CC BY
216
Т9Ж1РИБЕЛ1К Д9Р1ГЕР БЕТ1
ТYЙIН SUMMARY
Е.Ж. БЕКМУХАМБЕТОВ
Д2 К0ЛЕМД1 ЛИМФОДИССЕКЦИЯСЫ БАР МОНОБ1РЛ1КТ1 ГАСТРОСПЛЕНЭКТОМИЯ Ж9НЕ СИНХРОНДЫК АЛГАШКЫ К0ПТЕГЕН КАРЦИНОМАДАГЫ СУБТОТАЛДЫ ЭЗОФАГЭКТОМИЯ
Марат Оспанов атындагы Батыс Казахстан мемлекеттк медицина университетi, Медицина орталыгы, А^тебе
Ма^алада кпиникальи^ практикада кептеген алгаш^ы аурулардьщ KYн санап ecyi бай^алатындыгы айтылган. Жалпылама ^атерлi iсiкгердiн пайда болуы ескен сайын полинеоплазияньщ саны да есе туседк
Y.ZH. BEKMUKHAMBETOV
MONOUNIT GASTROSPLENOTIMY WITH LYMPHODISSECTOR IN VOLUME D2 AND SUBTOTAL ESOPHAGESTOMY IN SYNCHRONOUS PRIMARY-MULTIPLE CARCINOMA
West Kazakhstan State Medical University named after Marat Ospanov, Medical center, Aktobe
In this article is written clinical practice of different diseases, they grown day by day. One of them is malignant tumor, it increases and polyneplasia too.
А.Р. КАШКИНБАЕВА, Б.И. ДЖУМАШЕВА
СЛУЧАЙ ЛЕЙКОДИСТРОФИИ ПЕЛИЦЕУСА-МЕРЦБАХЕРА У РЕБЕНКА 4-Х ЛЕТ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. Марата Оспанова, Детская областная клиническая больница, Актобе
Лейкодистрофии — это большая группа наследственно-дегенеративных заболеваний нервной системы, которая встречается очень редко и обусловлена дефектами белков, участвующих в формировании миелина. Термин «лейкодистрофия» был впервые предложен еще в 1928 г Bielshowsky и НеппеЬегд[1].
В настоящее время известны такие формы лейкодистрофий, при которых первичный дефект установлен на биохимическом и/или молекулярно-генетическом уровне, такие, как метахроматическая лейкодистрофия, болезнь Краббе, болезнь Канавана (БК), Х-сцепленная адренолейкодистрофия, болезнь Александера, болезнь Пелицеуса — Мерцбахера. Есть такие группы лейкодистрофий, при которых первичный дефект пока не выявлен — это мегалэнцефалия и лейкодистрофия (болезнь Ван дер Кнаапа, или вакуолизирующая лейкодистрофия с субкортикальными кистами), синдром Коккейна, синдром Айкарди — Гутерини [1] .
Для всей группы лейкодистрофии характерно начало в детском, реже в юношеском возрасте, прогрессирующее течение с наличием в клинической картине в качестве ведущих симптомов психической деградации, снижения зрения и спастических парезов; в терминальной стадии развивается обычно синдром децеребрационной ригидности.
При морфологическом исследовании обнаруживаются симметричные, диффузные, слабо отграниченные области распада миелина в полушариях мозга и мозжечка. Продукты распада липидов миелина накапливаются в тканях мозга и внутренних органах. Аксоны в очагах гибели миелина и ганглиозные клетки содержат продукты нарушенного метаболизма миелина. Особенности морфологической картины позволяют выделить среди лейкодистрофии ряд отдельных нозологических форм.
Ранняя инфантильная форма лейкодистрофии
характеризуется формированием островков интактного миелина в областях с тяжелой демиелинизацией ("леопардова кожа"). Диффузный склероз белого вещества характерен в области полушарий мозжечка и около стенки желудочков мозга; на фоне пораженной ткани выделяются очажки ("веснушчатые"). В головном мозге происходит накопление нейтрального жира и холестеринэстеров.
Показано, что эта болезнь является результатом мутации гена, кодирующего протеолипидный белок (PLP), главный белок миелина в центральной нервной системе [по MacSween R.N.M., Whaley К., 1994].
Суданофильная лейкодистрофия (Пелицеуса -Мерцбахера болезнь) развивается в возрасте 6 мес - 2 лет. Тип наследования чаще рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой. Описаны семьи и с доминантным наследованием. Заболевание начинается со спонтанного нистагма глаз, дрожания головы, нарушения речи, мозжечковых расстройств. Затем присоединяется спастическая диплегия. К возрасту 5-6 лет развивается слабоумие. Болезнь медленно прогрессирует.
Диагноз. Ставится на основании биохимических данных, клинических симптомов, данных КТ и МР головного мозга
Прогноз. Неблагоприятный.
Лечение. Симптоматическое, главным образом противосудорожное.
Диагностика и лечение врожденных аномалий метаболизма являются одной из самых сложных задач как для невролога, так и для педиатра. Трудности диагностики связаны не только с клиническим п о л и м о р ф и з м о м за б о л е в а н и й , п о - р а з н о м у протекающих у детей различного возраста, но и с тем, что самые различные нарушения обмена в одной и той же возрастной группе могут иметь сходные клинические проявления [1].
Особые трудности вызывает диагностика
СТРАНИЦА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
Рисунок 1
Рисунок 3
09-12-20 23-11-20 \ 13
\1
гаУ 240/
Картина МРТ головного мозга больного лейкодистрофией
Рисунок 2
Картина МРТ головного мозга больного лейкодистрофией
врожденных дефектов метаболизма у новорожденного [2]. Заболевания протекают тяжело и заканчиваются летально до того, как становится очевидной специфическая метаболическая и неврологическая картина. В периоде новорожденности они отличаются особой тяжестью состояния ребенка. По остроте начала и течению наследственные болезни обмена веществ в неонатальном периоде чаще напоминают
Картина МРТ головного мозга больного с лейкодистрофией.
нейроинфекции. Однако прогрессированное течение заболевания с утратой функций не характерна для новорожденного, так как сами эти функции еще не сформированы. Поэтому большинство детей с неонатальными формами наследственных дефектов метаболизма либо умирают в первые месяцы жизни без установленного диагноза, либо длительно наблюдаются с самыми разными диагнозами, такими, как детский церебральный паралич, эпилепсия, резистентная к антиконвульсантам.
Наш клинический случай.
В Областной детской клинической больнице г. Актобе (ДОКБ) нами наблюдался пациент в возрасте 4 лет. Было проведено тщательное клиническое обследование, включавшее клинический осмотр в динамике, клинические и биохимические анализы крови и мочи по стандартным методикам.
Из инструментальных методов использовали офтальмоскопию, ультразвуковое исследование внутренних органов. Неврологическое обследование проводилось с применением электроэнцефалографии, КТ и МРТ головного мозга.
Больной М., 4 лет. Наблюдается в ДОКБ на протяжении 2,5 лет. Впервые поступил в возрасте 1,5 лет с жалобами на задержку психического и двигательного развития, снижение остроты зрения, нистагм, генерализованные тонико-клонические судороги.
Из анамнеза: ребенок от здоровых родителей, от первой беременности, протекавшей без патологии. Роды в срок, масса тела при рождении 3300 г, длина 50 см, окружность головы 36 см.
Из записей амбулаторной карты ребенка: с рождения отмечались беспокойство, нарушение сна, частые срыгивания, симптом Грефе, мышечный гипертонус, преимущественно в дистальных отделах
Т9Ж1РИБЕЛ1К Д9Р1ГЕР БЕТ1
нижних конечностей. Проводилось симптоматическое лечение.
В 8 месяцев находился на стационарном лечении с диагнозом: последствия перинатального поражения ЦНС, спастический нижний парапарез. Задержка психического и физического развития.
В 1,5 года на фоне гипертермии впервые появились генерализованные тонико-клонические судороги.
Данные объективного исследования
При поступлении в отделение в возрасте 4 лет: состояние тяжелое. Соматический статус: кожные покровы бледные, слизистые оболочки розовые. Дыхание жесткое, хрипов нет. Границы сердца соответствуют возрасту. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет.
Неврологический статус: общемозговых и менингеальных симптомов нет. Форма головы — округлая. Черепные нервы: глазные щели OD=OS, взор кратковременно фиксирует и прослеживает, зрачки OD=OS, фотореакция ослаблена, слух снижен, мелкоразмашистый нистагм, периодически с ротаторным компонентом, псевдобульбарный синдром.
Рефлекторно-двигательная сфера: двигательная активность резко снижена. Голову не держит, поворачивается на бок, не сидит, не ходит. Мышечная сила в конечностях снижена до 2—3 баллов. Мышечный тонус изменен: на фоне выраженного гипертонуса по спастическому типу периодически отмечаются изменения по типу «зубчатого колеса», больше в ногах. Сухожильные рефлексы высокие с расширением рефлексогенных зон, D>S. Патологические кистевые и стопные рефлексы. Клонусы стоп. Дистонические атаки.
Высшие когнитивные функции: грубое нарушение психического развития — мало интересуется окружающим, однако узнает мать, сохранен ритм сна и бодрствования. Речевое развитие: общее недоразвитие речи 1-2 уровня.
Данные дополнительных методов исследования.
Ликворограмма: спинномозговая жидкость бесцветна, прозрачна, цитоз 1 мм3, белок 0,78 г/л.
ЭЭГ: грубые органические изменения биоэлектрической активности, ирритативные общемозговые изменения биоэлектрической активности. Очаг грубой d-волновой активности с проекцией в задних отделах левого полушария. По данным в динамике, нарастание представленности и амплитуды d-колебаний, больше в левом полушарии, а также в затылочных отделах обоих полушарий, повышение ирритации в левой височной области.
МРТ головного мозга проведена в Институте мозга человека им. Н.П. Бехтерева РАН в 2010 году: структура белого вещества полушарий большого мозга симметрична. МР сигнал от него однородно повышен на Т2-В4, на FLAIR-ИП сигнал повышен в субкортикальном белом веществе и неоднородно снижен от семиовальных центров. Так же гиперинтенсивный сигнал на Т2-В4, на FLAIR-ИП отмечен от обеих наружных капсул, от задних бедер внутренних капсул, от всех отделов мозолистого тела, по ходу кортико-спинальных трактов и lemniscus medialis, от белого вещества полушарий мозжечка. При этом серое вещество, как кора, так и подкорковые ядра, выглядят сохранными. Желудочки мозга умеренно симметричны, расширены, субарахноидальное пространство не расширено и не деформировано. Срединные структуры
не смещены. Хиазмально-селлярная область без особенностей. Кранио-вертебральное соотношение не нарушено (рис 1-3).
Офтальмологическое исследование: OU спокойны; нистагм; подвижность глазных яблок полная. Глазное дно: диски зрительных нервов бледные, контуры четкие, артерии узкие, вены нормального калибра. Макулярная зона и периферия без особенностей. Диагноз: частичная атрофия зрительных нервов.
Большие трудности в работе детского невролога представляет клиническая диагностика нейродегенеративных заболеваний ввиду их редкости, а также неспецифичности и «диффузности» симптомов в ранних стадиях. Такие симптомы заболевания, как вялое сосание, нарушение фиксации взора, тремор, повышенная возбудимость, нарушение мышечного тонуса, судороги, апноэ характерны для разных заболеваний генетической и негенетической природы [2]. Вероятнее всего, поэтому в нашем случае ребенок наблюдался в разных стационарах со следующими диагнозами: перинатальное поражение ЦНС, гипертензионный синдром, гидроцефалия, детский церебральный паралич.
Состояния, составляющие группу лейкодистрофий, относятся к дегенеративным заболеваниям нервной системы, но сопровождаются значительным нарушением процесса миелинизации. Основными критериями, позволяющими заподозрить лейкодистрофию, являются: дебют в определенном возрасте, наличие периода нормального развития, преимущественное поражение двигательных отделов нервной системы (пирамидные, экстрапирамидные, мозжечковые расстройства), нарушение поведения, деменция, а также признаки демиелинизации при КТ и МРТ головного мозга [3]. Неврологическая симптоматика имеет симметричный и прогредиентный характер. На глазном дне обычно обнаруживается атрофия зрительных нервов. Характерна белково-клеточная диссоциация в спинномозговой жидкости. МРТ высокочувствительна к дисмиелогенным нарушениям, но не очень специфична в плане дифференциальной диагностики. При всех этих патологических состояниях на Т2-взвешенных томограммах и томограммах, отражающих протонную плотность, видны гиперинтенсивные поля в белом веществе. МРТ-признаки плохо коррелируют с тяжестью клинического течения заболевания. Роль этого исследования заключается не в установлении высокоспецифичного диагноза или оценке тяжести процесса, а в дифференциальной диагностике с заболеваниями, имеющими сходную симптоматику [4].
В то же время имеются определенные клинические особенности и биохимические показатели, которые позволяют заподозрить определенную форму лейкодистрофий: наследственный анамнез, фенотип, дебют заболевания, особенности его клиники и течения, вовлечение других органов и систем [1]. Основную роль в дифференциальной диагностике лейкодистрофий играют биохимические и молекулярно-генетические методы.
На основании сочетания в клинической картине заболевания задержки психомоторного развития, генерализованных тонических судорог, высоких «стартл-рефлексов», спастического парапареза, прогрессирующего характера течения процесса, а также выявления очагов демиелинизации при КТ и МРТ у
СТРАНИЦА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
нашего пациента было заподозрено дегенеративное заболевание нервной системы. Дифференциальная диагностика проводилась со следующими заболеваниями: болезнью Краббе (глобоидно-клеточная лейкодистрофия), GM2 ганглиозидозы (тип 1 и 2), болезнью Александера, мегалэнцефалией и лейкодистрофией (болезнь Ван дер Кнаапа, или вакуолизирующая лейкоэнцефалопатия), синдромом Сотоса.
Сочетание у нашего пациента описанных выше симптомов позволило предположить БК или болезнь Александера. На уровне клинического осмотра различить эти заболевания достаточно сложно. Сроки дебюта заболеваний и его основные симптомы сходны, однако применение методов нейровизуализации позволило с наибольшей вероятностью установить правильный диагноз.
При проведении МРТ головного мозга в динамике нами была обнаружена прогредиентность выявленных при первичном исследовании изменений в белом веществе головного мозга. Гиподенсные по данным КТ и гиперинтенсивные на Т2-взвешенных МР-изображениях зоны увеличились: если при начальном исследовании они занимали незначительные регионы перивентрикулярных отделов, то при последнем
достигали степени субтотального поражения белого вещества конечного мозга.
Таким образом, на основании ведущего клинического синдрома, длительного наблюдения за ребенком, результатов КТ и МРТ в динамике, данных биохимических исследований (повышение экскреции N-ацетиласпартата в моче), обнаружения мутации гена нами был установлен диагноз болезни Канавана.
Список литературы:
1.С.С. Михайлова, Е.Ю. Захарова, А.М. Букина и др. Случай лейкодистрофии Канавана-Ван Богарта-Бертранда. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова . 2004; №4,С. 67-75.
2. Е.Д. Белоусова, М.Ю. Никанорова, Николаева Е.А. Наследственные болезни обмена веществ, проявляющихся в периоде новорожденных.// Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2000; №6; с.12-19.
3. А.В. Холин. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы. Ст-Петербург: Гиппократ 2000; 64—66.
4. C.R. Scriver, A.L. Beaudet, W.S. Sly, D. Valle. The metabolic and molecular bases of Inherited disease, 8nd. New York 2001; 28: 5799—5807.
ТYЙIН
А.Р. КАШКИНБАЕВА, Б .И. ДЖУМАШЕВА
4 ЖАСАР БАЛАДАГЫ ПЕЛ ИЦЕУС-МЕРЦБАХЕР ЛЕЙКОДИСТРОФИЯСЫ ЖАГДАЙЫ
Марат Оспанов атындагы Батыс К,аза^стан мемлекегпк медицинальщ университету Облыстьщ балалар клиникальщ емханасы, А^тебе
Казiргi танда зат алмасудын туа б™ен а^ауларын диагностикалау мен емдеу невролог дэрiгерi Yшiн кYPделi де, ^иын мэселе болып отыр.
Диагностикалаудын ^иындыгы эртYрлi жастагы балаларда эр^алай етелн аурудын кпиникалы^ полиморфизмiмен гана байланысты емес, сонымен бiрге балаларда зат алмасудын бузылыстарында у^сас клиникалыщ белгiлер болуы мYмкiн.
Эсiресе, диагноз ^ойылмай, емiрiнiн алгашщы айларында ^айтыс болатын жана туган нэрестелердегi туа б™ен зат алмасу бузылыстарын диагностикалау аса ^иыншылы^ тудырады. Соган байланысты диагностикалаудын барлыщ эдiстерiн ^олдану жэне осындай а^аулары бар балаларды дэркерлер консилиумында тал^ылау, жас мамандарга бiздiн кYнделiктi тэжiрибемiзде кездесетiн осы топ аурулары туралы кебiрек бiлуге мYмкiндiк бередi.
SUMMARY
A.R. KASHKINBAYEVA, B .I. DZHUMASHEVA
PELICEUS- MERTSBAHE R LEUKODYSTROPHY'S EVENT IN THE FOUR YEAR- OLD CHILD
West Kazakhstan State Medical University named after Marat Ospanov, Child regional clinical hospital, Aktobe
Today one of the problems is diagnosis and treatment of inborn anomalies of metabolism and important task for the neurologist. Difficulties in diagnosis are associated not only with the clinical polymorphism of diseases occurring in the different ways in different ages children, but also the fact that various metabolic disorders in children the same age may have similar clinical manifestations.
Particular difficulties called diagnosis of inborn defects of metabolism in the newborn who dies in the first months life without a diagnosis. In this connection should be possible to use all available methods of diagnosis, bring to discussion and analysis of such children on the conference of specialist doctors whose experience and knowledge will allow young doctors to learn more about this group of diseases, unfortunately that have a place in our practice.
., , _ I , „_____ „„,,„ \ Батыс Казахстан медицина журналы №1(33) 2012
Медицинскии журнал Западного Казахстана №1(33) 2012 г. N_:_____:_:__
