CC BY
15
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2023 - Vol. 30, № 2 - P. 31-35
УДК: 616.33/.34-053.2 DOI: 10.24412/1609-2163-2023-2-31-35 EDN ZXPLVF |||||
СЛУЧАЙ ГРАНУЛЕМАТОЗА С ПОЛИАНГИИТОМ (АНЦА-АССОЦИИРОВАННЫЙ ГРАНУЛЕМАТОЗ)
У ДЕВОЧКИ 17 ЛЕТ (случай из практики)
И.В. ФИСЮН*, Т.А. КУЗНЕЦОВА**, Д.Р. БОРЗОВ*, А.И. МЕДВЕДЕВ**
*БУЗ ОО «Научно-клинический многопрофильный центр медицинской помощи матерям и детям им. З.И. Круглой»,
ул. Октябрьская, д. 4, г. Орёл, 302028, Россия **ФГБОУ ВО "Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева", Медицинский Институт,
ул. Октябрьская, д. 11, г. Орёл, 302028, Россия
Аннотация. Системные васкулиты - большая группа сравнительно редко встречающихся тяжелых полиорганных заболеваний, обусловленных течением аутоиммунного процесса, приводящего к развитию воспаления в сосудистой стенке. Ранняя и своевременная диагностика системного васкулита в большинстве случаев является сложной задачей ввиду стремительного развития заболевания и множества вариантов клинической картины. Описанный случай демонстрирует симптоматику, диагностический поиск, особенности манифестации заболевания в виде деструктивного поражения легких, лечение ANCA-ассоциированного гранулематоза с полиангиитом у девочки-подростка.
Ключевые слова: системные, ANCA-ассоциированные васкулиты, интерстициальное поражение легких, иммуносупрес-сивная терапия.
CASE OF GRANULOMATOSIS WITH POLYANGIITIS (ANCA-ASSOCIATED GRANULOMATOSIS)
THE GIRL IS 17 YEARS OLD (case from practice)
I.V. FISYUN*, T.A. KUZNETSOVA**, D.R. BORZOV*, A.I. MEDVEDEV**
'"Scientific and Clinical Multidisciplinary Center of medical care for mothers and children named after Z.I. Kruglaya,
Oktyabrskaya str., 4, Orel, 302028, Russia ''Orel State University named after I.S. Turgenev, Medical Institute, Oktyabrskaya str., 11, Orel, 302028, Russia
Abstract. Systemic vasculitis is a large group of relatively rare severe multiple organ diseases caused by an autoimmune process leading to the development of inflammation in the vascular wall. Early and timely diagnosis of systemic vasculitis in most cases is a difficult task due to the rapid development of the disease and many variants of the clinical pattern. The described case demonstrates the symptoms, diagnostic search, features of the manifestation of the disease in the form of destructive lung damage, treatment of ANCA-associated granulomatosis with polyangiitis in a teenage girl.
Key words: systemic, ANCA-associated vasculitis, interstitial lung damage, immunosuppressive therapy.
Обоснование. Системные васкулиты являются важной дифференциально-диагностической проблемой как для педиатров, так и для врачей-специалистов в связи с редкостью этой патологии (по данным отечественной литературы, заболеваемость системными васкулитами у детей составляет от 0,4 до 14 случаев на 1 миллион детского населения, по данным зарубежной литературы - от 0,5 до 6,39 случаев [5,6]), полиорган-ностью поражения, многообразием клинических проявлений и агрессивностью специфической терапии [2]. Особого внимания требуют случаи начала болезни с поражением легких, когда зачастую многие пациенты безуспешно получают антибиотики по поводу «деструктивной пневмонии», что приводит к отсроченному назначению адекватной иммуносупрессивной терапии. Диагностические трудности также связаны с верификацией разных форм васкулитов, таких как гранулематоз с полиангиитом, синдром Черджа-Стросс, узелковый полиартериит и др. [4].
Описание клинического случая. Пациентка 17 лет поступила в инфекционное отделение «Научно-клинического многопрофильного центра медицинской помощи матеря и детям имени З.И. Круглой» (НКМЦ) на 7 сутки от начала заболевания с жалобами на лихорадку до 39°С, одышку, боли в суставах с невозможностью самостоятельно передвигаться. В связи с нарастанием дыхательной недостаточности до III степени, изменением на рентгенограмме в виде полиморфных очаговых сливных теней по всем легочным полям и скоплением жидкости в плевральных полостях, пациентка экстренно переведена в отделение анестезиологии-реанимации с палатами интенсивной терапии для детей (ОРИТ) НКМЦ с клиническим диагнозом двусторонней очагово-сливной (септической?) пневмонии.
Из анамнеза жизни: ребенок от второй, нормально протекавшей доношенной беременности, 1 родов, масса тела при рождении - 3500 гр., длина -56 см. Находилась на естественном вскармливании.
Привита по календарю. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие острые респираторные инфекции. Активно занималась спортом.
На момент поступления в ОРИТ состояние крайне тяжёлое за счет дыхательной недостаточности III степени, явлений интоксикации. Температура тела 38,3оС. Кожные покровы и слизистые бледные с сероватым оттенком. Сыпи и геморрагий нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Носовое дыхание свободное. Тахипноэ до 48/мин. В легких дыхание везикулярное, ослаблено по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, тахикардия до 156/мин. АД 120/90 мм рт ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, без патологических примесей. Диурез адекватный. Моча светлая. Патологической неврологической симптоматики не выявлено.
В гемограмме отмечался нейтрофильный лейкоцитоз до 15,2*109/л с палочкоядерным сдвигом и абсолютной лимфопенией (палочкоядерные нейтро-филы - 32%, сегментоядерные нейтрофилы - 58%, лимфоциты - 8%, моноциты - 2%), тромбоцитопения - 53*109/л, повышение СОЭ до 53 мм/час. В общеклиническом анализе мочи - эритроцитурия (до 10 клеток в поле зрения), протеинурия (до 1 г/л).
В биохимическом анализе крови - гипоальбуми-немия до 22 г/л, повышение уровня аспартатамино-трансферазы (АСТ) до 86 Е/л, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) до 1013 Е/л, креатинина до 184 мкмоль/л, мочевины до 28 ммоль/л; резкое увеличение С-реактив-ного белка (СРБ) до 384 мг/л, прочие показатели (общий белок, билирубин, аланиламинотрансфераза (АЛТ), глюкоза, щелочная фосфатаза (ЩФ), анти-стрептолизин О (АСЛО), калий, натрий) - в пределах возрастной нормы. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Шварца составляла 46.3 мл/мин/1,73 м2
В коагулограмме - удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) до 55 сек., повышение уровня фибриногена до 8,4 г/л; протромбиновый индекс (ПИ), тромбиновое время (ТВ), международное нормализованное отношение (МНО) - в пределах нормы. При иммунофенотипиро-вании лимфоцитов периферической крови выявлена абсолютная В-клеточная лимфопения (число CD19+ лимфоцитов - 110/мкл), другие субпопуляции лимфоцитов - в пределах возрастной нормы. Со стороны гуморального звена иммунитета - гипергаммаглобу-линемия за счет иммуноглобулина G (IgG - 16,58 г/л), IgA, IgM, IgB - в пределах нормы.
Посев смыва с бронхов роста не дал, ДНК и РНК возбудителей острых респираторных вирусных инфекций, а также микобактерии туберкулеза методом ПЦР не выявлены. Серологические маркеры вирусных гепатитов В, С, ВИЧ, сифилиса отрицательны.
При ультразвуковом исследовании определена
симметричная реномегалия, сглаженность кортико-медуллярной дифференцировки; гепатоспленомега-лии, лимфаденопатии и других изменений со стороны органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза не выявлено.
Рентгенологически на момент поступления определялось снижение прозрачности легочных полей с обеих сторон за счет полиморфных очаговых сливных теней; нечеткость контуров средостения, куполов диафрагмы.
Рис. 1. Рентгенограмма легких на момент поступления
С учетом рентгенологической картины клиническая симптоматика расценена как течение генерализованного септического процесса с двусторонней очагово-сливной пневмонией, нефритом.
В связи с явлениями дыхательной недостаточности III степени, пациентка в течение первой недели находилась на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), далее - на высокопоточной дотации увлажненного кислорода через лицевую маску. Несмотря на проводимую комбинированную антибактериальную (цефтазидим, далее - эртапенем в сочетании с ципрофлоксацином, амикацином и ванкомицином) и противогрибковую терапию (флюконазол 20 мг/кг/сут в/в); инфузионную терапию по потребности, коррекцию потерь белка препаратами альбумина, сохранялась дыхательная недостаточность II-III степени, стойкая фебрильная лихорадка, повышение СРБ до 700 мг/л. Неврологом выявлена симметричная сенсомоторная полинейропатия.
На 11 день заболевания появились отечность и гиперемия кистей и стоп по типу «перчаток» и «носков» с петехиальными элементами (рис. 2), на ЭКГ зарегистрированы желудочковая экстрасистолия, тахикардия, что расценено как кардит.
В гемокультуре однократно выделен Staphylococcus Epidermidis, в дальнейшем повторные посевы крови роста не дали.
Рис. 2. Сыпь по типу «перчаток» на момент поступления
Рис. 3, 4. Компьютерная томограмма легких на 17 сутки пребывания в ОРИТ
В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии, на 17-й день пребывания в ОРИТ выполнена компьютерная томография (КТ) легких (рис. 3,4), на которой выявлены множественные кисты с уплотненными стенками, участки пневмофиброза и инфильтрации с обеих сторон, в связи с чем произведена
смена антибактериальной терапии (цефтазидим, ци-профлоксацин, амикацин, затем - эртапенем), добавлен флюконазол. На 25 сутки от поступления на коже крестцовой области, лопатках появились пролежни.
Проконсультирована гематологом - заподозрен гистиоцитоз из клеток Лангерганса с поражением легочной ткани, в связи с чем пациентка переведена в отделение детской онкологии и гематологии, где выполнена костномозговая пункция из 3-х точек, биопсия элементов сыпи. В миелограмме - костный мозг богатый, полиморфный, отмечается расширение и омоложение нейтрофильного ростка; клетки Лангер-ганса не обнаружены. В биоптате кожи гистиоцитов не найдено. Заподозрен системный гранулематоз-ный васкулит. При исследовании профиля антиней-трофильных цитоплазматических антител (ANCA) сыворотки крови обнаружен редкий вариант ANCA -антител к эластазе нейтрофилов в диагностически значимом титре 1:160.
Состоялся консилиум специалистов НКМЦ (пульмонолог, кардиоревматолог, нефролог, гематолог) с привлечением консультантов из ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» МЗ РФ. Установлен диагноз: Грану-лематоз с полинагиитом, (ANCA-положтительный гранулематоз), активность III степени, с интерсти-циальныт поражением легких, сердца (кардит) суставов (артрит), почек (нефрит), ЦНС (симметричная сенсомоторная полинейропатия), кожи (геморрагический васкулит). Код МКБ - М31.3. диагноз, известный ранее как «Гранулематоз Вегенера», был переименован в связи с участием доктора Фридриха Вегенера в экспериментах на узниках нацистских лагерей [4].
По витальным показаниям с согласия родителей пациентки начата иммуносупрессивная терапия: в течение 3-х суток метилпреднизолон из расчета 20 мг/кг/сут в/в с последующим переходом на предни-золон - 60 мг/сут внутрь в течение 1 месяца с постепенным снижением дозы; циклофосфамид из расчета 1,5 мг/кг/сут в/в (выбран как альтернатива ритукси-мабу в связи с его недоступностью), всего 8 введений в течение 17 недель. На 1-й неделе терапии потребовался однократный сеанс плазмообмена (рис. 5).
К четвертому дню иммуносупрессивной терапии появилась тенденция к улучшению - купирована лихорадка, снизилась кислородная зависимость, улучшилось общее самочувствие, пациентка стала самостоятельно садиться. На 5-е сутки от начала иммуно-супрессивной терапии отлучена от дополнительной дотации кислорода. При КТ к концу второй недели терапии отмечался частичный регресс инфильтра-тивных изменений в легких с формированием множественных сливных легочных булл с зонами фиброза (рис. 6,7).
Рис. 5. Схема терапии
Рис. 6, 7. Компьютерная томограмма легких на 14 день терапии
На 25-е сутки стала самостоятельно ходить, подниматься по лестнице на один пролет. По результатам контроля титр ANCA к эластазе снизился с 1:160 до 1:40, к концу 7-й недели - отрицательный. Девочка выписана из стационара 76-е сутки от начала иммунопрессивной терапии для продолжения лечения в амбулаторных условиях по месту жительства.
На момент завершения программной терапии
через год после выписки - состояние удовлетворительное, явлений сердечной и дыхательной недостаточности нет, по органам и системам - без особенностей. При контрольной КТ органов грудной клетки -единичные субплевральные зоны консолидации легочной ткани с фиброзными тяжами и компенсаторными участками вздутия, инфильтративных теней в легких и гранулем не определяется (рис. 8, 9).
Рис. 8, 9. Компьютерная томограмма легких через 1 год после окончания лечения
В катамнезе через 1 год после выписки: состояние девочки удовлетворительное, активная, видимые слизистые, кожные покровы чистые, отмечалось
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2023 - Vol. 30, № 2 - P. 31-35
ожирение по «кушингоидному» типу; дыхание ритмичное, равномерно проводилось над симметричными участками легких, ЧДД-18 в мин, сатурация без дотации кислорода - 96-97%, тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС-88 в мин. ANCA-титр к эластазе -отрицательный.
Заключение. Представленный клинический случай ANCA-ассоциированного гранулематоза с по-лиангиитом интересен манифестацией заболевания с деструктивного процесса в легких с последующим полиорганным поражением кожи (геморрагическая сыпь), сердечно-сосудистой системы (кардит), почек (нефрит); неэффективностью антибактериальной терапии, длительностью диагностического поиска, быстрым (в течение первых 4-х дней) клинико-лабо-раторным эффектом после установления диагноза и назначения системной иммуносупрессивной терапии; полным восстановлением витальных функций в катамнестическом наблюдении.
Литература / References
1. Абдурахманова Э.К., Трунина Т.П., Смирнова Е.А. Особенности клинического течения и трудности диагностики гранулематоза с полиангиитом // Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2018. Т. 6, №2. С. 285-297 / Abdurakhmanova EK, Trunina TP, Smirnova EA. Peculiarities of clinical course and problems of diagnostics of granulomatosis with polyangiitis. Science of the young (Eruditio Juvenium). 2018;6(2):285-97.
Russian.
2. Анаев Э.Х. Легочные васкулиты: современные подходы к терапии // Практическая пульмонология. 2017. №2. С. 76-84 / Anaev EKh. Legochnye vaskulity: sovremennye podkhody k terapii [Pulmonary vasculitis: modern approaches to therapy]. Praktiche-skaya pul'monologiya. 2017;2:76-84. Russian.
3. Овсянников Д.Ю., Ильинская А.С., Ахвледиани С.Д., Волков М.Ю., Акопян А.С., Константинова А.К., Марченков Я.В., Гити-нов Ш.А., Мелехина Е.В., Продеус А.П., Корсунский А.А. Легочно-по-чечный синдром у детей: клинические наблюдения гранулематоза с полиангиитом (Вегенера) и синдрома Гудпасчера // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2015. Т. 94, №4 /Ovsyannikov DYu, Prodeus AP, Korsunskiy AA, Ilinskaya AS, Ahvlediani SD, Volkov MYU, Akopyan AS, Konstantinova AK, Marchenkov YAV, Gitinov ShA, Melekhina EV. Legochno-pochechnyy sindrom u detey: klinicheskie nablyudeniya gran-ulematoza s poliangiitom (Vegenera) i sindroma Gudpaschera [Pulmonary-renal syndrome in children: clinical observation of granulomatosis with polyangiitis (formerly known as Wegener's granulomatosis) and Goodpasture syndrome]. Pediatria n.a. G.N. Speransky. 2015;94(4). Russian.
4. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. Практическое руководство. Союз педиатров России, 2019. C. 257-258 / Tatochenko VK. Bolezni organov dykhaniya u detey. Prakticheskoe rukovodstvo. Soyuz pediatrov Rossii [Diseases of the respiratory system in children. How. Union of Pediatricians of Russia]; 2019. Russian.
5. Шостак Н.А., Клименко А.А. Системные Васкулиты: новое в классификации, диагностике и лечении // Клиницист. 2015. №2. С. 812 / Shostak NA, Klimenko AA. Sistemnye Vaskulity: novoe v klassi-fikatsii, diagnostike i lechenii [Systemic vasculitis: new in classification, diagnosis and treatment]. Klinitsist. 2015;2:8-12. Russian.
6. ANCA-associated vasculitis in childhood: recent advances // Italian Journal of Pediatrics. 2017. Vol. 43. P. 46 / ANCA-associated vasculitis in childhood: recent advances. Italian Journal of Pediatrics. 2017;43:46.
Библиографическая ссылка:
Фисюн И.В., Кузнецова Т.А., Борзов Д.Р., Медведев А.И. Случай гранулематоза с полиангиитом (АНЦА-ассоциированный грану-лематоз) у девочки 17 лет (случай из практики) // Вестник новых медицинских технологий. 2023. №2. С. 31-35. DOI: 10.24412/1609-2163-2023-2-31-35. EDN ZXPLVF.
Bibliographic reference:
Fisyun IV, Kuznetsova TA, Borzov DR, Medvedev AI. Sluchay granulematoza s poliangiitom (ANTsA-assotsiirovannyy granulematoz) u devochki 17 let (sluchay iz praktiki) [Case of granulomatosis with polyangiitis (ANCA-associated granulomatosis) the girl is 17 years old (case from practice)]. Journal of New Medical Technologies. 2023;2:31-35. DOI: 10.24412/1609-2163-2023-2-31-35. EDN ZXPLVF. Russian.
