CC BY
19
Редкие заболевания легких
Гранулематоз с полиангиитом в практике врача-пульмонолога
М.С. Нашатырева, И.Н. Трофименко, Б.А. Черняк, М.С. Марченкова
Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) относится к системным васкулитам, в большинстве случаев он ассоциирован с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами. Основное гистологическое проявление заболевания - сочетание некротизирующего гранулематозного воспаления с некротизирующим васкулитом сосудов мелкого и среднего калибра. Поражение верхних и нижних дыхательных путей, а также почек составляет классическую триаду ГПА, но клиническая картина может быть разнообразной, что приводит к поздней диагностике. В статье изложены современные представления о ГПА, отдельно рассмотрена редкая комбинация ГПА и беременности, а также приведено собственное наблюдение пациентки с дебютом ГПА на фоне беременности. Ключевые слова: гранулематоз с полиангиитом, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, поражение легких, беременность.
Гранулематоз с полиангиитом (ГПА), ранее носивший название гранулематоза Вегенера, относится к системным васкулитам, ассоциированным с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА). Основным патогенетическим процессом является некротизирую-щее гранулематозное воспаление с вовлечением верхних и нижних дыхательных путей, а также некротизирующий васкулит сосудов мелкого и среднего калибра (капилляры, венулы, артерио-лы, артерии) различной локализации с наиболее тяжелым поражением почек [1-3].
Гранулематоз с полиангиитом является редким заболеванием. Ежегодная заболеваемость составляет 2-12 случаев на 1 млн. населения, а
Мария Сергеевна Нашатырева - аспирант кафедры клинической аллергологии и пульмонологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования - филиала ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" МЗ РФ. Ирина Николаевна Трофименко - докт. мед. наук, профессор кафедры клинической аллергологии и пульмонологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования - филиала ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" МЗ РФ. Борис Анатольевич Черняк - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой клинической аллергологии и пульмонологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования - филиала ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" МЗ РФ. Марина Сергеевна Марченкова - врач-ревматолог ревматологического отделения ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница № 1".
Контактная информация: Нашатырева Мария Сергеевна, [email protected]
распространенность варьирует от 23 до 160 случаев на 1 млн. Гранулематоз с полиангиитом одинаково часто встречается у мужчин и женщин, преимущественно (более 90% случаев) у представителей европеоидной расы, проживающих в северных странах. Заболевание может развиться в любом возрасте, но чаще диагностируется в возрасте 40-50 лет [1, 4, 5].
До настоящего времени патогенетические механизмы ГПА полностью не изучены. В качестве возможных триггеров рассматриваются инфекционные (Staphylococcus aureus) или токсические (ртуть, свинец и т.д.) факторы у генетически предрасположенных лиц [6, 7]. Воздействие триггерного фактора инициирует воспалительный каскад, сопровождающийся в 80% случаев продукцией АНЦА с цитоплазма-тическим типом свечения/АНЦА к протеина-зе-3 (ПР-3-АНЦА) и в 10% случаев - продукцией АНЦА с перинуклеарным типом свече-ния/АНЦА к миелопероксидазе (МПО-АНЦА) [8]. Синтез АНЦА является причиной активации нейтрофилов, секретирующих кислородные радикалы, хемокины и протеолитические ферменты, которые поддерживают воспалительный ответ и увеличивают степень повреждения, а также приводят к активации системы комплемента, способствующей усилению локального воспаления [9]. Примерно у 10% больных АНЦА не обнаруживаются, что свидетельствует о наличии других патогенетических механизмов, в настоящее время изученных недостаточно [7, 8]. Механизмы формирования гранулематозного воспаления изучены в мень-
Таблица 1. Классификационные критерии ГПА [1, 6]
шей степени и ассоциируются с участием Т-хелперов 1-го типа (ТМ) [4].
Классическая клиническая картина ГПА включает поражение верхних и нижних дыхательных путей, почек и является основой критериев постановки диагноза, разработанных Американской коллегией ревматологов (табл. 1).
Выделяют локальную и генерализованную формы ГПА, но четкие критерии для разграничения этих двух фенотипов отсутствуют. Локальная форма встречается менее чем в 30% случаев, преимущественно у молодых женщин, и характеризуется поражением верхних дыхательных путей, ушей и/или легких (очаговые/узловые образования), иногда кожи, без вовлечения почек [10-12]. Характерными симптомами со стороны верхних дыхательных путей являются наличие персистирующих кровяни-
стых выделений из носа, сопровождающихся образованием корочек и/или язв в носовых ходах, рецидивирующие синуситы, снижение слуха [2, 10, 11]. При этой форме преобладают ТМ-тип иммунного ответа и образование гранулем; АНЦА выявляются в 50-80% случаев [4, 13]. В отличие от локальной формы генерализованная форма характеризуется дополнительным вовлечением почек в виде развития гломерулонеф-рита, и/или вовлечением по меньшей мере одного жизненно важного органа, и/или развитием диффузных альвеолярных геморрагий; АНЦА обнаруживаются в 80-90% случаев [7]. Возможно вовлечение дистальных отделов респираторного тракта с образованием язв трахеи и подгло-точного стеноза, а также с появлением инфильтратов в легких, часто осложняющихся деструкцией и кровотечением [14]. В ходе эволюции заболевания у одного пациента возможна трансформация одной формы в другую [10].
Помимо классической триады, включающей вовлечение в патологический процесс ЛОР-органов, респираторного тракта и почек, возможно поражение других органов и систем (табл. 2).
Поражение легких встречается у 60-80% пациентов и может варьировать от бессимптомно протекающих очагов в легких (14-19% случаев) до жизнеугрожающего диффузного альвеолярного кровотечения [3, 17, 18]. Клинические симптомы включают кашель, кровохарканье, одышку и боль в грудной клетке. Диагностическая точность компьютерной томографии (КТ) в установлении объема и распределения патологи-
Локализация Клиническая манифестация Частота, %
ЛОР-органы Персистирующие синуситы, ринит с корочками в носовых ходах, перфорация носовой перегородки с развитием седловидного носа, отиты, снижение слуха, гипертрофия или боль в деснах 70-100
Конституциональные симптомы Лихорадка, слабость, потеря массы тела, миалгия, артралгия 90-100
Нижние дыхательные пути Очаги/узлы, возможно с полостью распада, округлые инфильтраты, зоны консолидации, "матовое стекло", симптом гало, легочное кровотечение, подглоточный стеноз, стеноз бронхов, плевральный выпот 60-80
Почки Гломерулонефрит 60-80
Кожа Пурпура, изъязвление 10-50
Орбиты Эписклерит, увеит, васкулит сетчатки, гранулема глазницы, приводящая к развитию экзофтальма, снижение зрения вплоть до его потери 14-60
Периферическая нервная система Периферическая невропатия 25
Центральная нервная система Инсульт (преимущественно ишемический), поражение гипофиза, пахименингит 6-13
Сердце Констриктивный перикардит, перикардиальный выпот, поражение коронарных артерий, поражение клапанного аппарата (преимущественно аортального клапана), атриовентрикулярная блокада 0-15
Желудочно-кишечный тракт Неспецифическая абдоминальная боль, илеоколит, гастрит, перфорация тонкого кишечника 5-15
Критерий Клиническое проявление
Воспалительное поражение рото- и носоглотки Язвы в полости рта; гнойные или кровянистые выделения из носа
Изменения в легких при рентгенологическом исследовании Узелки, инфильтраты или полости в легких
Изменения осадка мочи Микрогематурия (>5 эритроцитов в поле зрения) или эритроцитарные цилиндры в осадке мочи
Данные биопсии Гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве
Примечание. Наличие >2 критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 88% и специфичностью 92%.
Таблица 2. Клиническая манифестация и частота встречаемости симптомов при ГПА [4, 11, 14-16]
ческих участков в легочной паренхиме превосходит таковую обычной рентгенографии легких [19]. Наиболее частым типом патологических изменений является образование билатеральных легочных очагов, не тяготеющих к определенной локализации и обычно в количестве не более 10. Размеры могут колебаться от нескольких миллиметров до >10 см в диаметре, имеется склонность к образованию полостей более чем в 50% случаев, преимущественно в очагах более 2 см. Стенки образованных полостей характеризуются отсутствием кальцификации [20-22]. Также могут иметь место утолщение стенок сегментарных (56%) и долевых (28%) бронхов, участки консолидации (30%) и бронхоэктазы. Вокруг очагов или консолидатов в 1/4 случаев встречаются зоны "матового стекла". Локальное или диффузное распространение "матового стекла", а также зоны консолидации могут свидетельствовать об альвеолярных геморрагиях. В 15% случаев возможны наличие плеврального выпота, утолщение листков плевры и медиастиналь-ная лимфаденопатия [18]. Трудности клинической и рентгенологической диагностики ГПА могут быть обусловлены инфекционными осложнениями, встречающимися на любом этапе заболевания. В редких случаях выявляют интерсти-циальные поражения легких по типу обычной или неспецифической интерстициальной пневмонии, главным образом при персистенции МПО-АНЦА [23]. Эволюция ГПА может сопровождаться изменениями легочного процесса как в сторону улучшения, так и в сторону прогресси-рования заболевания [18].
Генерализованная форма ГПА в отсутствие ранней диагностики и терапии характеризуется неблагоприятным прогнозом. Однако своевременно начатая терапия значительно улучшает прогноз с возможностью достижения ремиссии не менее чем в 80% случаев. При этом количество больных с 5-летней выживаемостью достигает 80-85% [4, 24]. В 1-й год после манифестации ГПА причинами смерти служат инфекционные осложнения и плохой контроль заболевания, приводящий, например, к легочному кровотечению, а в последующем - кардиоваскулярные события, инфекции и рак [25]. Еще одним фактором, определяющим качество и продолжительность жизни больных ГПА, являются обострения заболевания. Важно отметить, что у пациентов с ГПА, ассоциированным с ПР-3-АНЦА, обострения происходят в 2 раза чаще, чем у лиц с выявленными МПО-АНЦА или с АНЦА-негативным ГПА [24]. На фоне проводимой терапии обострения в течение 5-летнего периода отсутствуют у половины пациентов (у 42-57%); в последние
годы существует тенденция к общему снижению числа обострений, что, вероятнее всего, обусловлено появлением новых фармакологических возможностей в лечении ГПА [26]. Однако в ряде случаев имеют место рефрактерное течение заболевания и/или резистентные к терапии обострения [4]. Современные терапевтические схемы лечения ГПА включают системные глюкокорти-костероиды (СГКС) в сочетании с циклофосфами-дом или ритуксимабом для индукции ремиссии, при рефрактерном течении необходима замена циклофосфамида на ритуксимаб или наоборот. Для поддержания ремиссии заболевания рекомендовано лечение низкими дозами СГКС в сочетании с одним из иммуносупрессивных препаратов (азатиоприн, ритуксимаб, метотрексат или микофенолата мофетил). Длительность поддерживающего лечения после индукции стойкой ремиссии должна составлять не менее 24 мес [27]. В большинстве случаев (>85%) такая терапия осложняется побочными эффектами, особенно при использовании высоких доз СГКС, что диктует необходимость назначения более современной и эффективной терапии [4, 26, 27].
Гранулематоз с полиангиитом и беременность
Сочетание беременности и ГПА - крайне редкая ситуация, что обусловлено пиком заболеваемости в более старшем возрасте и потенциальными побочными эффектами препаратов, используемых для лечения ГПА, в частности угнетением функции яичников и азооспермией [28]. Состояние матери и активность заболевания играют ключевую роль в течении беременности. Наиболее благоприятные исходы для матери и ребенка возможны при наступлении беременности на фоне ранее диагностированного ГПА, проведенной адекватной терапии, приведшей к наступлению ремиссии и отмене тератогенных препаратов, по крайней мере, за 6 мес до наступления беременности [29]. Если зачатие произошло в период ремиссии ГПА, обострение заболевания или развитие осложнений возникает в каждом 4-м случае, а также в послеродовом периоде. Если зачатие произошло на фоне активной фазы ГПА, в 40-100% случаев имеет место прерывание беременности, самопроизвольное или по медицинским показаниям, а также смерть матери и/или новорожденного [30].
Клиническое наблюдение
Пациентка Г., 31 год, обратилась к оториноларингологу в ноябре 2018 г. с жалобами на наличие слизисто-гнойных выделений из носа, корочки в носу, снижение слуха, повышение темпера-
туры тела до 37,2°С. Считает себя больной в течение 6 мес, когда впервые проходила лечение с диагнозом двустороннего этмоидита, левостороннего гайморита, после чего сохранялись слабовы-раженные жалобы. С сентября 2018 г. беспокоит болезненность десен. Отметила ухудшение состояния на фоне беременности на сроке 25 нед. Проходила лечение амбулаторно без эффекта. В декабре 2018 г. появилась припухлость в проекции околоушных слюнных желез с обеих сторон, сохранялась лихорадка. Проходила лечение в инфекционной больнице, инфекционный паротит исключен. В связи с отсутствием динамики была направлена на госпитализацию в ЛОР-отделение областной клинической больницы.
Из анамнеза известно, что текущая беременность вторая, во время первой беременности в 2016 г. отмечались незначительные носовые кровотечения, наличие корочек в носу, с того времени седловидная деформация спинки носа. После родов вышеуказанные жалобы пациентку не беспокоили, к врачу не обращалась. В июле 2018 г. наступила вторая беременность, которая сопровождалась ринореей, заложенностью носа с гнойными выделениями, снижением слуха. В декабре 2018 г. присоединились кашель и кровохарканье.
С 02.01 по 21.01.2019 г. находилась на лечении в отоларингологическом отделении Иркутской областной клинической больницы. При осмотре наружный нос седловидной формы, в носовых ходах обильные гнойно-геморрагические корки. Носовая перегородка перфорирована до 0,7 мм в хрящевом отделе. HbsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В), ап^-НСУ (суммарные антитела к антигенам вируса гепатита С), антитела к ВИЧ не выявлены. При поступлении осмотрена гинекологом, беременность 25-26 нед, на момент осмотра данных, свидетельствующих об угрозе прерывания беременности, не выявлено.
02.01.2019 г. выполнена КТ придаточных пазух носа: ячейки решетчатой кости, клиновидные пазухи безвоздушны, с патологическим содержимым. Утолщение слизистой оболочки верхнечелюстных, лобных пазух до 10 мм. Полости носа с неоднородным патологическим содержимым, на фоне которого верхняя и нижняя носовые раковины не дифференцируются. Хрящевой отдел носовой перегородки истончен, с дефектами. Кроме того, в зону сканирования попали антральные и барабанные полости, ячейки сосцевидных отростков, которые были также заполнены патологическим содержимым, больше справа. По данным мультиспиральной КТ (МСКТ) шеи выявлены признаки сиалоденита околоушных слюнных желез с двух сторон.
При проведении фибробронхоскопии слизистая подскладочного отдела гортани циркулярно гиперемирована, бугристая, рыхлая, инфильтрированная, подобные изменения захватывают 1-2 кольца трахеи, а также часть слизистой в грудном отделе трахеи. Справа имеется выраженная инфильтрация медиальной стенки главного бронха, верхнедолевого бронха и особенно верхней междолевой шпоры, которая привела к деструкции тканей, при взятии биопсии фраг-ментируется бронхиальный хрящ. Гистологическое заключение: фрагменты слизистой бронха с изъязвлениями, выраженной лимфолейкоци-тарной и макрофагальной инфильтрацией с наличием многоядерных макрофагов типа Ланг-ханса.
Клинико-лабораторные данные и результаты МСКТ органов грудной клетки в динамике представлены в табл. 3.
С учетом полученных данных выставлен диагноз: ГПА: поражение верхних дыхательных путей в виде двустороннего отита (гнойный пер-форативный справа, экссудативный слева), пан-синусита, перфорации носовой перегородки, поражения глотки, трахеи, бронхов; АНЦА положительные; двусторонний гнойный паротит; беременность 28-29 нед.
Пациентка нуждалась в проведении адекватной антибактериальной и иммуносупрессивной терапии. В связи с этим было выполнено кесарево сечение, девочка массой 1070 г направлена на лечение в отделение интенсивной терапии, впоследствии развивалась нормально. Пациентка для дальнейшего лечения переведена в областное ревматологическое отделение 24.01.2019 г. Проведено дообследование (см. табл. 3), диагноз подтвержден. Выполнена МСКТ органов грудной клетки, отмечена отрицательная динамика в виде увеличения размеров очагов, появления воздушных полостей (рис. 1).
Проведение пульс-терапии на данном этапе откладывалось в связи с несостоятельностью послеоперационных швов, приведшей к эвентра-ции кишечника. 12.02.2019 г. введены цикло-фосфамид 600 мг внутривенно, метилпреднизо-лон 250 мг внутривенно, выписана на амбулаторный этап лечения с рекомендациями продолжить прием преднизолона 30 мг/сут. Впоследствии пациентка ежемесячно госпитализировалась для проведения пульс-терапии (циклофосфамид 800 мг и метилпреднизолон 250 мг), продолжала прием преднизолона в таблетках.
На фоне проводимого лечения отмечено улучшение состояния в виде уменьшения кашля, выделений из носа, нормализации температуры тела, улучшения самочувствия. По данным
Рис. 1. МСКТ органов грудной клетки пациентки Г. от февраля 2019 г. В центральных отделах верхней доли правого легкого округлое гроздевидное полостное образование размерами 3,21 х 4,21 см. В центральных отделах верхней доли левого легкого определяются 2 подобных образования диаметрами 1,25 и 1,66 см.
МСКТ органов грудной клетки в апреле 2019 г. наблюдалась положительная динамика - уменьшение размера полостей, утолщение их стенок, но впервые констатированы переломы ребер с двух сторон, которые были расценены как проявления остеопенического синдрома.
С ноября 2019 г. отмечалось ухудшение самочувствия: повышение температуры тела до суб-фебрильных значений, кашель с мокротой ржавого цвета, осиплость голоса, одышка по шкале mMRC (modified Medical Research Council - модифицированная шкала Британского медицинского совета) 2 балла, боль в височной области
справа и в области правого глаза. При осмотре обращает на себя внимание экзофтальм справа. Данные лабораторного исследования и МСКТ органов грудной клетки в динамике представлены в табл. 3 и на рис. 2. Проведена магнитно-резонансная томография орбит, мягких тканей лицевого черепа, головного мозга с внутривенным контрастным усилением. Выявлены множественные очаги глиоза в белом веществе лобных и теменных долей головного мозга. При сканировании области орбиты справа зафиксировано наличие инфильтрата ретробульбарной клетчатки справа с распространением на область диска зри-
Таблица 3. Основные характеристики течения заболевания у пациентки Г.
Показатель Ноябрь 2018 г. Январь 2019 г. Февраль 2019 г. Апрель 2019 г. Ноябрь 2019 г. Январь 2020 г.
Беременность 20 нед 28 нед; КС - - - -
НЬ, г/л to 102 85 122 122 131
СОЭ, мм/ч 50 66 40 41 10 54
СРБ, мг/л Н.д. 47,0 9,3 17,6 4,4 39,5
АНЦА, ЕД/мл Н.д. 5,4 ПР-3-АНЦА >200 2,0 <1 : 40 4,4
Креатинин, мкмоль/л Н.д. 69,0 118,0 89,4 88,0 103,0
Эритроциты в ОАМ, п/зр 0 18 15-25 0 0 0
Пансинусит +++ ++ - - - +
Стеноз ДП - - - - + ++
Кровохарканье - + + - + ++
МСКТ органов грудной клетки Н.д. Очаги в прикорневых областях легких справа 23 х 18 мм, слева 14 х 11 мм, гомогенные В в/д правого легкого центрально очаг 32 х 42 мм с полостью, в в/д левого легкого центрально 2 очага 12 и 16 мм с полостями В в/д правого легкого очаг с полостью 31 х 25 мм, в в/д левого легкого сливной очаг с полостью 14 х 14 мм. Переломы IX, X ребер справа, IX, X, XI ребер слева В SII правого легкого и SV левого легкого зоны консолидации с достаточно ровными контурами. Переломы IX, X, XI ребер справа, II, III, IV, V, IX, X, XI ребер слева В в/д правого легкого очаг без полости 21 х 40 мм, в в/д левого легкого очаг 33 х 35 мм с полостью. Уменьшение зон консолидации в SII правого легкого и SV левого легкого
Орбиты - - - Н.д. Справа Справа и слева
Паротит + +++ + - - -
Пульс-терапия ЦФ 800 мг и МП 250 мг Нет Нет № 1 + 30 г человеческого ^ № 3 № 9 № 11
Преднизолон, мг Нет 30 30 25 20 30
Обозначения: в/д - верхняя доля, ДП - дыхательные пути, КС - кесарево сечение, МП - метилпреднизолон, н.д. - нет данных, н/д - нижняя доля, ОАМ - общий анализ мочи, п/зр - в поле зрения, СОЭ - скорость оседания эритроцитов, СРБ - С-реактивный белок, ЦФ - цикло-фосфамид, НЬ - гемоглобин, ^ - иммуноглобулин, "-" - нет симптома/не обнаружен, "+" - есть симптом/обнаружен, "++", "+++" - степень выраженности симптома.
Рис. 2. МСКТ органов грудной клетки той же пациентки от ноября 2019 г. В Бп правого легкого и левого легкого зоны консолидации с достаточно ровными контурами. Зоны деструкции легочной ткани не определяются. Признаки стеноза главного бронха слева. Множественные консолидированные переломы ребер с двух сторон.
Рис. 3. МСКТ органов грудной клетки той же пациентки от января 2020 г. В центральных отделах обоих легких участки уплотнения, слева в прикорневых отделах полость. Участки консолидации в Б правого легкого и левого легкого уменьшились. Сужение просвета главных бронхов с двух сторон.
тельного нерва, оболочек глазного яблока, верхней и латеральной прямой мышц глаза.
Вышеуказанные изменения расценены как пневмония, назначен левофлоксацин внутривенно 500 мг 2 раза в сутки на 10 дней с некоторой положительной динамикой, пульс-терапия продолжена. В январе 2020 г. отмечено усиление кашля, головных болей, одышки и осиплости голоса, появление кровохарканья и болей в левом глазу. Госпитализирована, результаты обследования представлены в табл. 3. Выявлено поражение обеих глазниц. Проведена фибробронхоско-пия: стенозирование просвета подскладочного пространства гортани I степени, главного бронха справа I степени, главного бронха слева 1-11 степени. Результаты МСКТ органов грудной клетки в динамике представлены на рис. 3.
Таким образом, у пациентки констатировано рефрактерное прогрессирующее течение заболевания, а также развитие осложнений (множественные переломы ребер). В связи с этим пульс-терапия циклофосфамидом и метилпреднизоло-ном в сочетании с ежедневным приемом предни-золона признана неэффективной, запланировано лечение ритуксимабом.
Сложность представленного случая заключается в нетипичном дебюте заболевания, трансформации локальной формы в генерализованную на фоне беременности, а также рефрактерном течении ГПА на фоне терапии препаратами первой линии.
Заключение
Гранулематоз с полиангиитом - сложное для диагностики заболевание, что обусловлено муль-тиорганностью поражения и, соответственно, ва-
риабельностью клинической картины. Пациенты могут попасть в поле зрения разных специалистов (отоларинголог, пульмонолог, офтальмолог, терапевт), от которых требуется клиническая настороженность в отношении диагноза васку-лита. В случае клинической вероятности васку-лита, в частности ГПА, такие пациенты нуждаются в мультидисциплинарных подходах как в диагностике, так и в лечении заболевания и в длительном наблюдении. Поражение дыхательных путей - одно из самых распространенных манифестных проявлений заболевания, и нередко пульмонолог является первым специалистом, к которому обращается за помощью пациент. Своевременно поставленный диагноз и начатое лечение оказывают существенное влияние на прогноз и качество жизни больного.
Список литературы
1. Ассоциация ревматологов России. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов. М.; 2013. Доступно по: http://rheumatolog. ru/experts/klinicheskie-rekomendacii Ссылка активна на 25.05.2020.
2. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, Basu N, Cid MC, Ferra-rio F, Flores-Suarez LF, Gross WL, Guillevin L, Hagen EC, Hoffman GS, Jayne DR, Kallenberg CG, Lamprecht P, Langford CA, Luqmani RA, Mahr AD, Matteson EL, Merkel PA, Ozen S, Pusey CD, Rasmussen N, Rees AJ, Scott DG, Specks U, Stone JH, Takahashi K, Watts RA. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference nomenclature of vascu-litides. Arthritis & Rheumatism 2013 Jan;65(1):1-11.
3. Бекетова Т.В. Гранулематоз с полиангиитом, патогенетически связанный с антинейтрофильными цитоплазматиче-скими антителами: особенности клинического течения. Научно-практическая ревматология 2012;50(6):19-28.
4. Pagnoux C. Microscopic polyangiitis and granulomatosis with polyangiitis. In: Pulmonary manifestations of systemic diseases. ERS monograph. Wuyts WA, Cottin V, Spagnolo P, Wells AU, editors. Sheffield, England: European Respiratory Society; 2019: 153-72.
5. Kanecki K, Nitsch-Osuch A, Gorynski P, Tarka P, Bogdan M, Tyszko P. Epidemiology of granulomatosis with polyangiitis in Poland, 2011-2015. In: Clinical medicine research. Advances in experimental medicine and biology. Pokorski M, editor. Cham, Switzerland: Springer; 2018: 133-40.
6. Lutalo MK, D'Cruz DP. Diagnosis and classification of granulomatosis with polyangiitis (aka Wegener's granulomatosis). Journal of Autoimmunity 2014 Feb-Mar;48-9:94-8.
7. Alba MA, Jennette JC, Falk RJ. Pathogenesis of ANCA-as-sociated pulmonary vasculitis. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2018 Aug;39(4):413-24.
8. Bossuyt X, Cohen Tervaert JW, Arimura Y, Blockmans D, Flores-Suarez LF, Guillevin L, Hellmich B, Jayne D, Jennette JC, Kallenberg CGM, Moiseev S, Novikov P, Radice A, Savige JA, Sinico RA, Specks U, van Paassen P, Zhao MH, Rasmussen N, Damoiseaux J, Csernok E. Position paper. Revised 2017 International Consensus on testing of ANCAs in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangii-tis. Nature Reviews. Rheumatology 2017 Nov;13(11):683-92.
9. Xiao H, Schreiber A, Heeringa P, Falk RJ, Jennette JC. Alternative complement pathway in the pathogenesis of disease mediated by anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies. The American Journal of Pathology 2007 Jan;170(1):52-64.
10. Comarmond C, Cacoub P. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener): clinical aspects and treatment. Autoimmunity Reviews 2014 Nov;13(11):1121-5.
11. Greco A, Marinelli C, Fusconi M, Macri GF, Gallo A, De Virgilio A, Zambetti G, de Vincentiis M. Clinic manifestations in granulomatosis with polyangiitis. International Journal of Immunopathology and Pharmacology 2016 Jun;29(2):151-9.
12. Stone JH; Wegener's Granulomatosis Etanercept Trial Research Group. Limited versus severe Wegener's granulomatosis: baseline data on patients in the Wegener's granulomatosis etanercept trial. Arthritis & Rheumatism 2003 Aug;48(8):2299-309.
13. Lamprecht P, Holle J, Gross W. Update on clinical, patho-physiological and therapeutic aspects in ANCA-associ-ated vasculitides. Current Drug Discovery Technologies 2009;6(4):241-51.
14. Grygiel-Gorniak B, Limphaibool N, Perkowska K, Puszcze-wicz M. Clinical manifestations of granulomatosis with poly-angiitis: key considerations and major features. Postgraduate Medicine 2018 Sep;130(7):581-96.
15. Pakalniskis MG, Berg AD, Policeni BA, Gentry LR, Sato Y, Moritani T, Smoker WR. The many faces of granulomatosis with polyangiitis: a review of the head and neck imaging manifestations. AJR. American Journal of Roentgenology 2015 Dec;205(6):619-29.
16. Muller K, Lin J. Orbital granulomatosis with polyangiitis (Wegener granulomatosis): clinical and pathologic findings. Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2014 Aug;138(8):1110-4.
17. Mohammad AJ, Mortensen KH, Babar J, Smith R, Jones RB, Nakagomi D, Sivasothy P, Jayne DRW. Pulmonary involvement in antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA)-associ-ated vasculitis: the influence of ANCA subtype. The Journal of Rheumatology 2017 0ct;44(10):1458-67.
18. Mouhamad NM, Cottin V. The respiratory system in autoimmune vascular diseases. Respiration 2018;96(1):12-28.
19. Шейх Ж.В., Сафонова Т.Д. Компьютерная томография в диагностике легочных поражений при системных васкули-тах. Практическая пульмонология 2019;2:69-74.
20. Martinez F, Chung JH, Digumarthy SR, Kanne JP, Abbott GF, Shepard JA, Mark EJ, Sharma A. Common and uncommon manifestations of Wegener granulomatosis at chest CT: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2012 Jan-Feb;32(1):51-69.
21. Casal A, Diaz-Garel J, Pereiro T, Toubes ME, Ricoy J, Valdes L. Pulmonary vasculitis. Journal of Thoracic Disease 2018 Sep;10(9):5560-75.
22. Feragalli B, Mantini C, Sperandeo M, Galluzzo M, Belcaro G, Tartaro A, Cotroneo AR. The lung in systemic vasculitis: radiological patterns and differential diagnosis. The British Journal of Radiology 2016 May;89(1061):20150992.
23. Alba MA, Flores-Suarezb LF, Hendersonc AG, Xiao H, Hu P, Nachman PH, Falk RJ, Jennette JC. Interstital lung disease in ANCA vasculitis. Autoimmunity Reviews 2017 Jul;16(7):722-9.
24. Puechal X, Pagnoux C, Perrodeau E, Hamidou M, Boffa JJ, Kyndt X, Lifermann F, Papo T, Merrien D, Smail A, Delaval P, Hanrotel-Saliou C, Imbert B, Khouatra C, Lambert M, Le-ske C, Ly KH, Pertuiset E, Roblot P, Ruivard M, Subra JF, Viallard JF, Terrier B, Cohen P, Mouthon L, Le Jeunne C, Ravaud P, Guillevin L; French Vasculitis Study Group. Long-term outcomes among participants in the WEGENT trial of remission-maintenance therapy for granulomatosis with pol-yangiitis (Wegener's) or microscopic polyangiitis. Arthritis & Rheumatology (Hoboken, N.J.) 2016 Mar;68(3):690-701.
25. Flossmann O, Berden A, de Groot K, Hagen C, Harper L, Hei-jl C, Höglund P, Jayne D, Luqmani R, Mahr A, Mukhtyar C, Pusey C, Rasmussen N, Stegeman C, Walsh M, Westman K; European Vasculitis Study Group. Long-term patient survival in ANCA-associated vasculitis. Annals of Rheumatic Diseases 2011 Mar;70(3):488-94.
26. Singer O, McCune JW. Update on maintenance therapy for granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangii-tis. Current Opinion in Rheumatology 2017 May;29(3):248-53.
27. Бекетова Т.В. Международные рекомендации по лечению АНЦА-ассоциированных системных васкулитов. Современная ревматология 2019;13(1):19-25.
28. Pagnoux C, Mahendira D, Laskin CA. Fertility and pregnancy in vasculitis. Best Practice & Research. Clinical Rheumatology 2013 Feb;27(1):79-94.
29. Croft A, Smith S, Carr S, Youssouf S, Salama AD, Burns A, Pusey CD, Hamilton P, Brown N, Venning M, Harper L, Morgan MD. Successful outcome of pregnancy in patients with an-ti-neutrophil cytoplasm antibody-associated small vessel vas-culitis. Kidney International 2015 Apr;87(4):807-11.
30. Grygiel-Gorniak B, Puszczewicz M. Granulomatosis with polyangiitis in pregnancy - clinical implications and treatment possibilities. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2015 Jul;19(13):2331-5.
Granulomatosis with Polyangiitis in the Practice of Pulmonologist
M.S. Nashatyreva, I.N. Trofimenko, B.A. Chernyak, and M.S. Marchenkova
Granulomatosis with polyangiitis (GPA) is systemic vasculitis in most cases associated with antineutrophilic cytoplasmic antibodies. The main histological manifestation of the disease is a combination of necrotizing granulomatous inflammation with necrotizing vasculitis of small and medium-sized vessels. Damage of upper and lower respiratory tract, as well as kidneys constitutes classic triad of GPA, but clinical picture can vary that leads to late diagnosis. The article outlines modern concepts of GPA, separately considers a rare combination of GPA and pregnancy, and presents our own observation of patient with the onset of GPA during pregnancy.
Key words: granulomatosis with polyangiitis, antineutrophilic cytoplasmic antibodies, lung damage, pregnancy.
