CC BY
14| (cc)]by-nc-sa КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Случай множественных системных (внепеченочных) проявлений хронической HCV-инфекции (анализ литературы и собственного наблюдения)
А.Б. КривошеевН1, Л.А. Хван2, Д.В. Морозов2, И.А. Кривошеева2, С.В. Спицина3, О.А. Добрачева2, С.А. Еремеева2, Е.Е. Левыкина2
1ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия; 2ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №1», Новосибирск, Россия;
3ГБУЗ НСО «Новосибирский областной клинический кардиологический диспансер», Новосибирск, Россия Аннотация
Представлено описание пациента с хронической HCV-инфекцией и множественными внепеченочными проявлениями, которые в динамике манифестировали и регистрировались с различной последовательностью на протяжении 15 лет наблюдения. У наблюдаемого нами пациента верифицированы наиболее часто регистрируемые внепеченочные проявления: поздняя кожная порфирия, смешанная крио-глобулинемия и аутоиммунный тиреоидит. Хроническая HCV-инфекция нередко диагностируется на фоне внепеченочных проявлений. В нашем случае им стала поздняя кожная порфирия. Манифестация псориаза оценена как паранеопластическое заболевание.
Ключевые слова: хроническая HCV-инфекция, внепеченочные проявления, поздняя кожная порфирия, смешанная криоглобулинемия, аутоиммунный тиреоидит, псориаз, паранеопластические заболевания, гепатоцеллюлярная карцинома
Для цитирования: Кривошеев А.Б., Хван Л.А., Морозов Д.В., Кривошеева И.А., Спицина С.В., Добрачева О.А., Еремеева С.А., Левыкина Е.Е. Случай множественных системных (внепеченочных) проявлений хронической HCV-инфекции (анализ литературы и собственного наблюдения). Терапевтический архив. 2022;94(11):1303-1309. DOI: 10.26442/00403660.2022.11.201935
© ООО «КОНСИЛИУМ МЕДИКУМ», 2022 г.
_CASE REPORT
Case of multiple systemic (extrahepatic) manifestations of chronic HCV infection (analysis of the literature and own observations). Case report
Alexandr B. KrivosheevH1, Liudmila A. Khvan2, Dmitry V. Morozov2, Inga A. Krivosheeva2, Svetlana V. Spitsina3, Olga A. Dobracheva2, Svetlana A. Eremeeva2, Elena E. Levekina2
'Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia; 2City Clinical Hospital №1, Novosibirsk, Russia;
3Novosibirsk Regional Clinical Cardiology Dispensary, Novosibirsk, Russia Abstract
The article presents a description of a patient with chronic HCV infection and multiple extrahepatic manifestations, which manifested in dynamics and were recorded with a different sequence during 15 years of follow-up. In the patient we observed, the most frequently recorded extrahepatic manifestations were verified: porphyria cutanea tarda, mixed cryoglobulenemia, and utoimmune thyroiditis. Chronic HCV infection is often diagnosed in the presence of psoriasis was assessed as a paraneoplastic disease.
Keywords: ^romc HCV infection, extrahepatic manifestations, porphyria cutanea tarda, mixed cryoglobulenemia, autoimmune thyroiditis, psoriasis, paraneoplastic diseases, hepatocellular carcinoma
For citation: Krivosheev AB, Khvan LA, Morozov DV, Krivosheeva IA, Spitsina SV, Dobracheva OA, Eremeeva SA, Levekina EE. Case of multiple systemic (extrahepatic) manifestations of chronic HCV infection (analysis of the literature and own observations). Case report. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2022;94(11):1303-1309. DOI: 10.26442/00403660.2022.11.201935
Информация об авторах / Information about the authors
иКривошеев Александр Борисович - д-р мед. наук, проф. каф. факультетской терапии им. проф. Г.Д. Залесского ФГБОУ ВО НГМУ. Тел.: +7(913)953-73-44; e-mail: krivosheev-ab@narod.ru; ORCID: 0000-0002-4845-8753
Хван Людмила Алексеевна - зав. отд-нием гастроэнтерологии ГБУЗ НСО ГКБ №1. ORCID: 0000-0002-7141-3385 Морозов Дмитрий Вильевич - канд. мед. наук, зав. отд-нием пат-анатомии ГБУЗ НСО ГКБ №1. ORCD: 0000-0003-1773-7140 Кривошеева Инга Анатольевна - канд. мед. наук, зав. отд-нием эндокринологии ГБУЗ НСО ГКБ №1. ORCID: 0000-0002-3575-4983 Спицина Светлана Викторовна - врач отд-ния функциональной диагностики ГБУЗ НСО НОККД. ORCID: 0000-0003-3006-8914 Добрачева Ольга Александровна - врач отд-ния гастроэнтерологии ГБУЗ НСО ГКБ №1. ORCID: 0000-0002-8667-7842 Еремеева Светлана Александровна - врач отд-ния гастроэнтерологии ГБУЗ НСО ГКБ №1. ORCID: 0000-0002-4573-5815 Левыкина Елена Евгеньевна - врач отд-ния гастроэнтерологии ГБУЗ НСО ГКБ №1. ORCID: 0000-0002-2029-0557
^Alexandr B. Krivosheev. E-mail: krivosheev-ab@narod.ru; ORCID: 0000-0002-4845-8753
Liudmila A. Khvan. ORCID: 0000-0002-7141-3385 Dmitry V. Morozov. ORCD: 0000-0003-1773-7140 Inga A. Krivosheeva. ORCID: 0000-0002-3575-4983 Svetlana V. Spitsina. ORCID: 0000-0003-3006-8914 Olga A. Dobracheva. ORCID: 0000-0002-8667-7842 Svetlana A. Eremeeva. 0000-0002-4573-5815 Elena E. Levekina. ORCID: 0000-0002-2029-0557
Многообразие и тяжесть клинических проявлений, вариабельность течения и связанные с этим сложности ранней диагностики, а также серьезный прогноз при вирусных поражениях печени дают основание отнести эту патологию к числу актуальных и междисциплинарных медицинских проблем [1]. К характерным особенностям инфекции, вызванной вирусом гепатита С (ЫСУ), относятся внепеченочные проявления болезни, которые выявляются у 40-70% больных [2].
Внепеченочные проявления в ряде случаев могут предшествовать клинической картине хронического гепатита, долгое время оставаясь его единственным признаком, и тем самым длительно маскируют истинную причину болезни, приводя к поздней диагностике вирусной патологии печени [2, 3].
Цель нашего сообщения - анализ внепеченочных проявлений у пациента с хронической НСУ-инфекцией, которого наблюдали на протяжении 15 лет.
Больной Б., 1947 года рождения, наблюдается с 1998 г. Поводом для обращения явились боли и чувство тяжести в правом подреберье, слабость, похудение на 14 кг за последние 4 мес, ощущение переполнения в желудке после приема небольшого количества пищи, вздутие живота, отрыжка воздухом, изжога после еды.
Из анамнеза установлено, что пациент около 10 лет работал сварщиком, много лет контактирует с горюче-смазочными материалами. В 1968 г. в связи с огнестрельным ранением проводились гемотрансфузии. Алкоголь (крепкие напитки) употребляет до 5-6 раз в месяц.
При поступлении состояние удовлетворительное. Рост 190 см, масса тела 104 кг, индекс массы тела 28,8 кг/м2. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 60 уд/мин, артериальное давление (АД) 120/80 мм рт. ст. Периферических отеков нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, пальпируется плотно-эластичной консистенции печень. Нижний край закруглен, размеры по Курлову 10x9x6 см. Селезенка не увеличена.
При физикальном обследовании обращено внимание на изменение кожного покрова. В области шеи и верхней части груди кожа пигментирована, имеет бронзовый оттенок (рис. 1). На тыльной поверхности обеих кистей имеются множественные пигментированные пятна неправильной формы размером до 0,5 см, единичные эрозии, покрытые корками, и очаги атрофии (рис. 2). Со слов больного, возникшие изменения на коже, особенно повышенную ранимость на тыльной поверхности кистей в результате легких травматических повреждений, впервые заметил в начале июля 1998 г.
Результаты первого обследования в сентябре 1998 г. и последующих представлены в табл. 1. В общем анализе крови отмечен повышенный уровень гемоглобина. Биохимия: активность показателей цитолиза до 3-4,5 норм и высокий уровень показателей обмена железа. Вирусологическое обследование: суммарные антитела НСУ (+), НСУ-РНК (+), генотип 1Ь, поверхностный антиген вируса гепатита В (отрицательно).
Фиброгастроскопия (ФГС): катаральный эзофагит, недостаточность кардии, хронический гастродуоденит. Электрокардиография: синусовая брадикардия, частота сердечных сокращений (ЧСС) 55 уд/мин. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости: размеры печени нормальные, эхо-структура повышена, контур ровный, очаговых изменений нет. Рентген грудной клетки: патологии не выявлено.
Рис. 1. Симптом зарева. В области шеи и верхней части груди кожа гиперемирована, имеет бронзовый оттенок.
Fig. 1. Symptoms of glow. In the neck and upper chest area, the skin is hyperemic, has a bronze shade.
Проведено исследование порфиринового обмена (см. табл. 1). Выявленные нарушения имели типичные для манифестной поздней кожной порфирии (ПКП) признаки, которые закономерно сопровождались доминирующим повышением фракции уропорфирина (УП) в моче до 4082,9 нмоль/сут. Экскреция предшественников порфири-нов (б-аминолевулиновая кислота и порфобилиноген) при ПКП обычно нормальная, но может наблюдаться их повышение [4]. С учетом клинических и биохимических данных диагностированы манифестная форма ПКП, впервые выявленная, ассоциированная с хронической HCV-инфек-цией, хронический гепатит С, умеренной активности, фаза репликации, хронический гастродуоденит, гастроэзофаге-альная рефлюксная болезнь.
Больному назначено лечение Делагилом по схеме малых доз [4]. Курс завершен в мае 1999 г., симптомы фотосенсибилизации разрешились. Экскреция УП 176,4 нмоль/сут. Начат курс противовирусной терапии Реафероном по 3 МЕ 3 раза в неделю, который рекомендовался в то время. В связи с тяжелой пирогенной реакцией лечение прекращено через 2 мес.
Контрольное обследование в мае 2001 г. Симптомы фотосенсибилизации отсутствуют. Экскреторный профиль порфиринов (см. табл. 1) позволяет констатировать кли-нико-биохимическую ремиссию ПКП.
Биохимическое обследование (см. табл. 1): активность показателей цитолиза (аланинаминотрансфераза - АЛТ и аспартатаминотрансфераза - АСТ) 4-5 норм, что вновь поставило вопрос о противовирусной терапии. Учитывая от-
Таблица 1. Результаты лабораторных обследований больного Б. в динамике наблюдения (1998-2013 гг.) Table 1. Results of laboratory examinations of patient B. in the dynamics of observation (1998-2013)
Показатели
Норма (мужчины)
Дата обследования, г.
сентябрь май январь ноябрь декабрь 1998 2001 2007 2011 2013
Эритроциты, 1012/л 4,5-5,5 5,3 4,6 4,5 4,5 3,9*
Гемоглобин, г/л 132-164 173* 151 162 140 120*
Лейкоциты, 109/л 4,0-9,0 4,7 4,7 3,9 4,8 4,4
СОЭ, мм/ч 0-20 17 10 10 18 18
Биохимия крови:
АЛТ, мкмоль/л 0,16-0,40 1,89* 2,05* 1,02* 1,35* 1,46*
АСТ, мкмоль/л 0,16-0,35 1,11* 1,45* 0,98* 0,86* 1,45*
Билирубин, мкмоль/л:
общий 8,6-20,5 19,8 16,7 17,8 25,2* 37,3*
прямой 0,86-4,3 0,5 2,1 2,4 4,5* 19,1*
у-Глутамилтранспептидаза, г/л 1,6-55,0 80,0* 51,0 76* 126,6* 145,5*
Щелочная фосфатаза, г/л 30-120 108 118 99 86 280*
Общий белок, г/л 65-85 80,0 84,0 79,0 76,0 71,2
Альбумин, г/л 35-50 54,0 40,9 39,4 39,0 29*
Протромбиновый индекс, % 90-105 93,5 95,2 89,0* 86,2* 73,7*
Железо сыворотки крови, мкмоль/л 10,6-28,3 40,1* 36,5* 31,8* 35,8* 29,2*
Коэффициент насыщения трансферрина железом, % До 23,1 64,7* 50,7* 84,1* 99,2* -
Ферритин, мкмоль/л 227,3 456,6* 389,2* - 448,1* -
Глюкоза, ммоль/л <5,6 4,1 5,3 4,6 4,7 5,1
Экскреторные порфирины, нмоль/сут:
5-Аминолевулиновая кислота <76,3 618,0* 442,5* 900,3* 465,4* -
Порфобилиноген <44,2 16,9 19,1 15,0 48,04 -
УП 0-45 4082,9* 1549,0* 2697,9* 2668,6* 86,9*
Копропорфирин 12-133 567,9* 149,5* 301,2* 377,2* 39,5
Примечание. СОЭ - скорость оседания эритроцитов; "показатели, имеющие отклонения от нормативных значений.
рицательный эффект терапии интерфероном а2Ь в 1999 г., а также негативный настрой пациента, принято решение ее не проводить.
В марте 2006 г. пациент отметил появление высыпаний на передней и латеральных поверхностях обеих голеней в области голеностопных суставов. Предоставил фото (рис. 3). Высыпания красноватого цвета, имеют точечный характер, местами отмечается тенденция к их слиянию. Субъективно больного не беспокоили. Самостоятельно разрешились через 1,5-2,0 мес. Данный симптом расценен как проявление смешанной криоглобулинемии (СКГ).
Обследован в январе 2007 г. За прошедший период отмечено одно обострение ПКП в августе 2005 г. (находился в июле на южном курорте), где имели место эпизоды избыточной инсоляции и употребления алкоголя. Проведен курс терапии Делагилом по схеме малых доз. Симптомы фотосенсибилизации разрешились в декабре 2005 г. При осмотре на коже голеней высыпаний нет. В правом подреберье пальпируется печень, нижний край заострен. Выступает из-под реберной дуги на 2 см. Размеры по Курлову 14x10x8 см. Биохимия крови: активность показателей цитолиза до 2,5 норм, нарушения в обмене железа. Ухудшение
показателей порфиринового обмена. Имеют место симптомы фотосенсибилизации кожи.
При обследовании выявлены признаки формирования портальной гипертензии. УЗИ брюшной полости: печень гиперэхогенна, размеры увеличены (правая доля 14,5 см, левая доля 9,8 см), v. Porte 1,4 см (норма до 1,1 см), v. Lienalis 1,0 см (норма до 0,8 см). Селезенка 77 см2 (норма до 48 см2). ФГС: катаральный эзофагит, эрозивный антральный гастрит, дуоденит.
Больному рекомендована терапия гепатопротекторами. Назначен адиметионин в дозе 800 мг/сут.
До ноября 2011 г. обострений ПКП не наблюдалось, сохраняются повышенные показатели порфиринового обмена (см. табл. 1). Пациент отмечает периодически повышенную травматизацию кожи на тыле кистей при механических воздействиях. Свежих эрозий нет, наблюдаются очаги гиперпигментации и рубцовые атрофические изменения кожи. Биохимия: сохраняется активность показателей цитолиза и нарушения в обмене железа, зарегистрирована гипербилирубинемия (см. табл. 1).
Обнаружена патология щитовидной железы. УЗИ щитовидной железы: в правой и левой долях зарегистрировано
два гипоэхогенных образования размером 1,3x0,8x0,9 и 0,9x1,7x1,1 см. Гормоны щитовидной железы: тиреотроп-ный гормон 5,9 мМЕ/мл (норма до 3,2 мМЕ/мл), свободный Т4 13,6 нмоль/л (норма до 24,5 пмоль/л), антитела к тиреоидной пироксидазе 238 МЕ/мл (норма 0-35 МЕ/мл). Заключение эндокринолога: узловая форма аутоиммунного тиреоидита, стадия гипотиреоза. Рекомендована заместительная терапия L-тироксином в дозе 100 мг/сут.
Проведено генотипирование по гену гемохромато-за HFE. Мутаций аллелей C282Y и H63D не обнаружено, что свидетельствовало о спорадической форме ПКП. УЗИ брюшной полости: диффузные изменения печени (цирроз печени), гепатоспленомегалия, признаки портальной ги-пертензии.
С учетом клинических данных и результатов обследования диагностирован цирроз печени (вирусно-этаноло-вый), компенсированный. Класс А по Чайлд-Пью.
Больной планово госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение 12 декабря 2013 г. Жалобы при поступлении на резкую слабость, головокружение, одышку, боли в эпигастрии и правом подреберье, похудение на 12 кг за последние 2 мес. Алкоголь употребляет 2-3 раза в месяц. Обострений ПКП не отмечено.
Физикальный осмотр. Состояние средней тяжести. Симптомов фотосенсибилизации кожи нет. На теле обнаружены псориатические бляшки, которые, со слов больного, появились 1-1,5 года назад. Масса тела 89,2 кг. Пальпируется шейный лимфатический узел справа, размером до 1,5 см, плотный, малоподвижный, умеренно болезненный. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, справа в нижнебазальных отделах ослаблено, диффузно выслушиваются сухие хрипы. Частота дыхания 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, экстрасистолы до 3-4 в минуту. ЧСС 68 уд/мин, АД 150/90 мм рт. ст. Ткани голеней пастозные. Живот мягкий, не напряжен, болезненный в эпигас-тральной области и правом подреберье, где определяется заостренный нижний край печени, выступает на 5 см из-под реберной дуги. Печень плотная, размеры по Курлову 16x10x10 см. Пальпируется селезенка. В брюшной полости определяется жидкость.
Результаты обследования (см. табл. 1): активность показателей цитолиза повысилась, увеличилась гипербили-рубинемия, отмечено нарушение показателей гемостаза и снижение до субнормальных значений экскреторных фракций порфиринов.
Инструментальное обследование. ФГС: поверхностный гастродуоденит, эрозии антрального отдела, дуоденога-стральный рефлюкс. Ирригоскопия. Хронический колит. ЭКГ. Миграция водителя ритма по предсердиям с ЧСС 50-75 уд/мин. Частые одиночные и парные желудочковые экстрасистолы.
УЗИ органов брюшной полости. Печень увеличена. В правой доле (сегмент VII-VIII) изоэхогенное полиморфное образование неоднородной структуры с неровными гипоэхогенными контурами, размером 117x101x74 мм (рис. 4). Паракавально и парааортально лоцируются увеличенные лимфоузлы до 2,8 см. Компьютерная томография. Гепатоспленомегалия, признаки портальной гипертензии (диаметр v. Porta 17 мм, v. Lienalis 15 мм). В правой доле (SVII) обнаружено образование 1,3x1,4 см с нечеткими контурами. Асцит, малый гидроторакс справа. Выраженная лимфоаде-нопатия чревных узлов с признаками деструкции.
Проведена биопсия шейного лимфатического узла. Протокол исследования: в лимфатическом узле разрастание клеток с гранулярной эозинофильной цитоплазмой,
Рис. 2. Симптомы фотосенсибилизации: на коже тыльной поверхности правой кисти: 1 - очаги атрофии, 2 -пигментные пятна, 3 - пузыри, 4 - эрозии.
Fig. 2. Symptoms of photosensitization: on the skin of the back surface of the right hand: 1 - pockets of atrophy, 2 -pigment spots, 3 - bubbles, 4 - erosion.
Рис. 3. СКГ. Криоглобулинемический васкулит.
Fig. 3. Mixed cryoglobulinum. Cryoglobulinum vasculitis.
организующееся в трабекулярные железистоподобные структуры с кистозной трансформацией в умеренно выраженном воспалительном окружении, с фокальными некрозами паренхимы, пролиферацией эндотелия синусов, сосудов, перифокальной реактивной гиперплазией лимфо-
Рис. 4. Образование неоднородной структуры с неровными контурами в правой доле печени. Fig. 4. Formation of a heterogeneous structure with uneven contours in the right lobe of the liver.
Рис. 5. Метастатическое поражение лимфатического узла. Метастаз гепатоцеллюлярного рака. Окраска гематоксилином и эозином. Х200. Fig. 5. Metastatic lesion of lymph node. Metastasis of hepatocellular cancer. Coloration of hematoxylin and eosin. Enlargement 200.
идных элементов. Заключение патоморфолога: метастатическое поражение лимфатического узла, метастаз гепатоцеллюлярного рака (рис. 5).
Определен а-фетопротеин - 1068,45 МЕ/мл (норма до 10 МЕ/мл), высокий уровень которого интерпретирован как онкомаркер гепатоцеллюлярного рака.
Больной консультирован онкологом. Диагностирована гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) на фоне хронической HCV-инфекции. Показана симптоматическая терапия. Выписан 30.12.2013. Летальный исход через 4 мес. Вскрытие не проводилось.
Представленное нами 15-летнее наблюдение пациента позволяет обсудить ряд вопросов, касающихся хронической HCV-инфекции и ее внепеченочных проявлений. Достоверно доказана взаимосвязь хронической HCV-ин-фекции и таких внепеченочных проявлений, как СКГ, мембранопролиферативный гломерулонефрит, ПКП, ау-
тоиммунный тиреоидит [4]. Маркеры хронического вирусного гепатита С обнаруживаются в 21-94% наблюдений при манифестной ПКП. Как правило, данная форма пор-фирии выявляется при длительном течении хронической ЫСУ-инфекции, обычно более 10 лет [4]. Вероятное инфицирование у пациента могло произойти при проведении гемотрансфузий. Патогенез таких нарушений порфири-нового обмена изучен недостаточно. Предполагается, что НСУ может быть одним из провоцирующих или запускающих факторов у предрасположенных больных, особенно при наличии других факторов, часто сочетающихся с нарушениями порфиринового обмена, в частности с хронической алкогольной интоксикацией и полиморфизмом гена гемохроматоза НБЕ [5]. Клинические симптомы при манифестации ПКП и нарушения порфиринового обмена имели типичные проявления, свойственные только для данной формы порфирии.
Следующей по хронологии возникновения из внепече-ночных проявлений явилась СКГ. Ее клинические проявления в виде васкулита носили кратковременный характер и в дальнейшем не рецидивировали. СКГ является наиболее частым проявлением хронической НСУ-инфекции, обнаруживается у 42-96% больных, особенно на фоне цирроза печени [6]. В отечественной литературе одно из первых сообщений о СКГ у больного ПКП принадлежит Г.А. Трофимову и соавт. [7].
Эндокринные внепеченочные проявления включают различные формы дисфункции щитовидной железы, выявляющиеся в 11-15% случаев хронической НСУ-инфекции. В нашем случае диагностирован аутоиммунный тиреоидит на стадии гипотиреоза, что потребовало назначения заместительной терапии. Аутоиммунный тиреоидит относится к числу патологических состояний, при которых этиологическая роль хронической НСУ-инфекции считается доказанной [2].
Таким образом, у наблюдаемого нами пациента верифицированы наиболее часто регистрируемые внепеченочные проявления, специфичные для хронической НСУ-инфек-ции (ПКП, СКГ и аутоиммунный тиреоидит), что отмечают и другие авторы [2]. По нашему мнению, у части больных хроническим гепатитом С внепеченочные проявления могут сочетаться с другими внепеченочными поражениями, также обусловленными хронической НСУ-инфекцией. Вместе с тем регистрация таких проявлений хронической НСУ-инфекции возможна только при длительном наблюдении больных, так как они возникают не одновременно, а последовательно.
Неоднозначный вопрос представляет манифестация псориаза. Данный дерматоз рядом авторов рассматривается как возможное внепеченочное проявление хронической НСУ-инфекции. Имеются единичные сообщения о сочетании ПКП, псориаза и хронического гепатита С [8]. Однако в нашем случае мы больше склонны рассматривать псориаз как паранеопластическое заболевание, так как он соответствует основным критериям данного процесса: во-первых, псориаз манифестировал у пациента в возрасте старше 60 лет, а во-вторых, возник за 1-1,5 года до манифестации ГЦК [9].
Прогрессирование хронического гепатита С в цирроз печени отмечается приблизительно у 20% больных [10]. По нашим данным, сочетание таких факторов риска, как этанол и НСУ, следует оценивать крайне неблагоприятно, так как при таких условиях сроки формирования цирроза печени сокращаются до 3,7±0,8 года, что достоверно (р<0,001) меньше, чем при алкогольном циррозе печени (8,9±1,1 года) [11].
Хроническая HCV-инфекция и цирроз печени являются важными этиологическими факторами риска формирования ГЦК [12]. Риск развития ГЦК у пациентов с хроническим гепатитом С возрастает при злоупотреблении алкоголем, а формирование цирроза печени и манифестация ПКП многократно повышают вероятность ее возникновения [13]. При выявлении очагового образования в печени любых размеров для исключения формирования ГЦК показано определение уровня а-фетопротеина, который при наличии опухоли оказывается повышенным в 80% случаев. Если уровень а-фетопротеина превышает 1000 МЕ/мл, то вероятность диагноза ГЦК достаточно высока [14, 15]. Следует отметить, что большинство перечисленных факторов риска вероятного формирования ГЦК (хроническая HCV-инфекция, цирроз печени, манифестная ПКП, злоупотребление алкоголем) наблюдались у нашего пациента.
Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.
Список сокращений
АД - артериальное давление АЛТ - аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома ПКП - поздняя кожная порфирия СКГ - смешанная криоглобулинемия
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Шифф Ю.Р., Сорелл М.Ф., Мэддрей У.С. Болезни печени по Шиф-фу. Вирусные гепатиты и холестатические заболевания. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 [Schiff ER, Sorrel MF, Maddrey WC. Bolezni pecheni po Shiffu. Virusnye gepatity i kholestaticheskie zabolevaniia. Per. s angl. Moscow: GEOTAR-Media, 2010 (in Russian)].
2. Хронический вирусный гепатит. Под ред. В.В. Серова, З.Г. Апро-синой. М.: Медицина, 2002 [Khronicheskii virusnyi gepatit. Pod red. VV Serova, ZG Aprosinoi. Moscow: Meditsina, 2002 (in Russian)].
3. Игнатова Т.М., Серов В.В., Мухин Н.А., и др. HCV-инфекция и смешанная криоглобулинемия. Клиническая медицина. 2005;83(6):37-43 [Ignatova TM, Serov VV, Mukhin NA, et al. HCV infection and mixed cryoglobulinemia. Clinical Medicine. 2005;83(6):37-43 (in Russian)].
4. Кривошеев Б.Н., Куимов А.Д., Кривошеев А.Б. Заболеваниях внутренних органов при манифестных и латентных нарушениях порфиринового обмена. М.: ИНФРА-М, 2018 [Krivosheev BN, Kuimov AD, Krivosheev AB. Zabolevaniia vnutrennikh organov pri manifestnykh i latentnykh narusheniia porfirinovogo obmena. Moscow: INFRA-M, 2018 (in Russian)].
5. Кривошеев А.Б., Максимов В.Н., Бойко К.Ю., и др. Молекулярно-ге-нетические исследования при хронических диффузных заболеваниях печени. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020;182(10):96-100 [Krivosheev AB, Maksimov VN, Boyko KYu, et al. Molecular genetic studies in chronic diffuse liver diseases. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2020;182(10):96-100 (in Russian)]. D0I:10.31146/1682-8658-ecg-182-10-96-100
6. Мальков П.Г., Данилова Н.В., Москвина Л.В. Внепеченочные осложнения хронического вирусного гепатита С (Обзор). Терапевтический архив. 2012;84(11):22-7 [Malkov PG, Danilova NV, Moskvina LV. Extrahepatic complications of chronic viral hepatitis C (Review). Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2012;84(11):22-7 (in Russian)].
Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.
Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.
Информированное согласие на публикацию. Пациент подписал форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.
Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.
УЗИ - ультразвуковое исследование
УП - уропорфирин
ФГС - фиброгастроскопия
ЧСС - частота сердечных сокращений
HCV - вирус гепатита С
7. Трофимов Г.А., Смирнов В.С., Конев А.В. Об осложнении поздней кожной порфирии геморрагическим капилляротоксикозом. Клиническая медицина. 1989;67(4):103-4 [Trofimov GA, Smirnov VS, Konev VA. About the complications of porphyria cutanea tarda hemorrhagic capillaroscope. Clinical Medicine. 1989;67(4):103-4 (in Russian)].
8. Коротаева И.А., Скляр Л.Ф., Симакова А.И., и др. Псориаз и поздняя кожная порфирия, ассоциированная с хроническим гепатитом С при ВИЧ-инфекции (клиническое наблюдение). Вестник дерматологии и венерологии. 2015;91(4):90-4 [Korotaeva IA, Sklyar LF, Simakova AI, et al. Psoriasis and late cutaneous porphyria associated with chronic hepatitis C in HIV infection (clinical observation). Journal of Dermatology and Venereology. 2015;91(4):90-4 (in Russian)]. D0I:10.25208/0042-4609-2015-91-4-90-94
9. Дедкова Е.М., Рабен А.С. Паранеопластические заболевания. М.: Медицина, 1977 [Dedkova EM, Raben AS. Paraneoplasticheskie zabolevaniia. Moscow: Meditsina, 1977 (in Russian)].
10. Маев И.В., Абдурахманов Д.Т., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Алкогольная болезнь печени: современное состояние проблемы. Терапевтический архив. 2014;86(4):108-16 [Maev IV, Abdurakhmanov DT, Andreev DN, Dicheva DT. Alcoholic liver disease: the current state of the problem. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2014;86(4):108-16 (in Russian)].
11. Кривошеев А.Б., Кондратова М.А., Кривошеева Т.А., и др. Состояние порфиринового обмена при циррозах печени. Терапевтический архив. 2013;85(1):48-55 [Krivosheev AB, Kondratova MA, Krivosheeva TA, et al. The state of porphyrin metabolism in cirrhosis of the liver. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2013;85(1):48-55 (in Russian)].
12. Павлов А.И., Хазанов А.И., Плюснин С.В., и др. Этиология предраковых заболеваний печени у больных с гепатоцеллюлярной карциномой и некоторое расширение группы риска. Российский
журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008;18(6):51-6 [Pavlov AI, Khazanov AI, Plyusnin SV, et al. Etiology of precancerous liver diseases in patients with hepatocellular carcinoma and some expansion of the risk group. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, and Coloproctology. 2008;18(6):51-6 (in Russian)].
13. Wenzel TM, Graubard BI, Quraishi S, et al. Population-attributable fractions of risk factors for hepatocellular carcinoma in the United States. Am J Gastroenterol. 2013;108(8):1314-21. D0I:10.1038/ajg.2013.160
14. Тихонов И.Н., Павлов Ч.С., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Современные подходы к скринингу и ранней диагностике гепатоцеллюлярной карциномы. Современная Oнкология. 2014;16(3):65-74 [Tikhonov IN, Pavlov ChS, Mayevskaya MV,
Ivashkin VT. Modern approaches to screening and early diagnosis of hepatocellular carcinoma. Modern Oncology. 2014;16(3):65-74 (in Russian)].
15. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Каприн А.Д., и др. Методические рекомендации для врачей первичного звена здравоохранения по раннему выявлению онкологических заболеваний органов пищеварения. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2019;29(5):53-74 [Ivashkin VT, Maev IV, Kaprin AD, et al. Methodological recommendations for primary care physicians on early detection of cancer of the digestive system. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, and Coloproctology. 2019;29(5):53-74 (in Russian)]. D0I:10.22416/1382-4376-2019-29-5-53-74
Статья поступила в редакцию / The article received: 22.05.2021
omnidoctor.ru
