CC BY
72
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Случай микобактериоза органов дыхания, вызванный M. Kansassii
Л.Д. Гунтупова, С.Е. Борисов, Т.П. Гришина, Д.Е. Кузьмин, Ю.Р. Зюзя
ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения г. Москвы
Полиморфизм клинико-рентгенологической картины, трудности видовой идентификации нетуберкулезных микобактерий осложняют диагностику, отодвигают сроки назначения адекватной терапии, ухудшая течение и прогноз микобактериозов. Представлено 6-летнее клиническое наблюдение микобактериоза органов дыхания, вызванного M. kаnsаssii, по типу лихорадки Ландузи у пациентки на фоне иммунодефицита вследствие многолетнего безбелкового питания с развитием хронической железодефицитной анемии, стрессового фактора (автокатастрофа, гибель плода, массивное маточное кровотечение). Поскольку поздняя диагностика была обусловлена не только неспецифичной клинической симптоматикой, но и возможностью типирования возбудителя лишь на этапе формирования зон казеозного расплавления в лимфатических узлах со свищами, выходящими в просвет бронхов, прогноз заболевания крайне неопределенный.
Ключевые слова:
микобактериоз, органы дыхания, диагностика, лечение
The case of mycobacteriosis respiratory caused by M. kansassii
L.D. Guntupova, S.E. Borisov,
T.P. Grishina, D.E. Kuzmin, Yu.R. Zyuzya
Moscow Municipal Scientific and Practical Center for Struggle against Tuberculosis of Moscow Department of Health Care
Polymorphism of the clinical and radiological picture of the difficulties species identification NTMB complicate diagnosis, push back deadlines appointment of adequate therapy and thereby worsen the course and prognosis of mycobacteriosis. Submitted over a 6-year-old clinical observation mycobacteriosis respiratory caused by M. kansassii the type of fever Landuzi patient immunocompromised as a result of long-term protein-free food with the development of chronic iron-deficiency anemia, stress factors (car accident, fetal death, massive uterine bleeding). Since the late diagnosis has been caused not only by non-specific clinical symptoms, but also the ability of typing the causative agent only at the stage of caseous melting zones in the lymph nodes from the fistula opening into the lumen of the bronchi, the prognosis is very uncertain.
Keywords:
mycobacteriosis, respiratory, diagnosis, treatment
Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) встречаются повсеместно, их выделяют из почвы и воды, продуктов питания, от различных домашних и диких животных [6, 8, 11]. Заболевания, вызываемые этими микобактериями, считаются безопасными в эпидемическом плане (передача инфекции от человека к человеку маловероятна) и не подлежащими обязательной регистрации [3, 10]. Значительный полиморфизм клинико-рентгенологической картины, трудности видовой идентификации НТМБ осложняют диагностику, отодвигают сроки назначения адекватной терапии и ухудшают течение и прогноз заболевания [1, 2, 4, 5, 7, 9].
Представляем 6-летнее клиническое наблюдение микобактериоза органов дыхания, вызванное M. kansassii.
Больная К., 1982 г.р., москвичка, студентка вуза.
В течение многих лет придерживалась вегетарианского питания. В анамнезе хроническая железодефицитная анемия,
синдром поликистозных яичников. В 2005 г. на 28-й неделе беременности после автомобильной катастрофы произошла отслойка плаценты, произведено кесарево сечение из-за гибели плода, которое осложнилось массивным маточным кровотечением. В позднем послеоперационном периоде диагностировано вирусоносительство гепатита С. В 2008 г. перенесла оперативное вмешательство по поводу анального свища.
В начале августа 2009 г. при плановом обследовании у гинеколога выявлен уреаплазмоз, проведено лечение док-сициклином. С 15 августа после переохлаждения появились симптомы острого цистита. Назначен повторный курс антимикробных препаратов: ципрофлоксацин, бисептол с положительным эффектом в виде регресса симптоматики, но появились слабость и потливость. Через неделю присоединился кашель со скудной гнойной мокротой, купированный приемом муколитиков и отхаркивающих средств. С 28 авгу-
ста отметила лихорадку до фебрильных значений и нарастание слабости. 29 августа обратилась к участковому терапевту, продолжена противомикробная терапия. 3 сентября 2009 г. проведено рентгенологическое обследование, в ходе которого выявлены немногочисленные очаговоподоб-ные тени малой интенсивности в области II ребра слева. От предложенной госпитализации пациентка отказалась, антибактериальная терапия (цифран, цефтриаксон, сумамед) проведена амбулаторно без ощутимого эффекта.
С 9 по 28 сентября 2009 г. госпитализирована в клиническую инфекционную больницу № 3 с диагнозом «левосторонняя очаговая пневмония средней степени тяжести».
Лечение антибиотиками широкого спектра действия (цефтриаксон, клафоран, квинтер), нестероидными противовоспалительными препаратами, глюкокортикостероидами с некоторой положительной клинической динамикой в виде нормализации температуры тела. Ввиду выраженной интоксикации, сохранения рентгенологических проявлений на фоне хронической анемии планировался перевод в многопрофильный стационар для исключения системной либо иной патологии, но пациентка вновь отказалась.
На следующий после выписки день вновь отмечен рецидив лихорадки до 39,7 °С, присоединилась и стала нарастать одышка. 29 сентября пациентка госпитализирована в терапевтическое отделение ГКБ № 23 с диагнозом «лихорадка неясного генеза». Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при поступлении позволило выявить одиночную тень неправильной формы на уровне II ребра слева на фоне уплотненных корней и повышенной воздушности легочных полей. Несмотря на эмпирическую антибактериальную и симптоматическую терапию, при динамическом рентгенологическом контроле от 5 октября отмечено увеличение очаговой инфильтрации легочной ткани и усиление бронхиального рисунка в обоих легких с распространением на корень левого легкого и утратой его дифферен-цировки. Состояние пациентки прогрессивно ухудшилось за счет нарастания симптомов интоксикации.
По договоренности пациентка была переведена (поступила 7 октября) в Лечебно-реабилитационный центр Минздрава России с диагнозом «двусторонняя полисегментарная иммунодефицитная пневмония тяжелого течения, инфекционный бронхиолит, двусторонний экссудативный плеврит; респираторный дистресс-синдром взрослых» (рис. 1).
В связи с нарастанием легочно-сердечной недостаточности и синдрома интоксикации на 2-е сутки после поступления в стационар больная переведена в отделение интенсивной терапии. Течение болезни осложнилось сепсисом. Проведена интенсивная патогенетическая терапия с включением глюкокортикосте-роидов, иммуномодуляторов, эфферентных методов лечения, трансфузии эритроцитарной массы; симптоматическая терапия была направлена на купирование интоксикации, эвакуацию жидкости из плевральной полости путем многочисленных пункций. Была проведена также массивная этиотропная терапия, включающая арсенал лекарственных средств последнего поколения практически всех антимикробных групп, в том числе антимикотики; получала противовирусные препараты.
В связи с развитием миелосупрессии костного мозга и агранулоцитоза 30 ноября антибактериальную терапию решено прекратить, добавлены стимуляторы лейкопоэза. Постоянный мониторинг из-за тяжести состояния пациентки пришлось проводить в течение 55 дней, и лишь 4 декабря больная переведена в терапевтическое отделение. Отмечены стойкая нормализация температуры тела, регресс постинфекционной астении, нормализация лейкоцитарной формулы, восстановление показателей механики внешнего дыхания. На фоне проведенной терапии явления сепсиса и респираторного дистресс-синдрома регрессировали, пневмония разрешилась с исходом в пневмоцирроз верхней доли левого легкого, но накопление выпота в левой плевральной полости сохранялось. Пациентка выписана из стационара 18 декабря 2009 г. для консультации торакального хирурга с целью морфологической верификации диагноза.
27 декабря отмечено очередное ухудшение состояния в виде появления и нарастания одышки при физической нагрузке, потливости, слабости, утомляемости, повышения температуры тела до 38 °С. Госпитализирована в ГКБ № 15. Проведены курсы антибактериальной и симптоматической терапии, после которых состояние больной относительно стабилизировано, и 26 января 2010 г. пациентку перевели в Научный медико-хирургический центр (НМХЦ) им. Н.И. Пи-рогова для морфологической верификации диагноза. 26 января 2010 г. произведена видеоторакоскопия справа с атипичной резекцией правого легкого и биопсией лимфатического оузла средостения. При ревизии в плевральной полости спаек и жидкости нет, ткань легкого несколько уплотнена; определяется конгломерат увеличенных лимфатических узлов между верхней полой веной и пищеводом.
а б
Рис. 1. Компьютерная томография отделов грудной клетки: а (от 07.10.2009): картина левосторонней верхнедолевой пневмонии, инфекционного бронхиолита, двустороннего гидроторакса; б (от 13.10.2009): отрицательная динамика в виде прогресси-рования левосторонней верхнедолевой пневмонии, увеличение двустороннего гидроторакса, признаки развития отека легких по типу респираторного дистресс-синдрома
Гистологическое исследование биоптатов: картина хронического продуктивного воспаления с формированием на отдельных участках нечетко очерченных эпителиоидно-клеточных гранулем с наличием в них единичных гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангханса; в одном кусочке биоптата обнаружены крупный очаг фибриноидного некроза, неравномерно инфильтрированный полинуклеа-рами, единичные очажки пневмосклероза, содержащие мелкие гранулемы штампованного характера с наличием в части из них гигантских многоядерных клеток типа инородных тел и Пирогова-Лангханса. Гранулематоз. Выписана из НМХЦ им. Н.И. Пирогова 12 февраля 2010 г.
Гистологические препараты ткани правого легкого и вну-тригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) были пересмотрены морфологами ведущих медицинских учреждений России: 10 февраля 2010 г. в НИИ пульмонологии ФМБА России получено заключение: гранулематозное воспаление, организующаяся пневмония, альвеоломакрофагальная пневмония, бронхиолит. Наличие в зоне некроза кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) свидетельствует в пользу туберкулеза; 15 февраля 2010 г. в ФГБУ «ЦНИИ туберкулеза» РАН дано заключение: гранулематозное воспаление неясной этиологии (нетуберкулезный микобактериоз, респираторный мико-плазмоз, грибы), альвеолярно-макрофагальная интерстици-альная пневмония; 18 февраля 2010 г. в НИИ фтизиопуль-монологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России представлено заключение: диссоциация патологических проявлений (сходство с интерстициальным заболеванием в легких и микобактериозом в ткани лимфатического узла) требует иммуногистохимического исследования на выявление КУМ.
4 марта 2010 г. пациентка госпитализирована в Московский городской научно-практический центр (МНПЦ) борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения г. Москвы для уточнения диагноза и лечения.
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на сухой непродуктивный кашель, усиливающийся при глубоком дыхании, выраженную слабость, повышение температуры тела до 38,9 °С, снижение аппетита.
Объективный статус: состояние средней степени тяжести за счет интоксикационного синдрома. В сознании. Пониженного питания: при росте 170 см масса тела 55 кг, индекс массы тела - 19 кг/м2. Кожные покровы бледной окраски. Пальпируются не спаянные с кожей, безболезненные, веретенообразные, плотноватой консистенции, до 15 мм в диаметре лимфатические узлы надключичной группы с обеих сторон. Грудная клетка цилиндрической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторный звук ясный легочный. Дыхание в легких жесткое, в нижних отделах слева на фоне ослабленного дыхания выслушиваются крепити-рующие и сухие хрипы на выдохе, ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 120 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий безболезненный, печень +1,5-2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет, физиологические отправления в норме.
Лабораторное исследование: анализы крови на ВИЧ-инфекцию, реакцию Вассермана отрицательные. В гемограмме анемия до 95 г/л с эритропенией до 3,56х1012/л и анизоцитозом, пойкилоцитозом и полихромией эритроцитов. В периферической крови отмечены умеренная гипер-ферментемия и гипоурикемия. Анализ мочи без патологии. В мокроте многократно КУМ не обнаружены. Проба с диа-скинтестом отрицательная.
Инструментальное обследование: на ЭКГ отмечены диффузные изменения миокарда. ЭхоКГ без патологии. Вентиляционная способность легких снижена за счет умеренных об-структивных нарушений. УЗИ выявило умеренные диффузные изменения ткани поджелудочной железы и спленомегалию I степени, мелкие кисты щитовидной железы. По данным ЭГДС обнаружен поверхностный гастрит. При фибробронхоско-пии - бифуркация трахеи несколько расширена, слева шпоры верхнедолевого бронха и его сегментарных ветвей ограничены в подвижности, слизистая этих бронхов ярко гипере-мирована, утолщена, отечна, инфильтрирована, кровоточива, просветы бронхов стенозированы. В бронхоальвеолярной лаважной жидкости КУМ люминесцентной микроскопией и культуральными методами не обнаружены, но выявлены ДНК M. tuberculosis complex; в цитологическом препарате браш-биоптата слизистой оболочки левого верхнедолевого бронха найдены кислотоустойчивые «зерна» на фоне элементов хронического воспаления, ДНК M. tuberculosis complex и M. avium complex в биоптате не обнаружены.
Рентгенологическое обследование органов грудной клетки, включая компьютерную томографию: средостение умеренно смещено влево за счет уменьшения в объеме S1+2 левого легкого, обусловленного сдавлением верхнедолевого бронха увеличенными лимфатическими узлами средостения; лимфатические узлы парааортальной группы слева увеличены до 19 мм в диаметре (отрицательная динамика по сравнению с архивом), бронхопульмональные с обеих сторон; в верхней доле левого легкого отмечена инфильтрация с понижением прозрачности легочного фона за счет гиповентиляции; по краю левого легкого и в наружном синусе небольшое количество жидкости в плевральной полости; гепатомегалия.
Гистологические препараты ткани правого легкого и ВГЛУ пересмотрены морфологами МНПЦ. Проведено иммуноги-стохимическое исследование биоптатов.
При микроскопическом исследовании препаратов легкого и ВГЛУ, полученных при видеоторакоскопическом исследовании, выявлена следующая морфологическая картина: в легком - дистелектазы, множественные макрофагально-эпи-телиоидные гранулемы с единичными гигантскими клетками Пирогова-Лангханса, по периферии гранулем отмечается небольшая лимфоидная реакция (рис. 2). В центре некоторых гранулем - единичные лейкоциты. При окраске по Ван-Гизону признаков организации гранулем и фиброза не выявлено. Альвеолярные перегородки с умеренным полнокровием, отеком, диффузной полиморфно-клеточной инфильтрацией. В просвете альвеол скопления «пенистых» макрофагов. Лимфатический узел со стертостью фолликулярной структуры, небольшой макрофагальной реакцией синусов, участками казеозного некроза с лейкоцитарной инфильтрацией и отсутствием эпителиоидных клеток по краю некротических масс.
Рис. 2. Легкое. Мелкая макрофа-гально-эпителиоидная гранулема с единичной гигантской клеткой типа Пирогова-Лангханса. Окраска гематоксилином и эозином. х200
Рис. 3. Лимфатический узел. Участок казеозного некроза с лейкоцитарной инфильтрацией, отсутствует эпителио-идно- и гигантоклеточная реакция по периферии некроза. Окраска гематоксилином и эозином. х100
■У J *
* тхХ
Рис. 4. Лимфатический узел. Микобак-терии. Иммуногистохимическая реакция с Monoclonal Myc. Tuberculosis mouse monoclonal antibody, clone 1.1/3/1, Vector. X1QQQ
Имеются единичные мелкие стертые макрофагально-эпители-оидные гранулемы без признаков организации (рис. 3). При окраске по Цилю-Нильсену выявлены КУМ. При иммуногисто-химическом исследовании с Monoclonal Myc. Tuberculosis mouse monoclonal antibody, clone 1.1/3/1, l/fector-кислотоустойчивые бактерии были идентифицированы как микобактерии (рис. 4). Однако при ПЦР-исследовании материала из парафинового блока ДНК M. tuberculosis не обнаружено.
Учитывая результаты морфологического исследования легочной и ткани лимфатического узла, основным субстратом болезни является эпителиоидно-гигантоклеточная гранулема, иммуногистохимическое исследование позволило обнаружить антитела к M. tuberculosis complex. Тем не менее по характеру клинико-рентгенологических проявлений воспаление не соответствует туберкулезному - рассасывание легочной диссе-минации при увеличении в размерах ВГЛУ и рецидивирующем левостороннем гидротораксе. В дифференциально-диагностическом ряду не исключали лимфопролиферативное заболевание, системную патологию, редкие гранулематозы. С этой целью гистологические препараты повторно были пересмотрены.
Заключение гематолога-морфолога: в гистопрепаратах лимфоидные очаги из зрелых лимфоцитов; цитология - среди мономорфной лимфоцитарной картины крупные клетки с неровной цитоплазмой. Дифференциальный диагноз следует проводить между НТМБ и MALT-лимфомой легких - зрело-клеточной В-лимфоцитарной опухолью. Ревматолог отверг системную патологию, несмотря на однократно выделенные из периферической крови LE-клетки и продолжительную анемию при отрицательных иммунологических анализах.
После проведенного первичного обследования пациентке установлен предварительный диагноз: туберкулез ВГЛУ, активная фаза с лимфогенной диссеминацией, осложненная левосторонним экссудативным плевритом, КУМ+.
С 5 марта 2010 г. начата многокомпонентная терапия по I режиму химиотерапии с подключением фторхинолона. У пациентки сохранялись лихорадка, левосторонний гидроторакс, на динамической компьютерной томографии от 23.03.2010 появились обширные зоны распада в центральных отделах увеличенных внутригрудных лимфатических узлов на фоне легочной инфильтрации в сочетании с умеренным объемным уменьшением верхней доли левого легкого и умеренного выпота в левой плевральной полости.
Проведена коррекция антимикробной терапии - добавлены антибактериальные препараты II и резервного рядов. С патогенетической целью введен курс преднизолона в дозе 20 мг/сут, иммуномодулирующая и дезинтоксикационная терапия. Многократно проведены плевральные пункции с эвакуацией и исследованием плевральной жидкости. Отмечено некоторое улучшение значений, больной в виде снижения лихорадки до субфебрильных цифр, уменьшения симптомов интоксикации, снижения количества жидкости в левой плевральной полости.
В то же время выявлены признаки торможения красного ростка кроветворения в виде нарастания доли ретикулоци-тов до 157% в гемограмме, но признаков развития гемолитической анемии нет, так как количество эритроцитов в норме и реакция Кумбса отрицательная (рис. 5). При этом на фоне длительной анемии обнаружена «перегрузка железом» сыворотки крови: ферритин - 705,9 нг/мл (при норме 30-300 нг/мл), повышение насыщения трансферрина железом - 122% (при норме <15), повышение сывороточного железа - до 35,2 ммоль/л (при норме 6,3-30,1 ммоль/л) при снижении трансферрина до 114,4 мг/дл(при норме 200-360 мг/дл).
Пациентку проконсультировал гематолог, который расценил состояние как расторможение красного ростка кроветворения на фоне интоксикации и временно отменил препараты железа. После нормализации показателей обмена железа была возобновлена ферротерапия. Показатели крови после курса с тенденцией к нормализации: уровень гемоглобина повысился до 110 г/л, исчез нормобластоз, но сохранялся рети-кулоцитоз, не обусловленный гемолитическим процессом (содержание билирубина на нормальных значениях). В данной ситуации по рекомендации гематолога показано возобновление именно ферофольгамма, как препарата железа в комбинации с фолиевой кислотой, показанной при длительном и тяжелом инфекционном процессе, в сочетании с витамином В12.
В мокроте от 29 апреля 2010 г. выросли колонии КУМ, идентифицированные к 17 мая 2010 г. как М. kansassii. Далее трижды в мокроте и бронхоальвеолярной жидкости типированы до вида М. kansassii с устойчивостью к изониазиду, пиразина-миду, стрептомицину, канамицину, ПАСК, чувствительные к рифампицину и этамбутолу, этионамиду/протионамиду, циклосерину, офлоксацину, левофлоксацину, ципрофлокса-цину, моксифлоксацину и капреомицину.
371
392
_____________
100-
10
1
06.03.2010
06.04.2010 Гемоглобин
168
06.05.2010
06.06.2010
06.07.2010
—▲— Лейкоциты —■-- Эритроциты —□— Тромбоциты
Рис. 5. Динамика показателей крови у больной К. на фоне лечения
Ретикулоциты
Установлен диагноз: микобактериоз внутригрудных лимфатических узлов в фазе распада, осложненный лимфоген-ной диссеминацией в легких, левосторонним экссудативным плевритом. Микобактериальное воспаление левого верхнедолевого бронха. НТМБ+ (М. kansassii).
Проведена коррекция антимикробной терапии с учетом индивидуальной чувствительности выделенной М. kansassii на фоне многократных лечебных бронхоскопий с интраброн-хиальным введением лекарственных препаратов и пункций левой плевральной полости.
К июню 2010 г. у больной отмечена нарастающая лейкопения до 2,0х109/л за счет снижения абсолютного количества гранулоцитов до 0,8х109/л даже при уменьшении объема антимикробной терапии до 1 препарата (протиона-мида) с отменой в том числе рифампицина, прием которого способствовал развитию лейкопении. Прием протионамида также стал весьма проблематичен из-за нарушения цветово-сприятия пациенткой.
Лекарственный генез гранулоцитопении косвенно подтверждался улучшением показателей крови при отмене препаратов. Принимая во внимание необходимость дальнейшего проведения антибактериальной терапии, для нормализации показателей крови назначен гранулоцитарный колониестимулирующий фактор - лейкостим.
Ввиду развития нежелательных явлений на прием противотуберкулезных препаратов II и резервного рядов, к лечению добавлены антибиотики широкого спектра действия. Курс преднизолона пациенткой закончен. На фоне терапии отмечена выраженная положительная клинико-лабораторная динамика в виде исчезновения лихорадки, отсутствия накопления жидкости в левой плевральной полости, уменьшения степени воспаления в бронхиальном дереве по данным эндоскопического обследования. При рентгенологическом контроле от 5 июля 2010 г. отмечена существенная положительная динамика в виде уменьшения инфильтративных изменений в верхней доле левого легкого с очаговым пнев-мофиброзом, плевропульмональными спайками, массивным
утолщением междолевои и медиастинальнои плевры, увеличенными лимфатическими узлами аортопульмональноИ и бифуркационной групп до 13-15 мм в диаметре.
12 августа у больной появились боли в левой половине грудной клетки, вновь отмечено повышение температуры тела до субфебрильных значений. После проведенного УЗИ плевральных полостей вновь констатировано накопление жидкости в левой плевральной полости. Микобактериальное воспаление приобрело хронически текущий, волнообразный характер с выраженным интоксикационным синдромом и параспеци-фическими реакциями в виде артралгий. Оживление процесса, возможно, связано с манипуляцией инструментального обследования - фибробронхоскопией. Возобновлен прием системных глюкокортикостероидов в дозе 15 мг/сут. Рентгенологические проявления в паренхиме легких практически полностью регрессировали, но сохраняются гиперплазированными вну-тригрудные лимфатические узлы, по-видимому содержащие казеоз, не капсулирующийся в должной мере. По данным компьютерной томограммы отделов грудной клетки от августа 2010 г. сохраняется выраженное увеличение ВГЛУ на фоне рассосавшейся легочной диссеминации.
При бронхоскопии от 16 ноября 2010 г. сохраняется гиперемированная, зернистая слизистая оболочка левого верхнедолевого бронха, легко ранимая при контакте, устья ЛБ1+2 сужены на 1/3, деформированы. По сравнению с бронхоскопией от июля 2010 г. отмечена некоторая положительная динамика в виде увеличения просветов бронхов, уменьшения воспалительных проявлений.
Возобновлены плевральные пункции левой плевральной полости с эвакуацией жидкости и микроскопией осадка, цитологией экссудата, исследованием КУМ люминесцентной микроскопией и культуральными методами. Многократно M. tuberculosis complex, ДНК МБТ не обнаружены. Также многократно пациентке проводили лечебные бронхоскопии с эн-добронхиальным введением антимикробных препаратов. Очередная плановая бронхоскопия от 4 февраля 2011 г. (рис. 6) выявила в просвете суженных верхнедолевых брон-
Рис. 6. Бронхоскопия: сужение верхнедолевых бронхов левого легкого, творожистое отделяемое на фоне ярко гипере-мированной слизистой оболочки (свищ)
хов левого легкого творожистое отделяемое на фоне ярко гиперемированной слизистой оболочки (свищ); в смыве обнаружены КУМ; цитология браш-биоптата описывает эпи-телиоидно-клеточные гранулемы в стадии фиброзирования, участок некроза, сходный с казеозом. В присланном брон-хобиоптате также констатировано гранулематозное воспаление с выявлением кислотоустойчивых бактерий при гисто-бактериоскопии по Цилю-Нильсену.
При бронхоскопии от 28 июля 2011 г. на фоне комплексной и местной терапии отмечена положительная эндоскопическая картина в виде появления на фоне творожистого
отделяемого грануляционной ткани, обтурирующей просвет бронха; в смыве КУМ не обнаружены.
Больная продолжала прием антибактериальных препаратов по индивидуальной схеме. Дозы принятых препаратов указаны в табл. 1.
В результате длительной комплексной терапии состояние больной нормализовалось: лихорадка исчезла, были купированы симптомы интоксикации, пациентка прибавила в массе тела, которая стабильно поддерживалась; лабораторные показатели - с тенденцией к нормализации, хотя сохранялись умеренная анемия и лейкопения.
Контрольная фибробронхоскопия от 27 октября 2011 г. в исходе микобактериального воспаления во ВГЛУ и бронхиальном дереве выявила рубцовый стеноз II степени верхнедолевых бронхов слева; в смыве люминесцентной микроскопией определены КУМ, не выросшие на питательных средах.
Контрольная компьютерная томография от 9 декабря 2011 г. определила фиброз в сочетании с умеренным объемным уменьшением верхней доли левого легкого, полное рассасывание очагов диссеминации с обеих сторон, отсутствие жидкости в плевральных полостях; полости распада в лимфатических узлах, пришедших к нормальным размерам, частично заместились отложениями извести (рис. 7).
Диагноз при выписке: микобактериоз ВГЛУ, осложненный нодулобронхиальным свищом, микобактериальным воспалением бронхов, лимфогенной диссеминацией в легких, левосторонним экссудативным плевритом в фазе рассасывания диссеминации и плеврита, рубцевания бронхоноду-
Таблица 1. Дозы принятых пациенткой К. антибактериальных препаратов
Антибактериальные препараты
Дозы, мг
Изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, таваник 14
Изониазид, пиразинамид, этамбутол, таваник 14
Изониазид, пиразинамид, авелокс, азитромицин 11
Пиразинамид, авелокс, азитромицин, ПАСК, циклосерин 6
Пиразинамид, авелокс, азитромицин, ПАСК, циклосерин, протионамид 38
Авелокс, азитромицин, ПАСК, циклосерин, протионамид, этамбутол 9
Авелокс, азитромицин, циклосерин, протионамид, этамбутол 15
Авелокс, циклосерин, протионамид, этамбутол 178
Протионамид 36
Протионамид, этамбутол 92
Этамбутол, авелокс 48
Этамбутол, авелокс, циклосерин, капреомицин 45
Этамбутол, авелокс, циклосерин 93
Таблица 2. Дозы препаратов, входящих в состав поликомпонентной антибактериальной терапии пациентки К.
1 Антибактериальные препараты 1 Дозы, мг I
Этамбутол, азитромицин 8
Этамбутол, азитромицин, циклосерин 5
Этамбутол, циклосерин, авелокс 16
Этамбутол, циклосерин, авелокс, капреомицин 97
Этамбутол, циклосерин, авелокс 87
лярного свища, рубцового стеноза II степени верхнедолевых бронхов слева, рассасывания и кальцинация ВГЛУ. НТМБ-.
Пациентка освидетельствована во МСЭК по III группе инвалидности. Выписана из стационара 20 декабря 2011 г.
Ввиду отсутствия системы длительного диспансерного наблюдения и контролируемого лечения в общелечебной сети, пациентка взята на учет в противотуберкулезном диспансере по месту жительства с сочетанным диагнозом туберкулеза и микобактериоза органов дыхания. Амбулаторно принимала циклосерин и этамбутол в течение 3 мес.
В мае 2012 г. при плановом обследовании пациентка не предъявляла жалоб. Состояние было относительно удовлетворительное. По данным лабораторного исследования отмечены лейкопения до 2,5х109/л, анемия до 116 г/л с анизоцитозом и пойкилоцитозом, значительное снижение лактатдегидрогеназы, мочевой кислоты за счет нарушений белкового обмена и токсического воздействия антибактериальных препаратов на печеночные клетки. По данным функции внешнего дыхания отмечены умеренные нарушения вентиляционной функции легких за счет проходимости периферических воздушных путей. При компьютерной томографии органов грудной клетки от 29 мая 2012 г. лимфатические узлы бронхопульмональной группы слева сохраняются увеличенными до 21 мм в диаметре с частичным обызвествлением. Эндоскопически от 15 мая 2012 г. сохраняется руб-цовый стеноз II-III степени верхнедолевых бронхов слева.
Далее по 2013 г. включительно пациентка К. получала курсы сезонной терапии амбулаторно. Состояние было стабильное, отмечены стойкая негативация мокроты, стабильная рентгенологическая картина. В ноябре 2013 г. пациентка переведена в группу клинически излеченного туберкулеза. Переосвидетельствована во МСЭК, группа инвалидности снята по выздоровлению пациентки.
28 мая 2014 г. пациентка К. отметила повышение температуры тела до 37,9 °С, присоединились ночная потливость, слабость, боли в грудной клетке по задней поверхности. Компьютерная томограмма от 3 июня 2014 г.: на фоне стабильной рентгенологической картины в ВГЛУ определяются левосторонний гидроторакс и появление очагов в нижней доле левого легкого.
Госпитализирована повторно в МНПЦ с подозрением на рецидив микобактериоза. Назначенная 3-компонентная антибактериальная терапия, включающая циклосерин, мок-сифлоксацин, этамбутол, через 1 мес привела к полному рассасыванию плевральной жидкости слева и частичному уменьшению размеров очагов в нижней доле левого легкого. Диагноз трактовался как неспецифическая плевропневмония. Больная выписана из стационара 11 июля 2014 г.
Состояние больной было относительно стабильно до 2 октября 2014 г., когда она вновь отметила повышение
температуры тела до 38,5 °С, появились сухой непродуктивный кашель и ночная потливость. Для дообследования с целью исключения рецидива микобактериального воспаления и определения дальнейшей тактики ведения 13 октября 2014 г. пациентка К. госпитализирована в МНПЦ. По результатам клинико-рентгенологического обследования констатирован рецидив микобактериальной инфекции с поражением ВГЛУ, S6 левого легкого, нижнедолевых бронхов слева с образованием лимфобронхиального свища и обнаружением однократно в мокроте M. kansassii. Развернута поликомпонентная антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенной в 2010 г. M. kansassii (табл. 2).
На фоне химиотерапии по индивидуальному режиму, а также патогенетической и симптоматической терапии состояние больной нормализовано, рассасывание легочного компонента в С6 слева с формированием зоны локального тяжистого пневмосклероза, кальцинацией всех групп ВГЛУ и их гиперплазией до 20 мм в диаметре, излечение туберкулеза бронхов с эпителизацией свищевого хода, негативация мокроты.
По социальным и медицинским показаниям 11 марта 2015 г. пациентка переосвидетельствована во МСЭК, вновь дана III группа инвалидности. 28 мая пациентка выписана из стационара с рекомендацией приема 3 антибактериальных препаратов амбулаторно и контролем через 3 мес.
Диагноз: хронически текущий микобактериоз ВГЛУ, осложненный нодулобронхиальным свищом нижнедолевых бронхов слева, лимфогенной диссеминацией в S6 левого легкого, левосторонним экссудативным плевритом в фазе рассасывания и кальцинации ВГЛУ, рубцевания бронхонодулярного свища, рассасывания диссеминации и плеврита. Рубцовый стеноз II степени верхнедолевых бронхов слева. НТМБ+.
Заключение
У пациентки на фоне иммунодефицита вследствие многолетнего безбелкового питания с развитием хронической же-лезодефицитной анемии, интенсивного стрессового фактора (автокатастрофа, гибель плода, массивное маточное кровотечение) развилось диссеминированное микобактериальное поражение органов дыхания, вызванное M. kansassii. По-видимому, НТМБ в организме пациентки приобрела достаточно вирулентные свойства, вызвав лимфогенно-гематоген-ную диссеминацию с септицемией и течением, подобным при остром милиарном туберкулезе по типу лихорадки Ландузи, которая на настоящий момент практически не встречается. Трудности диагностики микобактериоза были обусловлены не только неспецифичной клинической симптоматикой, но и возможностью типирования возбудителя лишь на этапе формирования зон казеозного расплавления в лимфатических узлах со свищами, выходящими в просвет бронхов.
Исходом микобактериального воспаления в легочной ткани стало изменение архитектоники легких с формированием грубого пневмофиброза, деформации бронхов со значительным их стенозом и, как следствие, развитием в дальнейшем дыхательной недостаточности. Прогноз заболевания крайне неопределенный.
В силу всех вышеперечисленных причин пациентка К. нуждается в длительном наблюдении, мониторировании клинических, лабораторных, микробиологических показателей, эндоскопическом и рентгенологическом динамическом наблюдении. Всестороннее наблюдение в данном конкретном случае возможно лишь в противотуберкулезной системе.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения г. Москвы: Гунтупова Лидия Доржиевна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением легочного туберкулеза Городского клинико-диагностического центра E-mail: Guntupov@mail.ru
Борисов Сергей Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научно-клинической работе E-mail: sebarsik@gmail.com
Гришина Татьяна Петровна - заведующая лечебно-диагностического отделения легочного туберкулеза клиники № 1 E-mail: Guntupov@mail.ru
Кузьмин Дмитрий Евгеньевич - заведующий эндоскопическим отделением легочного туберкулеза клиники № 1 E-mail: dmit_try@mail.ru
Зюзя Юлия Рашидовна - кандидат медицинских наук, заведующая централизованным патологоанатомическим отделением E-mail: zuzaju@mail.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Гунтупова Л.Д., Борисов С.Е., Макарова М.В., Хачатурьянц Е.Н. Микобактериозы органов дыхания: эпидемиология, микробиологические и клинические аспекты диагностики // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012. № 2. С. 8-14.
2. Оттен Т.Ф., Васильев А.В. Микобактериоз: монография. СПб., 2005. 224 с.
3. Cassidy P.M., Hedberg K., Saulson A. et al. Nontuberculous mycobacterial disease prevalence and risk factors: a changing epidemiology // Clin. Infect. Dis. 2009. Vol. 49. P. 124-129.
4. Daley C.L., Griffith D.E. Pulmonary non-tuberculous mycobacterial infections // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2010. Vol. 14, N 6. Р. 665-671.
5. Evans A.J., Crisp A.J., Hubbard R.B. et al. Pulmonary Mycobacterium kansasii infection: comparison of radiological appearances with pulmonary tuberculosis // Thorax. 1996. Vol. 51. Р. 1243-1247.
6. Falkinham J.O. Nontuberculous mycobacteria in the environment // Clin. Chest Med. 2002. Vol. 23. P. 529-551. Abstract.
REFERENCES
7. Griffith D.E., Aksamit T., Brown-EUiott B.A. et al. An official ATS/ IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. Vol. 175. P. 367-416.
8. Horsburgh C.R. Epidemiology of Mycobacterium avium complex // Mycobacterium avium complex infection: Progress in Research and Treatment / Korvick J.A., Benson C.A. N.Y. : Marcel Dekker, 1996. P. 1-22.
9. Iseman M.D., Marras T.K. The importance of nontuberculous mycobacterial lung disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008. Vol. 178. P. 999-1000.
10. Marras T.K., Daley C.L. Epidemiology of human pulmonary infection with nontuberculous mycobacteria // Clin. Chest Med. 2002. Vol. 23. P. 553-567.
11. Von Rhein C.F., Waddell R.D., Eaton T. et al. Isolation of Mycobacterium avium complex from water in the United States, Finland, Zaire, and Kenya // J. Clin. Microbiol. 1993. Vol. 12. P. 3227-3230.
1. Guntupova L.D., Borisov S.E., Makarova M.V., Hachaturyants E.N. Respiratory mycobacteriosis: epidemiology, microbiology and clinical aspects of diagnosis. Epidemiology and Infectious Diseases]. 2012; Vol. 2: 8-14. (in Russian)
2. Otten T.F., Vasiliev A.V. Mycobacteriosis. Saint Petersburg, 2005: 224 p. (in Russian)
3. Cassidy P.M., Hedberg K., Saulson A., et al. Nontuberculous mycobacterial disease prevalence and risk factors: a changing epidemiology. Clin Infect Dis. 2009; Vol. 49: 124-129.
4. Daley C.L., Griffith D.E. Pulmonary non-tuberculous mycobacterial infections. Int J Tuberc Lung Dis. 2010; Vol. 14 (6): 665-71.
5. Evans A.J., Crisp A.J., Hubbard R.B., et al. Pulmonary Mycobacterium kansasii infection: comparison of radiological appearances with pulmonary tuberculosis. Thorax. 1996; Vol. 51: 1243-7.
6. Falkinham J.O. Nontuberculous mycobacteria in the environment. Clin Chest Med. 2002; Vol. 23: 529-51. Abstract.
7. Griffith D.E., Aksamit T., Brown-Elliott B.A., et al. An official ATS/ IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007; Vol. 175: 367-416.
8. Horsburgh C.R. Epidemiology of Mycobacterium avium complex. In: Korvick J.A., Benson C.A. Mycobacterium avium complex infection: Progress in Research and Treatment. N.Y.: Marcel Dekker, 1996: 1-22.
9. Iseman M.D., Marras T.K. The importance of nontuberculous mycobacterial lung disease. Am J Respir Crit Care Med. 2008; Vol. 178: 999-1000.
10. Marras T.K., Daley C.L. Epidemiology of human pulmonary infection with nontuberculous mycobacteria. Clin Chest Med. 2002; Vol. 23: 553-67.
11. Von Rhein C.F., Waddell R.D., Eaton T., et al. Isolation of Mycobacterium avium complex from water in the United States, Finland, Zaire, and Kenya. J Clin Microbiol. 1993; Vol. 12: 3227-30.
