CC BY
150
На контрольной обзорной рентгенограмме брюшной полости от 26.06.2010 г. патологии не выявлено.
При выписке больному рекомендовано дальнейшее наблюдение у хирурга по месту жительства, с целью психокоррекции консультация врача-психиатра.
ВЫВОДЫ
1. Знание особенностей психологического статуса больных с инородными телами, мотива-ционной составляющей и владение нюансами клинической диагностики помогают хирургу с максимальной степенью достоверности определить рациональную тактику ведения.
2. Решающая роль в диагностике инородных тел желудочно-кишечного тракта принадлежит обзорной рентгенографии брюшной полости, поскольку позволяет определить локализацию инородного тела и его размер.
3. Хирургическая тактика при инородных телах желудочно-кишечного тракта должна заключаться в раннем оперативном вмешательстве
и тщательной ревизии органов брюшной полости, это позволяет уменьшить частоту возможных осложнений пассажа проглоченных предметов по пищеварительной трубке (перфорация кишки, кровотечение, перитонит).
ЛИТЕРАТУРА
1. Кайзер Андреас М. Колоректальная хирургия [Под ред. Ю.А. Шелыгина, С.Е. Урядова]. М.: БИНОМ; 2011: 204-208.
2. Сторожук В.Т., Ермолаев О.В. Проглоченные инородные тела желудочно-кишечного тракта у пациентов в пенитенциарной хирургии. Медицинский журнал Казахстана 1998; 3: 2-4.
3. Ergul E., Ozer M., Aydin R., KiyakG.. Migration of an Ingested Needle to the Mesentery, Causing Intestinal Necrosis. Acta chir belg, 2007; 107: 726-727.
4. Goh B.K.P., Kh P., Ong H.-S., Quah H.-M., Eu K.-W. Perforation of the gastro-intestinal tract secondary to the ingestion of foreign bodies. World J Surg 2006; 30: 372-7.
Поступила 01.02.2012
I. V. Chernomaz
CASE OF MULTIPLE FOREIGN BODIES IN THE GASTRO-INTESTINAL TRACT
There is described an experience of multiple foreign bodies in the gastro-intestinal tract. Using of X-ray and ultrasound make possible the definition of topical diagnosis. Early surgical operation leads to decrease the danger of potential complications.
И. В. Черномаз
АСКАЗАН-1ШЕК ТРАКТ1С1НДЕ К0ПТЕГЕН Б0ТЕН ЗАТТАР ОРЫН АЛУ ЖАРДАЙЛАРЫ
Макалада асказан-шек жолдарыныч кептеген бетен заттарыныч табылуы туралы жазылган. Шолынды рентгенограмма жэне ультрадыбыс зерттеу эдктерш жYргiзу бойынша, Yйiмдердiч шперде куысыныч бетен заттарына топикалык диагностика эсер^ типзедк Алдын-ала операция жасау аркылы аскынудан сактауга болады.
И. В. Черномаз СЛУЧАЙ ГРЫЖИ АМИАНДА
Городская больница №1 (Караганда)
Острый аппендицит занимает лидирующее положение среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, требующих неотложного оперативного лечения.В большинстве случаев диагностирование острого аппендицита основано на клинических признаках заболевания и опыте врача, который может поставить правильный диагноз даже при атипичном течении болезни. Клиническую диагностику нельзя назвать совершенной, так как полиморфизм клинических признаков, разнообразие патологий, протекающих с псевдоаппендикулярным синдромом, и охватывающих разные возрастные группы больных, нередко приводят к серьезным трудностям при постановке диагноза и препятствуют улучшению прогноза заболевания [3].
Ущемление воспаленного червеобразного отростка наблюдается крайне редко, несмотря на
то, что отросток в грыже встречается в 0,2-2,0% случаев [1, 4]. Чаще аппендикс наблюдается в паховой грыже справа, хотя описаны и другие локализации грыж, содержащих аппендикс. Возможно ущемление аппендикса в кармане брюшины, что отмечается в единичных случаях. Первое упоминание о содержании аппендикса в грыжевом мешке принадлежит D. Garengot, 1731 г. и Е. Sandifort, 1783 г. [2].
Грыжей Амианда называется ущемление воспаленного червеобразного отростка в паховой грыже. ClaudiusAmyandв 1735 г.впервые описал случай ущемления деструктивного червеобразного отростка в паховой грыже справа.
Выделяют следующие варианты положения червеобразного отростка в грыжевом мешке: весь отросток расположен в грыжевом мешке; верхушка отростка находится в грыжевом мешке, а тело и основание - в брюшной полости; основание отростка находится в грыжевом мешке, а тело и верхушка - в брюшной полости [2, 4].
Во всех случаях червеобразный отросток, обнаруженный в ущемленной грыже, подлежит удалению. При наличии гнойного воспаления
грыжевого мешка и грыжевых ворот пластика последних должна быть отсрочена [5, 6].
Случай из собственной практики интересен тем, что ущемление червеобразного отростка в паховой грыже встречается крайне редко, и дифференцировать данное состояние на этапе клинической диагностики бывает невозможно.
Больной Б., 1949 г. р., поступил в хирургическое отделение ГБ№1 г.Караганды 14.06.2010 г. с жалобами на боли в нижних отделах живота, наличие опухолевидного образования в правой подвздошной области, невправимого в брюшную полость, резко болезненного при пальпации.
Из анамнеза выяснено, что болен в течение 2сут, когда на фоне полного благополучия появились интенсивные боли в нижних отделах живота. Отмечает грыженосительство в течение 1 г. В связи с усилением интенсивности болевого синдромапациент вызвал скорую помощь, доставлен в приемный покой Городской больницы №1.
При объективном осмотре можно отметить, что состояние больного средней степени тяжести, обусловлено болевым синдромом. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области. В правой паховой области определяется грыжевое выпячивание размерами 10,0х15,0 см, напряженное, резко болезненное при пальпации. Симптом «кашлевого толчка» отрицательный. Симптомы раздражения брюшины сомнительные в нижних отделах живота. Перистальтика выслушивается, газы отходят с трудом. Стула не было в течение 2дней.
При ректальном осмотре: область ануса не изменена. Тонус сфинктера сохранен. Имеется болезненность и умеренное нависание передней стенки прямой кишки,в просвете - оформленный кал.
На основании описанного больному поставлен диагноз: Ущемленная паховая грыжа справа.
В экстренном порядке больному осуществлено оперативное вмешательство в объемегер-ниотомии справа, аппендэктомия, лапаротомия, однослойная глубокая пластика грыжевых ворот.
Из протокола операции: параллельно паховой складке в правой паховой области над образованием сделан разрез кожидо 8,0 см. Апоневроз рассечен - вскрыт паховый канал. Грыжевой мешок находится в составе элементов семенного канатика и уходит в мошонку. Тупо и остро грыжевой мешок выделен до шейки, вскрыт. При ревизии установлено, что слепая кишка подпаяна к грыжевому мешку, в составе которого имеется червеобразный отросток. Видимая часть аппендикса отечная и гиперемирована, что расценено как острое флегмонозноевоспаление. Наружное паховое кольцо рассечено. Отросток с техническими трудностямивыделен из грыжевого мешка (рис. 1).
После выделения отростка размеры 10,0х1,2 см, а изменения в виде инъекции сосудов и фибриновых налетов расценены как флег-монозный аппендицит, что явилось показанием к аппендэктомии. Брыжейка пережата, прошита капроном, перевязана, пересечена. Червеобразный отросток у основания перевязан кетгутом и пересечен. Культя погружена в купол слепой кишки кисетными Z-образными швами.
Далее при ревизии и обработке грыжевого мешка установлено, что имеется около 300 мл серозно-геморрагическойжидкости, идля исключения другой патологии брюшной полости решено было вы/полнить срединную лапаротомию.
Средне-срединная лапаротомия. В брюшной полости в малом тазу и правом боковом канале имеется серозного характераотделяемое до 500,0 мл. При ревизии тонкой и толстой кишки, желудка и ДПК, печени, селезенки и поджелудочной железы/ патологии не выявлено, однако отмечается паретичность петель тонкой кишки и умереннаяинъецированность сосудов. Операция завершена санацией брюшной полости и дренированием. Лапаротомная рана послойно ушита, выполненоотсечение грыжевого мешкаи однослойная глубокая пластика, послойное ушивание раны/.
Диагноз после операции: Острый флегмо-нозный аппендицит. Диффузный серозно-геморрагический перитонит. Ущемленная косая паховая грыжа справа (грыжа Амианда).
Рис. 1. Этап выделения червеобразного отростка. а - червеобразный отросток, б - купол слепой кишки
Гистологическое заключение № 12531: ткань аппендикса покрыта высоким цилиндрическим эпителием с очагами лейкоцитарной инфильтрации, кровоизлияниями.
В послеоперационный период больному назначена дезинтоксикационная, антибактериальная и обезболивающая терапия. Течение послеоперационного периода без осложнений. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Больной выписан на 10сутв удовлетворительном состоянии.
Медицина и экология, 2012, 1
135
ВЫВОДЫ
Ущемление червеобразного отростка в паховой грыже является редким видом внутрен-негоущемления, несвоевременное выявлениеко-торого создает риск развития тяжелых гнойно-септических осложнений со стороны брюшной полости.
Объем хирургического вмешательства при этом виде патологии зависит от распространенности воспалительного процесса, характера осложнений.
Своевременное оперативное лечение по поводу паховой грыжи в плановом порядке, возможно, позволит избежать описанных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абушайбех Л.Г., Францев Ю.В., Добровольский С.Р. Деструктивный аппендицит в ущемленной паховой грыже/ Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова2003; 11: 27.
2. Егоров Ю.В. Атипичное расположение
I.V. Chernomaz
CASE OF AMYAND'S HERNIA
червеобразного отростка в элементах семенного канатика. Вестн РУДН, сер. Медицина 2001; 1: 136.
3. Пронин В.О., Бойко В.В. Патология червеобразного отростка и аппендэктомия. Харьков: CIM; 2007:271.
4. Logan MT, Nottingham JM (2001) Amyand's hernia: a case report of an incarcerated and perforated appendix within an inguinal hernia and review of the literature. Am Surg2001; 67:628-629.
5. Nigri G, Costa G, Valabrega S, Aurello P, D'Angelo F, Bellagamba R, Lauro A, Ramacciato G (2008) A rare presentation of Amyand'shernia. Case report and review of the literature. Minerva Chir 2008; 63(2):169-174.
6. Salemis NS, Nisotakis K, Nazos K, Stavrinou P, Tsohataridis E (2006) Perforated appendix and periappendicular abscess within an inguinal hernia. Hernia 2006; 10(6):528-530.
Поступила 01.02.2012
There is described an experience of Amyand's hernia (destructive appendicitis in strangulated inguinal hernia). The surgical interference consists in herniotomy, appendectomy, hernioplasty.
Черномаз И. В.
АМИАНД ЖАРЫРЫ ЖАРДАЙЫ
Макалада Амианд жарырыныч (курт тэрiздi еандУч жарырыныч кабырында болраны туралы) жа-зылран. Операцияжасалудыч келемi герниотомияда, аппендэктомияда, жарырыныч юретшжершщ пласти-касында болады.
К. И. Аймакаева
РАЗВИТИЕ СЕПСИСА КАК ОСЛОЖНЕНИЕ МЕСТНОГО НАГНОИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА
Областная инфекционная больница (Караганда)
Сепсис - это тяжелая ациклически развивающаяся инфекция, выражающаяся в генерализации воспалительного ответа, причем при заболеваниях, вызванных граммположительной флорой, процесс протекает по типу септикопиемии [1].
В настоящее время можно утверждать, что центральным звеном патогенеза сепсиса является синдром системного воспалительного ответа (SIRS). Этот синдром проявляется при наличии двух и более таких признаков, как гипертермия или гипотермия, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз или лейкопения. Сепсис возникает не в результате нарушения иммунитета вообще, а вследствие срыва в одном из его звеньев, ведущего к нарушению выработки антител [2, 3].
При сепсисе различают местные и общие морфологические изменения [4]. Местные изменения чаще всего отмечаются в желудочно-кишечном тракте, ротоглотке, в области опера-
тивного вмешательства. Метастатический гнойный очаг является основным критерием генерализации инфекции, т. к. без этого нет достаточных оснований для постановки диагноза сепсиса. Общие изменения складываются из дистрофических, некробиотических процессов в различных органах, гиперплазии кроветворной и лимфоид-ной ткани [5].
Проведен анализ истории болезни умершего больного Т., 20 лет, находившегося на стационарном лечении в Областной инфекционной больнице г. Караганды (ОИБ) и Областной клинической больнице г. Караганды (ОКБ) с 02.10.2010 г. по 16.10.2010 г.
Диагноз при поступлении в ОИБ: Иерси-ниоз, генерализованная форма?, внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.
Больной поступил на 5 сут заболевания с жалобами на повы1шение температуры/ тела до высоких цифр, рвоту, жидкий стул и высыпания на кожных покровах.
Из анамнеза выяснено, что заболевание началось остро с симптомов интоксикации. Через день появились сыпь на лице, туловище, конечностях, рвота, диарея, моча приобрела темно-коричневый цвет. К врачу не обращался. Самостоятельно принимал парацетамол.
