CC BY
287
ПСИХИАТРИЯ И НЕВРОЛОГИЯ
PSYCHIATRY AND NEUROLOGY
М.М. ЛЕПЕСОВА, Б.Д. МЫРЗАЛИЕВА, Н.А. КУРМАНБЕКОВА, Э.М. ВАИСОВА, П.Р. АЙТБАЕВА
Казахский медицинский университет непрерывного образования г.Алматы, Казахстан
УДК 616.8-056.7
ПОДОСТРАЯ НЕКРОТИЗИРУЮЩАЯ ЭНЦЕФАЛОМИЕЛОПАТИЯ -
СИНДРОМ ЛЕЯ. СЛОЖНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Митохондриальные заболевания - сложная гетерогенная группа наследственных заболеваний и патологических состояний, обусловленные нарушениями структуры, функции митохондрий и тканевого дыхания. В связи с полиорганным поражением, участием нервной и мышечной ткани, трудностью диагностики и особенностями лечения выделяют их как самыми важными разделами в детской неврологии. В данной статье рассматривается клиническое наблюдение пациента, у которого не исключается митохондриальное заболевание, а именно синдром Ли. Отмечены начальные проявления болезни, а так же результаты клинико-лабораторных и инструментальных данных. Генетическое исследование не проводилось.
Ключевые слова: митохондриальные заболевания, подострая некротизирующая энцефаломиелопатия, синдром Лея, нарушения обмена.
Синдром Лея (СЛ) или пoдоcтрая некpoтизирующая энцефаломиелопатия - pедкое пpогрессирующeе забoлевание центральной нервнoй системы, прoявляющееся в pаннем дeтскoм вoзрасте и характеpизирующeеся симптомами пoражения cерого вeщества головного мoзга.[1]
Распрoстраненность пpи рoждении отставляет примернo 1: 36 000 случаев [3]. Синдрoм Лея (Ли, Leigh) является генетически гетерогенным заболеванием: к его возникновению приводят мутации в генах, кодирующих белки энергетического обмена, в том числе белки комплексов I, II, III, IV, V дыхательной цепи митохондрий, которые участвуют в окислительном фосфорилировании и генерации АТФ, а также компонентов комплекса пируват дегидрогеназы. Этот синдром может наследоваться по аутосомно-рециссивному типу[6]. Синдром был открыт Денисом Ли, который в 1951году описал и назвал данное заболевание инфантильной подострой некротической энцефалопатией[10]. Анализ данных литератур показывает, что дебют заболевания приходится на ранний детский возраст и характеризуется прогрессирующими
неврологическими расстройствами (мышечная гипотония с утратой ранее приобретенных психомоторных навыков, судороги в виде миоклоний, растройства мозжечковой и экстрапирамидной систем), лактат-ацидозом и характерными нейрорадиологическими
изменениями при магнитно-резонансной
томографии головного мозга.[4,7,8] Характерно постепенное ухудшение, иногда спровоцированное предшествующим
интеркуррентным заболеванием; в ряде случаев длительный период стабильности может привести к ошибочному диагнозу ДЦП, который поддается корррекции, в то время как указанный синдром приводит к дальнейшей регрессии[5]. Начало заболевания приходится на первые годы жизни, реже дебют происходит в подрстковый период.[2] В большинстве случаев неврологические расстройства появляются постепенно, в редких
случаях - остро. При манифестации на первом году жизни происходит утрата ранее приобретенных психомоторных навыков, развивается диффузная мышечная гипотония, появляются нарушения вскармливания (слабость сосания, отказ от еды, необъяснимые рвоты), повышенная возбудимость или сонливость, эпилептические судороги, преимущественно миоклонического характера. При начале заболевания на 2-ом году жизни ведущими синдромами являются задержка моторного развития, мозжечковые расстройства, больные дети начинают постепенно утрачивать ранее приобретенные навыки. В последующим присоединяется генерализованные эпилептические приступы, часто развиваются дыхательные расстройства (эпизоды апноэ, особенно во время инфекционных заболеваний), наружная офтальмоплегия, спонтанный нистагм, бульбарный синдром и экстрапирамидные расстройства в виде дистонии и хореиформных гиперкинезов. [6,2] На сегодняшний день этиотропное лечение синдрома Ли отсутствует. Проводится патогенетическое и симптоматическое лечение. Терапия осуществляется энерготропными препаратами, к которым относят: кофакторы энергообмена (витамины группы В, РР, Ь-карнитин), антиоксиданты (витамины С,Е), вещества переносящие электроны (коэнзим Q, янтарная кислота). [2,9]
В данной статье приводится клинический случай пациента женского пола, у которой не исключается митохондриальное заболевание, а именно синдром Ли. Больная А., поступила в отделение в возрасте 5 месяцев с жалобами на задержку в развитии: голову не держит, вяло сосет, не переворачивается; слабость, вялость, выраженная сонливость с рождения.
Из анамнеза заболевания ребенок состоял с рождения на Д учете у невролога с диагнозом: постгипоксически ишемическое поражение ЦНС. С первого месяца жизни жалобы на снижение мышечного тонуса в обеих конечностях, снижение объема спонтанных движений. Амбулаторно
проводилась НСГ - постгипоксические изменения паренхимы головного мозга. В 3-х месячном возрасте амбулаторно получала массаж, ЛФК, кортексин, энцефабол. Улучшений не отмечалось. Данная госпитализация связана с проведением диагностики и лечения.
Ребенок от многократной беременности на фоне отягощенного акушерского анамнеза (аборты, выкидыш), анемии, УПБ в 1триместре. Роды физиологические, срочные. Вес при рождении 2842гр, рост 50см. Двукратное обвитие пуповины. Прививки по индивидуальному календарю. Объективно: при поступлении в отделение общее состояние ребенка было тяжелой степени, обусловленное выраженной мышечной гипотонией, задержкой психомоторного развития. В неврологическом статусе: ребенок вялый, сонливый. Сознание сохранено. Эмоции снижены, лицо гипомимичное. Голос тихий. На звуки не реагирует. Общемозговых, менингеальных симптомов нет. ЧМН - фотореакция снижена, зрительные реакции сохранены. Частичный птоз. Слуховые реакции снижены. Умеренные признаки бульбарных нарушений. В двигательной сфере: Мышечный тонус диффузно снижен во всех конечностях. Активных движений не наблюдается. Сухожильно-периостальные рефлексы снижены, D=S. Голову не удерживает, не сидит, не переворачивается. Опора на ноги слабая.
В динамике на 3-й день госпитализации состояние ребенка ухудшилось - наросла вялость, диффузная
мышечная гипотония, появились нарушения дыхания в виде длительного приступа апноэ с брадикардией в связи с чем ребенок был переведен в ОРИТ на аппарат ИВЛ. Параллельно в анализах отмечалось нарастание лактата до 6.8 ммоль/л. Объективно: состояние тяжелое, нестабильное, сознание сомнолентное. Самостоятельное дыхание малоэффективное, ведется респираторная поддержка в принудительном режиме. Кормление через назогастральный зонд. Глаза открывает, взгляд не фиксирует, зрачки симметричные, фотореакция снижена. Глотательный, небный и глоточный рефлексы снижены. Спонтанная активность отсутствует, мышечный тонус снижен до атонии, сухожильные рефлексы не вызываются. В динамике состояние остается нестабильным, тяжелым. Кома 1-2стадии. Повышение лактата до 8,2 ммоль/л, с присоединением судорог
миоклонического характера. Результаты стационарных обследований: Общеклинические анализы без патологии; Ликворограмма без патологии; Гиперлактатемия (6,8; 4,5; 5,5; 4,4; 8,0) КТ головного мозга - множественные петрификаты в субкортикальных областях. Атрофически -дегенеративные изменения вещества головного мозга. Митохондральная энцефаломиопатия. На МРТ головного мозга кистозно-атрофические изменения больших полушарий головного мозга.
ЭЭГ: Эпилептиформная активность преимущественно по височным отведениям с отсутствием клинического кореллята приступа. Грубая задержка биоэлектрической активности головного мозга. ЭНМГ: Аксональное поражение n. tibialis и n. рeroneus, электрическое "молчание" IV тип, свидетельствующее за центральный характер повреждения.
ЭКГ: Выраженная синусовая тахикардия. ЧСС 176-166 в минуту. ЭОС отклонена вправо. Повышена электрическая активность желудочков. Нарушены процессы реполяризации в миокарде желудочков. ЭхоКГ: Гипертрофия задней стенки левого желудочка, МЖП. Сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительная.
На основании жалоб, данных анамнеза, объективного осмотра, результатов обследований было сделано предположение о наличии у ребенка митохондриального заболевания, предположительно - синдром Лея. Данный случай был доложен на международной конференции детских неврологов. Ведущие эксперты дали заключение о необходимости
проведения генетического анализа для подтверждения диагноза - синдром Лея. Клинические и нейрорадиологические данные соответствуют предполагаемому диагнозу. В данное время ребенок продоложает находиться в стационаре, поучает симптоматическое лечение. Состояние стабильно-тяжелое.
Выводы: Данный клиничecкий случaй свидетельствует о возможном синдроме Лея, характеризирующийся ранним дeбютом с профессирующим пopажением нервно-мышечной системы, гиперлактатемией. Для подтверждения диагноза необходимы проведение молекулярно-генетического обследования и консультация врача-генетика. В связи с отсутствием в Казахстане специфической лаборатории по диагностике нарушения обмена веществ - генетического исследования не было проведено. Диагнoз митoxондриaльных заболеваний является одним из самых трудных в детской невpологии. Ранний дeбют, пoлимоpфизм клиничecких проявлений, oблигатнoe поpажение неpвной и
мышечной тканей позволяют заподозрить митохондриальную патологию. Подтвержденный диагноз позволяет выявить носителя данной патологии в семье и использовать методы пренатальной диагностики при следующих беременностях.
Статья представляет интерес для практикующего врача-невролога в связи с редкостью заболевания, описанными ранними клиническими проявлениями и сложностью диагностики.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Загоскин П.П., Хватова Е.М. Митохондриальные болезни - новая отрасль современной медицины // Вопросы медицинской химии. - 2002. - Т. 48. - С. 321-336.
2 Сухоруков В.С. «Очерки митохондриальной патолгии». - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2011. - С 60-68.
3 Barkovich AJ: Toxic and metabolic brain disorders // In:Pediatric Neuroimaging. - New York: Raven Press; 1995. - Р. 55106.
4 Темин П.А., Казанцева Л.З. Наследственные нарушения нервно-психического развития у детей. - М.: Медицина, 2001. - С. 80-116.
5 Колин Кэннеди «Клинические вопросы детской неврологии первого года жизни» // Информационная основа. -2010. - С. 326-327.
6 Цыганкова П.Г. , Михаилова С.В., Захарова Е.Ю., Пичкур Н.А., Илина Е.С., Николаева Е.А., и др. «Синдром Ли, обусловленный мутациями в гене SURF1: Клинические и молекулярно-генетические особенности» // Журнал Неврологии и психиатрии. - 2010. - №1. - С. 25-32.
7 Феничел Джеральд М. Педиатрическая неврология. Основы клинической диагностики: пер.:с англ. - М.: Медицина, 2014. - С.224-225.
8 Rahman S., Blok R., Dahl H.H., Danks D.M., Kirby D.M., Chow C.W. Leigh et al. syndrome: clinical futures and biochemical and DNA abnormalities // Annals of neurology. - 1996. - №39(3). - P. 343-351.
9 Педиатрия: Национальное руководство: в 2т. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. -Т.1. - С. 231-233.
10 John MenkesH: Textbook of Child Neurology. 5th Edition. Williams and Wilkins. - London: 1995. - 850 р.
М.М. ЛЕПЕСОВА, Н.А.КУРМАНБЕКОВА, Э.М.ВАИСОВА, П.Р.АЙТБАЕВА
К,азацмедициналыц уздказ быт беру университетi Алматы ц, Цазацстан
Т¥К;ЫМ КУАЛАЙТЫН МИТОХОНДРИЯЛЬЩ АУРУДЫН, КЛИНИКАЛЬЩ ЖАFДАЙЫ (ЛИ СИНДРОМЫ)
Тушн: Митохондриялы; аурулар - митохондридщ ;урылымы, ;ызметшщ жэне тшдж тыныс алу бузылыстарына непзделген ту;ым куалайтын аурулар мен патологиялы; жагдайлардын, KYрделi гетерогендi тобы. Бул ауру кептеген агзаларды, ЖYЙке ЖYЙесi мен булышы; ет тшш за;ымдайтындыгына, диагностикалаудын, ;иындыгына жэне емдеудщ ерекшелжтерше байланысты балалар неврологиясынын, мацызды белiмi болып табылады. Берiлген ма;алада митохондриалды ауру, сонын, iшiнде Ли синдромы ба;ыланган наукастын, клиникалы; жагдайы карастырылады. Аурудын, алгаш;ы керiнiстерi, сонымен катар, клинико-зертханалы; жэне аспапты; зерттеулердiн нэтижелерi бай;алган, б1ра; екiнiшке орай генетикалы; талдау жасалынбаган. ТYЙiндi сездер: митохондриалы; аурулар, Ли синдромы, Лей синдромы, зат алмасу бузылыстары.
M. LEPESOVA, N. KURMANBEKOVA, E. VAYSOVA, P. AITBAYEVA
Kazakh Medical University of Continuing Education
CLINICAL CASE OF LEIGH SYNDROME
Resume: Mitochondrial diseases - the difficult heterogeneous group of hereditary diseases and pathological states caused by violations of structure, function of mitochondrions and fabric breath. Due to poliorgannym defeat, participation of nervous and muscular tissue, difficulty of diagnostics and features of treatment allocate them as the most important sections in children's neurology. In this article clinical supervision of the patient at which the mitochondrial disease, namely Leigh's syndrome isn't excluded is considered. Initial displays of an illness, and also results of clinical laboratory and tool data are noted. Genetic research wasn't conducted.
Keywords: mitochondrial diseases, Leigh's syndrome, subsharp necrotizing syndrome Leigh, violations of an exchange.
