт; 2007г - аборт; 2008г - роды ребенку 7 лет мальчик; 2010г - аборт; 2012г - аборт; 2015г - данная беременность. Состояла на учете с 14 недели, беременность на фоне анемии к концу беременности, УПБ в 1 триместре.роды физиологические путем в сроке 3839 недель. Вес при рождении 2842, рост 50см. Слабость родовой деятельности, со слов мамы «давили на живот». Двукратное обвитие пуповины вокруг шеи. Сразу не закричала, к груди приложили ч/з 10 мин. Прививки: БЦЖ, в роддоме. В динамике на третий день госпитализации состояние ребенка ухудшилось - наросла вялость, диффузная мышечная гипотония, появились нарушения дыхания в виде длительного приступа апноэ с брадикардией в связи с чем ребенок был переведен в ОРИТ на аппарат ИВЛ. А также в анализах отмечалось нарастание лактата до 6.8 ммоль/л. Объективно: состояние тяжелое, нестабильное, сознание сомнолентное. Самостоятельное дыхание малоэффективное, ведется респираторная поддержка в принудительном режиме. Кормление через назогастральный зонд. Глаза открывает, взгляд не фиксирует, зрачки симметричные, фотореакция снижена. Глотательный, небный и глоточный рефлексы снижены. Спонтанная активность отсутствует, мышечный тонус снижен до атонии, сухожильные рефлексы не вызываются. В динамике состояние нестабильное, тяжелое, периодически впадал вкому 1 стадии, отмечалось повышение лактата до 8,2 ммоль/л, а также присоединились судороги миоклонического характера.
Результаты стационарных обследований: 1.ОАК, Ликворограмма без особенностей.
2. Биохимический анализ крови: гиперлактатемия.
3.КТ головного мозга от 20.09.2015г- множественные петрификаты в субкортикальных областях. Атрофически - дегенеративные изменения вещества головного мозга. Митохондральная энцефаломиопатия. На МРТ головного мозга кистозно-атрофические изменения больших полушарий головного мозга.
4. ЭЭГ от 03/10/15: Эпилептиформная активность преимущественно по височным отведениям с отсутствием клинического кореллята приступа. Грубая задержка биоэлектрической активности головного мозга.
5. ЭНМГ от 09/10/15: Аксональное поражение n. tibialis и n. рeroneus, электрическое "молчание" IV тип, свидетельствующее за центральный характер повреждения.
6.ЭКГ от 13/10/15: Выраженная синусовая тахикардия. ЧСС 176-166 в минуту. ЭОС отклонена вправо. Повышена электрическая активность
желудочков. Нарушены процессы реполяризации в миокарде желудочков.
7. ЭхоКГ от 30/10/15: Гипертрофия задней стенки левого желудочка, МЖП. Сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительная.
8. Было предположено наличие митохондриального заболевания (результат молекулярно-генетического исследования в работе).
Консилиум в составе зав. каф.детской неврологии КазМУНО проф. Лепесовой М. М., сотр. кафедры, гл. врача Аязбекова Е. А., и. о. зам. гл. вр. Ахенбековой А. Ж., зав. ОРИТ Абильдаева С, Т., зав. отд. неврологии
Худайбердиевой Г. К. от 26/11/15: История болезни проконсультирована в рамках 7 Международной конференции детских неврологов Центрально-Азиатских стран, г. Астана (проф. Паркер А., Великобритания, проф. Фортиш Р., Великобритания, проф. Бембеева Р., Россия) - у ребенка имеет место митохондриальная патология. Прогноз серьезный. Лечение симптоматическое.
Назначено лечение: антиоксиданты, кофакторы энергообмена, антибактериальное,
противосудорожное, симптоматическое лечение. На фоне лечения состояние больной не улучшилось, ребенок в коме 2, на ИВЛ. Таким образом, учитывая данные анамнеза и обследований можно заключить, что имеет место метаболическая некротическая энцефалопатия (синдром Ли), которая сопровождается лактат-ацидозом, прогрессирующим поражением белого и серого вещества головного мозга (кисты, кальцинаты, атрофия, демиелинизация), клинически - мышечная гипотония, слабость, вялость, задержка в развитии, сопутствующая бронхолегочная патология. Выводы: Данный клинический случай свидетельствует о возможном синдроме Ли, ранний
дебют которого произошел с прогрессирующим поражением нервной и мышечной систем, изменением показателей лактата в крови. Для подтверждения диагноза необходимы консультация врача-генетика и проведение молекулярно-генетического обследования.
Диагноз митохондриальных заболеваний является одним из самых трудных в детской неврологии. Ранний дебют, полиморфизм клинических проявлений, обязательное поражение нервной и мышечной тканей позволяют заподозрить синдром Ли, но окончательно подтвердить диагноз можно только проведя молекулярно-генетическое обследование. Подтвержденный диагноз позволяет выявить носителя данной патологии в семье и использовать методы пренатальной диагностики при следующих беременностях.
В рассмотренном клиническом наблюдении предоставлена клиническая семиотика больного синдромом Ли. Особое внимание уделено начальным проявлениям, что имеет особое значение для практикующего врача невролога.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Загоскин П.П., Хватова Е.М. Митохондриальные болезни - новая отрасль современной медицины // Вопросы медицинской химии. - 2002. - Т. 48. - С. 321-336.
2 Сухоруков В.С. «Очерки митохондриальной патолгии». - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2011. - 328 с.
3 Barkovich AJ: Toxic and metabolic brain disorders // In:Pediatric Neuroimaging. - New York: Raven Press, 1995. - Р. 55106.
4 Темин П.А., Казанцева Л.З. Наследственные нарушения нервно-психического развития у детей. - М.: Медицина, 2001. -С. 80-116.
5 Колин Кэннеди «Клинические вопросы детской неврологии первого года жизни» // Информационная основа. -2010. - С. 326-327.
6 Цыганкова П.Г. , Михаилова С.В., Захарова Е.Ю., Пичкур Н.А., Илина Е.С., Николаева Е.А., и др. «Синдром Ли, обусловленный мутациями в гене SURF1: Клинические и молекулярно-генетические особенности» // Журнал Неврологии и психиатрии. - 2010. - №1. - С. 25-32.
7 Феничел Джеральд М. Педиатрическая неврология. Основы клинической диагностики: пер.:с англ. - М.: Медицина, 2014. - С.224-225.
8 Rahman S., Blok R., Dahl H.H., Danks D.M., Kirby D.M., Chow C.W. Leigh et al. syndrome: clinical futures and biochemical and DNA abnormalities // Annalsofneurology. -1996. - №39(3). - P. 343-351.
9 Педиатрия: Национальное руководство: в 2т. -М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. -Т.1. -С.231-233.
10 John MenkesH: Textbook of Child Neurology. 5th Edition. Williams and Wilkins. - London: 1995. - 850 р.
М.М.ЛЕПЕСОВА, Н.А.КУРМАНБЕКОВА, Э.М.ВАИСОВА, П.Р.АЙТБАЕВА, Б.А. АБДЫГАЛЫК
Цазацмедициналыц уздказ быт беру университетi Алматы ц, Цазацстан
Т¥К;ЫМ ЦУАЛАЙТЫН МИТОХОНДРИЯЛЬЩ АУРУДЫН, КЛИНИКАЛЬЩ ЖАFДАЙЫ
(ЛИ СИНДРОМЫ)
Тушн: Митохондриялы; аурулар - митохондридщ курылымы, ;ызметшщ жэне тшдж тыныс алу бузылыстарына непзделген ту;ым куалайтын аурулар мен патологиялы; жагдайлардын, KYрделi гетерогендi тобы. Бул ауру кептеген агзаларды, ЖYЙке ЖYЙесi мен булышы; ет тшш за;ымдайтындыгына, диагностикалаудын, ;иындыгына жэне емдеудщ ерекшелжтерше байланысты балалар неврологиясынын, ман,ызды белiмi болып табылады. Берiлген ма;алада митохондриалды ауру, сонын, iшiнде Ли синдромы ба;ыланган наукастыц клиникалы; жагдайы карастырылады. Аурудын, алгаш;ы керiнiстерi, сонымен катар, клинико-зертханалы; жэне аспапты; зерттеулердщ нэтижелерi бай;алган, бiрак; екiнiшке орай генетикалы; талдау жасалынбаган. ТYЙiндi сездер: митохондриалы; аурулар, Ли синдромы, Лей синдромы, зат алмасу бузылыстары.
M. LEPESOVA, N. KURMANBEKOVA, E. VAYSOVA, P. AITBAYEVA, B. ABDYGALYK
Kazakh Medical University of Continuing Education
CLINICAL CASEOF LEIGH SYNDROME
Resume: Mitochondrial disease is a complex heterogeneous group of multi-system diseases of interest to the study, which grows steadily. In connection with multiple organ damage, the participation of nervous and muscular tissues, the difficulty of diagnosis and specific features of treatment you can distinguish it as one of the most important parts neuropediatrics. This article discusses clinical observation of patient with Leigh syndrome. Marked the initial manifestations of the disease, which is of special importance for the practitioner. Keywords: mitochondrial disease, Leigh syndrome.
НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ФОРМА ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МЫШЕЧНОЙ ДИСТРОФИИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
М.М. ЛЕПЕСОВА, Б.Д. МЫРЗАЛИЕВА, Д.Е. АХМЕТОВА, Ю.А. ФЕДЯНИНА
Кафедра детской неврологии с курсом медицинской генетики. Казахский медицинский университет непрерывного образования г. Алматы, Казахстан
УДК 616-009.53
Прогрессирующие мышечные дистрофии (ПМД) - сборная группа заболеваний с прогрессирующим нарушением функции скелетных мышц невоспалительного характера, отличающиеся различными типами наследования, вариабельностью сроков начала и темпа нарастания симптомов, разными формами поражения мышц, а также другими признаками. В статье приведены: патогенез заболеваний, краткая общая клиническая и лабораторно-инструментальная характеристика ПМД. Подробно освещены вопросы дифференциальной диагностики различных форм ПМД. В качестве примера недифференцированной формы приведен случай пациента Е., мальчика 10 лет с характерной клинической картиной ПМД Дюшенна, но с отрицательным результатом генетического исследования. Отображены данные анамнеза и неврологического статуса пациента, рассмотрены механизмы патогенеза и генных мутаций, основные клинические и лабораторно-инструментальные признаки псевдогипертрофической миодистрофии Дюшенна, изучены и представлены возможные причины отрицательных результатов молекулерно-генетических исследований. Приведена таблица клинической дифференциальной диагностики ПМД Дюшенна и других форм мышечных дистрофий. В статье дано сравнительное описание результатов молекулярно-генетического исследования 2-х детей с подозрением на ПМД Дюшенна и проанализирована родословная пробанда. В заключении для уточнения диагноза рекомендовано проведение углубленного генетического исследования и дополнительных методов диагностики.
Ключевые слова: псевдогипертрофическая миодистрофия Дюшена, молекулярно-генетическое исследование, прогрессирующие мышечные дистрофии.
Прогрессирующие мышечные дистрофии (ПМД) -сборная группа заболеваний с прогрессирующим нарушением функции скелетных мышц невоспалительного характера, отличающиеся различными типами наследования, вариабельностью сроков начала и темпа нарастания симптомов, разными формами (первичной топографией) поражения мышц, а также другими признаками. Клиническая картина ПМД складывается из нарастающих атрофий скелетных мышц и парезов [1,2]. В связи с медленным прогрессированием и неравномерностью поражения (страдают отдельные мышечные группы и участки мышц) создаются условия для относительной компенсации двигательных расстройств: больные длительное время сохраняют трудоспособность и возможность к самообслуживанию, прибегая к ряду характерных вспомогательных движений: встают «лесенкой», при подъеме по лестнице пытаются поднять ногу руками [3]. Постепенно угасают сухожильные рефлексы. Чувствительность и координация движений при этом
не нарушены. Функции тазовых органов всегда сохранены [2,3]. Нередко наблюдается поражение внутренних органов, чаще сердца. При электоронейромиографии (ЭНМГ) выявляются снижение амплитуды потенциалов при достаточной их частоте, а также укорочение и полифазный характер потенциалов действия двигательных единиц [1,2,3]. Биохимические методы исследования позволяют обнаружить повышение активности мышечных ферментов в сыворотке, наиболее специфичного - креатинфосфокиназы (КФК). Для некоторых мышечных дистрофий характерны псевдогипертрофии икроножных мышц [4]. Ниже приводится дифференциальная диагностика прогрессирующих мышечных дистрофий, для которых данный симптом является патогномоничным.
Псевдогипертрофическая миодистрофия
Дюшенна.
По данным литературных источников псевдогипертрофическая миодистрофия Дюшенна
